ECLI:NL:RBGEL:2025:1468

RECHTBANK Gelderland Civiel recht Zittingsplaats Arnhem Zaaknummer: C/05/444241 / KG ZA 24-403 Vonnis in kort geding van 25 februari 2025 in de zaak van 1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid NOVARTIS PHARMA B.V., statutair gevestigd te Arnhem en kantoorhoudende te Amsterdam, en2. de rechtspersoon naar vreemd recht NOVARTIS EUROPHARM LIMITED, gevestigd te (D04 A9N6) Dublin 4, Ierland, eisende partijen, advocaat: mr. A.W.G. Artz, tegen 1. de naamloze vennootschap ASR BASIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V., statutair gevestigd te Amersfoort en kantoorhoudende te Utrecht, en2. de naamloze vennootschap CENTRALE ZORGVERZEKERINGEN NZV N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg, en3. de naamloze vennootschap OHRA ZORGVERZEKERINGEN N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg, en4. de naamloze vennootschap CZ ZORGVERZEKERINGEN N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg, en5. de onderlinge waarborg maatschappij ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CZ GROEP U.A., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg, en6. de naamloze vennootschap SALLAND ZORGVERZEKERAAR N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Deventer, en7. de onderlinge waarborgmaatschappij ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR U.A., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam, en8. de onderlinge waarborgmaatschappij STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ U.A., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam, en 9. de naamloze vennootschap ONVZ ZIEKTEKOSTENVERZEKERAAR N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Houten, en10. de coöperatie COÖPERATIE MENZIS U.A., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen, en11. de naamloze vennootschap MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen, en12. de naamloze vennootschap ANDERZORG N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen, en13. de coöperatie COÖPERATIE VGZ U.A., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, en14. de naamloze vennootschap IZA ZORGVERZEKERAAR N.V,, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, en15. de naamloze vennootschap N.V. UNIVÉ ZORG, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, en16. de naamloze vennootschap N.V. ZORGVERZEKERAAR UMC, statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, en17. de naamloze vennootschap VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, en18. de naamloze vennootschap ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Leiden, en19. de naamloze vennootschap ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Leiden, en20. de naamloze vennootschap INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Leiden, en21. de naamloze vennootschap DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Leeuwarden, en22. de naamloze vennootschap FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V., statutair gevestigd en kantoorhoudende te Leeuwarden, en23. de onderlinge waarborg maatschappij ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ ZORGVERZEKERAAR ZORG EN ZEKERHEID U.A., gevestigd te Leiden, en24. de vereniging met volledige rechtsbevoegdheid ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND, gevestigd te Zeist, gedaagde partijen, advocaten: mrs. M.Ph.M. Wiggers en R.A. Fröger.

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding- de akte houdende overlegging producties 1 tot en met 23 van de zijde van Novartis c.s. - de akte houdende overlegging aanvullende producties 24 tot en met 35 van de zijde van Novartis c.s. - de akte houdende overlegging aanvullende producties 36 tot en met 45 van de zijde van Novartis c.s. - de akte houdende overlegging producties 1 tot en met 16 van de zijde van de Zorgverzekeraars en ZN- de akte houdende overlegging aanvullende producties 17 tot en met 23 van de zijde van de Zorgverzekeraars en ZN - de akte houdende overlegging aanvullende productie 24 van de zijde van de Zorgverzekeraars en ZN - de mondelinge behandeling van 14 januari 2025, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt- de pleitnota van Novartis c.s.- de pleitnota van de Zorgverzekeraars en ZN. 1.2. Hierna is vonnis bepaald op heden.

2.1. Novartis is een internationaal farmaceutisch concern. Het hoofdkantoor van Novartis is gevestigd in Zwitserland. Novartis Pharma, eiseres sub 1, is de verantwoordelijk vertegenwoordiger van Novartis in Nederland voor het op de markt brengen van de geneesmiddelen van Novartis. 2.2. Gedaagden sub 1 tot en met 23 zijn Nederlandse zorgverzekeraars in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De zorgverzekeraars bieden zorgverzekeringen aan die zijn onderworpen aan de Zvw en op hen rust de plicht om ervoor zorg te dragen dat al hun verzekerden toegang hebben tot de zorg die valt onder het basispakket. ZN, gedaagde sub 24, is de brancheorganisatie van de Nederlandse zorgverzekeraars. 2.3. In Nederland is borstkanker een relatief veel voorkomende ziekte. Ongeveer 70% van de borsttumoren is van het subtype hormoonreceptorpositief (HR+), humane epodermale- groeifactorreceptor 2-negatief (HER2-), ook wel hormoongevoelige borstkanker. De standaardbehandeling van lokaal gevorderde of uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker bestaat al jaren uit de inzet van endocriene therapie. Deze vorm van therapie is gericht op het remmen van de aanmaak of functie van oestrogeen, het belangrijkste hormoon dat zorgt voor de groei van kankercellen bij hormoongevoelige borstkanker. 2.4. Een algemeen erkend probleem van voornoemde (standaard)behandeling is resistentie, waardoor ondanks behandeling progressie van de ziekte optreedt. Onderzoek naar oplossingen voor deze problematiek heeft enkele jaren geleden geresulteerd in de ontdekking van de zogenaamde Cyclin Dependent Kinase (CDK) 4/6-remmers. Vervolgens hebben drie verschillende farmaceuten een eigen CDK4/6-remmer ontwikkeld en op de markt gebracht, met de navolgende werkzame bestanddelen: (i) palbociclib, dat sinds 2016 onder octrooibescherming en de merknaam Ibrance op de markt wordt gebracht door Pfizer B.V. (hierna: Pfizer), (ii) ribociclib, dat sinds 2017 onder octrooibescherming en de merknaam Kisqali op de markt wordt gebracht door Novartis en (iii) abemaciclib, dat sinds 2018 onder octrooibescherming en de merknaam Verzenios op de markt wordt gebracht door Eli Lilly and Company (hierna: Eli Lilly). 2.5. Palbociclib is verkrijgbaar in drie verschillende doseringen, te weten harde capsules van 75 mg, 100 mg en 125 mg. Ribociclib is verkrijgbaar in een 200 mg filmomhuld tablet. Abemaciclib is verkrijgbaar in drie verschillende doseringen, te weten filmomhulde tabletten van 50 mg, 100 mg en 150 mg. 2.6. Alle drie de CDK4/6-remmers zijn op dit moment geregistreerd voor de behandeling van vrouwen met lokaal gevorderde of uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker in combinatie met een aromataseremmer of, bij vrouwen die al eerder een hormoonbehandeling hebben gehad, in combinatie met fulvestrant (een tweedelijn-behandeling). Daarnaast zijn ribociclib en abemaciclib wel, en palbociclib niet, geregistreerd voor de behandeling voor voornoemd type borstkanker als initiële therapie in combinatie met fulvestrant (een eerstelijnbehandeling). 2.7. In het kader van de markttoelating van de drie CDK4/6-remmers is voor ieder geneesmiddel afzonderlijk in eigen klinische (registratie-)studies aangetoond dat de therapie bij patiënten resulteerde in een langere periode tot progressie van de ziekte (progression free survival, PFS). Of de therapie daarmee voor de patiënt ook uitzicht gaf op een langer leven (overall survival, OS), zou nog moeten blijken uit langeretermijnstudies. 2.8. Op 11 april 2017 heeft het Zorginstituut Nederland (ZiN) een zogenaamd ‘Pakketadvies palbociclib’ uitgebracht. Dit advies vermeldt voor zover thans van belang het volgende: ‘(…) Pakketadvies (conclusie) Palboclicib voldoet aan het wettelijk criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ bij patiënten met hormoonreceptorpositieve, HER2-negatieve gevorderde of gemetaseerde borstkanker die nog niet eerder met hormonale therapie zijn behandeld (eerstelijn), als ook bij patiënten die eerder met hormonale therapie zijn behandeld (tweedelijn). (…) Bevindingen (zie bijlage voor toelichting) Effectiviteit (…) De waarde van palbociclib in combinatie met een niet-steroidale aromataseremmer (letrozol, anastrozol) bij patiënten die niet eerder met hormoontherapie zijn behandeld (eerstelijn) is voldoende aangetoond met een winst in progressievrije overleving van mediaan 11,2 maanden (30,5 ipv 19,3 maanden). Er zijn echter geen mature gegevens over overleving of kwaliteit van leven. Ook voor de behandeling met de combinatie palbociclib en fulvestrant, vergeleken met alleen fulvestrant, voor eerder met een hormonaal middel behandelde patiënten (tweedelijn) is de waarde voldoende aangetoond met een winst in mediane progressievrije overleving van 6,6 maanden (11,2 ipv 4,6 maanden). Er zijn echter geen mature gegevens over overleving. Kwaliteit van leven lijkt in stand te blijven bij toevoegen van palbociclib aan de behandeling. (…)’ 2.9. Op 21 december 2017 heeft het ZiN vervolgens ook voor ribociclib een ‘Pakketadvies ribociclib’ afgegeven, waarin voor zover thans van belang het volgende is vermeld: ‘(…) Effectiviteit Ribociclib, een selectieve, reversibele remmer van de cyclineafhankelijke kinasen (CDK) 4 en 6, is geregistreerd voor de eerstelijnbehandeling van gemetastaseerde borstkanker bij hormoonreceptor-positieve (HR+) en humaan epidermale receptor 2 negatieve (HER-2-) tumoren. Het wordt ingezet als toevoeging aan de behandeling met een aromataseremmer (hormoontherapie). Op basis van een indirecte vergelijking is het waarschijnlijk dat de effecten op progressievrije overleving (d.w.z. tijd tot progressie of overlijden) van ribociclib+letrozol en palbociclib+letrozol bij de genoemde indicatie vergelijkbaar zijn. Beide middelen laten in vergelijking met letrozol een effect op progressievrije overleving zien. Dit effect is, op zichzelf, klinisch relevant. Dit wordt ook door de beroepsgroep en patiëntenvereniging onderschreven. Voor ribociclib in combinatie met letrozol is geen verschil aangetoond in kwaliteit van leven in vergelijking met alleen letrozol. Het is zeer wenselijk dat er gegevens over algehele overleving beschikbaar zijn, maar deze ontbreken echter voor beide middelen. Het is de vraag of een verschil in algehele overleving kan worden aangetoond vanwege de lange post-progressieperiode en de mogelijkheid van vervolgbehandeling met een (andere) CDK4/6-remmer. Daarom oordelen we dat de onderbouwing van de effectiviteit op basis van progressievrije overleving voldoende is. Zorginstituut Nederland is, samengenomen, tot de eindconclusie gekomen dat bij de behandeling van patiënten met hormoonreceptor positieve, HER2-negatieve gevorderde of gemetastaseerde borstkanker die nog niet eerder een behandeling met hormoontherapie hebben ontvangen voor gemetastaseerde ziekte, ribociclib in combinatie met letrozol een gelijke therapeutische waarde heeft ten opzichte van palbociclib in combinatie met letrozol en daarmee voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

3.1. Novartis c.s. vorderen bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad: primair I de Zorgverzekeraars c.s. ieder afzonderlijk met onmiddellijke ingang te verbieden verdere uitvoering te geven aan de inkoopronde voor de CDK4/6-remmers en van de aanwijzing van palbociclib als voorkeursmiddel, een en ander zoals bedoeld in het lichaam van deze dagvaarding; II de Zorgverzekeraars c.s. ieder afzonderlijk met onmiddellijke ingang te verbieden zorginstellingen (ziekenhuizen) in de keuze van een CDK4/6-remmer te sturen op het voorschrijven van palbociclib, door met maatregelen (van financiële aard of anderszins) het voorschrijven en/of declareren van palbociclib te stimuleren dan wel het voorschrijven en/of declareren van ribociclib te ontmoedigen; III voor zover door de Zorgverzekeraars c.s. reeds zorgovereenkomsten zijn gesloten met zorginstellingen waarin bepalingen zijn opgenomen die het voorschrijven en/of declareren van palbociclib stimuleren dan wel het voorschrijven en/of declareren van ribociclib ontmoedigen, de betreffende Zorgverzekeraar met onmiddellijke ingang te verbieden uitvoering te geven aan deze bepalingen en te bevelen dat de betreffende zorginstellingen hiervan op de hoogte te stellen binnen één week na de datum van dit vonnis, onder gelijktijdige toezending van een afschrift van dit vonnis; IV de Zorgverzekeraars c.s. gezamenlijk te gebieden binnen vijf dagen na betekening van dit vonnis alle zorginstellingen (ziekenhuizen) in Nederland op briefpapier van ZN te informeren dat de in de brief van 12 november 2024 aangekondigde aanwijzing van palbociclib als voorkeursmiddel op last van de voorzieningenrechter in de rechtbank Gelderland wordt ingetrokken, en dat geen verdere uitvoering zal worden gegeven aan de inkoopronde voor de CDK4/6-remmers, onder gelijktijdige toezending van een afschrift van dit vonnis; subsidiair V de Zorgverzekeraars c.s. ieder afzonderlijk met onmiddellijke ingang te verbieden sturingsmaatregelen te nemen en/of in stand te houden die de inkoop door ziekenhuizen van ribociclib blokkeren, in het bijzonder – maar daartoe niet beperkt – door de declaratievergoeding voor ribociclib zodanig te verlagen dat het voorschrijven van ribociclib door medisch specialisten voor ziekenhuizen verlieslatend wordt; VI de Zorgverzekeraars c.s. gezamenlijk te gebieden binnen vijf dagen na betekening van dit vonnis alle zorginstellingen (ziekenhuizen) in Nederland op briefpapier van ZN te informeren dat de voorzieningenrechter in de rechtbank Gelderland de Zorgverzekeraars c.s. heeft verboden maatregelen te nemen die de inkoop door ziekenhuizen van ribociclib blokkeren, omdat patiënten onverminderd aanspraak moeten houden op vergoeding van ribociclib voor behandelingen met de indicaties ID 1414, ID 1415 en ID 2669, onder gelijktijdige toezending van een afschrift van dit vonnis; meer subsidiair VII een voorziening te treffen die de voorzieningenrechter in goede justitie vermeent te behoren; Primair, subsidiair en meer subsidiair VIII dit alles, te weten het gevorderde onder I tot en met VII, op straffe van het verbeuren van dwangsommen aan Novartis c.s. van € 500.000,00 ineens en € 25.000,00 voor iedere dag dat een of meerdere van de Zorgverzekeraars c.s. de in dit vonnis opgelegde verboden en/of geboden niet of slechts ten dele nakomt; IX de Zorgverzekeraars c.s. hoofdelijk te veroordelen in de proces- en nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente. 3.2. De Zorgverzekeraars c.s. voeren verweer en concluderen tot afwijzing van de vorderingen. 3.3. Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.

4.1. De spoedeisendheid van de vorderingen vloeit voldoende voort uit de aard daarvan. 4.2. Novartis c.s. vorderen in de kern genomen een verbod voor de Zorgverzekeraars en ZN om verdere uitvoering te geven aan het voorkeursbeleid met betrekking tot CDK4/6-remmers, waarbij enerzijds het voorschrijven van palbociclib financiëel wordt gestimuleerd en anderzijds het voorschrijven van ribociclib en abemaciclib financiëel wordt ontmoedigd. 4.3. Novartis c.s. leggen aan de daarop gerichte vorderingen in de eerste plaats ten grondslag dat geen sprake is van aantoonbaar therapeutisch gelijkwaardige geneesmiddelen, zodat ten aanzien van de CDK4/6-remmers in het geheel geen voorkeursbeleid mag worden gevoerd. Volgens Novartis c.s. tonen meerdere vanaf 2018 verschenen wetenschappelijke onderzoeksresultaten aan dat de werking van de drie CDK4/6-remmers onderling in ieder geval verschilt waar het gaat om ‘algehele overleving’ (Overall survival, OS). Waar palbociclib in combinatie met endocriene therapie geen significant verschil liet zien op OS ten opzichte van enkel endocriene therapie, is dat verschil wel waargenomen bij ribociclib en abemaciclib, aldus Novartis c.s.. Dit verschil heeft ook zijn neerslag gekregen in de scores van de verschillende geneesmiddelen op de website van de European Society for Medical Oncology (ESMO) en in de International consensus guidelines for management of advanced breast cancer (ABC richtlijnen 6 en 7). Ook in buitenlandse (Noorse, Zweedse, Deense, Duitse en Amerikaanse) behandelrichtlijnen wordt gewag gemaakt van het verschil in OS. Volgens Novartis c.s. wordt (daarom) in de praktijk steeds vaker ribociclib voorgeschreven ten koste van palbociclib. Daarnaast wijzen zij erop dat de drie CDK4/6-remmers verschillende bijwerkingen vertonen, waardoor naar de mening van Novartis c.s. specifiek naar de patiënt moet worden gekeken om te beoordelen met welk geneesmiddel de meest passende behandeling kan worden gestart en dat is volgens Novartis c.s. (ook) vanwege de verschillen tussen die geneesmiddelen dus niet standaard altijd dezelfde. Als gevolg van het huidige inkoop/voorkeursbeleid, met een financiële stimulans voor de ziekenhuizen voor de inkoop van palbociclib en een stringente ontmoediging van de inkoop van ribociclib en abemaciclib, worden ziekenhuizen echter feitelijk gedwongen om in alle gevallen voor palbociclib te kiezen, aldus Novartis c.s. Daarmee schenden de Zorgverzekeraars hun zorgplicht jegens hun verzekerden en handelen de Zorgverzekeraars en ZN naar de mening van Novartis c.s. ook onrechtmatig jegens hen. In de tweede plaats leggen Novartis c.s. aan hun vorderingen ten grondslag dat de Zorgverzekeraars en ZN onrechtmatig hebben gehandeld, omdat de prijsvergelijking op basis waarvan palbociclib als voorkeursmiddel is gekozen niet objectief en discriminatoir is. 4.4. De Zorgverzekeraars en ZN voeren verweer en voeren in dat verband aan dat de CDK4/6-remmers wel onderling uitwisselbaar zijn. Volgens de Zorgverzekeraars en ZN heeft het ZiN in 2017 reeds vastgesteld dat zowel palbociclib als ribociclib op dat moment voldeden aan de stand van de wetenschap en praktijk en een gelijke therapeutische waarde hebben. Daarin is volgens de Zorgverzekeraars en ZN tot op heden geen verandering gekomen, omdat het ZiN niet op zijn eerdere standpunt is teruggekomen. De Zorgverzekeraars en ZN wijzen er verder op dat de ESMO-richtlijn geen voorkeur uitspreekt voor een CDK4/6-remmer en de richtlijn van de National Comprehensive Cancer Network (NCCN) evenmin. Dit terwijl volgens hen juist aan deze richtlijnen veel gewicht toekomt en ook meer dan aan de door Novartis c.s. aangehaalde behandelrichtlijnen van andere landen. Daarbij komt dat de Commissie Add-on Geneesmiddelen (CieBAG) van ZN, met toepassing van de ook door het ZiN gehanteerde GRADE-methode, de kwaliteit van het door Novartis c.s. aangedragen wetenschappelijk bewijs als ‘zeer laag’ heeft beoordeeld. Gevolg hiervan is dat de CieBAG geen aanleiding ziet om palbociclib ten opzichte van de andere twee CDK4/6-remmers minderwaardig te achten. De Zorgverzekeraars en ZN halen verder nog recente studies aan, waaronder een meta-analyse van de eerdere studies met een hogere bewijskracht, waaruit uitdrukkelijk geen significant verschil volgt in OS tussen de verschillende CDK4/6-remmers. De minister heeft volgens de Zorgverzekeraars en ZN ook juist opdracht gegeven om een inkoopronde te initiëren, omdat de drie CDK4/6-remmers in het behandellandschap een gelijkwaardige positie innemen. Ook de Autoriteit Consument en Markt (ACM) heeft het voeren van een voorkeursbeleid ten aanzien van een cluster geneesmiddelen toegestaan. Tot slot benadrukken de Zorgverzekeraars en ZN dat er ook niet of nauwelijks wordt gewisseld tussen CDK4/6-remmers, zodat ook in de praktijk geen duidelijke voorkeur bestaat. De Zorgverzekeraars en ZN betwisten tot slot dat de prijsvergelijking discriminatoir is. Op basis van dit alles is het voorkeursbeleid dat met ingang van 1 januari 2025 is ingevoerd volgens de Zorgverzekeraars en ZN rechtmatig en in het kader van kostenbeheersing en doelmatigheid ook hard nodig, zodat de vorderingen van Novartis c.s. dienen te worden afgewezen. 4.5. De voorzieningenrechter overweegt als volgt. Vooropgesteld wordt dat in beginsel voorkeursbeleid mag worden ontwikkeld als sprake is van therapeutisch gelijkwaardige geneesmiddelen die onderling uitwisselbaar zijn. Een zorgverzekeraar mag immers vergoeding van verzekerde zorg waarop een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen wegens de hoogte van de aan die zorg verbonden kosten onthouden, zolang die zorgverzekeraar wel een voldoende uitwisselbaar en voldoende gelijkwaardig alternatief vergoedt. In geschil is of deze situatie zich hier voordoet. 4.6. In dat verband is allereerst van belang dat de drie CDK4/6-remmers ieder een unieke werkzame stof bevatten. Verder is relevant dat het om palliatieve behandelingen gaat, die niet zijn gericht op genezing maar (in dit geval) op verlenging van het leven (door het remmen van de groei van tumoren). Het ZiN heeft in 2017/2019 de (relatieve) effectiviteit van de verschillende werkzame stoffen beoordeeld op basis van de op dat moment beschikbare (onderzoeks)resultaten. De conclusies zijn neergelegd in zogenaamde pakketadviezen die inhielden dat alledrie de CDK4/6-remmers op dat moment voldeden aan de stand van de wetenschap en praktijk en een gelijke therapeutische waarde hebben (zie 2.8, 2.9 en 2.10). Bij die beoordeling en vergelijking heeft het ZiN het resultaat op ‘progressievrije overleving’ (Progression free survival, PFS) tot uitgangspunt genomen. Het gaat dan om de periode dat progressie van de tumoren uitblijft. In de eindconclusie van het Farmacotherapeutisch rapport ribociclib van 30 oktober 2017, dat onderdeel uitmaakt van het pakketadvies van ribociclib van 21 december 2017, rapporteert het ZiN: “Op basis van deze uitkomst is het waarschijnlijk dat ook de algehele overleving tussen de beide middelen niet relevant verschilt, hoewel de follow-up van de studies met ribociclib en palbociclib nog niet lang genoeg is om uitspraken te doen over het effect van de middelen op overleving.” Anders gezegd, omdat resultaten aangaande de cruciale uitkomst ‘algehele overleving’(Overall survival, OS) ontbraken, is er vergeleken met de wel voorhanden zijnde resultaten aangaande de zogenaamde surrogaatuitkomst PFS. Dit komt overeen met de vaste werkwijze van het ZiN. Daarbij is het ZiN er dus vanuit gegaan dat het resultaat op PFS het resultaat op OS goed voorspelt. Blijkens het beoordelingskader is dat echter niet bij alle typen kanker het geval. In zijn pakketadvies ten aanzien van ribociclib heeft het ZiN nadrukkelijk vermeld dat het zeer wenselijk is dat er gegevens over algehele overleving beschikbaar komen, waarbij het ZiN zich tegelijkertijd afvraagt of dit wel kan worden aangetoond (zie 2.9).

De voorzieningenrechter 5.1. verbiedt de Zorgverzekeraars en ZN ieder afzonderlijk met onmiddellijke ingang verdere uitvoering te geven aan de inkoopronde voor de CDK4/6-remmers en van de aanwijzing van palbociclib als voorkeursmiddel, 5.2. verbiedt de Zorgverzekeraars en ZN ieder afzonderlijk met onmiddellijke ingang zorginstellingen (ziekenhuizen) in de keuze van een CDK4/6-remmer te sturen op het voorschrijven van palbociclib, door met maatregelen (van financiële aard of anderszins) het voorschrijven en/of declareren van palbociclib te stimuleren dan wel het voorschrijven en/of declareren van ribociclib te ontmoedigen, 5.3. verbiedt de Zorgverzekeraars met onmiddellijke ingang, voor zover door hen reeds zorgovereenkomsten zijn gesloten met zorginstellingen waarin bepalingen zijn opgenomen die het voorschrijven en/of declareren van palbociclib stimuleren dan wel het voorschrijven en/of declareren van ribociclib ontmoedigen, uitvoering te geven aan deze bepalingen en veroordeelt de Zorgverzekeraars de betreffende zorginstellingen daarvan op de hoogte te stellen binnen één week na de datum van dit vonnis, onder gelijktijdige toezending van een afschrift van dit vonnis, 5.4. veroordeelt de Zorgverzekeraars en ZN gezamenlijk binnen vijf dagen na betekening van dit vonnis alle zorginstellingen (ziekenhuizen) in Nederland op briefpapier van ZN te informeren dat de in de brief van 12 november 2024 aangekondigde aanwijzing van palbociclib als voorkeursmiddel op last van de voorzieningenrechter in de rechtbank Gelderland wordt ingetrokken, en dat geen verdere uitvoering zal worden gegeven aan de inkoopronde voor de CDK4/6-remmers, onder gelijktijdige toezending van een afschrift van dit vonnis, 5.5. veroordeelt de Zorgverzekeraars en ZN hoofdelijk in de proceskosten van € 2.088,22, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als de Zorgverzekeraars en ZN niet tijdig aan de veroordelingen voldoen en het vonnis daarna wordt betekend, te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskosten vanaf de vijftiende dag na de datum van dit vonnis tot de dag van algehele voldoening, 5.6. verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad, 5.7. wijst het meer of anders gevorderde af. Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. E.H.J. Krijnen op 25 februari 2025. Hoge Raad 6 november 2015, ECLI:NL:HR:2015:3241

(…)’ 2.10. Op 7 maart 2019 heeft het ZiN ook voor abemaciclib een ‘Pakketadvies abemaciclib’ afgegeven, waarin voor zover thans van belang het volgende is vermeld: ‘(…) Integrale weging pakketcriteria en pakketadvies (…) Op basis van indirecte vergelijkingen kan worden geconcludeerd dat er waarschijnlijk geen sprake is van klinisch relevante verschillen in gunstige en ongunstige effecten van abemaciclib en de overige CDK4/6 remmers ribociclib (Kisqali®) en palbociclib (Ibrance®), (…)’ 2.11. Na het doorlopen van de zogenaamde sluisprocedures heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister) financiële arrangementen met de fabrikanten getroffen en zijn palbociclib, ribociclib en abemaciclib door de minister tijdelijk toegelaten tot het verzekerde basispakket. Vanaf dat moment heeft (verder) onderzoek naar de geneesmiddelen plaatsgevonden, waarbij (tevens) naar de resultaten met betrekking tot Overall survival (OS) is gekeken. In de loop van de jaren zijn internationaal wetenschappelijke artikelen verschenen, die allemaal een conclusie bevatten wat betreft de OS van het betreffende medicijn. 2.12. Met ingang van 1 januari 2025 zijn de financiële arrangementen komen te vervallen en zijn de drie CDK4/6-remmers voor de al eerder genoemde behandelindicaties zonder tijdsbeperking en onvoorwaardelijk door de minister uit de sluis gelaten en toegelaten tot het verzekerde basispakket als (onderdeel van) geneeskundige zorg. Gevolg hiervan is dat ziekenhuizen deze intramurale geneesmiddelen naar behoefte inkopen bij de betreffende farmaceutische onderneming en dat deze partijen rechtstreeks onderhandelen over de uiteindelijke prijs van de geneesmiddelen. Deze prijsbepaling verloopt met enige regelmaat via door de ziekenhuizen zelf georganiseerde inkooprondes. 2.13. In het kader van de CDK4/6-remmers is ook een inkoopronde georganiseerd, maar dan door het zogenaamde ‘Clean Team’ van ZN. Het Clean Team is een gezamenlijk inkoopverband waarin alle Nederlandse zorgverzekeraars zijn vertegenwoordigd en heeft als doel om door middel van het maken van prijsafspraken met fabrikanten bij te dragen aan het beheersen van de risico’s en kosten van dure geneesmiddelen en daarmee de betaalbaarheid en toegankelijkheid van behandeling met dure geneesmiddelen. Voor de inkoopronde zijn Novartis, Pfizer en Eli Lilly uitgenodigd om deel te nemen. Het Clean Team heeft namens ZN op 2 juli 2024 voor de drie farmaceuten een startpresentatie verzorgd. De op schrift gestelde uitwerking van deze presentatie vermeldt voor zover thans van belang het volgende: ‘(…) Uitgangspunten onderhandeling CDK 4/6 remmers  Palbociclib, ribociclib en abemaciclib zijn therapeutisch gelijkwaardige alternatieven en zodoende onderling uitwisselbaar (in ieder geval voor nieuwe patiënten)  Er is daarmee sprake van een oligopoliecluster waarbinnen concurrentie tussen de verschillende geneesmiddelen bestaat → VWS heeft beoordeeld dat er sprake is van een markt en laat de arrangementen los per 1-1-2025  Het geneesmiddel dat tegen de laagste prijs/behandelkosten aangeboden wordt krijgt de voorkeur boven de andere geneesmiddelen. (…) Proces onderhandeling CDK 4/6 remmers (2)  De onderhandeling vindt plaats in rondes, waarbij alle fabrikanten dezelfde mogelijkheden en tijdslijnen krijgen om een voorstel te doen Proces onderhandeling CDK 4/6 remmers (3)  (…)  Het Clean Team bepaalt welk geneesmiddel de voorkeur krijgt en regelt beleid in (…) Bijlage: Contractuele voorwaarden Niet onderhandelbare voorwaarden  Contractduur maximaal 3 jaar (…)  (…)  (…)  Fabrikant berekent het ziekenhuis nooit meer dan het NZa maximumtarief  (…) (…)’ 2.14. Vervolgens heeft het Clean Team voor de drie farmaceuten een bijeenkomst georganiseerd waarop de verdere onderhandeling voor de CDK4/6-remmers is besproken. De op schrift gestelde uitwerking van de presentatie die tijdens deze bijeenkomst is verzorgd, vermeldt voor zover thans van belang het volgende: ‘(…) Welke elementen dient het bod te bevatten  Semitransparante prijs o Een bod per behandeling per patiënt per jaar (omgerekend naar een (netto)prijs per verpakking). Het Clean Team baseert de prijs of geboden korting op een prijs per patiënt per jaar. Deze prijs/input aan de zijde van het Clean Team is voor alle 3 geneesmiddelen gelijk, maar kan vertalen naar een andere prijs per verpakking (…) (…)  Voor het verkrijgen van een voorkeurspositie dient de fabrikant: o De laagste prijs te bieden van de 3 participerende fabrikanten. o 15% onder de prijs van de op een na laatste bieding te komen. (…) Instrumenten van verzekeraars in geval eigen beleid  Prijsafslagen  Budgetplafond  Deelplafonds (voor een cluster)  Machtigingen  Concentratiebeleid (in enkele ziekenhuizen) (…)’ 2.15. Na afloop van deze bijeenkomst zijn de betrokken farmaceuten in de gelegenheid gesteld om vragen te stellen. Het document waarin deze vragen met daarop gegeven antwoorden zijn opgenomen, vermeldt onder meer het volgende: ‘(…) 1. Vragen en opmerkingen naar aanleiding van CleanTeam presentatie Slide 3: (…)  Voorkeur gaat uit naar middel met laagste behandelkosten: wat verstaat ZN daar precies onder? Een van de uitgangspunten is dat de CDK4/6 remmers palbociclib, ribociclib en abemaciclib therapeutisch gelijkwaardige alternatieven zijn. Zodoende stellen wij dat het geneesmiddel met de laagste geneesmiddelkosten (per jaar) de voorkeur krijgt. Slide 4: (…)  ZN geeft ziekenhuizen 2.5% marge op voorkeurproduct. Is dat alleen op het voorkeursproduct ingeval van 1 contract? Wanneer een fabrikant een voorkeurspositie bedingt middels een scherp geoffreerde prijs, verhoogt het Clean Team de vergoedingsprijs aan de ziekenhuizen met 2,5%. Hiermee beoogt het Clean Team het ziekenhuis additioneel te stimuleren om dit geneesmiddel voor te schrijven. Slechts 1 geneesmiddel kan een voorkeursproduct worden. (…)  Gunstige inkoopvoorwaarden en additionele voordelen: hier zit geen enkele borging voor volumegarantie of uptake van patiënten in. We bouwen met name financiële prikkels in, zodat ziekenhuizen voor het voorkeursproduct kiezen. (…) 2Algemene Vragen en opmerkingen ten aanzien van de uitvraag (…)  Wat gebeurt er als er 1 of 2 aanbieders niet bieden? Aanbieders die niet bieden zullen niet in aanmerking komen voor een Clean Team overeenkomst. Het gevolg voor aanbieders die niet bieden is dat hun product onderworpen is aan het zeer stringente eigen (prijs)beleid van 10 individuele zorgverzekeraars. De uitkomst voor aanbieders die niet bieden is daarmee analoog aan de uitkomst van bieders waarmee geen overeenstemming wordt bereikt. (…)’ 2.16. Novartis c.s. hebben aan de hand van vorenstaande informatie bezwaar gemaakt tegen de aangekondigde inkoopronde.

4.7. In de daarop volgende jaren zijn op internationaal niveau verschillende wetenschappelijke onderzoeken naar de verschillende CDK4/6-remmers uitgevoerd. Uit de wetenschappelijke artikelen die op basis van de daaruit verkregen onderzoeksresultaten zijn gepubliceerd en in het kader van dit kort geding zijn overgelegd, volgt op zichzelf dat de onderliggende onderzoeken niet gericht waren op het verkennen van de OS van de geneesmiddelen. Feit is echter dat uit de onderzoeken wel resultaten ten aanzien van de OS ten gunste van ribociclib en abemaciclib naar voren zijn gekomen, die ook als zodanig in de artikelen zijn benoemd. Partijen twisten over de vraag welke waarde aan deze en aan tegenovergestelde resultaten moet worden toegekend, alsmede aan de verschillende richtlijnen. 4.8. Vaststaat dat in de medische wereld verschillend wordt gedacht over de waarde van de verschillende onderzoeksresultaten en dat het allerminst algemeen aanvaard is dat er een significant verschil in algehele overleving bestaat. Ook als het CieBAG en daarmee de Zorgverzekeraars en ZN worden gevolgd in het standpunt dat het niet goed mogelijk is om conclusies te trekken uit de door Novartis c.s. naar voren gebrachte onderzoeksresultaten vanwege het ‘risico op bias’, ‘imprecisie’ en ‘indirectheid’, maakt dat nog niet dat aan deze onderzoeksresultaten in het geheel geen betekenis toekomt. Het onderschrijft juist de noodzaak tot (nader) onderzoek op OS, zeker gelet op de aard van de behandeling. Vooral een zogenaamde head-to-head vergelijking zou volgens partijen uitkomst kunnen bieden. Hoewel er volgens het CieBAG momenteel een studie loopt voor eerstelijns patiënten waarbij palbociclib en ribociclib direct worden vergeleken (de HARMONIA studie), zijn er tot op heden (nog) geen onderzoeksresultaten van dergelijke studies bekend. 4.9. De voorzieningenrechter is voorshands van oordeel dat op basis van de wél reeds beschikbare resultaten, de Zorgverzekeraars en ZN in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs niet (meer) als uitgangspunt kunnen nemen dat de CDK4/6-remmers zonder meer therapeutisch gelijkwaardig en dus onderling uitwisselbaar zijn, overigens nog los van de uiteenlopende bijwerkingen. Daarvoor wijzen op dit moment teveel onderzoeksresultaten een andere richting op. Het invoeren van een voorkeursbeleid met (in ieder geval) stringente ontmoedigingsmaatregelen zoals aangekondigd, kan dan als onzorgvuldig worden aangemerkt, als die maatregelen ervoor zorgen dat het ziekenhuizen feitelijk onmogelijk wordt gemaakt om een geneesmiddel voor te schrijven met een mogelijk substantieel beter resultaat op algehele overleving. Welke concrete ontmoedigingsmaatregelen de Zorgverzekeraars in het kader van het inkoop/voorkeursbeleid ieder voor zich nemen, is nog niet duidelijk en afhankelijk van (gedeeltelijk) nog te maken afspraken. Die kunnen in het kader van dit kort geding dan ook niet worden vastgesteld. Ten aanzien van twee zorgverzekeraars is evenwel onbetwist gesteld dat zij voor ribociclib en abemaciclib een prijsafslag hanteren van 54% respectievelijk 56% van de overeengekomen inkoopprijs van palbociclib. Novartis c.s. hebben voldoende aannemelijk gemaakt dat het voor ziekenhuizen financieel niet, althans slechts in zeer beperkte mate haalbaar zal zijn om een dergelijke prijsafslag (naast de meerprijs) voor eigen rekening te nemen en dat zij daardoor genoodzaakt zijn om palbociclib voor te schrijven. Dat is niet alleen onzorgvuldig tegenover de verzekerden die mogelijk verstoken blijven van verzekerde zorg, maar ook tegenover leveranciers van die zorg. Tot slot verdient het opmerking dat het feit dat de minister opdracht heeft gegeven tot het invoeren van een voorkeursbeleid, geen reden is om anders te oordelen, nu niet is gebleken dat de minister zich rekenschap heeft gegeven van de medische discussie rondom OS bij het onvoorwaardelijk uit de sluis laten van de CDK4/6-remmers. 4.10. Bij dit alles komt dat Novartis c.s. voldoende aannemelijk hebben gemaakt dat de wijze waarop de drie CDK4/6-remmers in het kader van de georganiseerde inkoopronde met elkaar zijn vergeleken, niet zorgvuldig heeft plaatsgevonden. Vaststaat dat het Clean Team een inkoopronde heeft georganiseerd waarin aan drie fabrikanten, waaronder Novartis c.s., is gevraagd een bod uit te brengen per behandeling per patiënt per jaar omgerekend naar een (netto)prijs per verpakking. Het geneesmiddel dat tegen de laagste prijs/behandelkosten werd aangeboden, kreeg de voorkeur boven de andere geneesmiddelen. Met het uitvragen van een prijs per verpakking is echter niet zonder meer naar de laagste prijs/behandelkosten gevraagd. Niet in geschil is dat palbociclib, ribociclib en abemaciclib ieder in hun eigen vorm op de markt zijn verschenen. Palbociclib capsules zijn beschikbaar in drie verschillende doseringen, ribociclib heeft een filmomhuld tablet dat in slechts één dosering beschikbaar is en abemaciclib heeft filmomhulde tabletten die in drie verschillende doseringen beschikbaar zijn. Gevolg daarvan is dat waar palbociclib en abemaciclib drie verpakkingsvarianten hebben, gevuld met ieder een specifiek(e) capsule/tablet, ribociclib slechts in één verpakking op de markt wordt gebracht. Novartis c.s. hebben voldoende aannemelijk gemaakt dat een verpakking ribociclib met de behandeling van een patiënt kan meebewegen, in die zin dat in geval van de zwaarste behandeling drie tabletten van 200 mg worden voorgeschreven en dit kan worden afgebouwd naar één tablet van 200 mg waarvoor dezelfde verpakking kan worden gebruikt. Bij gebruik van palbociclib en abemaciclib daarentegen dient bij aanpassing van de behandeling van een patiënt ook direct de/het capsule/tablet te worden aangepast en daarmee de gehele verpakking. 4.11. Volgens Novartis c.s. ligt het voor de hand dat niet iedere verpakking van palbociclib en abemaciclib volledig zal worden opgebruikt vanwege gebruikelijke aanpassingen van de dosering gedurende een behandeling. Het voorschrijven van andere doseringen en daarmee andere verpakkingen zal onvermijdelijk leiden tot een hogere verpakkingsafname. In het kader van dit kort geding kan niet worden vastgesteld of de fabrikanten van palbociclib en abemaciclib - zoals Novartis c.s. stellen - een lagere prijs per verpakking hebben kunnen aanbieden door te anticiperen op die hogere verpakkingsafname. Wel is voldoende aannemelijk dat een prijs is uitgevraagd die niet één op één met elkaar te vergelijken is, waardoor op basis van de biedingen die zijn uitgebracht feitelijk niet kan worden beoordeeld welk geneesmiddel nu werkelijk de laagste prijs/behandelkosten per patiënt per jaar oplevert. Van een objectieve en non-discriminatoire prijsvergelijking is voorshands geoordeeld dan ook geen sprake. Nu dat wel het doel van de inkoopronde was en ook moest zijn, moet het er in het kader van dit kort geding voor worden gehouden dat het criterium voor het aanwijzen van een voorkeursmiddel niet voldeed en de inkoopronde niet op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden. Dat het Clean Team Novartis c.s. heeft toegezegd dat, mocht na het aanwijzen van ribociclib als voorkeursmiddel blijken dat van ribociclib inderdaad minder verpakkingen nodig zijn vanwege de mogelijkheid om de verschillende behandelvormen met dezelfde tablet(ten) en dus met dezelfde verpakking uit te voeren, Novartis c.s. daar achteraf voor zullen worden gecompenseerd, doet daar niet aan af. Een dergelijke compensatie achteraf brengt immers geen verandering in de oneigenlijke vergelijking die aan het aanwijzen van het voorkeursmiddel vooraf is gegaan en helpt Novartis c.s. in die zin aldus niet. 4.12. Bij deze stand van zaken kan niet anders dan voorshands worden geoordeeld dat de Zorgverzekeraars en ZN onrechtmatig jegens Novartis c.s. hebben gehandeld met de invoering van het voorkeursbeleid en dat zij de uitvoering daarvan dienen te staken. De primaire vorderingen die daarop zien zijn daarom toewijsbaar.