Artikel 4

1. Indien dividend, betaald door een lichaam dat inwoner is van de Verenigde Staten van Amerika, toekomt aan een inwoner van Nederland en wordt uitbetaald door of door tussenkomst van een in België, Canada of Frankrijk wonende of gevestigde bankier of andere tussenpersoon, kan de inhouding van een aanvullend belastingbedrag wegens aan de Verenigde Staten van Amerika nog verschuldigde inkomstenbelasting (Federal Income Tax) door de Belgische, Canadese of Franse bankier of andere tussenpersoon achterwege worden gelaten, mits aan die bankier of andere tussenpersoon een verklaring in tweevoud wordt overgelegd volgens het onderscheidenlijk in bijlage 2 opgenomen model (formulier `IB 94 BEL')
2. Indien blijkt dat de in het eerste lid bedoelde verklaring ten onrechte is afgegeven, zijn de in Nederland wonende of gevestigde bankiers of andere tussenpersonen die het dividend doorbetalen, verplicht wegens de aan de Verenigde Staten van Amerika nog verschuldigde inkomstenbelasting (Federal Income Tax) een aanvullend belastingbedrag in te houden op het dividend. Dit aanvullende belastingbedrag is gelijk aan het verschil tussen de belasting van de Verenigde Staten van Amerika, die zonder toepassing van het Verdrag zou zijn ingehouden (30 percent bij het in werking treden van deze regeling) en de belasting van de Verenigde Staten van Amerika, die van het dividend reeds is ingehouden.
3. Ten aanzien van de in het tweede lid bedoelde aanvullende belasting vindt artikel 2, tweede, derde en vierde lid, overeenkomstige toepassing.