Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2003

Artikel 1

1. Deze regeling verstaat onder:
2. Hoofdstuk II, III, IVen V, alsmede artikel 19zijn niet van toepassing op het Algemeen Ziekenfonds voor Zeelieden.

Artikel 2

1. De beschikbare middelen voor het jaar 2003 omvatten:
a. een bedrag van € 12.873.000.000;
b. de overige uitkeringen genoemd in hoofdstuk VI.
2. Het macro-verstrekkingenbudget voor het jaar 2003 bedraagt € 15.017.000.000.

Artikel 3

Het macro-verstrekkingenbudget is onderverdeeld in de volgende macro-deelbudgetten:
a. het macro-deelbudget variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp ad € 5.810.000.000;
b. het macro-deelbudget vaste kosten van ziekenhuisverpleging ad € 3.022.600.000;
c. het macro-deelbudget kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen ad € 6.184.400.000.

Artikel 4

Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3genoemde macro-deelbudgetten elk volgens de artikelen 5 tot en met 9in deelbudgetten voor ieder ziekenfonds.

Artikel 5

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp aan de hand van de verzekerdenaantallen naar leeftijd, geslacht, FKG's, verzekeringsgrond en regio. Het College zorgverzekeringen kent aan de genoemde criteria gewichten toe.

Artikel 6

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget vaste kosten van ziekenhuisverpleging op basis van de totale kosten van ziekenhuisverpleging, met uitzondering van de kosten van specialisten in loondienst, in het jaar 2001 per verzekerde per ziekenfonds.

Artikel 7

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen aan de hand van de verzekerdenaantallen naar leeftijd, geslacht, FKG's, verzekeringsgrond en regio. Het College zorgverzekeringen kent aan de genoemde criteria gewichten toe.

Artikel 8

Bij de toepassing van de artikelen 5 tot en met 7laat het College zorgverzekeringen bij de bepaling van het aantal ingeschreven verzekerden de inschrijving buiten beschouwing van verzekerden van wie de totale kosten van verstrekkingen en vergoedingen door het College zorgverzekeringen ingevolge artikel 18, eerste lid, onder a en b, ten laste van de Algemene Kas worden vergoed naar het werkelijke bedrag van die kosten. De eerste volzin is van overeenkomstige toepassing op inschrijvingen met terugwerkende kracht, voorzover het betreft de periode waarover die inschrijvingen terugwerken.

Artikel 9

1. Het College zorgverzekeringen bepaalt de in de artikelen 5en 7bedoelde gewichten op basis van door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te verschaffen gegevens.
2. Bij de bepaling van de gewichten, bedoeld in de artikelen 5en 7, houdt het College zorgverzekeringen rekening met de verwachte financiële gevolgen van de toepassing van artikel 15voor groepen van verzekerden naar leeftijd, geslacht, FKG's, verzekeringsgrond en regio.
3. Het College zorgverzekeringen kan bij de vaststelling van de uitkering ingevolge hoofdstuk IIIde toepassing van het tweede lid achterwege laten.

Artikel 10

1. Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge paragraaf 1 van dit hoofdstuk aan een ziekenfonds toegerekende deelbudgetten en stelt het budget van het ziekenfonds vast.
2. Het College zorgverzekeringen brengt vervolgens op het vastgestelde budget de door hem voor het ziekenfonds geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie en tweederde deel van de door hem voor het ziekenfonds geraamde opbrengst van verhaal in mindering. Het College zorgverzekeringen stelt de uitkering aan het ziekenfonds vast op de uitkomst van die berekening.
3. Het College zorgverzekeringen geeft bij de mededeling van het vastgestelde budget en de vastgestelde uitkering aan het ziekenfonds aan welke geraamde bedragen aan opbrengsten, bedoeld in het tweede lid, bij de berekening van de uitkering zijn betrokken.

Artikel 11

1. Ter nadere vaststelling van de uitkering, bedoeld in artikel 19, vijfde lid, van de Ziekenfondswetherberekent het College zorgverzekeringen het budget van een ziekenfonds. Het College zorgverzekeringen baseert de herberekening van het budget op:
a. de werkelijk gemaakte kosten, behoudens het derde lid;
b. het werkelijke aantal verzekerden in het jaar 2003, uitgesplitst naar leeftijd, geslacht, FKG's, verzekeringsgrond en regio, en de overige in de artikelen 5 tot en met 7 bedoelde gegevens, waarbij artikel 8 overeenkomstig wordt toegepast. Het aantal verzekerden naar FKG's wordt bepaald op basis van door het College zorgverzekeringen gestelde regels.
2. Het College toezicht kan bij zijn beoordeling van de gegevens, bedoeld in het eerste lid, deze gegevens corrigeren. In dat geval baseert het College zorgverzekeringen de herberekening op de gecorrigeerde gegevens.
3. Het College zorgverzekeringen laat bij de herberekening buiten beschouwing:
a. kosten, waarvan het College toezicht heeft vastgesteld dat deze niet verantwoord waren, tenzij het College toezicht anders besluit;
b. de kosten en opbrengsten, bedoeld in artikel 18.
4. De kosten van zorgvernieuwingsactviteiten in het kader van de uitvoering van de ziekenfondsverzekering in verband waarmee het College zorgverzekeringen aan een ziekenfonds subsidie heeft verleend ingevolge de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet, merkt het College zorgverzekeringen aan:
a. voor 40% als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp;
b. voor 20% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging;
c. voor 40% als kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen.
5. De kosten die het College zorgverzekeringen in het kader van de toepassing van verdragsregelingen inzake sociale zekerheid en van de Verordening (EEG) nr. 1408/71, betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in het jaar 2003 ten laste van de Algemene Kas op declaraties vanuit verdragslanden op kasbasis vergoedt, ten behoeve van verzekerden die zich naar het buitenland begeven, teneinde daar geneeskundige hulp in te roepen, merkt het College zorgverzekeringen voor 65% aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 35% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.
6. Het College zorgverzekeringen merkt de rechtstreeks door het ziekenfonds vergoede kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp verleend door instellingen in het buitenland voor 65% aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 35% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

Artikel 12

1. Ter bepaling van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp hanteert het College zorgverzekeringen een door hem vast te stellen variabel verpleegtarief voor ieder algemeen, categoraal en academisch ziekenhuis en vermenigvuldigt dit met het bijbehorend aantal verpleegdagen.
2. Het College zorgverzekeringen bepaalt de variabele verpleegtarieven, bedoeld in het eerste lid, op basis van door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te verschaffen gegevens.
3. De kosten van neventarieven en DBC-teltarieven, voor zover gedeclareerd door algemene, categorale en academische ziekenhuizen en Zelfstandige behandelcentra (ZBC's) en met uitzondering van de bovenregionale toeslagen van academische ziekenhuizen, alsmede alle kosten van overige instellingen op het gebied van de curatieve zorg, merkt het College zorgverzekeringen voor 75% aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, met uitzondering van de kosten van verpleegdagen van klinische revalidatiecentra waarvoor een percentage van 40% wordt aangehouden.
4. Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van DBC-tarieven volledig aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.
5. Het College zorgverzekeringen merkt de declaraties van vrijgevestigde specialisten volledig aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.
6. Het College zorgverzekeringen past hogekostenverevening toe, overeenkomstig artikel 15.
7. Na toepassing van het zesde lid past het College zorgverzekeringen op door hem te bepalen wijze verevening toe ter grootte van 30%.
8. Het College zorgverzekeringen calculeert tenslotte 35% na op het verschil tussen de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met vijfde lid, en het resultaat na toepassing van het zevende lid.

Artikel 13

1. Ter bepaling van de vaste kosten van ziekenhuisverpleging vermindert het College zorgverzekeringen de totale kosten van verpleegdagen van algemene, categorale en academische ziekenhuizen met het resultaat van de vermenigvuldiging bedoeld in artikel 12, eerste lid.
2. De kosten van neventarieven en DBC-teltarieven, voor zover gedeclareerd door algemene, categorale en academische ziekenhuizen en ZBC's, met uitzondering van de bovenregionale toeslagen van academische ziekenhuizen, alsmede alle kosten van overige instellingen op het gebied van de curatieve zorg, merkt het College 25% aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging, met uitzondering van de kosten van verpleegdagen van klinische revalidatiecentra waarvoor een percentage van 60% wordt aangehouden.
3. Het College zorgverzekeringen merkt de bovenregionale toeslagen van academische ziekenhuizen aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.
4. Het College zorgverzekeringen calculeert tenslotte 95% na op het verschil tussen de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, vastgesteld ingevolge het eerste, tweede en derde lid, en het resultaat met betrekking tot het deelbudget vaste kosten van ziekenhuisverpleging na toepassing van artikel 11.

Artikel 14

Het College zorgverzekeringen past op het deelbudget kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen de hogekostenverevening toe, overeenkomstig artikel 15.

Artikel 15

Het College zorgverzekeringen past de hogekostenverevening, bedoeld in de artikelen 12, zesde lid, en 14, als volgt toe:
a. 90% van de som van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp van individuele verzekerden en de kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen van individuele verzekerden, voor zover deze kosten tezamen het bedrag van € 7.500 per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt ten laste van een pool gebracht;
b. de ten laste van de pool te brengen kosten worden per verzekerde gesplitst in enerzijds variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en anderzijds kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen naar rato van de totalen van die beide kostensoorten van die verzekerde;
c. vervolgens worden de uitkomsten per kostensoort per ziekenfonds gesommeerd;
d. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp wordt 50% van de ingevolge artikel 11, vijfde lid, als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp aangemerkte kosten van het ziekenfonds toegevoegd;
e. voorts berekent het College zorgverzekeringen voor elk der beide kostensoorten het percentage dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de ten laste van de pool gebrachte kosten van alle ziekenfondsen tezamen en de som van de herberekende deelbudgetten van alle ziekenfondsen tezamen, en past dat toe per deelbudget van een ziekenfonds;
f. de uitkomsten van onderdeel e worden ten gunste van de pool gebracht;
g. op basis van de uitkomsten van onderdeel c, na toepassing van onderdeel d en van onderdeel f, worden de genoemde deelbudgetten herberekend.

Artikel 16

1. Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge de paragrafen 1en 2van dit hoofdstuk herberekende deelbudgetten en stelt het herberekende budget van het ziekenfonds vast.
2. Het College zorgverzekeringen brengt vervolgens op het herberekende budget in mindering:
a. de aan het ziekenfonds toegerekende opbrengsten van de nominale rekenpremie;
b. tweederde deel van de werkelijke opbrengsten van verhaal van het ziekenfonds;
c. de aan het ziekenfonds verstrekte subsidies, bedoeld in artikel 11, vierde lid.
3. Het College zorgverzekeringen stelt de uitkering nader vast op de uitkomst van de berekening, genoemd in het tweede lid.
4. Het College zorgverzekeringen geeft bij de mededeling van het herberekende budget en de nader vastgestelde uitkering aan het ziekenfonds aan welke bedragen, bedoeld in het tweede lid, onder a tot en met c, bij de nadere berekening van de uitkering zijn betrokken.
5. Het College zorgverzekeringen kan, voorafgaand aan de beoordeling door het College toezicht van de kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder a, en de gegevens, genoemd in dat artikellid, onder b, het budget van een ziekenfonds voorlopig herberekenen en de uitkering voorlopig nader vaststellen. Het eerste tot en met vierde lid, alsmede de paragrafen 1en 2, zijn van overeenkomstige toepassing.

Artikel 17

Waar het College zorgverzekeringen bij de vaststelling en de nadere vaststelling van het budget van het ziekenfonds gebruik maakt van historische gegevens, kan hij, indien die gegevens niet beschikbaar zijn, uitgaan van een andere basis.

Artikel 18

1. Het College zorgverzekeringen vergoedt ten laste van de Algemene Kas aan een ziekenfonds naar het werkelijke bedrag:
a. kosten krachtens artikel 29 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering;
b. kosten die met toepassing van verdragsregelingen inzake sociale zekerheid en van de Verordening (EEG) nr. 1408/71 betreffende de toepassing van de sociale- zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, zijn gemaakt, met uitzondering van de kosten, bedoeld in artikel 11, vijfde lid;
c. kosten van de verplichtingen aan het goodwillfonds voor huisartsen.
2. Het College zorgverzekeringen laat bij de toepassing van het eerste lid de kosten buiten beschouwing waarvan het College toezicht heeft vastgesteld dat deze niet verantwoord waren, tenzij het College toezicht anders besluit.
3. Het College zorgverzekeringen brengt de door hem vast te stellen opbrengsten, waaronder begrepen die van de nominale premie en de bedragen waarmee die premie ingevolge artikel 17, derde lid, van de Ziekenfondswetis verhoogd, die samenhangen met de in het eerste lid, onder a en b, genoemde kosten, op die kosten in mindering. Op die kosten worden verder in mindering gebracht de opbrengsten op grond van artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.
4. Het College zorgverzekeringen bepaalt de opbrengsten, bedoeld in het derde lid, op het bedrag van de werkelijke opbrengsten. Indien dat bedrag lager is dan het bedrag dat bij een naar het oordeel van het College toezicht verantwoorde uitvoering van de wettelijke regelingen als opbrengsten zou hebben gegolden, bepaalt het College zorgverzekeringen de opbrengsten op het hogere bedrag.

Artikel 18a

Het College zorgverzekeringen vergoedt aan de Stichting Algemeen Ziekenfonds voor Zeelieden te Amsterdam naar het werkelijke bedrag de kosten van verstrekkingen ingevolge de Ziekenfondswetvoor zijn verzekerden, bedoeld in artikel 15, eerste lid, tweede volzin, van die wet. Het tweede tot en met het vierde lid van artikel 18zijn van overeenkomstige toepassing.

Artikel 19

Het College zorgverzekeringen kan ten laste van de Algemene Kas een uitkering verstrekken in verband met een substantieel of structureel verschil tussen kosten en budget dat rechtstreeks verband houdt met hogere kosten van verzekerden als gevolg van een naar het oordeel van het College zorgverzekeringen bijzondere geografische situatie of zeer uitzonderlijke omstandigheid.
Artikel 18, tweede, derde en vierde lidzijn van overeenkomstige toepassing.

Artikel 20

Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt, indien de dagtekening van de Staatscourant waarin de regeling is geplaatst, is gelegen na 22 oktober 2002 terug tot en met 24 oktober 2002.

Artikel 21

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2003.