Artikel 10

1. Het college herberekent, voorafgaande aan de beoordeling van de van belang zijnde gegevens door het College van toezicht op de zorgverzekeringen, het budget van een ziekenfonds voor een eerste maal voorlopig op basis van het financieel verslag 2005 en de jaarstaat 2005, met dien verstande dat de posten verrekening oude jaren uit die verantwoordingsdocumenten buiten beschouwing blijven.
2. Het College bepaalt ter correctie voor de onrechtmatig ingeschreven verzekerden per ziekenfondsen aftrekbedragen op de volgende wijze:
a. Het College bepaalt aan de hand van de informatie van het ziekenfonds het bedrag dat over onrechtmatig ingeschreven periodes in 2005 aan schadeforfaits, als bedoeld in het bepaalde bij en krachtens artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering, zou zijn opgelegd wanneer in alle gevallen het maximum forfait zou zijn opgelegd.
b. Op het bedrag onder a worden in mindering gebracht de daadwerkelijk in 2005 ontvangen schadeforfaits en de opbrengsten nominale premies van de onrechtmatig ingeschreven verzekerden.
c. Het bedrag onder b wordt verdeeld naar rato van de macroverstrekkingenbedragen over de deelbudgetten variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, vaste kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen.
d. De resultaten onder c worden aangeduid als aftrekbedrag voor onrechtmatige inschrijving per deelbudget.
3. Voor de herberekening, bedoeld in het eerste lid, bepaalt het college het aantal verzekerden per farmaceutische kostengroep 2005 per ziekenfonds als volgt:
a. Uitgangspunt is het aantal verzekerden per farmaceutische kostengroep dat in 2004 aan de in artikel 4, eerste lid, genoemde voorwaarden voldoet.
b. Het college bepaalt de landelijke prevalenties per morbiditeitsrisicoklasse per farmaceutische kostengroep door de som over alle ziekenfondsen van de verzekerdenaantallen 2004 onder a te delen door de som over alle ziekenfondsen van het totaal aantal werkelijke verzekerden 2004 per morbiditeitsrisicoklasse.
c. Het college berekent het verwachte totaal aantal verzekerden 2004 per farmaceutische kostengroep per ziekenfonds door de werkelijke verzekerdenaantallen per morbiditeitsrisicoklasse per ziekenfonds 2004 te vermenigvuldigen met de overeenkomstige landelijke prevalenties 2004 per farmaceutische kostengroep per morbiditeitsrisicoklasse en deze vervolgens over de morbiditeitsrisicoklassen te sommeren.
d. Het college bepaalt een ziekenfondsspecifieke FKG-factor per farmaceutische kostengroep door de verzekerdenaantallen bedoeld onder a te delen door de verwachte aantallen verzekerden 2004 per farmaceutische kostengroep, bedoeld onder c.
e. Wanneer voor een ziekenfonds het werkelijke totaal aantal verzekerden 2005 kleiner dan of gelijk is aan het werkelijke totaal aantal verzekerden 2004, wordt het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse per farmaceutische kostengroep berekend door de werkelijke aantallen verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse te vermenigvuldigen met de onder b berekende landelijke prevalenties 2004 per morbiditeitsrisicoklasse en dat resultaat weer te vermenigvuldigen met de onder d berekende ziekenfondsspecifieke FKG-factor per farmaceutische kostengroep.
f. Wanneer voor een ziekenfonds het werkelijke totaal aantal verzekerden 2005 groter is dan het werkelijke aantal verzekerden 2004, wordt het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse per farmaceutische kostengroep als volgt berekend: 1) Het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse is gelijk aan het werkelijke aantal verzekerden 2004 van de desbetreffende morbiditeitsrisicoklasse vermenigvuldigd met de desbetreffende onder b berekende landelijke prevalentie per farmaceutische kostengroep per morbiditeitsrisicoklasse en vervolgens vermenigvuldigd met de onder d berekende ziekenfondsspecifieke FKG-factor per farmaceutische kostengroep.
2) Indien het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse groter is dan het overeenkomstige werkelijke aantal verzekerden 2004, wordt aan het resultaat onder 1 toegevoegd het verschil in aantallen verzekerden van de desbetreffende morbiditeitsrisicoklassen, vermenigvuldigd met de onder b berekende landelijke prevalentie per farmaceutische kostengroep per morbiditeitsrisicoklasse, vervolgens nog vermenigvuldigd met de helft van de, met 1 verhoogde, onder d berekende ziekenfondsspecifieke FKG-factor per farmaceutische kostengroep.
1) Het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse is gelijk aan het werkelijke aantal verzekerden 2004 van de desbetreffende morbiditeitsrisicoklasse vermenigvuldigd met de desbetreffende onder b berekende landelijke prevalentie per farmaceutische kostengroep per morbiditeitsrisicoklasse en vervolgens vermenigvuldigd met de onder d berekende ziekenfondsspecifieke FKG-factor per farmaceutische kostengroep.
2) Indien het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse groter is dan het overeenkomstige werkelijke aantal verzekerden 2004, wordt aan het resultaat onder 1 toegevoegd het verschil in aantallen verzekerden van de desbetreffende morbiditeitsrisicoklassen, vermenigvuldigd met de onder b berekende landelijke prevalentie per farmaceutische kostengroep per morbiditeitsrisicoklasse, vervolgens nog vermenigvuldigd met de helft van de, met 1 verhoogde, onder d berekende ziekenfondsspecifieke FKG-factor per farmaceutische kostengroep.
g. Tot slot worden de verzekerdenaantallen 2005 per morbiditeitsrisicoklasse per farmaceutische kostengroep over de morbiditeitsrisicoklassen gesommeerd en afgerond op vier decimalen.
4. Voor de herberekening, bedoeld in het eerste lid, bepaalt het college het aantal verzekerden per diagnosekostengroep 2005 per ziekenfonds als volgt:
a. Uitgangspunt is het totaal aantal verzekerden 2003 per diagnosekostengroep per ziekenfonds, zoals aangeleverd is door Prismant. Deze verzekerdenaantallen zijn op hun beurt weer gebaseerd op opgaven van de ziekenfondsen over 2003.
b. Het college bepaalt landelijke DKG-prevalenties 2003 per morbiditeitsrisicoklasse door het totaal aantal verzekerden 2003 per diagnosekostengroep per morbiditeitsrisicoklasse te delen door de som van de werkelijke aantallen verzekerden 2003 per morbiditeitsrisicoklasse over alle ziekenfondsen.
c. Het college berekent het verwachte totaal aantal verzekerden 2003 per diagnosekostengroep per ziekenfonds door de werkelijke verzekerdenaantallen per morbiditeitsrisicoklasse per ziekenfonds 2003 te vermenigvuldigen met de overeenkomstige landelijke DKG-prevalenties 2003 per morbiditeitsrisicoklasse en deze vervolgens over de morbiditeitsrisicoklassen te sommeren.
d. Het college bepaalt een ziekenfondsspecifieke DKG-factor per diagnosekostengroep door de verzekerdenaantallen bedoeld onder a te delen door de verwachte aantallen verzekerden 2003 per diagnosekostengroep, bedoeld onder c.
e. Wanneer voor een ziekenfonds het werkelijke totaal aantal verzekerden 2005 kleiner dan of gelijk is aan het werkelijke totaal aantal verzekerden 2003, wordt het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse per diagnosekostengroep berekend door de werkelijke aantallen verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse te vermenigvuldigen met de onder b berekende landelijke DKG-prevalentie 2003 per morbiditeitsrisicoklasse en dat resultaat weer te vermenigvuldigen met de onder d berekende ziekenfondsspecifieke DKG-factor per diagnosekostengroep.
f. Wanneer voor een ziekenfonds het werkelijke totaal aantal verzekerden 2005 groter is dan het werkelijke totaal aantal verzekerden 2003, wordt het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse per diagnosekostengroep als volgt berekend: 1) Het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse is gelijk aan het werkelijke aantal verzekerden 2003 van de desbetreffende morbiditeitsrisicoklasse vermenigvuldigd met de desbetreffende onder b berekende landelijke DKG-prevalentie per morbiditeitsrisicoklasse en vervolgens vermenigvuldigd met de onder d berekende ziekenfondsspecifieke DKG-factor per diagnosekostengroep.
2) Indien het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse groter is dan het overeenkomstige werkelijke aantal verzekerden 2003, wordt aan het resultaat onder 1 toegevoegd het verschil in aantallen verzekerden van de desbetreffende morbiditeitsrisicoklassen, vermenigvuldigd met de onder b berekende landelijke DKG-prevalentie per morbiditeitsrisicoklasse, vervolgens nog vermenigvuldigd met de helft van de, met 1 verhoogde, onder d berekende ziekenfondsspecifieke DKG-factor per diagnosekostengroep.
1) Het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse is gelijk aan het werkelijke aantal verzekerden 2003 van de desbetreffende morbiditeitsrisicoklasse vermenigvuldigd met de desbetreffende onder b berekende landelijke DKG-prevalentie per morbiditeitsrisicoklasse en vervolgens vermenigvuldigd met de onder d berekende ziekenfondsspecifieke DKG-factor per diagnosekostengroep.
2) Indien het aantal verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse groter is dan het overeenkomstige werkelijke aantal verzekerden 2003, wordt aan het resultaat onder 1 toegevoegd het verschil in aantallen verzekerden van de desbetreffende morbiditeitsrisicoklassen, vermenigvuldigd met de onder b berekende landelijke DKG-prevalentie per morbiditeitsrisicoklasse, vervolgens nog vermenigvuldigd met de helft van de, met 1 verhoogde, onder d berekende ziekenfondsspecifieke DKG-factor per diagnosekostengroep.
g. Tot slot worden de aantallen verzekerden 2005 per morbiditeitsrisicoklasse per diagnosekostengroep over de morbiditeitsrisicoklassen gesommeerd en afgerond op vier decimalen.