Artikel 3

Het model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de officier van justitie, bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, luidt als volgt:
Aan de officier van justitie in het arrondissement
De ondergetekende ,
lijkschouwer der gemeente ;
verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst te hebben verricht ten aanzien van:
naam
voornamen (voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende* te , overleden op ;
wonende* te ,
uit wie op , te
een zoon/dochter* dood is geboren;
verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;
verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorgingbedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;
Bijzonderheden:
(Datum) (Ondertekening)
Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorgingis het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene of de moeder van de doodgeborene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.
* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is