Artikel 4

Het model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de regionale toetsingscommissie, bedoeld in artikel 10, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van de toepassing door een arts van levensbeëindiging op verzoek of het verlenen van hulp bij zelfdoding, luidt als volgt:
Aan de toetsingscommissie in de regio
De ondergetekende ,
lijkschouwer der gemeente ;
verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst te hebben verricht ten aanzien van:
naam
voornamen (voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende te , overleden op ;
verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;
verklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*:
verklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is beëindigd;
verklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag volgens het model, bedoeld in de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging;
verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;
verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;
verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene, en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts;
verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorgingbedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;
Bijzonderheden:
(Datum) (Ondertekening)
Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorgingis het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.
* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is