ECLI:NL:GHARL:2022:912

GERECHTSHOF ARNHEM - LEEUWARDEN locatie Arnhem nummer: 20/00242 uitspraakdatum: 8 februari 2022 Uitspraak van de tweede meervoudige belastingkamer op het hoger beroep van de inspecteur van de Belastingdienst/Kantoor Utrecht (hierna: de Inspecteur) tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 23 december 2019, nummer 17/4924, in het geding tussen de Inspecteur en [belanghebbende] te [vestigingsplaats] (hierna: belanghebbende) en de Staat der Nederlanden (de Minister van Justitie en Veiligheid; hierna: de Minister). 1Ontstaan en loop van het geding 1.1. Belanghebbende heeft bezwaar gemaakt tegen de voldoening op aangifte omzetbelasting met betrekking tot het derde kwartaal 2016. 1.2. De Inspecteur heeft bij uitspraak op bezwaar het bezwaar ongegrond verklaard. 1.3. Belanghebbende is tegen die uitspraak in beroep gekomen bij de rechtbank Gelderland (hierna: de Rechtbank). De Rechtbank heeft het beroep gegrond verklaard, de uitspraak van de Inspecteur vernietigd, de verschuldigde omzetbelasting vastgesteld op nihil en bepaald dat de Inspecteur de betaalde omzetbelasting over het derde kwartaal van 2016 ten bedrage van € 3.871 aan belanghebbende zal restitueren. Voorts heeft de Rechtbank de Inspecteur veroordeeld in de proceskosten van belanghebbende en gelast dat de Inspecteur het door belanghebbende betaalde griffierecht vergoedt. 1.4. De Inspecteur heeft tegen de uitspraak van de Rechtbank hoger beroep ingesteld. 1.5. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 november 2021. Daarbij zijn verschenen en gehoord mr. E.E. Tissen, als de gemachtigde van belanghebbende, bijgestaan door de huisartsen [naam1] en [naam2] , alsmede [naam3] , namens de Inspecteur, bijgestaan door [naam4] , [naam5] en [naam6] . De zaken met zaaknummers 20/00242 tot en met 20/00244, 20/00246 tot en met 20/00256, 20/00262 tot en met 20/00266, 20/00268 tot en met 20/00271, 20/00274 tot en met 20/00278 en 20/00281 tot en met 20/00283 zijn ter zitting gelijktijdig behandeld. Van de zitting is een proces-verbaal opgemaakt, dat aan deze uitspraak is gehecht.

2.1. Belanghebbende exploiteert een huisartsenpraktijk. Hij verricht naast zijn werkzaamheden als huisarts ondersteunende en coördinerende diensten (zoals de ontwikkeling van zorgbehandelplannen) voor de Stichting [naam7] (hierna: de stichting). 2.2. De stichting is opgericht door eerstelijnszorgpartners (hierna: de zorgverleners) en stelt zich tot doel voor de geïntegreerde eerstelijnszorg (hierna: GEZ) met belanghebbende en andere zorgverleners zorgprogramma’s te maken, de zorg op elkaar af te stemmen, aan elkaar te rapporteren en de zorg te evalueren. Er worden zorgbehandelplannen ontwikkeld voor specifieke groepen patiënten per wijk. Bij de stichting zijn naast huisartsen ook andere zorgverleners, zoals diëtisten, apothekers en fysiotherapeuten aangesloten. 2.3. In het kader van de GEZ worden de personele inzet, organisatie en infrastructuur bekostigd die nodig zijn voor de multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners in de eerste lijn. Die inzet, organisatie, infrastructuur en samenwerking richten zich op de multidisciplinaire eerstelijnszorg en op de resultaten daaruit op het vlak van kwaliteit, doelmatigheid, patiëntgerichtheid (service) en innovatie. In Beleidsregel BR/CU-7157 van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wordt de GEZ module als volgt omschreven: “6.2.3 Module geïntegreerde eerstelijnszorg De “Module geïntegreerde eerstelijnszorg" biedt patiënten de voordelen van multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners voor wat betreft het leveren van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van personele inzet, organisatie en infrastructuur die nodig is voor die samenwerking. Binnen de module onderscheiden we twee prestaties: (…) Voorwaarden, voorschriften en beperkingen: 1. Indien voor samenwerking (sector)specifieke beleidsregels zijn opgesteld, dan gelden die specifieke beleidsregels. 2. De modules kunnen enkel in rekening worden gebracht door een samenwerkingsverband ter bevordering van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijnszorg. 3. Voornoemd samenwerkingsverband is een organisatorisch verband, waarbinnen een aantal beroepsbeoefenaren uit de eerste lijn structureel met elkaar samenwerkt. Deze samenwerking bestaat in ieder geval uit samenwerking tussen een zorgaanbieder die de basisvoorziening huisartsenzorg verleent of kan verlenen met een of meer zorgaanbieders die andere zorg verlenen of kunnen verlenen. Zij bieden en leveren gezamenlijk een geïntegreerd op elkaar afgestemd doelmatig zorgaanbod.” 2.4. De samenwerkingsovereenkomst tussen de stichting en de daarbij aangesloten zorgverleners (hierna: overeenkomst 1) vermeldt – voor zover hier van belang – het volgende: (…) Verklaring tussen Partij A: [naam stichting] en Partij B: [naam belanghebbende] (...) Overwegende dat: 1. Partijen geven gezamenlijk invulling aan geïntegreerde eerstelijnszorg op basis van de NZabeleidsregel "samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten"; 2. Onder geïntegreerde eerstelijnszorg wordt verstaan de afspraken tussen zorgverleners over de inhoud van de zorg en over onderlinge afstemming bij omschreven patiëntengroepen en/of problematiek, gericht op de vraag van de patiënt; 3. Dat de samenwerkingsovereenkomst, hierna ook aangeduid als "Overeenkomst", betrekking heeft op naleving van de afspraken in het kader van de NZa-beleidsregel "samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten" en in het bijzonder de gecontracteerde GEZ module met [naam8] op basis van deze beleidsregel alsmede hiermee samenhangende activiteiten. Komen het volgende overeen: Artikel 1 Doel van de Overeenkomst Partijen streven naar een verdere verbreding van een draagvlak met betrekking tot de ambitie zoals verwoord onder "overwegende dat" waarbij in het kader van deze Overeenkomst het accent in eerste instantie zal liggen op de ingeschreven patiënten bij de aangesloten huisartspraktijken; 1. Partijen streven er naar multidisciplinaire werkafspraken vast te leggen; 2. Partijen vormen een aanspreekbare organisatie waarbij nadere afspraken zijn vastgelegd aangaande de betrokkenheid en invloed van de partijen; 3. Partijen streven ernaar te komen tot contractering en zo mogelijk structurele financiering van de activiteiten en de organisatie met betrekking tot de beoogde aanspreekbare organisatie, waarbij naast contractering op basis van de module geïntegreerde 1e lijns samenwerkingsverbanden met [naam9] contractering met andere partijen zoals de gemeente denkbaar is; 4. Partijen hebben de intentie de activiteiten op gebied van onder andere chronische zorg, doelmatigheidsafspraken, multidisciplinair zorgprogramma's en patiëntgerichtheid verder in te bedden en voor te bereiden conform de contractvoorwaarden van zorgverzekeraars en in eerste instantie [naam9] ; (…) Artikel 2 Uitgangspunten en activiteiten 1. Partijen blijven autonoom in zoverre die autonomie niet beperkt wordt door onderlinge afspraken in het kader van deze Overeenkomst of daarbuiten; 2. Partij A zal voorlopig met de volgende activiteiten worden belast: • vertegenwoordiging van betrokken Partijen en derden zoals bedoeld in artikel 1 met betrekking tot de activiteiten van de pre-GEZ contractering en activiteiten die hiermee samenhangen alsmede nader door Partijen en derden in gezamenlijk overleg vast te stellen activiteiten en/of organisaties; • ambassadeursrol met betrekking tot de ambitie zoals hiervoor verwoord zo mogelijk met ondersteuning van derden; • ondersteuning bieden bij totstandkoming en formalisering van multidisciplinaire werkafspraken tussen Partijen en eventuele derden; • het zekerstellen van verkregen financiële middelen ter financiering van de activiteiten voortvloeiende uit deze Overeenkomst; Artikel 3 Werkwijze en organisatie 1. Bij alle voorgenomen besluiten van Partij A die direct of indirect samenhangen met de kernactiviteiten van de Partij B dienen Partijen in overleg te treden waarbij uiteindelijk de wijze van besluitvorming tussen Partijen is verankerd in de statuten en huishoudelijk reglement van de [naam stichting]; 2. Voor uitvoering van taken in het kader van deze Overeenkomst staat in beginsel een vergoeding ter beschikking conform door Partij A vast te stellen begroting rekening houdende met de verwachte financiële middelen. Ook beroepsbeoefenaren en medewerkers die onderdeel uitmaken van de Partijen kunnen in beginsel in aanmerking komen voor een vergoeding alsmede derden voor taken in zoverre met het bestuur vooraf overeengekomen; 3. Er kan bij verdere uitvoering van deze en andere Overeenkomsten en de daarbij horende activiteiten daar waar mogelijk gebruik worden gemaakt van ondersteuning en advisering van derden zoals een coördinator en communicatiedeskundige aan te trekken door Partij A, (…). 4. Partijen werken conform de procedures rond toetreding en uittreding tot de [naam stichting] en het werken in werkgroepen zoals geformuleerd in Bijlage 2: Procedures [naam stichting] (…) Artikel 5 Andere overeenkomsten en afspraken 1. Als Partij B zich niet conformeert aan de algemeen geldende kwaliteitsnormen van de desbetreffende beroepsgroep, dan kan Partij A bepalen dat de samenwerkingsovereenkomst met B wordt beëindigd in een nader door partij A te bepalen termijn; 2.

Niet in geschil is dat de hoofdactiviteiten van belanghebbende bestaan uit de feitelijke zorg, welke diensten zijn vrijgesteld van omzetbelasting op grond van artikel 11, lid 1, onderdeel g, van de Wet op de omzetbelasting 1968 (hierna: Wet OB). In geschil is of de werkzaamheden van belanghebbende in het kader van de GEZ opgaan in de vrijgestelde hoofdprestatie van belanghebbende. Indien de werkzaamheden in het kader van de GEZ niet opgaan in de vrijgestelde hoofdprestatie van belanghebbende is in geschil of de werkzaamheden in het kader van de GEZ zijn vrijgesteld op grond van artikel 11, lid 1, onderdeel f, van de Wet OB.

De medische vrijstelling 4.1. Artikel 132, lid 1, aanhef en onderdeel c, van de BTW-richtlijn bepaalt dat de lidstaten vrijstelling verlenen voor medische verzorging in het kader van de uitoefening van medische en paramedische beroepen als omschreven door de betrokken lidstaat. 4.2. Artikel 11, lid 1, aanhef en onderdeel g, van de Wet OB bepaalt dat onder bij algemene maatregel van bestuur vast te stellen voorwaarden van de belasting zijn vrijgesteld de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0006251&g=2021-11-29&z=2021-11-29), voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding. 4.3. Om te bepalen of de prestaties in het kader van de GEZ zijn vrijgesteld op grond van artikel 11, lid 1, aanhef en onderdeel g, van de Wet OB is allereerst van belang vast te stellen of de stichting als ondernemer in de zin van artikel 7, lid 1, van de Wet OB moet worden aangemerkt. Ingevolge artikel 7, lid 1, van de Wet OB is een ondernemer een ieder die een bedrijf zelfstandig uitoefent. De wetgever heeft aan het in deze bepaling gebruikte begrip ondernemer geen andere betekenis willen toekennen dan toekomt aan het begrip belastingplichtige in artikel 9, lid 1, van de BTW-richtlijn.Volgens artikel 9, lid 1, eerste alinea, van de BTW-richtlijn wordt als belastingplichtige beschouwd eenieder die zelfstandig een economische activiteit verricht, ongeacht het oogmerk of het resultaat van die activiteit. De in artikel 9, lid 1, van de BTW-richtlijn bedoelde zelfstandigheid ontbreekt indien economische activiteiten worden uitgeoefend in een verhouding van ondergeschiktheid. Een verhouding van ondergeschiktheid is niet aanwezig wanneer de betrokken persoon de werkzaamheden of handelingen verricht (i) in eigen naam, (ii) voor eigen rekening (iii) onder eigen verantwoordelijkheid, en (iv) indien hij het aan die activiteiten verbonden economische risico draagt. Aanwijzingen waaruit kan worden afgeleid dat een entiteit een economische activiteit zelfstandig verricht, zijn a) dat de verrichter van de activiteit zelfstandig, binnen de door de wet gestelde grenzen, het personeel en materieel dat nodig is voor de uitvoering van de werkzaamheden aantrekt en organiseert, b) aansprakelijk is uit hoofde van de contractuele betrekkingen die hij in de uitoefening van de werkzaamheden aangaat, alsmede voor schade aan derden en c) vrijelijk de voorwaarden bepaalt waaronder de werkzaamheden worden uitgeoefend. Wie de verrichter is van een dienst moet worden bepaald aan de hand van de economische en commerciële realiteit. Die realiteit is volgens vaste rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Unie een fundamenteel criterium voor de toepassing van het btw-stelsel. Beslissend is de objectieve aard van de betrokken handeling, ongeacht hoe deze door de partijen wordt voorgesteld. De contractuele bepalingen zijn daarbij een belangrijke kenbron. 4.4. Het Hof stelt vast dat de contractuele bepalingen uitwijzen dat de stichting zich heeft verbonden ervoor te zorgen dat de door haar ingeschakelde zorgverleners de zorgprestaties uitvoeren en dat de stichting de continuïteit van de zorg die wordt geleverd garandeert (artikel 2, lid 3 van overeenkomst 2). Op basis van de contractuele verplichtingen welke, zo blijkt uit de verklaringen van belanghebbende op zitting, ook feitelijk zo zijn uitgevoerd, verricht de stichting in eigen naam de GEZ. Het is de stichting die beslist op welke wijze de van de zorgverzekeraar ontvangen GEZ-gelden worden uitgegeven (artikel 3 van overeenkomst 1). De stichting bepaalt welke modules prioriteit hebben en hoeveel geld er per module wordt uitgegeven. De werkgroepen dienen een begroting bij de stichting in en op basis van de begroting worden gelden toegekend en kunnen de deelnemers aan de werkgroepen declareren. Het is de stichting die de programma’s goedkeurt waarbij de gelden worden verdeeld over meer personen dan alleen de huisartsen. De stichting kan ook derden aantrekken om de activiteiten voor haar te verrichten (artikel 3, lid 2, van overeenkomst 1). De stichting moet vervolgens verantwoording aan de zorgverzekeraar afleggen over de wijze waarop de GEZ-gelden zijn besteed (artikel 2, lid 4 van overeenkomst 2). Dat de stichting de GEZ toevertrouwt aan bij de stichting aangesloten zorgverleners en derden brengt niet mee dat de stichting de prestatie niet zelfstandig verricht. 4.5. De stichting ontvangt voor de GEZ gelden van de zorgverzekeraar (overeenkomst 2). Een deel van de ontvangen GEZ-gelden betaalt de stichting door aan de zorgverleners (artikel 3 van overeenkomst 1). De stichting is alleen gehouden betalingen te verrichten aan die zorgverleners die inspanningen hebben verricht voor die activiteiten die de stichting heeft geaccordeerd (artikel 3, lid 2, van de overeenkomst 1). Dit brengt mee dat de stichting de door de zorgverleners in het kader van de GEZ verrichte prestaties voor eigen rekening verricht. 4.6. Voor de beoordeling van de eigen verantwoordelijkheid van de stichting is beslissend de aansprakelijkheid uit hoofde van de contractuele betrekkingen, alsmede de aansprakelijkheid voor schade aan derden.Ingevolge artikel 2, lid 3, van overeenkomst 2 is de stichting in alle gevallen verantwoordelijk voor de organisatie en coördinatie van de geleverde zorg. Hierop is uitgezonderd de medische verantwoordelijkheid van de voor de GEZ ingeschakelde zorgverleners. Onder deze omstandigheden is het Hof van oordeel dat de verantwoordelijkheid van de stichting zich beperkt tot het organiseren van de GEZ en zich niet mede uitstrekt tot de feitelijke zorg. De stichting en de zorgverleners handelen dus elk onder eigen verantwoordelijkheid. 4.7. Ten slotte is het dragen van economisch risico van belang. Een (rechts)persoon draagt de economische risico's van zijn werkzaamheden, indien de winst die hij behaalt, niet alleen afhangt van de ontvangen vergoedingen, maar ook van de uitgaven in verband met de organisatie van het voor zijn werkzaamheden ingezette personeel en materieel.De stichting draagt met haar vermogen niet het risico dat is verbonden aan de gehele medische zorg (inclusief feitelijke zorg). Bij niet-betaling door de zorgverzekeraar, draagt zij met haar vermogen slechts het risico voor haar deel van de ontvangen GEZ-gelden en voor het betalen van de zorgverleners voor de activiteiten verricht met betrekking tot de GEZ. Het ontvangen van GEZ-gelden hangt niet af van de werkzaamheden van de zorgverleners met betrekking tot de feitelijke zorg. Wel hangt het ontvangen van GEZ-gelden af van het verrichten van GEZ activiteiten. Indien geen GEZ activiteiten worden verricht, die in aanmerking komen voor vergoeding door de zorgverzekeraars, kan de stichting immers geen aanspraak maken op uitbetaling van de GEZ-gelden (en dus ook niet op het haar toekomende deel). Deze GEZ activiteiten hoeven echter niet te worden verricht door de zorgverleners. Het Hof is van oordeel dan onder deze omstandigheden de stichting het economische risico draagt van de GEZ activiteiten. 4.8. Gelet op het bestaan van twee overeenkomsten (overeenkomst 1 en overeenkomst 2), de inhoud van deze overeenkomsten en de toelichting ter zitting van het Hof, kan naar het oordeel van het Hof niet anders worden geconcludeerd dan dat de stichting en de zorgverleners elk een activiteit verrichten in eigen naam, voor eigen rekening en onder eigen verantwoordelijkheid en elk het aan die activiteiten verbonden economische risico dragen.

Op grond van het vorenstaande is het hoger beroep van de Inspecteur gegrond. 5Griffierecht en proceskosten In verband met de vergoeding van immateriële schade wegens overschrijding van de redelijke termijn bestaat aanleiding de Inspecteur en de Minister beide voor de helft te veroordelen in de proceskosten van belanghebbende in hoger beroep. Het Hof ziet geen reden voor vergoeding van de werkelijke kosten. In de omstandigheid dat deze veroordeling slechts wordt uitgesproken omdat aan belanghebbende een vergoeding voor immateriële schade wordt toegekend, vindt het Hof aanleiding een wegingsfactor voor het gewicht van de zaak – als bedoeld in onderdeel C1 van de Bijlage bij het Besluit proceskosten bestuursrecht – te hanteren van 0,5 (licht). Zie de richtsnoer proceskostenvergoeding, opgenomen in de uitspraak van 11 november 2021, ECLI:NL:GHARL:2021:10307. Het Hof stelt de kosten die belanghebbende in verband met de behandeling van het hoger beroep heeft moeten maken overeenkomstig het Besluit vast op € 759 (2 punten (verweerschrift, bijwonen zitting)  wegingsfactor 0,5 x € 759).

Het Hof: – vernietigt de uitspraak van de Rechtbank, – verklaart het bij de Rechtbank ingestelde beroep ongegrond, – veroordeelt de Inspecteur in de door belanghebbende geleden immateriële schade tot een bedrag van € 500, – veroordeelt de Minister in de door belanghebbende geleden immateriële schade tot een bedrag van € 1.000, – veroordeelt de Inspecteur in de helft van de proceskosten van belanghebbende tot een bedrag van € 379,50, en – veroordeelt de Minister in de helft van de proceskosten van belanghebbende tot een bedrag van € 379,50. Deze uitspraak is gedaan door mr. A.E. Keulemans, voorzitter, mr. B.F.A. van Huijgevoort en mr. R.A. Wolf, in tegenwoordigheid van drs. S. Darwinkel als griffier.

De griffier, De voorzitter, (S. Darwinkel) (A.E. Keulemans) Afschriften zijn aangetekend per post verzonden op 8 februari 2022. Tegen deze uitspraak kunnen beide partijen binnen zes weken na de verzenddatum beroep in cassatie instellen bij de Hoge Raad der Nederlanden via het webportaal van de Hoge Raad www.hogeraad.nl. Bepaalde personen die niet worden vertegenwoordigd door een gemachtigde die beroepsmatig rechtsbijstand verleent, mogen per post beroep in cassatie instellen. Dit zijn natuurlijke personen en verenigingen waarvan de statuten niet zijn opgenomen in een notariële akte. Als zij geen gebruik willen maken van digitaal procederen kunnen deze personen het beroepschrift in cassatie sturen aan de Hoge Raad der Nederlanden (belastingkamer), postbus 20303, 2500 EH Den Haag. Alle andere personen en gemachtigden die beroepsmatig rechtsbijstand verlenen, zijn in beginsel verplicht digitaal te procederen (zie www.hogeraad.nl). Bij het instellen van beroep in cassatie moet het volgende in acht worden genomen: 1. bij het beroepschrift wordt een afschrift van deze uitspraak gevoegd; 2 - ( alleen bij procederen op papier) het beroepschrift moet ondertekend zijn; 3 - het beroepschrift moet ten minste het volgende vermelden: a. de naam en het adres van de indiener; b. de dagtekening; c. een omschrijving van de uitspraak waartegen het beroep in cassatie is gericht; d. de gronden van het beroep in cassatie. Voor het instellen van beroep in cassatie is griffierecht verschuldigd. Na het instellen van beroep in cassatie ontvangt de indiener een nota griffierecht van de griffier van de Hoge Raad. In het cassatieberoepschrift kan de Hoge Raad verzocht worden om de wederpartij te veroordelen in de proceskosten. HR 2 mei 1984, nr. 22 153, ECLI:NL:HR:1984:AW8625, BNB 1984/295. HvJ 29 september 2015, Gmina Wroclaw, C-276/14, ECLI:EU:C:2015:635, punt 34, HvJ 13 juni 2019, IO, C420/18, ECLI:EU:C:2019:490, punten 37 tot en met 39, HR 26 juni 2020, nr. 18/02684, ECLI:NL:HR:2020:1143, onder 2.5.2. HvJ 9 oktober 2001, Cantor Fitzgerald International, C-108/99, ECLI:EU:C:2001:526, punt 33. HvJ 20 juni 2013, Newey, C-653/11, ECLI:EU:C:2013:409. HvJ 12 oktober 2016, Nigl, C-340/15, ECLI:EU:C:2016:764, punt 32. HvJ 25 juli 1991, Ayuntamiento de Sevilla, C202/90, ECLI:EU:C:1991:332, punt 15. HvJ Ayuntamiento de Sevilla, punt 13. HvJ 18 november 2010, Verigen Transplantation Service International, C-156/09, ECLI:EU:C:2010:695; HvJ 8 juni 2006, L.u.P, C-106/05, ECLI:EU:C:2006:380, punten 30 tot en met 32, en HvJ 18 september 2009, Wolf-Henning Peters, C-700/17, ECLI:EU:C:2019:753, punten 29 en 30. HvJ 14 september 2000, D, C-384/98, ECLI:EU:C:2000:444, punten 18 en 19; HvJ 20 november 2003, Margarete Unterpertinger, C-212/01, ECLI:EU:C:2003:625, punt 39 en HvJ 21 maart 2013, PFC Clinic AB, C91/12, ECLI:EU:C:2013:198, punt 28, HvJ Verigen Transplantation Service International, punten 26 en 27.

Partijen komen overeen gedurende de duur van deze Overeenkomst dat Partijen geen andere overeenkomsten aangaat dan wel afspraken maakt met derden met betrekking tot samenwerking zoals beoogd in deze Overeenkomst waarbij in redelijkheid kan worden verondersteld dat dit de andere partijen c.q. Aangeslotenen van de stichting zoals bedoeld in de statuten van de stichting kan schaden. Wanneer Partij B twijfelt of er sprake zou kunnen zijn van conflicterende belangen voor Partij A of andere Aangeslotenen van de stichting, wordt dit voornemen aan het bestuur voorgelegd. 3. Dit artikel beoogd geen enkele afbreuk te willen doen aan lopende overeenkomsten en afspraken zoals deze als gebruikelijk kunnen worden verondersteld of bekend zijn bij partijen alsmede voortzetting of verlenging van deze overeenkomsten en afspraken. Indien er echter sprake is van enige twijfel of één of meerdere partijen schade kunnen lelden met betrekking tot voortzetting of verlenging van overeenkomsten en afspraken, dan wordt verondersteld dat partijen elkaar hierover informeren en zo nodig In overleg treden. (…)” 2.5. Zorgverzekeraars verlangen dat in het kader van de GEZ centraal een overeenkomst wordt gesloten vanuit één entiteit die de betrokken zorgverleners vertegenwoordigt. Om die reden hebben de zorgverleners, waaronder belanghebbende, de stichting opgericht en heeft de stichting een overeenkomst gesloten met de zorgverzekeraar (hierna: overeenkomst 2). Deze overeenkomst vermeldt – voor zover hier van belang – het volgende: “(…) A. DE ZORGVERZEKERAAR (…) B. DE ZORGAANBIEDER (…) Naam samenwerkingsverband: [naam stichting] (…) hierna te noemen: samenwerkingsverband/zorggroep en gezamenlijk te noemen: partijen (…) Nemen in aanmerking dat: • [naam9] bekostiging van eerstelijns samenwerkingsverbanden stimuleert ter bevordering van structurele multidisciplinaire gebiedsgerichte samenwerking in de eerstelijnsgezondheidszorg; • [naam9] de visie onderschrijft dat geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsverbanden een belangrijke meerwaarde in de zorg hebben; • de voorwaarden voor bekostiging worden gevormd door de Beleidsregel van de NZa huisartsen en multidisciplinaire zorg BR/CU-7144 zoals die thans luidt, dan wel komt te luiden gedurende de looptijd van de overeenkomst. Verder komen partijen het navolgende overeen: Tarief De overeengekomen prijs voor contractjaar 2016 bedraagt: per ingeschreven verzekerde per jaar` € 24,49 per ingeschreven verzekerde per kwartaal € 6,12 die is verzekerd bij [naam9] en is ingeschreven op naam van het aan het samenwerkings-verband deelnemende huisartsen. Het tarief is te declareren via de prestatiecode 11600. Het jaartarief is als volgt opgebouwd: Overgangsregeling Chronische zorg per jaar: € 0,00 Schijf 2 t/m 6 per jaar: € 24,49 De overeengekomen prijs voor contractjaar 2017 bedraagt: per ingeschreven verzekerde per jaar € 24,49 per ingeschreven verzekerde per kwartaal € 6,12 die is verzekerd bij [naam9] en is ingeschreven op naam van het aan het samenwerkings-verband deelnemende huisartsen. Het tarief is te declareren via de prestatiecode 11600. Het jaartarief is als volgt opgebouwd: Overgangsregeling Chronische zorg per jaar: € 0,00 Schijf 2 t/m 6 per jaar: € 24,49 (…) 2Kwaliteit Artikel 2 Kwaliteitseisen samenwerkingsverband 1. Het samenwerkingsverband stelt een kwaliteitsbeleid inclusief kwaliteitscyclus op met minimaal de volgende elementen: a. klantervaringen, b. ICT toepassingen voor informatie-uitwisseling, c. resultaten dataset, scholing en intercollegiale toetsing 2. Het kwaliteitsbeleid is voor alle door haar ingeschakelde zorgverleners inzichtelijk en kenbaar. 3. Het samenwerkingsverband garandeert dat door haar ingeschakelde zorgverleners de zorgprestatie uitvoeren zoals overeengekomen in deze overeenkomst en garandeert de continuïteit van de zorg die wordt geleverd. Behoudens de medische verantwoordelijkheid van de ingeschakelde zorgverleners, is het samenwerkingsverband in alle gevallen verantwoordelijk voor de Organisatie en coördinatie van de geleverde zorg. 4. Het samenwerkingsverband zendt jaarlijks voor 1 juli een door de accountant gecontroleerde jaarrekening van het afgelopen jaar toe als bedoeld in regeling verslaglegging WTZi en toegelicht in de Inkoopvoorwaarden voorwaarden 2016-multidisciplinaire zorg. Bij de verantwoording van bestede gelden wordt een onderscheid gemaakt in organisatiekosten en gespecificeerde zorgkosten. Tevens wordt jaarlijks indien van toepassing het kwaliteitsjaarverslag toegezonden waarin is opgenomen de benchmark DM en COPD indicatoren en de voortgang op de verbeterpunten in ieder geval zijn opgenomen. Andere informatie, relevant voor het periodiek overleg, wordt door partijen tijdig verzonden. (…) Artikel 3 Kwaliteit van zorgverleners Het samenwerkingsverband en de door haar ingeschakelde zorgverleners (loondienstmedewerkers, gedetacheerd personeel dan wel zelfstandige onderaannemers) nemen bij het verlenen van de zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld en handelen in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder privacywetgeving en adequate klachtenregelingen. Multidisciplinaire werkafspraken en protocollen zijn schriftelijk vastgelegd. Indien gewenst, kan [naam9] deze opvragen. Artikel 4 Overleg 1. Partijen hebben minimaal éénmaal per jaar overleg over de wederzijdse uitvoering van deze overeenkomst waaronder de geleverde prestaties, kwaliteit, de omvang en de wijze van zorgverlening door het samenwerkingsverband. Bij het overleg betrekt het samenwerkingsverband ook een vertegenwoordiging van de deelnemende zorgverleners. 2. Indien lopende de overeenkomst blijkt dat er knelpunten zijn, hebben beide partijen de verantwoordelijkheid hierover contact op te nemen met elkaar. 3. Partijen treden niet in de publiciteit met betrekking tot onderhavige samenwerking zonder elkaar daarover vooraf te informeren. 4. Discussie tussen [naam9] en het samenwerkingsverband over het beleid wordt tussen partijen gevoerd. De verzekerde wordt daarin niet betrokken. (…)” 2.6. Ter zitting bij het Hof is namens belanghebbende het volgende verklaard over de activiteiten die zien op de door de zorgverleners aan de stichting gedeclareerde kosten: Declaraties ‘voorbereiding COPD’, ‘voorbereiding CVRM’, ‘voorbereiding Diabetes’ en ‘voorbereiding depressies’: deze kosten zien op werkzaamheden waarbij werkgroepen, waaraan zorgverleners die aangesloten zijn bij de stichting, specifieke patiëntengroepen (zoals COPD, CVRM en Diabetes) in beeld brengen en de zorg aan deze groepen patiënten stroomlijnen. Declaratie ‘1e 1000 dagen’: deze kosten zien op de werkzaamheden van een werkgroep die zich bezig heeft gehouden met het stroomlijnen van de zorg in de eerste duizend dagen in ieder mensenleven. Deze werkgroep heeft gesignaleerd dat er weinig contact was tussen bijvoorbeeld de huisartsen en de consultatiebureaus en een netwerk opgezet om de lijnen tussen de huisartsen en de andere eerstelijnszorgverleners korter te maken en de samenwerking tussen de verschillende ketenpartners te bevorderen.

De omstandigheid dat de stichting en de zorgverleners hun activiteiten op elkaar afstemmen, vereist weliswaar een zekere samenwerking, doch deze leidt er niet toe dat zij hun activiteiten niet zelfstandig verrichten. Het Hof is van oordeel dat de stichting zelfstandig coördinerende handelingen verricht waarvoor zij zorgverleners inschakelt en de zorgverleners – naast werkzaamheden voor de stichting – zelfstandig rechtstreeks aan de patiënt zorghandelingen verrichten. 4.9. Gelet op alle feiten en omstandigheden, is het Hof van oordeel dat de activiteiten van de stichting en de activiteiten van belanghebbende niet kunnen worden gezien als één (samengestelde) prestatie. Het Hof heeft hierbij meegewogen dat voor toepassing van de medische vrijstelling geen rechtstreekse rechtsbetrekking tussen de dienstverrichter en de patiënt is vereist. Wel is voor de toepassing van die vrijstelling dan vereist dat de verrichte dienst als zodanig en naar zijn aard de bescherming van de gezondheid of genezing door middel van diagnose en behandeling van ziekten of andere gezondheidsproblemen tot doel heeft, dan wel dat die dienst een wezenlijk, inherent en onafscheidbaar deel is van een procedé dat in zijn geheel beschouwd een therapeutisch doel heeft.Voor toepassing van de medische vrijstelling volstaat niet dat degene die diensten tegen vergoeding verricht, is aangewezen als zorginstelling respectievelijk zorgaanbieder op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen respectievelijk de Wet marktordening gezondheidszorg. Het Hof is van oordeel dat de GEZ niet een inherent en onafscheidbaar deel is van een gezondheidskundige behandeling van een patiënt. Ook al worden een dergelijke organisatie en coördinatie wezenlijk en wenselijk geacht op het vlak van gezondheidskundige verzorging van de mens, een dergelijke vaststelling volstaat niet om de medische vrijstelling op een dergelijke dienst van toepassing te achten. De sociaal-culturele vrijstelling 4.10. Ingevolge artikel 132, lid 1, aanhef en onderdeel g, van de BTW-richtlijn verlenen de lidstaten vrijstelling voor diensten en goederenleveringen welke nauw samenhangen met maatschappelijk werk en met de sociale zekerheid, waaronder begrepen die welke worden verricht door bejaardentehuizen, door publiekrechtelijke lichamen of door andere organisaties die door de betrokken lidstaat als instellingen van sociale aard worden erkend. 4.11. Ingevolge artikel 11, lid 1, aanhef en onderdeel f, van de Wet OB zijn onder bij algemene maatregel van bestuur vast te stellen voorwaarden van de belasting vrijgesteld de bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen leveringen en diensten van sociale of culturele aard, mits de ondernemer geen winst beoogt en niet een verstoring van concurrentieverhoudingen optreedt ten opzichte van ondernemers die winst beogen. 4.12. Artikel 7 van het Uitvoeringsbesluit omzetbelasting 1968 (hierna: het besluit) luidt als volgt: “1. Als leveringen en diensten van sociale of culturele aard als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel f, van de wet, worden aangewezen de leveringen en diensten, genoemd in de bij dit besluit behorende bijlage B. 2. Voor zover niet vallend onder de bij dit besluit behorende bijlage B worden voorts als leveringen en diensten als bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de wet aangewezen: a. leveringen en diensten die nauw samenhangen met maatschappelijk werk, met de sociale zekerheid en met de bescherming van kinderen en jongeren; en b. diensten van culturele aard andere dan die genoemd in de bij de wet behorende tabel I, onderdeel b, alsmede nauw daarmee samenhangende leveringen; voor zover met deze leveringen en diensten geen winst wordt beoogd en niet een ernstige verstoring van concurrentieverhoudingen optreedt ten opzichte van ondernemers die winst beogen en welke worden verricht door een publiekrechtelijk lichaam of door een andere organisatie die, na een daartoe gedaan schriftelijk verzoek, door de inspecteur ter zake bij voor bezwaar vatbare beschikking is erkend als instelling van sociale of culturele aard. De inspecteur geeft in deze beschikking aan welke activiteiten van een instelling behoren tot dan wel niet behoren tot de aangewezen leveringen en diensten. 3. De inspecteur trekt de erkenning, bedoeld in het tweede lid, bij voor bezwaar vatbare beschikking in en vervangt deze al dan niet door een nieuwe erkenning bij: a. wijzigingen in de aard en samenstelling van de leveringen en diensten van de instelling; b. het beogen van winst door de instelling; c. het optreden van een ernstige verstoring van concurrentieverhoudingen ten opzichte van ondernemers die winst beogen. (….).” 4.13. In Bijlage B bij het besluit, onder b, aanhef en onderdeel 20 (hierna: post B.20) wordt vermeld dat de leveringen en diensten als bedoeld in artikel 7 van het besluit, die als zodanig worden verricht door samenwerkingsverbanden op het gebied van multidisciplinaire eerstelijns- en geboortezorg die kosten voor zorgprestaties declareren voor zover deze diensten worden bekostigd op grond van de Zorgverzekeringswet (https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0018450&g=2021-11-02&z=2021-11-02) en nader staan beschreven in de door de Nederlandse Zorgautoriteit voor deze vormen van zorg vastgestelde beleidsregels ingevolge de Wet marktordening gezondheidszorg (https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0020078&g=2021-11-02&z=2021-11-02). De artikelsgewijze toelichting bij het besluit van 23 december 2015 tot wijziging van enige uitvoeringsbesluiten op het gebied van belastingen en toeslagen vermeldt de volgende toelichting bij post B.20 (Stb. 2015/544, blz. 26-28): “Post b.20 en de algemene aantekening Deze wijziging strekt ertoe de vrijstelling van btw voor sociaal-culturele prestaties uit te breiden met werkzaamheden in het kader van de organisatie van de eerstelijnszorg voor patiënten met een chronische ziekte en de geboortezorg door bepaalde samenwerkingsverbanden. Hiertoe worden de samenwerkingsverbanden die deze werkzaamheden verrichten opgenomen in bijlage B, onderdeel b, post 20, van het UBOB 1968. De hier bedoelde samenwerkingsverbanden worden gevormd door zorgverleners op het gebied van de geïntegreerde eerstelijnszorg. Deze vorm van eerstelijnszorg betreft zorg die door meerdere zorgaanbieders met verschillende multidisciplinaire achtergronden (bijvoorbeeld huisartsen en andere zorgverleners als bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel g, onder 1°, sub a, van de Wet OB 1968) in samenhang geleverd wordt en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de patiënt te leveren. Eerstelijnszorg kenmerkt zich in het bijzonder door een generalistische zorgverlening, door een laagdrempelige toegang, door zorg in de buurt, door zorg gericht op de mens in zijn omgeving, door een ambulant karakter en doordat de werkzaamheden gericht zijn op coördinatie en continuïteit van de zorg. Het samenwerkingsverband is een schakel tussen de zorgverzekeraar en de eerstelijnszorgverleners. In het kader van integrale bekostiging ontvangt het samenwerkingsverband van de zorgverzekeraar één vast bedrag per patiënt per jaar ten behoeve van de integrale eerstelijnsbehandeling van (vooralsnog) een beperkt aantal chronische ziektebeelden, te weten diabetes mellitus, verhoogd risico op hart- en vaatziekten, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en astma. Deze integrale bekostiging dekt naast de kosten van de (para)medische beroepsbeoefenaars eveneens de kosten van de organisatie van de zorg. Het samenwerkingsverband verdeelt vervolgens het van de zorgverzekeraar ontvangen bedrag over de betrokken eerstelijnszorgverleners onder inhouding van een vergoeding voor de door het samenwerkingsverband verrichte organisatorische werkzaamheden. Met de wijziging wordt het bedrag dat het samenwerkingsverband inhoudt voor de organisatie van de eerstelijnszorg van btw vrijgesteld.

Integrale bekostiging doet zich ook voor in de geboortezorg. Evenals bij de hiervoor bedoelde samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg koopt de zorgverzekeraar de geboortezorg in bij één partij, te weten de geboortezorgorganisatie, die ervoor verantwoordelijk is dat de zorgverleners in het totale traject van prenatale, natale en postnatale zorg op een gelijkwaardig niveau en goed met elkaar samenwerken. Ook hier wordt het van de zorgverzekeraar ontvangen bedrag door het samenwerkingsverband die de organisatie van de geboortezorg op zich neemt doorbetaald aan de zorgverleners. Het samenwerkingsverband houdt van dat bedrag een deel in als vergoeding voor de organisatorische werkzaamheden. Dat bedrag is – als gevolg van de wijziging – van btw vrijgesteld. De vrijstelling van btw voor sociaal-culturele prestaties geldt alleen voor de diensten van samenwerkingsverbanden die worden verricht in het kader van de organisatie van multidisciplinaire afspraken over het uitvoeren van een zorgprestatie waarvoor beleidsregels zijn vastgesteld ingevolge de Wet marktordening gezondheidszorg door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), al dan niet op aanwijzing van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Alleen van btw zijn vrijgesteld de organisatorische werkzaamheden waarvoor door de zorgverzekeraar een vergoeding wordt betaald op grond van de Zorgverzekeringswet en welke nader staan beschreven in de door de NZa voor deze vormen van zorg vastgestelde beleidsregels ingevolge de Wet marktordening gezondheidszorg. Dit betreft met ingang van 1 januari 2016 de beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg (BR/CU-7144) respectievelijk de beleidsregel verloskunde 2015 (BR/CU-7109). Voor de volledigheid, deze vrijstelling betreft ook de eerstelijnssamenwerking voor zover deze niet gefinancierd wordt middels een integraal tarief, maar met een zogenoemd koptarief (een vergoeding voor overheadkosten van zorggroepen) en de in de beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg genoemde GEZ-module. Voor de toepassing van de vrijstelling van btw, bedoeld in de nieuwe post b.20 van bijlage B bij het UBOB 1968, is niet van belang of met de diensten winst wordt beoogd of gemaakt. Daarom is genoemde post b.20 ingevoegd in de algemene aantekening.” 4.14. In geschil is of de GEZ-activiteiten die belanghebbende verricht voor de stichting zijn vrijgesteld op grond van artikel 11, lid 1, onderdeel f, van de Wet OB, omdat belanghebbende valt onder post B.20. Bij ontkennende beantwoording is in geschil of belanghebbende voldoet aan alle voorwaarden om te worden erkend als dienstverrichter van sociale aard in de zin van artikel 132, lid 1, aanhef en onderdeel g, van de BTW-richtlijn. 4.15. Vaststaat dat de stichting onder post B.20 valt. In geschil is of belanghebbende ook onder post B.20 valt. Het Hof beantwoordt deze vraag ontkennend. Blijkens de toelichting bij post B.20 is het samenwerkingsverband de schakel tussen de zorgverzekeraar en de eerstelijnszorgverleners. Het is het samenwerkingsverband dat de gelden van de zorgverzekeraars ontvangt. Het samenwerkingsverband verdeelt vervolgens het van de zorgverzekeraars ontvangen bedrag over de betrokken eerstelijnszorgverleners. Met die toelichting is het Hof van oordeel dat de stichting het samenwerkingsverband is dat in post B.20 is aangewezen en belanghebbende die diensten verricht voor de stichting niet valt onder de samenwerkingsverbanden als bedoeld in post B.20. 4.16. Nu het Hof heeft geoordeeld dat belanghebbende niet onder post B.20 valt doet belanghebbende rechtstreeks een beroep op artikel 132, lid 1, onderdeel g, van de BTWrichtlijn. Belanghebbende voldoet volgens hem aan alle voorwaarden om te worden erkend als dienstverrichter van sociale aard in de zin van dit artikelonderdeel. 4.17. Eén van de voorwaarden van artikel 132, lid 1, onderdeel g, van de BTW-richtlijn is dat de desbetreffende organisatie door de betrokken lidstaat als instelling van sociale aard wordt erkend. Het is in beginsel een zaak van het nationale recht van elke lidstaat om te bepalen volgens welke regels dergelijke organisaties kunnen worden erkend. De lidstaten beschikken daarbij dus over een beoordelingsbevoegdheid. Het staat aan de nationale rechter om, rekening houdend met alle relevante elementen, vast te stellen of de belastingplichtige een erkende organisatie van sociale aard is in de zin van genoemde bepaling. 4.18. Ingevolge artikel 7 van het besluit is erkenning mogelijk 1) door opname in de bij het besluit behorende bijlage B of 2) op verzoek voor zover de leveringen en diensten voldoen aan de in artikel 7, lid 2, van het besluit genoemde voorwaarden. In dit laatste geval vindt erkenning plaats door de Inspecteur bij voor bezwaar vatbare beschikking. Nu belanghebbende niet valt onder post B.20 en niet om erkenning heeft verzocht, voldoet belanghebbende niet aan de op grond van artikel 132, lid 1, onderdeel g, van de BTWrichtlijn gestelde voorwaarde voor toepassing van de vrijstelling. Voor zover belanghebbende stelt dat hij voldoet aan de vereisten voor erkenning op grond van artikel 7, lid 2, van het besluit kan belanghebbende conform artikel 7, lid 2, van het besluit een verzoek indienen. Een dergelijk verzoek ligt in onderhavige procedure niet voor, zodat het Hof daarover niet kan oordelen en zolang er niet op een dergelijk verzoek positief is beslist, is van een erkenning als bedoeld in artikel 132, lid 1, onderdeel g, van de BTW-richtlijn geen sprake. Vergoeding immateriële schade 4.19. Belanghebbende heeft eerst in hoger beroep een verzoek om vergoeding van de immateriële schade wegens overschrijding van de redelijke termijn gedaan. Tussen partijen is niet in geschil dat in onderhavige zaak moet worden uitgegaan van een redelijke termijn van vier jaar, dat voor de totale overschrijding moet worden uitgegaan van het oudste tijdvak waarvoor bezwaar is gemaakt en dat 1/3 van de overschrijding is toe te rekenen aan de Belastingdienst en 2/3 aan de Minister. Het Hof ziet geen reden hiervan af te wijken. 4.20. De in dit verband in aanmerking te nemen termijn is aangevangen met de ontvangst van het bezwaarschrift door de Inspecteur op 17 oktober 2016. De behandeling van de zaak eindigt in hoger beroep met de onderhavige uitspraak van het Hof van heden. Het vorenoverwogene brengt met zich dat de redelijke termijn is overschreden met (afgerond) 16 maanden. Belanghebbende heeft aldus recht op een vergoeding van immateriële schade van € 1.500. De door de Inspecteur te betalen vergoeding bedraagt dan € 500. Het restant van € 1.000 dient te worden toegerekend aan de Minister. De Minister is daarom in zoverre mede aangemerkt als partij in het geding.