Artikel 6

In deze regeling wordt verstaan onder:
6.1 Add-on Een add-on is een overig zorgproduct, uitgedrukt in zorgactiviteiten, behorend bij een DBC-zorgproduct (aanhaakprestatie). Alleen zorg op de Intensive Care (IC) en een limitatief aantal geneesmiddelen zijn gedefinieerd als een add-on. Een add-on valt onder de categorie ‘Supplementaire producten’.
6.2 AGB-code De AGB-code is een unieke code die aan de zorgverlener-, praktijk- en/of instellingsgegevens wordt toegekend. Met deze code kan de zorgaanbieder en de praktijk of instelling worden geïdentificeerd. De AGB-code is opgebouwd uit 8 posities. De eerste 2 posities geven de zorgverlenersoort weer (01 = huisartsen, 03 = medisch specialist etc.). De overige 6 posities zijn een volgnummer.
6.3 Beslisboom De beslisboom beschrijft de criteria op grond waarvan een subtraject in combinatie met zorgactiviteiten door een grouper wordt afgeleid tot een DBC-zorgproduct of uitvalproduct. De NZa stelt de beslisbomen vast.
6.4 DBC Een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) is een declarabele prestatie, die het resultaat is van (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgaanbieder stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Vanaf 1 januari 2012 worden zorgprestaties uitgedrukt in DBC-zorgproducten.
6.5 DBC-zorgproduct Een DBC-zorgproduct is een declarabele prestatie die is afgeleid uit een subtraject met zorgactiviteiten via de beslisbomen. Een subtraject leidt in combinatie met de geleverde zorgactiviteiten tot een declarabel DBC-zorgproduct als het voldoet aan de voorwaarden van de beslisbomen.
6.6 DBC-zorgproductcode Het unieke nummer van een DBC-zorgproduct dat bestaat uit negen posities. De code is opgebouwd uit een DBC-zorgproductgroepcode (zes posities) en een code voor het specifieke DBC-zorgproduct binnen een DBC-zorgproductgroep (drie posities).
6.7 DBC-zorgproductgroep Een DBC-zorgproductgroep is een verzameling van DBC-zorgproducten. Deze is geclusterd op basis van medische kenmerken zoals ICD-10 diagnose, WBMV-indicatie of andere (zogenaamde pre-MDC) criteria. Elke DBC-zorgproductgroep heeft een eigen beslisboom.
6.8 DBC-zorgproductgroepcode Een zescijferige code van de DBC-zorgproductgroep, waar een DBC-zorgproduct tot behoort.
6.9 Declaratiedataset De verzameling gegevens die nodig is om één of meerdere declarabele prestaties af te leiden in een grouper.
6.10 Diagnose-combinatietabel Een niet-limitatieve opsomming van diagnoses waarvoor geen parallelle DBC-zorgproducten mogen worden gedeclareerd.
6.11 Eigen patiënt Een patiënt is een eigen patiënt van de zorgverlener, indien deze patiënt zich met een zorgvraag tot de betreffende zorgverlener heeft gewend én die zorgverlener verantwoordelijk is voor het afhandelen3Onder afhandelen wordt ook verstaan het overdragen van de patiënt naar een andere zorgverlener (niet zijnde een interne overdracht). van die zorgvraag, al dan niet met andere mede behandelende zorgaanbieders.
6.12 Eigen zorgverlener Zorgverlener tot wie de patiënt zich met een zorgvraag heeft gewend en die verantwoordelijk is voor het afhandelen4Onder afhandelen wordt ook verstaan het overdragen van de patiënt naar een andere zorgverlener (niet zijnde een interne overdracht). van die zorgvraag, al dan niet met andere mede behandelende zorgaanbieders.
6.13 Gereguleerd segment Het geheel van prestaties waarvoor de NZa maximumtarieven vaststelt.
6.14 Grouper Een applicatie in een beveiligde omgeving die op basis van een aangeleverde declaratiedataset DBC-zorgproducten en add-ons afleidt conform de door de NZa vastgestelde prestatie- en tarieventabellen en beslisbomen.
6.15 Hoofdbehandelaar Zorgaanbieder die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, bij een patiënt de diagnose stelt en/of verantwoordelijk is voor de behandeling van die zorgvraag. Bij medische overdracht van een patiënt wordt ook het hoofdbehandelaarschap overgedragen.
6.16 Hoofddiagnose ICD-10 De hoofddiagnose ICD-10 is de ziekte of aandoening die aan het einde van een subtraject hoofdzakelijk verantwoordelijk is voor de behoefte van de patiënt aan behandeling of onderzoek.
6.17 ICD-10 De tiende editie van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). De ICD-10 is het internationaal gestandaardiseerde classificatiesysteem van diagnosen waarmee de zorgaanbieder alle ziektebeelden en diagnosen van patiënten eenduidig kan registreren.
6.18 Instelling Instelling als bedoeld in artikel 1.2, aanhef en onder nummer: – 1 (instelling voor medisch specialistische zorg);5In het kader van deze regeling worden hieronder verstaan: (algemene encategorale) ziekenhuizen, universitaire medische centra, zelfstandige behandelcentra,epilepsie instellingen, instellingen voor revalidatie, radiotherapeutische centra, longrevalidatie-instellingen, dialysecentra en (huisartsen)laboratoria voor zover deze werkzaamheden verrichten ten behoeve van de in dit artikel genoemdeinstellingen.
– 2 (audiologische centra);
– 3 (trombosediensten);
– 13 (instelling voor erfelijkheidsadvisering);
– 18 (instellingen voor verpleging), voor zover zij geriatrische revalidatiezorg leveren, van het Uitvoeringsbesluit WTZi.
– 1 (instelling voor medisch specialistische zorg);5In het kader van deze regeling worden hieronder verstaan: (algemene encategorale) ziekenhuizen, universitaire medische centra, zelfstandige behandelcentra,epilepsie instellingen, instellingen voor revalidatie, radiotherapeutische centra, longrevalidatie-instellingen, dialysecentra en (huisartsen)laboratoria voor zover deze werkzaamheden verrichten ten behoeve van de in dit artikel genoemdeinstellingen.
– 2 (audiologische centra);
– 3 (trombosediensten);
– 13 (instelling voor erfelijkheidsadvisering);
– 18 (instellingen voor verpleging), voor zover zij geriatrische revalidatiezorg leveren,
6.19 Integraal tarief Tarief waarin alle vergoedingen zijn opgenomen voor kosten die een zorgverlener in rekening mag brengen in verband met het leveren van een prestatie.
6.20 Kostendrager Een eenheid waaraan kosten worden toegerekend.
6.21 Macrokader medisch specialistische zorg Financieel kader vastgesteld door het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). VWS stelt jaarlijks één integraal macrokader vast voor zorgverleners van medisch specialistische zorg.6VWS stelt voor de geriatrische revalidatiezorg een apart macrokader vast.
6.22 Maximumtarief Bedrag als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg, dat ten hoogste als tarief voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.
6.23 Medisch specialistische zorg Medisch specialistische zorg, met inbegrip van audiologische zorg, trombosezorg, zorg in het kader van erfelijkheidsadvisering en mondzorg zoals kaakchirurgen die bieden en met uitzondering van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en generalistische basis GGZ.
6.24 Onderlinge dienstverlening Overeenkomst tussen twee of meer zorgaanbieders die betrekking heeft op het leveren van zorg aan een patiënt tegen een onderling overeen te komen tarief, waarbij een van de zorgaanbieders optreedt als eigen zorgverlener voor de patiënt en uitsluitend deze eigen zorgverlener gerechtigd is om, voor de in het kader van die overeenkomst geleverde zorg als (onderdeel van een) prestatie, een tarief bij de zorgverzekeraar of de patiënt in rekening te brengen.
6.25 Ondersteunend specialist Een ondersteunend specialist is een specialist die niet als poortspecialist fungeert. Een ondersteunend specialist voert medisch specialistische handelingen uit in het kader van het zorgtraject van een poortspecialist en heeft geen eigen zorgtraject. In bepaalde gevallen kan een ondersteunend specialist wel fungeren als poortspecialist en is er sprake van een eigen zorgtraject, namelijk bij radiologie (0362), anesthesiologie (0389) en klinische genetica (0390). Als ondersteunende specialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: radiologie (0362), nucleaire geneeskunde (0363), klinische chemie (0386), medische microbiologie (0387), pathologie (0388), anesthesiologie (0389) en klinische genetica (0390).
6.26 Overig zorgproduct (OZP) Een prestatie binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde een DBC-zorgproduct. Overige zorgproducten zijn per 2013 onderverdeeld in vier hoofdcategorieën: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek (ELD), paramedische behandeling en onderzoek, en overige verrichtingen.
6.27 Poortfunctie Typering van een zorgaanbieder die een zorgtraject voor medisch specialistische zorg kan starten. De poortfunctie kan uitgevoerd worden door de poortspecialist en de volgende ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0362), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en klinisch geneticus (0390).7Tandarts-specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie kunnen ook een poortfunctie hebben, maar declareren alleen overige zorgproducten. Daarnaast kan de poortfunctie ook uitgevoerd worden door de volgende beroepsbeoefenaren, niet zijnde medisch specialisten: klinisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist en physician assistant. Voor de meeste beroepsbeoefenaren die de poortfunctie kunnen uitvoeren, zijn door de NZa typeringslijsten vastgesteld. Indien er geen typeringslijst beschikbaar is voor een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, kan gebruik gemaakt worden van de typeringslijst van een ander specialisme voor dat type van zorg. De hoofdbehandelaar die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor een juiste typering van een zorgtraject/subtraject bij de geleverde zorg.
6.28 Poortspecialist Een poortspecialist is de medisch specialist van het poortspecialisme waarnaar een patiënt wordt verwezen voor medisch specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: oogheelkunde (0301), KNO (0302), heelkunde/chirurgie (0303), plastische chirurgie (0304), orthopedie (0305), urologie (0306), gynaecologie (0307), neurochirurgie (0308), dermatologie (0310), inwendige geneeskunde (0313), kindergeneeskunde/neonatologie (0316), gastro-enterologie/MDL (0318), cardiologie (0320), longgeneeskunde (0322), reumatologie (0324), allergologie (0326), revalidatie (0327), cardio-pulmonale chirurgie (0328), consultatieve psychiatrie (0329), neurologie (0330), klinische geriatrie (0335), radiotherapie (0361). In sommige gevallen kan een poortspecialist ook als ondersteunend specialist werken (bijvoorbeeld internist die (diagnostische) scopie uitvoert).
6.29 Prestatie Prestatiebeschrijving als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onder d, van de Wmg.
6.30 Solist Solistisch werkende zorgaanbieder die, anders dan in dienst of onmiddellijk of middellijk in opdracht van een andere zorgaanbieder, zelfstandig beroepsmatig medisch specialistische zorg verleent.
6.31 Specialist ouderengeneeskunde De arts die als specialist ouderengeneeskunde is geregistreerd door de ‘Huisarts en Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratiecommissie’ (HVRC).
6.32 Subtraject Een afgebakende periode binnen het zorgtraject van de patiënt, die op een vooraf bepaald moment wordt afgesloten. Dat moment wordt bepaald door de sluitregels in het hoofdstuk Registreren van de regeling medisch specialistische zorg. Een subtraject kan door een grouper worden afgeleid tot een (DBC-)zorgproduct of een uitvalproduct. Een zorgtraject bestaat uit één of meerdere subtrajecten.
6.33 Typeringslijst Overzicht per medisch specialisme of type van zorg waarop de voor het betreffende specialisme (type van zorg) toegestane componenten binnen de DBC-registratie zijn weergegeven.
6.34 Uitvalproduct Een combinatie van subtraject en zorgactiviteiten die niet leidt tot een declarabel DBC-zorgproduct.
6.35 Verpleeghuis De zorginstelling die is toegelaten voor de functie verblijf in combinatie met behandeling.
6.36 Vrij segment Het geheel van prestaties waarvoor de NZa geen tarieven vaststelt.
6.37 Vrij tarief Tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder a, van de Wmg, dat voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.
6.38 Zorgaanbieder Natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1, aanhef en onderdeel c, van de Wmg.
6.39 Zorgactiviteit De zorgactiviteiten zijn de bouwstenen van het DBC-zorgproduct en vormen gezamenlijk het profiel van een DBC-zorgproduct. Ze bepalen in combinatie met het geregistreerde subtraject welke prestatie is geleverd en welk DBC-zorgproduct kan worden gedeclareerd. Daarnaast vormt de onderverdeling in zorgactiviteiten de basis voor overige zorgproducten.
6.40 Zorgproduct Een aanduiding van prestaties binnen de medisch specialistische zorg. Zorgproducten zijn onderverdeeld in DBC-zorgproducten en overige zorgproducten.
6.41 Zorgprofiel Alle geregistreerde zorgactiviteiten binnen een DBC-zorgproduct.
6.42 Zorgtraject Een zorgtraject typeert het geheel van prestaties van een zorgverlener, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de zorgverlener consulteert. Een zorgtraject is geen declarabele prestatie, maar bestaat uit één of meerdere declarabele subtrajecten.
6.43 Zorgverlener Instelling of solist. Het begrip ‘zorgverlener’ is in deze betekenis geïntroduceerd om te voorkomen dat steeds de opsomming ‘instelling en solist’ moet worden gebruikt (m.n. in het kader van het declaratierecht van belang).