Regeling risicoverevening 2024

In deze regeling wordt verstaan onder:
verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel: verstrekking van een intramuraal geneesmiddel die krachtens artikel 2.4, tweede lid, of artikel 2.4a, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering is uitgezonderd van de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van dat besluit.

1. Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2024 bedraagt € 60.663,9 miljoen.
2. Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:
a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ter grootte van € 54.369,2 miljoen;
b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ter grootte van € 998,8 miljoen;
c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ter grootte van € 5.295,8 miljoen.

1. De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2024 geraamd op € 24.837,7 miljoen.
2. De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2024 geraamd op € 3.418,0 miljoen.

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de wet, omvatten voor het jaar 2024, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 32.408,1 miljoen.

1. De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4en 3.6 van het Besluit zorgverzekering, zijn vermeld in de bijlagen 1en 3.
2. Bij de indeling van verzekerden in de klassen van het vereveningscriterium MHK laat het Zorginstituut de kosten van verpleging en verzorging buiten beschouwing.
3. Bij de indeling van verzekerden in de klassen van het vereveningscriterium GGZ-MHK laat het Zorginstituut de kosten van het tweede en derde jaar intramurale geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing, voor zover dat een ander jaar dan 2022 of 2023 betreft.

1. In afwijking van artikel 5en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4 en 1.10, en bijlage 3, tabellen 3.2 en 3.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ’Geen FDG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.
2. In afwijking van artikel 5en bijlage 1, tabel 1.12, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klasse ‘Geen HSM’.
3. In afwijking van artikel 5en bijlage 1, tabel 1.14, en bijlage 3, tabel 3.9, wordt een verzekerde die in Nederland woont, niet ingedeeld bij het vereveningscriterium SEI.

1. De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.708 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.
2. Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
3. Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van 18 jaar of ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet.

1. Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, door per verzekerde van 18 jaar of ouder, met uitzondering van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet, de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico te bepalen en vervolgens de geraamde opbrengsten per zorgverzekeraar te sommeren.
2. Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van 18 jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MVV’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio, MHK en SEI en de in bijlage 5genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 5 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
3. In afwijking van het tweede lid worden verzekerden die in het buitenland wonen niet ingedeeld bij het criterium regio en verzekerden die in Nederland wonen niet bij het criterium SEI.
4. De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt voor verzekerden van 18 jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is:
a. voor seizoenarbeiders: € 250,41;
b. voor in het buitenland woonachtige verzekerden die geen seizoenarbeider zijn: € 276,95;
c. voor overige verzekerden: € 357,81.

1. Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium die voor de betreffende verzekerde van toepassing is toe.
2. In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen toe van de volgende vereveningscriteria:
a. FKG’s, voor zover de in bijlage 6, tabel 6.1, opgenomen restricties die toewijzing niet verhinderen;
b. DKG’s, waarbij een klasse meerdere malen kan worden toegewezen;
c. HKG’s; en
d. FKG’s psychische aandoeningen, voor zover de in bijlage 6, tabel 6.2, opgenomen restricties die toewijzing niet verhinderen.
3. Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium FKG’s een verzekerde niet in op basis van de verstrekking van een geneesmiddel die in een van de vier aan het vereveningsjaar voorafgaande kalenderjaren is opgehouden een verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel te zijn.
4. Voor de indeling van een verzekerde bij het vereveningscriterium AVI geldt dat:
a. het Zorginstituut een verzekerde van 18 tot en met 64 jaar die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in afwijking van het eerste lid, indeelt op basis van de volgorde in de volgende trechtering: 1. duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);
2 arbeidsongeschikten;
3. bijstandsgerechtigden;
4. studenten van 18 tot en met 34 jaar;
5. werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;
6. zelfstandigen;
7. hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;
8. alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 7, zij vormen samen met de verzekerden onder 5 de referentiegroep;
1. duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);
2 arbeidsongeschikten;
3. bijstandsgerechtigden;
4. studenten van 18 tot en met 34 jaar;
5. werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;
6. zelfstandigen;
7. hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;
8. alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 7, zij vormen samen met de verzekerden onder 5 de referentiegroep;
b. het Zorginstituut een verzekerde van 0 tot en met 17 jaar indeelt op basis van de AVI-indeling van de volwassenen op hetzelfde adres. Indien er meerdere volwassenen op hetzelfde adres wonen, deelt het Zorginstituut de verzekerde, bedoeld in de vorige zin, in de relevante AVI-klasse in die het eerst voorkomt in de trechtering van onderdeel a, bij die indeling worden alleen volwassenen betrokken die jonger zijn dan 65 jaar en die ten minste 15 jaar ouder zijn dan de betreffende verzekerde van 0 tot en met 17 jaar;
c. het Zorginstituut een verzekerde van 65 tot en met 69 jaar indeelt op basis van de laatst bekende AVI-indeling van voordat de verzekerde 65 jaar werd.
5. Het Zorginstituut deelt:
a. verzekerden instromend of blijvend in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in de klasse ‘1 (zeer laag)’ in;
b. verzekerden ingedeeld in de klassen ‘14’ tot en met ‘16’ van het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen bij het vereveningscriterium SES in de klasse ‘1 (zeer laag)’ in; en
c. verzekerden van 18 jaar of ouder blijvend in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium MVV in de klasse ‘Geen MVV’ in en bij het vereveningscriterium MHK in de klasse ‘Geen MHK’.
6. Het Zorginstituut deelt:
a. bij het vereveningscriterium GGZ-MHK verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten >10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen;
b. bij het vereveningscriterium MVV verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.
7. Indien een percentielgrens als bedoeld in het zesde lid, onderdeel b, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van dat onderdeel, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen MVV’.
8. Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de wet, referentiebestanden vast voor de gehanteerde vereveningscriteria, met uitzondering van SEI, ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het desbetreffende vereveningscriterium.

1. Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.
2. Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

1. Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen met gebruik van de referentiebestanden, bedoeld in artikel 9, achtste lid.
2. Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van beide clusters en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 4toe.
3. De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:
a. leeftijd en geslacht: 2024;
b. FKG’s: 2023;
c. DKG’s: 2023;
d. HKG’s: 2023;
e. AVI: 2024;
f. regio: 2024;
g. SES: 2023 en 2024;
h. MHK: 2021, 2022 en 2023;
i. GGZ-regio: 2024;
j. FKG’s psychische aandoeningen: 2023;
k. DKG’s psychische aandoeningen: 2021, 2022 en 2023;
l. PPA: 2023 en 2024;
m. GGZ-MHK: 2019, 2020, 2021, 2022 en 2023;
n. FDG: 2023;
o. MVV: 2021, 2022 en 2023;
p. HSM: 2021;
q. IBZ: 2023 en 2024;
r SEI: 2023 en 2024.
4. In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van een in bijlage 7, tabel 7.1 en tabel 7.2, genoemde aanpassingsklasse zodanig dat het voor de in die tabel bij die aanpassingsklasse genoemde betrokken klassen gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in de relevante tabel in bijlage 2of 4en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in die tabel, teniet wordt gedaan.
5. Het Zorginstituut rondt de op grond van het vierde lid herberekende gewichten af op twee decimalen.

1. Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering, voor prestaties van grensoverschrijdende zorg:
a. die zodanig zijn gespecificeerd dat uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden die gericht is op het herstel van een psychische aandoening alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1.095 dagen, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’; en
b. waarvan de specificatie niet voldoet aan onderdeel a aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.
2. Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

1. Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.
2. Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

Het Zorginstituut merkt de kosten van bij een experiment als bedoeld in artikel 58 van de Wet marktordening gezondheidszorgbetrokken prestaties:
a. die zodanig zijn gespecificeerd dat uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden die gericht is op het herstel van een psychische aandoening alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1.095 dagen, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’; en
b. waarvan de specificatie niet voldoet aan onderdeel a voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

1. Het Zorginstituut merkt de kosten van bij een experiment als bedoeld in artikel 58 van de Wet marktordening gezondheidszorgbetrokken prestaties voor 100 procent minus het op basis van artikel 14resulterende percentage, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
2. Het Zorginstituut merkt de kosten van een verstrekking van een geneesmiddel die in het vereveningsjaar of de vier daaraan voorafgaande kalenderjaren is opgehouden een verstrekking van een duur intramuraal geneesmiddel te zijn, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
3. Het Zorginstituut merkt de kosten ter zake van prestaties voor impactvolle transformaties, die de zorgautoriteit op grond van de Wet marktordening gezondheidszorgheeft beschreven, en waarvan de plausibiliteit is gebleken, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
4. Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het eerste en tweede lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekeringanderzijds.

1. Het Zorginstituut past als volgt hogekostencompensatie toe op het herberekende deelbedrag variabele zorgkosten, bedoeld in artikel 3.12, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering:
a. de drempelwaarde bedraagt 400.000 euro;
b. 75% van de variabele zorgkosten van de verzekerde, voor zover deze kosten de drempelwaarde overschrijden, wordt berekend;
c. vervolgens worden de uitkomsten uit onderdeel b per zorgverzekeraar gesommeerd;
d. daarna wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van onderdeel c van alle zorgverzekeraars samen en de herberekende deelbedragen variabele kosten van alle zorgverzekeraars samen, en dit percentage wordt toegepast op het corresponderende herberekende deelbedrag van een zorgverzekeraar;
e. ten slotte wordt het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar nogmaals herberekend door hierbij het resultaat van onderdeel c op te tellen en vervolgens te verminderen met het resultaat van onderdeel d.
2. Het Zorginstituut kan bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in artikel 3.20, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, de toepassing van hogekostencompensatie achterwege laten. Het Zorginstituut past dan in afwijking van artikel 11, tweede lid, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele kosten’ de gewichten in de tabellen van bijlage 1toe.

1. Het Zorginstituut past als volgt hogekostencompensatie toe op het herberekende deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.12, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering:
a. de drempelwaarde wordt bepaald, zodanig dat 0,5% van de verzekerden met kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg kosten gelijk aan of boven deze drempelwaarde heeft;
b. 90% van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van de verzekerde, voor zover deze kosten de drempelwaarde overschrijden, wordt berekend;
c. vervolgens worden de uitkomsten uit onderdeel b per zorgverzekeraar gesommeerd;
d. daarna wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van onderdeel c van alle zorgverzekeraars samen en de herberekende deelbedragen kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van alle zorgverzekeraars samen, en dit percentage wordt toegepast op het corresponderende herberekende deelbedrag van een zorgverzekeraar;
e. ten slotte wordt het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar nogmaals herberekend door hierbij het resultaat van onderdeel c op te tellen en vervolgens te verminderen met het resultaat van onderdeel d.
2. Het Zorginstituut kan bij een voorlopige vaststelling als bedoeld in artikel 3.20, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, de toepassing van hogekostencompensatie achterwege laten. Het Zorginstituut past dan in afwijking van artikel 11, tweede lid, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de gewichten in de tabellen van bijlage 3toe.

1. De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 7, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald.
2. De opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 8, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal verzekerden van 18 jaar of ouder verminderd met het gerealiseerde aantal verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet.

De artikelen 5, tweede en derde lid, 6en 9zijn van overeenkomstige toepassing bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage ten behoeve van een zorgverzekeraar met dien verstande dat bij toepassing van hogekostencompensatie een verzekerde die in het buitenland woont, in afwijking van bijlage 2, tabellen 2.2, 2.3, 2.4, 2.10 en 2.12, en bijlage 4, tabellen 4.2 en 4.3, wordt ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen FDG’, ‘Geen HSM’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, en een verzekerde die in Nederland woont, in afwijking van bijlage 2, tabel 2.14, en bijlage 4, tabel 4.9, niet wordt ingedeeld bij het vereveningscriterium SEI.

Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekeringbedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 41.

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 30 september 2023.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2024.