Artikel 3

3.1 De NZa heeft op grond van artikel 16, onderdeel b, van de Wmg de wettelijke taak toezicht te houden op de invulling van de zorgplicht door zorgverzekeraars. De zorgplicht is grotendeels een open norm.
3.2 Uit de wet en wetsgeschiedenis volgt dat de zorgplicht in geval van een naturapolis inhoudt dat de zorgverzekeraar waarborgt dat al zijn verzekerden binnen een aanvaardbare tijd en reisafstand toegang hebben tot alle zorg en overige diensten uit het basispakket waar zij behoefte aan en wettelijke aanspraak op hebben en dat deze zorg van goede kwaliteit is.
3.3 In geval van een restitutiepolis ziet de zorgplicht jegens verzekerden op het vergoeden van de in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend te achten kosten van de zorg en overige diensten uit het basispakket waar zij behoefte aan en wettelijke aanspraak op hebben, indien van toepassing verminderd met de eigen bijdrage en het eigen risico van de verzekerde, als ook op het bieden van zorgbemiddeling als de verzekerde daarom vraagt.
3.4 De zorgplicht is daarmee in hoofdzaak geformuleerd als resultaatverplichting voor de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden, waarbij in de wetsgeschiedenis tegelijkertijd is erkend dat de zorgverzekeraar niet tot het onmogelijke gehouden kan worden. Het toezicht van de NZa richt zich daarom op de vraag of de zorgverzekeraar het maximaal mogelijke doet om het met de zorgplicht beoogde resultaat te bereiken. Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en hij zich beroept op overmacht, is het aan de zorgverzekeraar om de aanwezigheid van overmacht aan te tonen.
3.5 Naast deze beleidsregel maakt de NZa in haar toezicht op de invulling van zorgplicht door zorgverzekeraars gebruik van handvatten over de zorgplicht voor zorgverzekeraars. De NZa maakt in de handvatten duidelijk wat zij verwacht dat nodig is van zorgverzekeraars om te kunnen voldoen aan hun zorgplicht. Dat laat onverlet dat een zorgverzekeraar in een concreet geval op een andere wijze dan in deze beleidsregel of de handvatten is beschreven rechtmatig invulling kan geven aan de zorgplicht, voor zover dat plaatsvindt binnen de wettelijke kaders. Het is het resultaat dat telt.