Artikel 7

7.1 In het kader van het NZa toezicht op de invulling van de zorgplicht door de zorgverzekeraar kan de NZa onderzoek doen naar de invulling van de zorgplicht ten aanzien van specifieke sectoren, patiëntgroepen, regio’s en/of thema’s.
7.2 De NZa hanteert hierbij het uitgangspunt van risicogestuurd toezicht. De NZa legt de focus op sectoren, patiëntgroepen, regio’s en/of thema’s waarover signalen van krapte of voorzienbare knelpunten zijn waaruit volgt dat de zorgverzekeraar mogelijk niet altijd het gewenste resultaat behaalt. Dit houdt in dat het toezicht op de zorgplicht zich met name richt op de gebieden waar het resultaat onder druk staat.
7.3 Daar waar de NZa signalen ontvangt dat het de zorgverzekeraar mogelijk niet lukt om het resultaat te behalen, kan de NZa overgaan tot een onderzoek of de zorgverzekeraar voldoende proactief handelt in lijn met zijn zorgplicht. De NZa gaat na of de zorgverzekeraar het maximaal mogelijke doet om het vereiste resultaat zo snel als mogelijk alsnog te halen, of daar zo dicht als mogelijk bij te komen.
7.4 De wettelijke toezichtstaak van de NZa ziet op de zorgplicht van iedere individuele zorgverzekeraar. De NZa richt zich met haar toezicht zowel op de invulling door de zorgverzekeraar van zijn wettelijke zorgplicht jegens verzekerden met een naturapolis, als jegens verzekerden met een restitutiepolis, of een combinatiepolis.
7.5 De NZa stelt voor ieder onderzoek naar de invulling van de zorgplicht een toetsingskader op. De NZa focust in haar onderzoeken op het beleid en de bedrijfsvoering van de zorgverzekeraar dat is gericht op de invulling van de zorgplicht ten aanzien van het betreffende onderwerp.
7.6 De NZa doet aan hand van het toetsingskader bedoeld in artikel 7.5 en de handvatten over de zorgplicht onderzoek bij de zorgverzekeraar om zich een beeld te vormen van zijn handelen. De handvatten en het toetsingskader duiden, in samenhang met de wet- en regelgeving waaronder deze beleidsregel, de verwachting van de NZa over hoe zorgverzekeraars invulling geven aan hun zorgplicht.
7.7 Gedurende het onderzoek kan de NZa verschillende instrumenten gecombineerd inzetten, zoals bijvoorbeeld een informatieverzoek, controlebezoek bij de zorgverzekeraar en/of een zelfevaluatie door de zorgverzekeraar. Ook kan de NZa bepaalde informatie toetsen bij zorgaanbieders en/of andere relevante partijen.
7.8 Daar waar de NZa ziet dat verbeteringen mogelijk zijn, formuleert zij verbeterpunten. Deze verbeterpunten van de NZa zien op risico’s in de wijze van invulling door de zorgverzekeraar van zijn zorgplicht, en vragen zodoende om passende beheersmaatregelen.
7.9 De NZa verwacht dat de zorgverzekeraar deze verbeterpunten oppakt en passende verbeteringen doorvoert. Daarbij verwacht de NZa van de zorgverzekeraar dat hij deze verbeteringen niet alleen doorvoert op de individueel onderzochte dossiers, maar voor zover nodig ook breder binnen de interne organisatie dan wel de handelwijze van de zorgverzekeraar.