Prestatiebeschrijvingen Geen andere versie om mee te vergelijken [Regeling vervallen per 01-01-2026] In deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden: 1. Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde bieden Deze prestatie omvat de volgende zorgverlening: 1. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg ; 2. consulten gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de huisarts, dan wel de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . Het gaat om contact met de patiënt zelf, dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst); 3. diagnostiek na verwijzing bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft; 4. uitvoering van en regie op het behandelplan, waarbij naast de eigen inzet ook meerdere disciplines met kennis van specifieke patiënt(groepen) kunnen worden ingezet om het behandeldoel te bereiken. 5. Ook het systeem van de patiënt (de mantelzorg) kan bij de behandeling worden betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt. 6. Uitvoeren van een geriatrisch assessment ten behoeve van het beoordelen of de patiënt verwezen kan worden naar de geriatrische revalidatiezorg. Hieronder valt de diagnostiek na verwijzing, bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft, alsmede het gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . Aanvullende voorwaarden: – De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel. Deze voorwaarde geldt niet indien de zorgverlening aan de patiënt alleen gericht overleg met de behandelaar van de patiënt betreft. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . – Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht voor zover sprake is van directe tijd met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst). Deze voorwaarde is niet van toepassing bij het gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . – Contact met andere zorgaanbieders en intercollegiaal/ multidisciplinair overleg anders dan gericht overleg met de behandelaar van de patiënt kan niet apart in rekening worden gebracht, ook niet als de patiënt hierbij aanwezig is. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . – Inzet van paramedische deskundigheid is onder deze prestatie niet mogelijk. De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een uur. 2. Zorg zoals artsen verstandelijk gehandicapten bieden Deze prestatie omvat de volgende zorgverlening: 1. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling-medisch specialistische zorg ; 2. consulten gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de huisarts, dan wel de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert. Het gaat om contact met de patiënt zelf, dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst; 3. diagnostiek na verwijzing bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft; 4. uitvoering van en regie op het behandelplan, waarbij naast de eigen inzet ook meerdere disciplines met kennis van specifieke patiënt(groepen) kunnen worden ingezet om het behandeldoel te bereiken. 5. Ook het systeem van de patiënt (de mantelzorg) kan bij de behandeling worden betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt. Aanvullende voorwaarden: – De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel. Deze voorwaarde geldt niet indien de zorgverlening aan de patiënt alleen gericht overleg met de behandelaar van de patiënt betreft. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . – Wanneer sprake is van zorg zoals artsen verstandelijk gehandicapten plegen te bieden op verzoek van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert (zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg ), bij wie de patiënt onder behandeling is, dan dient de zorg gedeclareerd te worden via de bekostiging van de medisch-specialistische zorg. Het gaat dan om: – gericht overleg met de behandelend beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert; of – consulten gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert. – Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht voor zover sprake is van directe tijd met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst). Deze voorwaarde is niet van toepassing bij het gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . – Contact met andere zorgaanbieders en intercollegiaal/multidisciplinair overleg anders dan gericht overleg met de behandelaar van de patiënt kan niet apart in rekening worden gebracht, ook niet als de patiënt hierbij aanwezig is. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . – Inzet van paramedische deskundigheid is onder deze prestatie niet mogelijk. De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een uur. 3. Zorg zoals gedragswetenschappers bieden Deze prestatie omvat de volgende zorgverlening: 1. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg ; 2. consulten gericht op gedragswetenschappelijke advisering en/of interventies (behandeling gericht op herstel en/of het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag) ter ondersteuning van huisarts, dan wel de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . Het gaat om contact met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst); 3. diagnostiek na verwijzing, bestaande uit (multidisciplinair)onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft; 4. Uitvoering van en regie op het behandelplan, waarbij naast de eigen inzet ook andere disciplines met kennis van specifieke patiënt(groepen) kunnen worden aangestuurd om het behandeldoel te bereiken. Deze zorg omvat behandeling gericht op het verbeteren van het functioneren voor zover mogelijk, voorkomen van verergering en/of het handhaven van zelfstandigheid bijvoorbeeld door het aanleren van nieuwe vaardigheden of gedrag. Deze zorg is medisch noodzakelijk ter ondersteuning van de huisarts, dan wel de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . De behandeling vindt plaats onder regie van een gedragswetenschapper met deskundigheid van specifieke aandoeningen en behandelingen. 5. Ook het systeem van de patiënt (de mantelzorg) kan bij de behandeling worden betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt. Aanvullende voorwaarden: – De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel. De voorwaarde van een individueel behandelplan geldt niet indien de zorgverlening aan de patiënt alleen gericht overleg met de behandelaar van de patiënt betreft. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . – Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht voor zover er sprake is van directe tijd met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 7:465 Burgerlijk Wetboek (art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. Deze voorwaarde is niet van toepassing bij het gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . – Contact met andere zorgaanbieders en intercollegiaal/multidisciplinair overleg anders dan gericht overleg met de behandelaar van de patiënt kan niet apart in rekening worden gebracht, ook niet als de patiënt hierbij aanwezig is. Het gericht overleg betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . – Inzet van paramedische deskundigheid is onder deze prestatie niet mogelijk. De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een uur. 4. Paramedische zorg Voor het declareren van de paramedische zorg kan gebruik worden gemaakt van de regelgeving eerstelijns paramedische zorg. Hieronder wordt verstaan: 1. Paramedische zorg zoals ergotherapeuten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor ergotherapie . 2. Paramedische zorg zoals fysiotherapeuten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen fysiotherapie . 3. Paramedische zorg zoals oefentherapeuten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor oefentherapie . 4. Paramedische zorg zoals logopedisten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen logopedie . 5. Paramedische zorg zoals diëtisten bieden, zoals omschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor extramurale diëtetiek . 5. Zorg in een groep aan kwetsbare patiënten Zorg in een groep aan kwetsbare patiënten met somatische dan wel cognitieve problematiek, waaronder psychogeriatrische, met een intensieve zorgvraag. De dagbehandeling is een integraal programma en omvat tevens noodzakelijke persoonlijke verzorging, verpleging en individuele begeleiding. Alle zorg die in de groep geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht. De zorg is gericht op het herstel en/of het aanleren van vaardigheden, dan wel het stabiliseren van het functioneren en voorkoming van verergering van beperkingen en/of het leren omgaan met fysieke en/of cognitieve beperkingen. Daarnaast kan de zorg ook gericht zijn op behandelen, beheersbaar houden en vertragen van stemmings-, geheugen- en gedragsproblematiek. Aanvullende voorwaarden: – Er zijn concrete en haalbare behandeldoelen die zijn vastgelegd in een individueel behandelplan. – De behandeling wordt geleverd door een multidisciplinair team. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel. De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een dagdeel. 6. Zorg in een groep aan patiënten met een lichamelijke handicap en/of aan patiënten met niet-aangeboren hersenletsel De behandeling omvat multidisciplinaire zorg in een groep op basis van een individueel behandelplan ten behoeve van het: 1. aanleren van vaardigheden ter vergroting van zelfregie en praktische zelfredzaamheid; 2. aanleren van gezond gedrag ter voorkoming en vermindering van met niet-aangeboren hersenletsel (nah) of lichamelijke beperkingen verbonden gezondheidsproblematiek en gezondheidsrisico’s, zoals het optreden van psychische en maatschappelijke problemen; 3. het voorkomen van gevolgen/complicaties van de aandoening of van het ontstaan van met de aandoening gerelateerde stoornissen. Het behandelprogramma wordt aangeboden om betrokkene zoveel als mogelijk fysiek en psychisch te leren omgaan met de aandoening en beperkingen die uit de aandoening en beperkingen voortvloeien. De behandeling is erop gericht de functionele autonomie van de patiënt te behouden en te bevorderen. De zorg beoogt achteruitgang en escalatie te voorkómen, gedrag hanteerbaar te maken en fysiek en psychisch functioneren te verbeteren. De dagbehandeling is een integraal programma en omvat tevens noodzakelijke persoonlijke verzorging, verpleging en individuele begeleiding. Alle zorg die in de groep geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht. Het betreft multidisciplinaire behandeling in groepsverband in een specifieke setting van: a. patiënten met (niet-aangeboren) hersenletsel (en hun directe naasten inzake het bewaken van de balans tussen draaglast en draagkracht van het mantelzorgsysteem) bij wie sprake is van complexe problematiek, gericht op het stabiliseren en leren omgaan met de stoornis en gevolgen van het niet-aangeboren hersenletsel en het verbeteren van het functioneren in de vorm van: – acceptatie en verliesverwerking; – cognitieve problematiek (met name als gevolg van stoornissen in informatieverwerking, aandacht en executief functioneren, sociale cognitie, emotieregulatie, initiatief name en ziekte-inzicht; – neuro-motorische stoornissen; – communicatieproblemen (o.a. afasie, spraakapraxie), – ernstig verstoorde energiebalans, en/of; – (vaak) leidend tot psychische problemen en/of gedragsproblematiek en tot ernstige beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren. b. patiënten met een lichamelijke handicap (waar onder orgaanstoornissen en neuro-motorische stoornissen), gericht op het leren omgaan met de invaliderende gevolgen van de aandoening, op het benutten van restmogelijkheden in het kader van behoud van zelfredzaamheid, en op het stabiliseren van functioneren en voorkomen van verergering van klachten welke samenhangen met chronische aandoeningen. Aanvullende voorwaarden: – De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel; – De prestatie is geen vervanging van medisch specialistische revalidatie (msr) en geriatrische revalidatiezorg (grz). De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een dagdeel. 7. Zorg in een groep aan patiënten met de ziekte van Huntington Zorg in een groep aan patiënten met de ziekte van Huntington. De concrete en haalbare behandeldoelen zijn vastgelegd in een individueel behandelplan. De behandeling wordt geleverd door een multidisciplinair team waarbij deskundigheid op het gebied van de ziekte van Huntington noodzakelijk is. Het multidisciplinair team staat onder regie van een regiebehandelaar. De dagbehandeling is een integraal programma en omvat tevens noodzakelijke persoonlijke verzorging, verpleging en individuele begeleiding. Alle zorg die in de groep geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht. Tijdens de behandeling in een groep is direct inroepen van verpleegkundige zorg – voor zover medisch noodzakelijk ten tijde van de behandeling -mogelijk. Deze verpleegkundige zorg maakt daarmee ook onlosmakelijk onderdeel uit van de behandeling in een groep. Aanvullende voorwaarden: – De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel; De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een dagdeel. 8. Zorg aan patiënten met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking (sglvg) Behandeling voor patiënten met een lichte verstandelijke beperking, één of meer psychiatrische stoornissen en ernstige gedragsproblematiek. De gedragsproblematiek is in samenhang met de verstandelijke beperking en de psychiatrische stoornis(sen) ontstaan. De zorg is gericht op de vergroting van de competenties van de patiënt, zijn steunsysteem en zijn professionele netwerk ten aanzien van het leren omgaan met zijn beperkingen in het verstandelijk en adaptief functioneren. De zorg vindt plaats volgens het principe van stepped care. Deze prestatie omvat individuele behandeling en/of zorg in een groep. De prestatie omvat de volgende zorgverlening: – Intake; – Integratieve, multidisciplinaire diagnostiek van de gedragsproblematiek; – Multidisciplinaire behandeling van de gedragsproblematiek op basis van een individueel behandelplan en gericht op de vermindering van gedragsproblematiek en psychische klachten, en eventueel op somatische klachten. Psycho-educatie van de patiënt, zijn persoonlijke steunsysteem en zijn professionele netwerk maakt integraal deel uit van de behandeling. Aanvullende voorwaarden: – De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel. De prestatie-eenheid voor deze prestatie is een uur. 9. Reistoeslag zorgverlener Onder reistoeslag zorgverlener wordt verstaan de reiskosten en reistijd van een zorgverlener die zorg levert aan een patiënt op een ander adres dan de locatie van de zorgverlener. Aanvullende voorwaarden: – De reistoeslag zorgverlener kan alleen in rekening worden gebracht in combinatie met de prestatie(s): – Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die bieden; en/of – Zorg zoals artsen verstandelijk gehandicapten bieden; en/of – Onderzoek voor toegang tot geriatrische revalidatiezorg; en/of – Zorg zoals gedragswetenschappers bieden; en/of – Zorg aan patiënten met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking (sglvg), zoals genoemd in deze beleidsregel. – De reistoeslag zorgverlener geldt per bezoek per patiënt. 10. Onderlinge dienstverlening Er is sprake van onderlinge dienstverlening als de zorg die door een zorgaanbieder wordt verleend onderdeel uitmaakt van de beschrijving van door een andere zorgaanbieder uit te voeren prestatie(s) op het gebied van de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’. De opdrachtgevende zorgaanbieder coördineert het zorgproces en fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt. De opdrachtgevende zorgaanbieder staat in voor de bevoegdheid en bekwaamheid van de andere betrokken zorgaanbieders. De uitvoerende zorgaanbieder brengt de prestatie onderlinge dienstverlening in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder die de prestatie bij de uitvoerende zorgaanbieder heeft aangevraagd. 11. Zorgtraject kwetsbare patiënten startfase Inzet van specialistische zorg voor kwetsbare, thuiswonende patiënten met chronische multimorbiditeit, multidomeinproblematiek en complexe zorgvragen gedurende een langere periode. Het doel van de zorg is dat patiënten langer thuis kunnen wonen met focus op kwaliteit van leven, waar mogelijk beperken van verdergaande achteruitgang en het voorkomen van crisissituatie of -opnames. Het zorgtraject staat onder regie van een regiebehandelaar en bestaat uit multidisciplinaire behandeling en diagnostiek aan kwetsbare patiënten met complexe multidomeinproblematiek. De regiebehandelaar ziet erop toe dat een multidisciplinair behandelplan wordt opgesteld. Het zorgtraject bestaat uit alle zorg zoals de specialist ouderengeneeskunde die biedt. Deze prestatie is inclusief het: 1. verkrijgen van inzicht in de problematiek, zorgbehoefte, zorgvraag, zorgsituatie en context van de patiënt met behulp van een (geriatrisch) assessment, inclusief het zo nodig doen van aanvullende diagnostiek en observatie. 2. opstellen van het behandelplan. 3. leveren van zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden conform het behandelplan bestaande uit het uitvoeren, monitoren, evalueren en bijstellen van het behandelplan. Ook het systeem van de patiënt (de naasten) wordt bij de behandeling betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt. Bij herstelzorg is de behandeling gericht op het bevorderen van herstel en het faciliteren van de benodigde ondersteuning, zodat de patiënt in staat is zijn leven op eigen wijze voort te zetten. 4. het zo nodig aanvragen van aanvullend medisch specialistisch advies en het integreren daarvan. 5. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . 6. afstemmen en coördineren van de zorg. Hiertoe behoort ook regie voeren op het behandelplan. De prestatie-eenheid voor deze prestatie is per drie maanden. Aanvullende voorwaarden: • De concrete en haalbare behandeldoelen zijn vastgelegd in een behandelplan. • De behandeling wordt geleverd door een multidisciplinair team waarbij deskundigheid op het gebied van complexe multidomeinproblematiek noodzakelijk is. Het multidisciplinair team staat onder regie van een regiebehandelaar. • De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel. • Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als vooraf is beoordeeld door de verwijzer en de specialist ouderengeneeskunde dat kortdurende betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde via collegiaal consult of één/enkele huisbezoeken tot onvoldoende resultaat zal leiden. • Het betreft een integrale prestatie voor zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden: zorg die in het traject geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht. Gedurende de looptijd van het zorgtraject kan de prestatie ‘Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde bieden’ niet gedeclareerd worden voor dezelfde patiënt. Overige zorg, zoals inzet van paramedische (zie artikel 4 lid 4 van deze beleidsregel) of gedragswetenschappelijke deskundigheid en zorg in een groep, valt buiten deze prestatie en kan los gedeclareerd worden. • De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt. 12. Zorgtraject kwetsbare patiënten vervolgfase In het geval de behandeldoelen uit het zorgbehandelplan niet zijn behaald binnen de prestatie ‘Zorgtraject kwetsbare patiënten startfase (3 maanden)’, dan kan gebruik gemaakt worden van deze prestatie. Deze prestatie is aanvullend op de prestatie ‘zorgtraject kwetsbare patiënten’. Deze prestatie omvat inzet van specialistische zorg voor kwetsbare, thuiswonende patiënten met chronische multimorbiditeit, multidomeinproblematiek en complexe zorgvragen gedurende een langere periode. Het doel van de zorg is dat patiënten langer thuis kunnen wonen met focus op kwaliteit van leven, waar mogelijk beperken van verdergaande achteruitgang en het voorkomen van crisissituatie of -opnames. Het zorgtraject staat onder regie van een regiebehandelaar en bestaat uit multidisciplinaire behandeling en diagnostiek aan kwetsbare patiënten met complexe multidomeinproblematiek. De regiebehandelaar ziet erop toe dat een multidisciplinair behandelplan wordt opgesteld. Het zorgtraject bestaat uit alle zorg zoals de specialist ouderengeneeskunde die biedt. Deze prestatie is inclusief het: 1. behouden van inzicht in de problematiek, zorgbehoefte, zorgvraag, zorgsituatie en context van de patiënt; 2. aanpassen en zo nodig bijstellen van het behandelplan; 3. leveren van zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden conform het behandelplan bestaande uit het uitvoeren, monitoren, evalueren en bijstellen van het behandelplan. Ook het systeem van de patiënt (de naasten) wordt bij de behandeling betrokken voor zover dit ten goede komt aan de patiënt. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt. Bij herstelzorg is de behandeling gericht op het bevorderen van herstel en het faciliteren van de benodigde ondersteuning, zodat de patiënt in staat is zijn leven op eigen wijze voort te zetten; 4. het zo nodig aanvragen van aanvullend medisch specialistisch advies en het integreren daarvan. 5. gericht overleg met de behandelaar van de patiënt. Het betreft hier overleg met de huisarts van de patiënt of de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg . 6. afstemmen en coördineren van de zorg. Hiertoe behoort ook regie voeren op het behandelplan. De prestatie-eenheid voor deze prestatie is per maand. Aanvullende voorwaarden: • De prestatie kan alleen worden geleverd als de prestatie ‘Zorgtraject kwetsbare patiënten startfase’ is geleverd; • De concrete en haalbare behandeldoelen zijn vastgelegd in een behandelplan; • De behandeling wordt geleverd door een multidisciplinair team waarbij deskundigheid op het gebied van complexe multidomeinproblematiek noodzakelijk is. Het multidisciplinair team staat onder regie van een regiebehandelaar; • De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de samenhang in de behandeling en ziet toe op de consistentie en actualiteit van het behandelplan of zorgplan als geheel; • Het betreft een integrale prestatie voor zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden: zorg die in het traject geleverd wordt, kan niet tegelijkertijd als individuele prestatie in rekening worden gebracht. Gedurende de looptijd van het zorgtraject kan de prestatie ‘Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde bieden’ niet gedeclareerd worden voor dezelfde patiënt. Overige zorg, zoals inzet van paramedische (zie artikel 4 lid 4 van deze beleidsregel) of gedragswetenschappelijke deskundigheid en zorg in een groep, valt buiten deze prestatie en kan los gedeclareerd worden. • Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als vooraf is beoordeeld door de verwijzer en de specialist ouderengeneeskunde dat kortdurende betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde via collegiaal consult of één/enkele huisbezoeken tot onvoldoende resultaat zal leiden. • De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt.