Artikel 4

In de Lijst DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling is een onderscheid gemaakt in een A-segment en een B-segment:
– Voor het A-segment gelden prestatieomschrijvingen met landelijke DBC-bedragen, uitgesplitst in een kostenbedrag voor de zorginstelling en afzonderlijke honorariumbedragen voor elk bij het DBC-traject betrokken medisch specialisme. De DBC’s zijn geclusterd in productgroepen, elk voorzien van één of twee DBC-declaratiecodes 3DBC’s die afhankelijk van de indicatie wel of niet onder de aanspraak vallen (de zogenaamde oranje DBC’s), hebben twee declaratiecodes, één voor verzekerde zorg en één voor niet-verzekerde zorg. Hetzelfde geldt voor productgroepen, wanneer binnen een productgroep zowel DBC’s zijn opgenomen die wel onder de aanspraak vallen als DBC’s die niet onder de aanspraak vallen.;
– Voor het B-segment zijn alleen de prestatieomschrijvingen en de honorariumbedragen voor de poortspecialist (hoofdbehandelaar) opgenomen. Voor de overige ondersteunende specialismen is alleen het honorariumbedrag per verrichting vastgesteld. De kostenbedragen en het volume aan ondersteunende producten per DBC zijn vrij onderhandelbaar.
De zorginstelling declareert het totale DBC-tarief, inclusief het honorarium voor de in de instelling werkzame specialisten. Intramurale specialisten declareren de honorariumbedragen aan de zorginstelling.
Voor een algemene toelichting op DBC-typering wordt verwezen naar de vigerende DBC-typeringsinstructies (zie www.nza.nl). Alleen DBC’s die volgens de vigerende typeringsinstructies zijn getypeerd en die zijn gevalideerd volgens de vigerende validatiemodule kunnen worden gedeclareerd.
Declaratie vindt plaats wanneer een DBC is afgesloten. Een DBC kan op zeven manieren worden afgesloten:
1. Bij afsluiting van de behandeling;
2. Bij verandering van het zorgtype;
3. Bij beëindiging van de behandeling door definitieve overdracht van de patiënt naar een andere instelling;
4. 365 dagen na opening van een DBC;
5. 30 dagen na opening, ingeval het een chronische DBC betreft die in de in bijlage 1 opgenomen limitatieve lijst van chronische DBC’s is opgenomen.
6. 7 dagen na opening, ingeval het een dialyse DBC betreft die in de in bijlage 2 opgenomen limitatieve lijst is opgenomen;
7. Bij overlijden van de patiënt.
Het volledige DBC-tarief 4Het DBC-tarief voor een DBC uit segment A is het totaal van het DBC-kostenbedrag, inclusief verrekenpercentage (voor DBC’s in het A-segment vallend onder de ‘niet in het basispakket verzekerde zorg geldt geen verrekenpercentage), en de DBC-honorariumbedragen. Het DBC-tarief voor een DBC uit segment B is het totaal van het lokaal overeengekomen DBC-kostenbedrag en de DBC-honorariumbedragen dan wel het door de zorginstelling vastgestelde DBC-kostenbedrag en de DBC-honorariumbedragen. Ten aanzien van de honorariumbedragen in segment B geldt dat het volume aan ondersteunende en overige producten, met uitzondering van anesthesiologie, vrij onderhandelbaar c.q. vrij te bepalen is. De honorariumbedragen van het hoofdspecialisme en anesthesiologie zijn landelijk vastgestelde bedragen.kan alleen in rekening worden gebracht voor DBC’s die zijn geopend vanaf 1 februari 2005 en die intern zijn gevalideerd door de zorginstelling via de validatiemodule. Volledigheids¬halve wordt opgemerkt dat het ordernummer vanaf 1 januari 2007 verplicht gehanteerd dient te worden ten behoeve van declaraties door aanbieders. Uitgangspunt voor declaratie is het DBC-tarief dat gold op het moment van openen van de DBC.5De voorwaarde van validering door de zorginstelling via de validatiemodule geldt niet voor de zelfstandige radiotherapeutische instellingen, de zelfstandige dialysecentra en de audiologische centra. Hier dienen wel alternatieve controlemaatregelen aanwezig te zijn met vergelijkbare betrouwbaarheidsgraad. Voor de zelfstandige radiotherapeutische instellingen en de zelfstandige dialysecentra geldt dat het volledige DBC-tarief in rekening kan worden gebracht voor DBC’s die zijn geopend vanaf 1 februari 2006 en dat er voor verrichtingen na 1 februari 2006 geen onderliggende NZA-verrichtingencodes meer kunnen worden gedeclareerd. Voor de audiologische centra geldt dat het volledige DBC-tarief in rekening kan worden gebracht voor DBC’s die zijn geopend vanaf 1 januari 2007 en dat er voor verrichtingen na 1 januari 2007 geen onderliggende NZA-verrichtingencodes meer kunnen worden gedeclareerd.
Het DBC-tarief wordt gedeclareerd aan de patiënt of aan de ziektekostenverzekeraar. Wanneer de patiënt gedurende de looptijd van een DBC is veranderd van ziektekostenverzekeraar, dient de DBC te worden gedeclareerd aan de ziektekostenverzekeraar bij wie de patiënt verzekerd was op het moment van opening van de te declareren DBC.
De gegevens die op de factuur dienen te worden vermeld zijn opgenomen in de ‘regeling informatieverstrekking DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling’.
Binnen één specialisme kunnen gelijktijdig meerdere DBC’s voor dezelfde patiënt voorkomen (parallelle DBC’s). Voor de wijze waarop dient te worden omgegaan met parallelle DBC’s, wordt verwezen naar de vigerende typeringsinstructies (zie www.dbconderhoud.nl).
DBC’s die vallen onder een wettelijke regeling DBC’s die vallen onder een wettelijke regeling worden alleen gedeclareerd door instellingen voor gezondheidszorg die in het kader van de betreffende wettelijke regeling toestemming hebben de verrichtingen uit te voeren. Voor de specifieke declaratiebepalingen voor deze DBC’s wordt verwezen naar bijlage 3.
De DBC consult is een DBC waarbij in de berekening van het tarief slechts één polikliniekbezoek en één of meerdere verrichtingen van maximaal € 100 (per verrichting) zijn meegenomen. DBC’s consult worden alleen gedeclareerd indien aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:
• alle DBC’s consult maken onderdeel uit van het A-segment.
• maximaal twee DBC’s consult per 365 dagen per patiënt per DBC-diagnose per poortspecialisme per instelling.
• Indien er sprake is van dubbelzijdige behandeling tijdens één en hetzelfde consult wordt er slechts één DBC consult in rekening gebracht.
• niet in combinatie met ICC tijdens opname bij een ander specialisme.
• niet gebruiken voor diagnostiek of verrichtingen op verzoek van eerste lijn of derden in geval van onderlinge dienstverlening (dus niet in plaats van een O(v)P).
• er is geen sprake van een DBC consult indien er direct voortkomend uit het betreffende consult op initiatief van de specialist een vervolgafspraak wordt gemaakt met het betreffende specialisme.
• voor het specialisme anesthesiologie alleen voor wat betreft pijnbestrijding DBC’s.
• niet bij preoperatieve screening.