Vergoedingenbesluit particulier verzekerden

Artikel 1

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
a. Onze Minister: Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
b. specialist: een arts die is ingeschreven in het specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst;
c. tandarts-specialist: een tandarts die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie dan wel in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopaedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde;
d. huisarts: een arts die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst;
e. verpleegkundige: een persoon die bevoegd is de titel van verpleegkundige te voeren;
f. ziekenverzorgende: een persoon die bevoegd is de titel van ziekenverzorgende te voeren;
g. terrorisme: gewelddadige handeling of gedraging, anders dan de vormen van molest bedoeld in artikel 64, tweede lid, van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993, in de vorm van een aanslag of een reeks van in tijd en oogmerk met elkaar samenhangende aanslagen die letsel of aantasting van de gezondheid tot gevolg hebben, waarbij aannemelijk is dat deze aanslag is beraamd of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke, religieuze of ideologische doelen te verwezenlijken;
h. atoomkernreactie: iedere kernreactie waarbij energie vrijkomt;
i. kerninstallatie: een kerninstallatie in de zin van de Wet aansprakelijkheid kernongevallen.

Artikel 2

1. De in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998bedoelde overeenkomst van standaardverzekering omvat naast vergoeding van de kosten van de in artikel 5 van die wetgenoemde vormen van zorg vergoeding van de kosten van de navolgende vormen van zorg op het gebied van de gezondheidszorg:
a. ziekenvervoer;
b. kraamzorg;
c. hulp door een audiologisch centrum;
d. niet-klinische haemodialyse;
e. chronisch intermitterende beademing;
f. onderzoek in het kader van de behandeling van tuberculose en tuberculose-infectie;
g. hulp door een trombosedienst; een en ander met inachtneming van het bij of krachtens dit besluit bepaalde ter zake van omvang, eigen bijdrage en eigen risico.
h. het geven van erfelijkheidsadvies.
2. De overeenkomst, bedoeld in het eerste lid, omvat niet vergoeding van de kosten van zorg veroorzaakt door:
a. een gebeurtenis die verband houdt met terrorisme, voor zover de schade het door de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. vastgestelde maximum per kalenderjaar te boven gaat;
b. een atoomkernreactie, tenzij de kosten van zorg veroorzaakt zijn door radio-actieve nucliden die zich buiten een kerninstallatie bevinden en bestemd zijn of gebruikt worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er bij of krachtens enige wet vergunning is verleend voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radio-actieve stoffen.

Artikel 2a

1. Behoudens voor zover in dit besluit anders is bepaald, wordt per kalenderjaar van de kosten van de zorg een bedrag van € 250 per polis, indien daarop een alleenstaande is verzekerd, dan wel twee maal dat bedrag per polis, indien daarop meer dan een persoon is verzekerd, niet vergoed.
2. Indien een overeenkomst van standaardverzekering als bedoeld in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998in de loop van het kalenderjaar wordt gesloten, wordt het bedrag, bedoeld in het eerste lid, vermenigvuldigd met het aantal maanden waarop de overeenkomst van standaardverzekering in dat jaar betrekking heeft gehad en gedeeld door 12. Bij de berekening wordt de kalendermaand waarin de overeenkomst van standaardverzekering ingaat, buiten beschouwing gelaten.
3. Indien een overeenkomst van standaardverzekering als bedoeld in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998in de loop van het kalenderjaar wordt beëindigd, wordt het bedrag, bedoeld in het eerste lid, vermenigvuldigd met het aantal maanden waarop de overeenkomst van standaardverzekering in dat jaar betrekking heeft gehad en gedeeld door 12. Bij de berekening wordt de maand waarin de overeenkomst van standaardverzekering wordt beëindigd als volledige kalendermaand meegeteld.

Artikel 2b

1. Bij ministeriële regeling wordt het bedrag, genoemd in artikel 2a, eerste lid, jaarlijks gewijzigd aan de hand van de prijsindex voor de gezinsconsumptie.
2. Het berekende bedrag wordt naar beneden afgerond op een veelvoud van een hele euro.
3. Bij de jaarlijkse toepassing van het eerste lid wordt de afronding, bedoeld in het tweede lid, buiten beschouwing gelaten.

Artikel 3

De vergoeding van de kosten van huisartsenzorg omvat de kosten van genees- en heelkundige zorg te verlenen door een huisarts naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is, met uitzondering van vaccinatie ten behoeve van preventie van influenza.

Artikel 3a

1. Vergoeding van de kosten van paramedische zorg omvat de kosten van zorg te verlenen door heilgymnasten-masseurs, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, logopedisten of diëtisten, naar omvang bij ministeriële regeling vastgesteld.
2. Vergoeding van de kosten van paramedische zorg omvat tevens de kosten van advisering, instructie, training of behandeling gedurende maximaal 10 uren per kalenderjaar, te verlenen door een ergotherapeut in zijn behandelruimte of ten huize van de verzekerde, met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te herstellen.

Artikel 4

Vergoeding van de kosten van verloskundige zorg omvat de vergoeding van de kosten van die zorg, verleend door een huisarts of een verloskundige.

Artikel 5

1. Vergoeding van de kosten van tandheelkundige zorg omvat de vergoeding van de kosten van die zorg, verleend door een tandarts of een tandarts-specialist.
2. Onverminderd artikel 2awordt bij ministeriële regeling ten aanzien van de vergoeding van de kosten van tandheelkundige zorg de omvang van de vergoeding vastgesteld, met dien verstande dat de omvang voor verschillende categorieën van verzekerden verschillend kan worden vastgesteld.

Artikel 6

Onverminderd artikel 2aomvat de vergoeding van kosten van farmaceutische zorg niet de kosten van farmaceutische zorg, op het verkrijgen waarvan verzekerden in de zin van de Ziekenfondswetingevolge de artikelen 9en 11 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekeringgeen aanspraak hebben. In gevallen waarin verzekerden in de zin van de Ziekenfondswetvoor het verkrijgen van geneesmiddelen op grond van artikel 11l van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekeringbijdragen in de kosten daarvan, blijft ten aanzien van dat geneesmiddel een bedrag, gelijk aan die bijdrage, buiten de vergoeding op grond van dit besluit.

Artikel 6a

1. De overeenkomst van standaardverzekering kan inhouden dat de verzekerden, in afwijking van artikel 6, slechts aanspraak hebben op vergoeding van de door de ziektekostenverzekeraar aangewezen geregistreerde geneesmiddelen.
2. De aanwijzing geschiedt zodanig dat de werkzame stoffen die voorkomen in de geneesmiddelen, aangewezen ingevolge artikel 9, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekeringvoor de verzekerden beschikbaar zijn.
3. Een beperking van de aanspraak als bedoeld in het eerste lid is niet van toepassing voor zover behandeling met een aangewezen geneesmiddel voor een verzekerde medisch niet verantwoord is.

Artikel 7

1. Vergoeding van de kosten van medisch-specialistische zorg door of vanwege een ziekenhuis omvat:
a. genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is;
b. de vergoeding van de kosten van een opneming in de derde klasse van een ziekenhuis voor onbeperkte duur, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een specialist noodzakelijk moet zijn;
c. door Onze Minister aan te wijzen vormen van transplantatie van weefsels en organen.
2. Betreffende door Onze Minister aangewezen vormen van transplantatie van weefsels en organen wordt onder de vergoeding van de kosten, bedoeld in het eerste lid, onder c, mede begrepen:
a. de vergoeding van de kosten, verband houdende met het verkrijgen van het meest passende transplantatiemateriaal;
b. de vergoeding van de kosten van het onderzoek en de behandeling, alsmede de verpleging in het ziekenhuis van de donor, op basis van de klasse waarvoor deze verzekerd is;
c. de vergoeding van de kosten van de aan de donor verleende hulp, voor zover ter zake bij of krachtens de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 recht op vergoeding van de kosten bestaat, gedurende ten hoogste drie maanden na de datum van ontslag uit het ziekenhuis, waarin de donor ter selectie of ter verwijdering van het transplantatiemateriaal werd opgenomen, mits deze hulp verband houdt met de transplantatie.

Artikel 8

1. Vergoeding van de kosten van medisch-specialistische zorg door of vanwege een ziekenhuis omvat niet de vergoeding van de kosten van opneming in een psychiatrisch ziekenhuis onderscheidenlijk een psychiatrische afdeling van een algemeen of academisch ziekenhuis.
2. De vergoeding van de kosten van medisch-specialistische zorg door of vanwege een ziekenhuis omvat voorts niet de bij ministeriële regeling aangewezen kosten.

Artikel 9

Vervallen

Artikel 9a

1. Vergoeding van de kosten van medisch-specialistische zorg, verleend anders dan door of vanwege een ziekenhuis, omvat de kosten van genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
2. Vergoeding van de kosten van de zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet de bij ministeriële regeling aangewezen kosten.
3. Vergoeding van de kosten van de zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat voorts niet de kosten van zorg, te verlenen door een psychiater of zenuwarts.

Artikel 10

1. Vergoeding van de kosten van ziekenvervoer omvat de vergoeding van de kosten van medisch noodzakelijk vervoer van de verzekerde per ambulance, taxi of auto in de staat, op het grondgebied waarvan de verzekerde naar de omstandigheden beoordeeld woonachtig is, naar omvang bij ministeriële regeling vast te stellen.
2. Artikel 2a is niet van toepassing op ziekenvervoer, tenzij het betreft ambulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer. Van de kosten van ziekenvervoer, anders dan ambulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer, wordt per kalenderjaar een bedrag van € 22,69 per polis, indien daarop een alleenstaande is verzekerd, dan wel twee maal dat bedrag per polis, indien daarop meer dan een persoon is verzekerd, niet vergoed, met dien verstande dat voor de vergoeding van de kosten per auto slechts een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag per kilometer in aanmerking komt.

Artikel 11

1. Vergoeding van de kosten van kraamzorg ten huize van de verzekerde, verleend onder verantwoordelijkheid van een kraamcentrum, omvat de vergoeding van de kosten van de verzorging van moeder en kind van ten minste 24 en ten hoogste 80 uren, verdeeld over ten hoogste 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de bevalling.
2. Vergoeding van de kosten van kraamzorg omvat de vergoeding van de kosten van verzorging en verpleging van moeder en kind, te verlenen in een kraaminrichting of in een ziekenhuis zonder een medische indicatie, gedurende ten hoogste 10 dagen te rekenen vanaf de dag van de bevalling. De hoogte van de maximum vergoeding per dag voor deze kraamzorg wordt bij ministeriële regeling bepaald.
3. Op vergoeding van de kosten van kraamzorg, bedoeld in het eerste en tweede lid, bestaat aanspraak voor zover moeder en kind, gelet op hun behoefte, redelijkerwijs op kraamzorg zijn aangewezen.
4. Indien de verzekerde gedurende een deel van de periode, bedoeld in het eerste lid, verblijft in een ziekenhuis op grond van een medische indicatie, behoudt zij voor de resterende kraamzorg, bedoeld in het eerste lid, aanspraak op de vergoeding van de kosten daarvan.
5. Onverminderd artikel 2akomt een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag per uur niet voor vergoeding in aanmerking, indien de kraamzorg wordt verleend ten huize van de verzekerde. Indien de kraamzorg wordt verleend in een kraaminrichting of zonder medische indicatie in een ziekenhuis, komt een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag per dag niet voor vergoeding in aanmerking, vermeerderd met het bedrag waarmee het ingevolge de Wet tarieven gezondheidszorgvastgestelde of goedgekeurde tarief van de kraaminrichting of het ziekenhuis het bij die regeling te bepalen bedrag te boven gaat.

Artikel 12

De vergoeding van kosten van hulp door een audiologisch centrum omvat de vergoeding van de kosten van verleende hulp bestaande uit:
a. onderzoek van de gehoorfunctie;
b. advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur;
c. voorlichting over het gebruik van de apparatuur;
d. psycho-sociale hulp indien noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie.

Artikel 13

Vergoeding van de kosten van onderzoek in het kader van de behandeling van tuberculose of tuberculose-infectie omvat de kosten van onderzoek op aanvraag van een arts die verbonden is aan een gemeentelijke gezondheidsdienst.

Artikel 14

1. Vergoeding van de kosten van niet-klinische haemodialyse omvat de vergoeding van de kosten van de hulp verleend:
a. in een dialysecentrum;
b. ten huize van de verzekerde.
2. De in het eerste lid bedoelde vergoeding omvat:
a. vergoeding van de kosten van de aan de verzekerde verleende haemodialyse, alsmede van het daarmee verband houdende onderzoek, behandeling en verpleging;
b. vergoeding van de kosten, verband houdende met door het dialysecentrum verleende psychosociale begeleiding.
3. De in het eerste lid, onder b, bedoelde vergoeding omvat bovendien:
a. vergoeding van de kosten voor redelijkerwijs te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oorspronkelijke staat;
b. vergoeding van de overige kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen;
c. vergoeding van de kosten, verband houdende met de opleiding door het dialysecentrum van degenen die de dialyse uitvoeren dan wel daarbij behulpzaam zijn;
d. vergoeding van de kosten van het in bruikleen geven van de haemodialyse-apparatuur met toebehoren, de vergoeding van de kosten van de regelmatige controle en het onderhoud hiervan, vervanging inbegrepen, alsmede van de chemicaliën en vloeistoffen, benodigd voor het verrichten van de haemodialyse.
4. Vergoeding van de kosten, bedoeld in het derde lid, onder aen b, wordt alleen verleend voor zover niet andere wettelijke regelingen daarin voorzien.

Artikel 15

1. Vergoeding van de kosten van chronisch intermitterende beademing omvat de vergoeding van de kosten, verband houdende met de mechanische beademing
a. in een beademingscentrum;
b. ten huize van de verzekerde.
2. De in het eerste lid, onder a, bedoelde vergoeding omvat:
a. vergoeding van de kosten van de voor de verzekerde noodzakelijke mechanische beademing;
b. vergoeding van de kosten van de met de beademing verband houdende specialistische hulp, farmaceutische hulp alsmede verpleging en verzorging gedurende minder dan 24 uur.
3. De in het eerste lid, onder b, bedoelde vergoeding omvat:
a. vergoeding van de kosten in verband met het door het beademingscentrum voor elke behandeling aan de verzekerde gebruiksklaar ter beschikking stellen van de daarvoor benodigde apparatuur;
b. vergoeding van de kosten van de met de mechanische beademing verband houdende specialistische hulp, verleend door of vanwege het beademingscentrum.

Artikel 16

1. De vergoeding van de kosten van revalidatiezorg van medisch-specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatie-technische aard omvat de kosten van onderzoek, behandeling en advisering te verlenen door een aan een instelling voor revalidatiezorg verbonden multidisciplinair team van deskundigen, staande onder leiding van een specialist.
2. Indien de revalidatiezorg wordt verleend in een instelling voor revalidatiezorg omvat de vergoeding van de kosten tevens de kosten van meerdaagse dagbehandeling van enkele uren per dag of de kosten van meerdaagse opneming met verzorging en verpleging.
3. Op de vergoeding van de kosten van revalidatiezorg bestaat slechts aanspraak indien:
a. deze hulp voor de verzekerde als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen, en
b. de verzekerde met die hulp in staat is een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven diens beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is.
4. Op vergoeding van de kosten van revalidatiezorg, gepaard gaande met meerdaagse opneming, bestaat slechts aanspraak indien daarmee spoedig betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatiezorg zonder die opneming.

Artikel 17

Vergoeding van de kosten van hulp door een trombosedienst omvat vergoeding van de kosten van
a. het regelmatig afnemen van bloedmonsters van de verzekerde;
b. het verrichten dan wel onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst doen verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken ter bepaling van de stollingstijd van het bloed;
c. het geven van adviezen aan de behandelend arts omtrent de toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling.

Artikel 18

Hulp in het kader van erfelijkheidsadvisering omvat onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidsonderzoek en DNA-onderzoek, het geven van erfelijkheidsadviezen en daarmee verband houdende psycho-sociale begeleiding, te verlenen door een instelling die een vergunning heeft op grond van artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningenvoor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.

Artikel 18a

Onverminderd artikel 2aomvat de vergoeding van de kosten van hulpmiddelen niet de kosten van hulpmiddelen, op het verkrijgen waarvan verzekerden in gevolge de Ziekenfondswetgeen aanspraak hebben. In gevallen waarin verzekerden in de zin van de Ziekenfondswetvoor het verkrijgen van hulpmiddelen op grond van artikel 15 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekeringbijdragen in de kosten daarvan, blijft ten aanzien van dat hulpmiddel een bedrag, gelijk aan die bijdrage, buiten de vergoeding op grond van dit besluit.

Artikel 19

1. De in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998bedoelde overeenkomst van standaardverzekering omvat eveneens vergoeding van in een lidstaat van de Europese Unie of een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, anders dan de staat op het grondgebied waarvan de verzekerde naar de omstandigheden beoordeeld woonachtig is verleende zorg, voor zover die zorg overeenkomt met zorg op vergoeding waarvan ingevolge dit besluit aanspraak bestaat. De vergoeding bedraagt ten hoogste 100% van de kosten die zouden zijn vergoed indien de zorg in Nederland zou zijn verleend.
2. Vergoeding van de kosten van medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance, taxi of auto in verband met de verleende zorg, bedoeld in het eerste lid, bedraagt maximaal het bedrag dat gelijk is aan de kosten van zodanig vervoer tussen de woonplaats van de verzekerde en de dichtstbijzijnde plaats waar de zorg zou zijn verleend, indien deze in Nederland zou zijn geboden.

Artikel 20

1. De in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998bedoelde overeenkomst van standaardverzekering omvat eveneens vergoeding gedurende maximaal 365 dagen van de kosten van spoedeisende opname en verblijf in een ziekenhuis in het buitenland alsmede vergoeding van de kosten van spoedeisende medisch-specialistische zorg, spoedeisende farmaceutische zorg en spoedeisende huisartsenzorg in het buitenland, een en ander tot ten hoogste 200% van de kosten die zouden zijn vergoed indien de zorg met toepassing van dit besluit in Nederland zou zijn verleend.
2. Vergoeding van de kosten van de in het eerste lid genoemde zorg omvat voorts vergoeding van de kosten van het medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of taxi naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis of de dichtstbijzijnde specialist.
3. Vergoeding van de in het eerste en tweede lid bedoelde kosten wordt niet verleend indien het verblijf in het buitenland uitsluitend of mede tot doel had aldaar een opneming of een behandeling te ondergaan en de opneming of de behandeling niet kan worden uitgesteld tot na de terugkeer in de staat op het grondgebied waarvan hij naar de omstandigheden beoordeeld woonachtig is.
4. Voor de toepassing van het eerste en tweede lid wordt onder huisarts onderscheidenlijk specialist mede verstaan de huisarts onderscheidenlijk specialist die als zodanig in het buitenland werkzaam is.

Artikel 20a

Het bedrag voor administratiekosten, bedoeld in artikel 8, derde lid, van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998, omvat mede de premie die de verzekeraar betaalt voor herverzekering van schade als bedoeld in artikel 2, tweede lid, onder a.

Artikel 21

Dit besluit, dat kan worden aangehaald als Vergoedingenbesluit particulier verzekerden, treedt in werking op het tijdstip waarop artikel 2 van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringenin werking treedt.