Beleidsregel toezicht zorgplicht zorgverzekeraars

In deze beleidsregel wordt verstaan onder:
1.1 Basispakket: Zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zvw die onderdeel dient te zijn van de modelovereenkomst ten behoeve van de zorgverzekering.
1.2 Bereikbaarheid van zorg: De mate waarin een zorgaanbieder bereikt kan worden binnen een acceptabele tijd, reistijd en reisafstand en er contact kan worden opgenomen met een zorgaanbieder.
1.3 Beschikbaarheid van zorg: De mate waarin zorg en diensten feitelijk voorhanden zijn.
1.4 Combinatiepolis: Een polis waarin een combinatie van verzekerde prestaties in naturavorm en restitutievorm is opgenomen, als bedoeld in artikel 11, tweede lid Zvw, of die recht geeft op de vergoeding van de kosten van zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten maar waarbij, anders dan bij een restitutiepolis, de vergoeding verdergaand wordt beperkt dan aangegeven in artikel 2.2, van het Besluit zorgverzekering (Bzv).
1.5 Gecontracteerde zorg: Zorg waarover de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder afspraken heeft gemaakt over onder meer de inhoud en kwaliteit van de zorg, de hoogte van de vergoeding aan de zorgaanbieder en eventueel de omvang van het volume, of zorg geleverd door zorgaanbieders die bij de zorgverzekeraar in dienst zijn.
1.6 Handvatten: Het document waarin de NZa haar verwachtingen duidt met betrekking tot de uitvoering van de zorgplicht door zorgverzekeraars.
1.7 Kwaliteit van zorg: Zorg die voldoet aan de kwaliteitseisen als onder andere bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, de Zvw, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, en de Wet toetreding zorgaanbieders.
1.8 Marktconform tarief: De kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten, als bedoeld in artikel 2.2, tweede lid, onder b, van het Besluit zorgverzekering (Bzv).
1.9 Naturapolis: Een polis waarbij de zorgplicht zodanig is vormgegeven dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder a, van de Zvw.
1.10 Restitutiepolis: Een polis waarbij de zorgplicht zodanig is vormgegeven dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten, als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder b, van de Zvw, en daarnaast geen beperking kent van de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde aanbieders, behalve de beperking die voortvloeit uit artikel 2.2 van het Bzv.
1.11 Resultaatverplichting: De contractuele verplichting die vanuit de polis bestaat, voor de zorgverzekeraar tegenover zijn individuele verzekerde, om het aangeboden product of dienst ook daadwerkelijk te realiseren (resultaat). Het gaat dan om het leveren van zorg of het vergoeden van zorg.
1.12 Tijdigheid van zorg: Tijdigheid is de mate waarin zorg tijdig geleverd wordt, binnen daarvoor geldende (veld)normen.
1.13 Toegangstijd: De tijd die het duurt om toegang te krijgen tot het eerste consult of bezoek bij de zorgaanbieder, nadat de afspraak hiervoor is gemaakt of de behoefte aan zorg is vastgesteld. Dit wordt ook wel aanmeldwachttijd genoemd.
1.14 Toegankelijkheid van zorg: Toegankelijke zorg betekent dat mensen die zorg nodig hebben, op tijd en zonder grote drempels toegang hebben tot zorgverlening. Beschikbaarheid, bereikbaarheid en tijdigheid zijn onder andere vormen van toegankelijkheid.
1.15 Veldnormen: Normen die door zorgaanbieders en zorgverzekeraars, en eventueel andere relevante partijen, gezamenlijk zijn afgesproken voor toegankelijkheid van zorg, onder andere met betrekking maximaal aanvaardbare wachttijden, toegangstijden en/of bereikbaarheid in de zorg.
1.16 Verzekerde: Degene wiens risico van behoefte aan zorg of overige diensten, als bedoeld in artikel 10 Zvw, door een zorgverzekering wordt gedekt.
1.17 Wachttijd: De tijd die voorafgaat aan de diagnose of behandeling door de zorgaanbieder, nadat de eerste afspraak voor diagnostiek is gemaakt of de behandeling is geregistreerd in het informatiesysteem van de zorgaanbieder.
1.18 Zorg: Zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zvw.
1.19 Zorgaanbieder: Een zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, onder 1°, van de Wmg.
1.20 Zorgplicht: De verplichting van een zorgverzekeraar ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg (natura), of vergoeding van de kosten van zorg alsmede desgevraagd zorgbemiddeling (restitutie), krijgt waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft, als bedoeld in artikel 11 van de Zvw. Het gaat hierbij zowel om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg als om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg.
1.21 Zorgverzekeraar: Een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zvw.

2.1 Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa invulling geeft aan haar wettelijke taak ingevolge artikel 16, onderdeel b, van de Wmg, om toezicht te houden op de rechtmatige uitvoering door zorgverzekeraars van hun zorgplicht bedoeld in artikel 11 van de Zvw.
2.2 Deze beleidsregel is van toepassing op het toezicht op zorgverzekeraars.

3.1 De NZa heeft op grond van artikel 16, onderdeel b, van de Wmg de wettelijke taak toezicht te houden op de invulling van de zorgplicht door zorgverzekeraars. De zorgplicht is grotendeels een open norm.
3.2 Uit de wet en wetsgeschiedenis volgt dat de zorgplicht in geval van een naturapolis inhoudt dat de zorgverzekeraar waarborgt dat al zijn verzekerden binnen een aanvaardbare tijd en reisafstand toegang hebben tot alle zorg en overige diensten uit het basispakket waar zij behoefte aan en wettelijke aanspraak op hebben en dat deze zorg van goede kwaliteit is.
3.3 In geval van een restitutiepolis ziet de zorgplicht jegens verzekerden op het vergoeden van de in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend te achten kosten van de zorg en overige diensten uit het basispakket waar zij behoefte aan en wettelijke aanspraak op hebben, indien van toepassing verminderd met de eigen bijdrage en het eigen risico van de verzekerde, als ook op het bieden van zorgbemiddeling als de verzekerde daarom vraagt.
3.4 De zorgplicht is daarmee in hoofdzaak geformuleerd als resultaatverplichting voor de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden, waarbij in de wetsgeschiedenis tegelijkertijd is erkend dat de zorgverzekeraar niet tot het onmogelijke gehouden kan worden. Het toezicht van de NZa richt zich daarom op de vraag of de zorgverzekeraar het maximaal mogelijke doet om het met de zorgplicht beoogde resultaat te bereiken. Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en hij zich beroept op overmacht, is het aan de zorgverzekeraar om de aanwezigheid van overmacht aan te tonen.
3.5 Naast deze beleidsregel maakt de NZa in haar toezicht op de invulling van zorgplicht door zorgverzekeraars gebruik van handvatten over de zorgplicht voor zorgverzekeraars. De NZa maakt in de handvatten duidelijk wat zij verwacht dat nodig is van zorgverzekeraars om te kunnen voldoen aan hun zorgplicht. Dat laat onverlet dat een zorgverzekeraar in een concreet geval op een andere wijze dan in deze beleidsregel of de handvatten is beschreven rechtmatig invulling kan geven aan de zorgplicht, voor zover dat plaatsvindt binnen de wettelijke kaders. Het is het resultaat dat telt.

4.1 Om te beoordelen of zorg tijdig wordt geleverd, maakt de NZa in haar toezicht gebruik van de geldende toegankelijkheidsnormen. Deze kunnen volgen uit wet- en regelgeving, en voor het overige sluit de NZa hiervoor aan bij geldende veldnormen (zoals de Treeknormen). Dit onder voorwaarde dat deze veldnormen op zorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen en in het veld breed gedragen zijn. Een overzicht van geldende toegankelijkheidsnormen is opgenomen op de website van de NZa.
4.2 De NZa betrekt in haar toezicht op de invulling van de zorgplicht door de zorgverzekeraar of de zorgverzekeraar in zijn bedrijfsvoering voldoende waarborgen heeft om de toegankelijkheid voor zijn verzekerden adequaat te organiseren. De NZa kijkt hierbij of de zorgverzekeraar proactief de toegankelijkheid van voldoende zorg voor zijn verzekerden organiseert.
4.3 Indien zorg niet tijdig toegankelijk is, kijkt de NZa ook of de zorgverzekeraar zijn verzekerden tijdig bemiddelt naar zorg, indien verzekerden daarom vragen.
4.4 De NZa betrekt in haar toezicht de mate waarin de zorgverzekeraar inzicht heeft in het aantal wachtenden buiten de toegankelijkheidsnorm, alsmede welke maatregelen de zorgverzekeraar treft om ook voor deze verzekerden te blijven voldoen aan de zorgplicht.
4.5 De NZa betrekt in haar toezicht de mate waarin de zorgverzekeraar inzicht heeft in de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg die (gecontracteerde) zorgaanbieders leveren, en in de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg waarnaar bemiddeld wordt. De NZa kijkt daarbij naar de manier waarop de zorgverzekeraar naar deze inzichten handelt indien dat nodig is voor de invulling van de zorgplicht.
4.6 De NZa toetst niet zelf of zorg van goede kwaliteit is, maar sluit aan bij het oordeel van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over de kwaliteit van het handelen van de zorgaanbieder.
4.7 De NZa betrekt in haar toezicht hoe de zorgverzekeraar de vergoeding bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder vaststelt in het geval de zorgverzekeraar gecontracteerde zorg niet binnen de toegankelijkheidsnormen kan leveren.

5.1 Zorginkoop is voor de zorgverzekeraar een krachtig instrument om invulling te geven aan de zorgplicht. De NZa betrekt daarom in haar toezicht de manier waarop de zorgverzekeraar zorg inkoopt om op die manier toegang tot goede en betaalbare zorg voor hun verzekerden te waarborgen.
5.2 De NZa betrekt in haar toezicht hoe de zorgverzekeraar de zorginkoop formaliseert door middel van contractering.
5.3 De NZa erkent het belang van samenwerking tussen zorgverzekeraars, daar waar de toegankelijkheid en toekomstbestendigheid van zorg en hun zorgplicht jegens verzekerden onder druk staan. In haar toezicht betrekt de NZa de wijze waarop de zorgverzekeraar waar nodig invulling geeft aan deze samenwerking bij de zorginkoop om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg voor de verzekerden te borgen.
5.4 De wetgever heeft zorgverzekeraars een regierol toegedicht, wat inhoudt dat zij zich moeten opstellen als doelmatige, klantgerichte regisseurs van de zorg. De NZa betrekt in haar toezicht op de invulling van de zorgplicht in hoeverre de zorgverzekeraar zijn regierol vervult in de regio en ook bovenregionaal.
5.5 De NZa betrekt in haar toezicht in hoeverre de zorgverzekeraar ten behoeve van zijn eigen verzekerden, onder meer vanuit de regierol, invulling geeft aan samenwerking met zorgverzekeraars, relevante zorgaanbieders en relevante andere partijen, inclusief partijen uit andere domeinen, en daarmee nader invulling geeft aan de zorgplicht. In haar toezicht betrekt de NZa de wijze waarop zorgverzekeraars invulling geven aan deze samenwerking.

6.1 De NZa betrekt in haar toezicht op de invulling van de zorgplicht door de zorgverzekeraar niet enkel het resultaat, maar ook het beleid en de bedrijfsvoering (het eigen handelen) van de zorgverzekeraar dat nodig is om dit resultaat te kunnen bereiken. De NZa kijkt hierbij of de zorgverzekeraar zijn processen in de organisatie rondom de invulling van de zorgplicht beheerst en ook toekomstbestendig heeft geborgd, en zich hierover kan verantwoorden. De NZa beoordeelt dit onder meer aan de hand van de handvatten over de zorgplicht.
6.2 Het effectief aanpakken van toegankelijkheidsissues en -risico’s begint bij een goed inzicht in de knelpunten. De NZa betrekt daarom in haar oordeel in hoeverre de zorgverzekeraar inzicht heeft in de knelpunten op de korte, middellange en lange termijn. En in hoeverre dat inzicht bruikbaar is voor de invulling van de zorgplicht.
6.3 De NZa betrekt in haar toezicht wat de visie van de zorgverzekeraar is ten aanzien van de verschillende onderdelen van de zorgplicht, of deze duidelijk is, en wat de zorgverzekeraar doet om de beoogde resultaten te bereiken.
6.4 De NZa betrekt in haar toezicht in hoeverre de zorgverzekeraar de invulling van de zorgplicht intern heeft geborgd in zijn bedrijfsvoering. De NZa gaat hierbij onder andere na op welke wijze de zorgverzekeraar een cyclus van plannen, uitvoeren, controleren en bijsturen heeft ingericht.
6.5 De NZa betrekt in haar toezicht op de invulling van de zorgplicht door de zorgverzekeraar ook op welke manier de zorgverzekeraar de sleutelfuncties compliance, risicobeheer, actuariaat en audit heeft ingericht, en of deze sleutelfuncties een controlerende en waar nodig ook adviserende rol innemen bij de zorgverzekeraar.
6.6 De NZa betrekt in haar toezicht tevens in hoeverre er bij de zorgverzekeraar sprake is van een transparante verantwoording over de invulling van de zorgplicht.

7.1 In het kader van het NZa toezicht op de invulling van de zorgplicht door de zorgverzekeraar kan de NZa onderzoek doen naar de invulling van de zorgplicht ten aanzien van specifieke sectoren, patiëntgroepen, regio’s en/of thema’s.
7.2 De NZa hanteert hierbij het uitgangspunt van risicogestuurd toezicht. De NZa legt de focus op sectoren, patiëntgroepen, regio’s en/of thema’s waarover signalen van krapte of voorzienbare knelpunten zijn waaruit volgt dat de zorgverzekeraar mogelijk niet altijd het gewenste resultaat behaalt. Dit houdt in dat het toezicht op de zorgplicht zich met name richt op de gebieden waar het resultaat onder druk staat.
7.3 Daar waar de NZa signalen ontvangt dat het de zorgverzekeraar mogelijk niet lukt om het resultaat te behalen, kan de NZa overgaan tot een onderzoek of de zorgverzekeraar voldoende proactief handelt in lijn met zijn zorgplicht. De NZa gaat na of de zorgverzekeraar het maximaal mogelijke doet om het vereiste resultaat zo snel als mogelijk alsnog te halen, of daar zo dicht als mogelijk bij te komen.
7.4 De wettelijke toezichtstaak van de NZa ziet op de zorgplicht van iedere individuele zorgverzekeraar. De NZa richt zich met haar toezicht zowel op de invulling door de zorgverzekeraar van zijn wettelijke zorgplicht jegens verzekerden met een naturapolis, als jegens verzekerden met een restitutiepolis, of een combinatiepolis.
7.5 De NZa stelt voor ieder onderzoek naar de invulling van de zorgplicht een toetsingskader op. De NZa focust in haar onderzoeken op het beleid en de bedrijfsvoering van de zorgverzekeraar dat is gericht op de invulling van de zorgplicht ten aanzien van het betreffende onderwerp.
7.6 De NZa doet aan hand van het toetsingskader bedoeld in artikel 7.5 en de handvatten over de zorgplicht onderzoek bij de zorgverzekeraar om zich een beeld te vormen van zijn handelen. De handvatten en het toetsingskader duiden, in samenhang met de wet- en regelgeving waaronder deze beleidsregel, de verwachting van de NZa over hoe zorgverzekeraars invulling geven aan hun zorgplicht.
7.7 Gedurende het onderzoek kan de NZa verschillende instrumenten gecombineerd inzetten, zoals bijvoorbeeld een informatieverzoek, controlebezoek bij de zorgverzekeraar en/of een zelfevaluatie door de zorgverzekeraar. Ook kan de NZa bepaalde informatie toetsen bij zorgaanbieders en/of andere relevante partijen.
7.8 Daar waar de NZa ziet dat verbeteringen mogelijk zijn, formuleert zij verbeterpunten. Deze verbeterpunten van de NZa zien op risico’s in de wijze van invulling door de zorgverzekeraar van zijn zorgplicht, en vragen zodoende om passende beheersmaatregelen.
7.9 De NZa verwacht dat de zorgverzekeraar deze verbeterpunten oppakt en passende verbeteringen doorvoert. Daarbij verwacht de NZa van de zorgverzekeraar dat hij deze verbeteringen niet alleen doorvoert op de individueel onderzochte dossiers, maar voor zover nodig ook breder binnen de interne organisatie dan wel de handelwijze van de zorgverzekeraar.

8.1 Wanneer de zorgverzekeraar naar het oordeel van de NZa onvoldoende invulling geeft aan zijn wettelijke zorgplicht, kan de NZa overgaan tot het inzetten van handhavingsinstrumenten. De NZa gaat over tot handhaving met inachtneming van de uitgangspunten zoals genoemd in de NZa-beleidsregel Handhaving.
8.2 De NZa zet haar instrumentarium in gericht op herstel en aanpassing van het ongewenste gedrag van de zorgverzekeraar.
8.3 De NZa kan hierbij gebruik maken van verschillende informele (d.w.z. niet expliciet in de wet geregelde) instrumenten om het ongewenste gedrag van de zorgverzekeraar om te zetten in gewenst gedrag. Hierbij valt te denken aan (niet limitatief) voorlichting, een bestuurlijke waarschuwing en/of de inzet van verscherpt toezicht.
8.4 Wanneer de NZa constateert dat een zorgverzekeraar niet voldoet aan zijn zorgplicht heeft zij ook de mogelijkheid een formele maatregel op te leggen. Dit betreft in beginsel het geven van een aanwijzing, of in meer uitzonderlijke gevallen het opleggen van een last onder dwangsom. Ook wanneer een zorgverzekeraar niet binnen de daarbij gestelde termijn aan een aanwijzing voldoet, kan de NZa overgaan tot het opleggen van een last onder bestuursdwang, dan wel last onder dwangsom.
8.5 De NZa is transparant over haar interventies.
8.6 Wanneer de NZa overgaat tot het opleggen van een maatregel, brengt zij De Nederlandse Bank (DNB) op de hoogte van dit voornemen of besluit door toezending van een afschrift daarvan.

9.1 Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw, met kenmerk TH/BR-025, ingetrokken.
9.2 De Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw, met kenmerk TH/BR-025, blijft evenwel van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

10.1 Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst. De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
10.2 Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel toezicht zorgplicht zorgverzekeraars.