Artikel 4

1. Wijze van declareren
Zorgaanbieders specificeren de declaratie als volgt:
a. Zorgaanbieders maken bij declaratie aan de zorgkantoren/Wlz-uitvoerders in de factuur duidelijk zichtbaar welke prestaties in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd. De declaratie van zzp-, vpt- en modulaire prestaties vindt plaats op cliëntniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per cliënt geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode.
b. In afwijking van artikel 4, eerste lid, onder a, vindt de declaratie van de geleverde productie van een aantal prestaties plaats op prestatieniveau. Dit houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Het betreft de volgende prestaties: 1° De dagen waarop een door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder én zorgaanbieder aangemerkt bed voor crisisopvang niet bezet is door een cliënt;
2° Alle prestaties geleverd aan ernstig bedreigde personen die zijn opgenomen in het stelsel van Bewaken en Beveiligen van het Openbaar Ministerie.
1° De dagen waarop een door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder én zorgaanbieder aangemerkt bed voor crisisopvang niet bezet is door een cliënt;
2° Alle prestaties geleverd aan ernstig bedreigde personen die zijn opgenomen in het stelsel van Bewaken en Beveiligen van het Openbaar Ministerie.
c. Indien sprake is van modulaire prestaties gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Indien er tussen het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder geen schriftelijke overeenkomst bestaat over de te hanteren werkwijze bij het afronden van de tijd van de geleverde prestaties, wordt de tijd afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten.
d. In aanvulling op artikel 4, eerste lid, onder c, kan voor een telefonisch consult zoals beschreven in de prestatie behandeling so/avg (H335/h336) in bijlage 1 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020 in het geval van meerdere telefonische contact(en) op dezelfde dag de prestatie voor dit doel maximaal één keer per dag per cliënt worden gedeclareerd.
e. Zorgaanbieders die op basis van artikel 14, 15 en 16 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020 declareren, moeten aan de NZa kenbaar maken wat de feitelijke zorgvraag is van de cliënt en of deze overeenkomt met de zorgbehoefte zoals die tot uiting komt in de indicatie.
2. Declaratie afwezigheidsdagen bij zzp
a. Zorgaanbieders declareren de prestaties voor zover deze daadwerkelijk zijn geleverd.
b. Voor de bekostiging van de prestaties zzp, verblijfscomponent-niet geïndiceerde partner, logeren, klinisch intensieve behandeling (kib) en alle toeslagen als bedoeld in artikel 6 en 7 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020 geldt als voorwaarde dat de cliënt aanwezig is in de instelling.
c. In afwijking van artikel 4, tweede lid, onder b, geldt voor afwezigheid het volgende: Voor cliënten die aangewezen zijn op een zzp-prestatie komen de volgende dagen in aanmerking voor bekostiging ter hoogte van het afgesproken tarief met ingang van de eerste volledige dag van afwezigheid van de cliënt: 1° De dagen dat een cliënt tijdelijk is opgenomen bij een andere zorgaanbieder of op een andere locatie van de zorgaanbieder binnen dezelfde rechtspersoon, en daar verblijft voor: – Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling) waarbij de cliënt eerder alleen Wlz-verblijf zonder behandeling ontving (zzp-exclusief behandeling);
– Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw2Cliënten die verblijven in een instelling met behandeling komen hiervoor niet in aanmerking. en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;
– Gespecialiseerde ggz;
– Medisch specialistische zorg. Indien de cliënt waarop een situatie van toepassing is zoals bedoeld onder 1° naar verwachting langer dan 91 dagen afwezig is, moet het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder binnen de periode van 91 dagen toestemming hebben verleend voor een verlenging van de periode waarin afwezigheid wordt bekostigd.
– Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling) waarbij de cliënt eerder alleen Wlz-verblijf zonder behandeling ontving (zzp-exclusief behandeling);
– Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw2Cliënten die verblijven in een instelling met behandeling komen hiervoor niet in aanmerking. en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;
– Gespecialiseerde ggz;
– Medisch specialistische zorg.
2° De dagen dat een cliënt tijdelijk afwezig is door vakantie of detentie met een maximum van 14 aaneengesloten dagen per keer. Het aantal weekenddagen in de aaneengesloten vakantieperiode tellen hierin mee. De dagen worden alleen bekostigd indien de cliënt voor de vakantie of detentie reeds 14 dagen verbleef bij de instelling. Per kalenderjaar kunnen niet meer dan 42 afwezigheidsdagen als gevolg van vakantie of detentie worden bekostigd.
3° De dagen dat een cliënt die als leerling voor dagonderwijs staat ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgt tijdelijk afwezig is door vakantie. Er worden niet meer afwezigheidsdagen bekostigd dan de wettelijke vakantieduur.
4° De maximaal twee aaneengesloten dagen dat een cliënt afwezig is in een periode van zeven dagen (maandag tot en met zondag), voorheen weekendverlof.
1° De dagen dat een cliënt tijdelijk is opgenomen bij een andere zorgaanbieder of op een andere locatie van de zorgaanbieder binnen dezelfde rechtspersoon, en daar verblijft voor: – Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling) waarbij de cliënt eerder alleen Wlz-verblijf zonder behandeling ontving (zzp-exclusief behandeling);
– Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw2Cliënten die verblijven in een instelling met behandeling komen hiervoor niet in aanmerking. en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;
– Gespecialiseerde ggz;
– Medisch specialistische zorg. Indien de cliënt waarop een situatie van toepassing is zoals bedoeld onder 1° naar verwachting langer dan 91 dagen afwezig is, moet het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder binnen de periode van 91 dagen toestemming hebben verleend voor een verlenging van de periode waarin afwezigheid wordt bekostigd.
– Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling) waarbij de cliënt eerder alleen Wlz-verblijf zonder behandeling ontving (zzp-exclusief behandeling);
– Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw2Cliënten die verblijven in een instelling met behandeling komen hiervoor niet in aanmerking. en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;
– Gespecialiseerde ggz;
– Medisch specialistische zorg.
2° De dagen dat een cliënt tijdelijk afwezig is door vakantie of detentie met een maximum van 14 aaneengesloten dagen per keer. Het aantal weekenddagen in de aaneengesloten vakantieperiode tellen hierin mee. De dagen worden alleen bekostigd indien de cliënt voor de vakantie of detentie reeds 14 dagen verbleef bij de instelling. Per kalenderjaar kunnen niet meer dan 42 afwezigheidsdagen als gevolg van vakantie of detentie worden bekostigd.
3° De dagen dat een cliënt die als leerling voor dagonderwijs staat ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgt tijdelijk afwezig is door vakantie. Er worden niet meer afwezigheidsdagen bekostigd dan de wettelijke vakantieduur.
4° De maximaal twee aaneengesloten dagen dat een cliënt afwezig is in een periode van zeven dagen (maandag tot en met zondag), voorheen weekendverlof.
d. De in artikel 4, tweede lid, onder c, genoemde voorwaarden hebben geen betrekking op de toeslagen die zijn vermeld in artikel 7 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020, met uitzondering van de toeslagen woonzorg ghz (Z978, Z979 en Z980) en de toeslag gespecialiseerde epilespiezorg laag (Z975). De in artikel 4, tweede lid, onder c, genoemde uitzonderingen hebben ook geen betrekking op: – afzonderlijk afgesproken dagbesteding;
– vervoer naar dagbesteding/dagbehandeling;
– afzonderlijk afgesproken behandeling;
– deeltijdverblijf (dtv).
– afzonderlijk afgesproken dagbesteding;
– vervoer naar dagbesteding/dagbehandeling;
– afzonderlijk afgesproken behandeling;
– deeltijdverblijf (dtv).
3. Declaratie afwezigheidsdagen bij vpt
a. Voor de bekostiging van de prestaties vpt, dagbesteding, behandeling en alle toeslagen als genoemd in deze beleidsregel geldt als voorwaarde dat de prestatie daadwerkelijk geleverd is. Dit houdt in dat afwezigheid niet wordt bekostigd. Onder afwezigheid wordt verstaan dat de cliënt niet verblijft op zijn/haar woonadres.
b. In afwijking van artikel 4, derde lid, onder a, geldt voor afwezigheid het volgende: Voor cliënten die aangewezen zijn op of als leveringsvorm hebben gekozen voor een vpt-prestatie komen de volgende dagen in aanmerking voor bekostiging ter hoogte van het afgesproken vpt-tarief met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt: 1° De dagen dat een cliënt tijdelijk is opgenomen bij een zorgaanbieder en daar verblijft voor: – Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling);
– Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;
– Gespecialiseerde ggz of;
– Medisch specialistische zorg. Indien de cliënt waarop een situatie van toepassing is zoals bedoeld onder a) naar verwachting langer dan 91 dagen afwezig is moet het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder binnen de periode van 91 dagen toestemming hebben verleend voor een verlenging van de periode waarin afwezigheid wordt bekostigd.
– Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling);
– Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;
– Gespecialiseerde ggz of;
– Medisch specialistische zorg.
2° De dagen dat een cliënt tijdelijk afwezig is door vakantie, tijdelijk verblijf bij familie, logeren in verband met het ontlasten van de mantelzorger3Zoals genoemd in de Wet langdurige zorg artikel 3.1.1., eerste lid, onderdeel g., of detentie met een maximum van 14 aaneengesloten dagen per keer. Het aantal weekenddagen in de aaneengesloten afwezigheidsperiode telt hierin mee. De dagen worden alleen bekostigd indien de cliënt voorafgaand aan de afwezigheidsperiode reeds 14 dagen zijn vpt-dagen ontving. Per kalenderjaar kunnen niet meer dan 42 afwezigheidsdagen als gevolg van bovengenoemde worden bekostigd, met uitzondering van verblijf bij familie in de weekenden. De in artikel 4, derde lid, onder b, genoemde voorwaarden hebben geen betrekking op de toeslagen die zijn vermeld in artikel 7 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020, met uitzondering van de toeslagen woonzorg ghz (V978, V979 en V980) en de toeslag gespecialiseerde epilespiezorg laag (V975). De in artikel 4, derde lid, onder b, genoemde uitzonderingen hebben ook geen betrekking op: – afzonderlijk afgesproken dagbesteding;
– vervoer naar dagbesteding;
– afzonderlijk afgesproken behandeling.
1° De dagen dat een cliënt tijdelijk is opgenomen bij een zorgaanbieder en daar verblijft voor: – Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling);
– Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;
– Gespecialiseerde ggz of;
– Medisch specialistische zorg. Indien de cliënt waarop een situatie van toepassing is zoals bedoeld onder a) naar verwachting langer dan 91 dagen afwezig is moet het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder binnen de periode van 91 dagen toestemming hebben verleend voor een verlenging van de periode waarin afwezigheid wordt bekostigd.
– Wlz-zorg met behandeling (zzp inclusief behandeling);
– Revalidatiezorg waaronder ook wordt verstaan geriatrische revalidatiezorg zoals omschreven in de Zvw en VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (vv9b) zoals omschreven in de Wlz;
– Gespecialiseerde ggz of;
– Medisch specialistische zorg.
2° De dagen dat een cliënt tijdelijk afwezig is door vakantie, tijdelijk verblijf bij familie, logeren in verband met het ontlasten van de mantelzorger3Zoals genoemd in de Wet langdurige zorg artikel 3.1.1., eerste lid, onderdeel g., of detentie met een maximum van 14 aaneengesloten dagen per keer. Het aantal weekenddagen in de aaneengesloten afwezigheidsperiode telt hierin mee. De dagen worden alleen bekostigd indien de cliënt voorafgaand aan de afwezigheidsperiode reeds 14 dagen zijn vpt-dagen ontving. Per kalenderjaar kunnen niet meer dan 42 afwezigheidsdagen als gevolg van bovengenoemde worden bekostigd, met uitzondering van verblijf bij familie in de weekenden.
– afzonderlijk afgesproken dagbesteding;
– vervoer naar dagbesteding;
– afzonderlijk afgesproken behandeling.
4. Onderaanneming of uitbesteding
Indien sprake is van onderaanneming of uitbesteding wordt de prestatie alleen in rekening gebracht door de zorgaanbieder die door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder voor de betreffende prestatie is gecontracteerd. De zorgaanbieder die de zorg in onderaanneming uitvoert of aan wie de zorgverlening is uitbesteed, mag noch een afzonderlijke prestatie noch een deel van de prestatie in rekening brengen aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
5. Deeltijdverblijf (dtv)
Zorgaanbieders die op basis van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020 deeltijdverblijf declareren, moeten voldoen aan de volgende voorwaarden:
– Dtv kan geleverd worden aan cliënten met een Wlz-indicatie vv-4 t/m vv-8, vg-3 t/m vg-8, lg-2, lg-4 t/m lg-7, zg-aud-2 t/m zg-aud-4, zg-vis-2 t/m zg-vis-5.
– Dtv kan alleen geleverd worden indien er sprake is van een gemiddeld vast en structureel patroon van verblijf in een instelling en thuis. Hierbij moet de tijdspanne benoemd worden waarin het patroon zich moet voordoen.
– De toegestane omvang van dtv is 3½, 4 of 4½ etmalen per week. De bekostigingssystematiek in de langdurige zorg kent geen halve etmalen. Daarom wordt dtv bezien over een periode van 14 etmalen (in een periode van 14 etmalen gaat het dan om gemiddeld 7, 8 of 9 etmalen).
– Dtv omvat zzp-prestaties exclusief behandeling. Om declaratie van dtv mogelijk te maken, zijn aparte codes beschikbaar gesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020. Als dtv wordt gedeclareerd, moeten die codes worden gebruikt/vermeld. De specifieke behandeling kan via de mpt-prestaties gedeclareerd worden indien nodig.
– Dtv kan niet gecombineerd worden met afwezigheidsdagen en mutatiedagen.
– In de ghz-sector wordt dagbesteding zowel tijdens het dtv als tijdens de mpt-etmalen thuis bekostigd uit het mpt via de H800-codes.
– In de vv-sector wordt dagbesteding bekostigd via een combinatie van zzp’s inclusief dagbesteding en mpt: ○ De dagbesteding die de cliënt tijdens het dtv ontvangt, wordt bekostigd uit het zzp inclusief dagbesteding.
○ De dagbesteding die de cliënt tijdens het verblijf in de thuissituatie ontvangt, wordt vanuit het mpt bekostigd. Declaratie van dagbesteding en vervoer in geval van dtv gaat via de volgende prestaties: 1 Het betreft hier de dagbestedings- en vervoersprestaties voor de gehandicaptenzorg uit de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg. 2 Het betreft hier de dagbestedings- en vervoersprestatie vv uit de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg.
○ De dagbesteding die de cliënt tijdens het dtv ontvangt, wordt bekostigd uit het zzp inclusief dagbesteding.
○ De dagbesteding die de cliënt tijdens het verblijf in de thuissituatie ontvangt, wordt vanuit het mpt bekostigd. Declaratie van dagbesteding en vervoer in geval van dtv gaat via de volgende prestaties: 1 Het betreft hier de dagbestedings- en vervoersprestaties voor de gehandicaptenzorg uit de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg. 2 Het betreft hier de dagbestedings- en vervoersprestatie vv uit de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg.
6. Overbruggingszorg sglvg en lvg
Zorgaanbieders die op basis van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020 overbruggingszorg sglvg en lvg declareren moeten voldoen aan de volgende voorwaarden:
– De overbruggingszorg kan alleen worden toegekend aan cliënten die een sglvg- of lvg-indicatie hebben gehad en vervolgens zijn geherindiceerd naar een andere Wlz-indicatie. Overbruggingszorg kan alleen worden gedeclareerd indien er na de herindicatie nog geen passende plaats beschikbaar is voor de betreffende cliënt.
– De overbruggingszorg geldt vanaf de dag dat de sglvg- of lvg-indicatie afloopt tot aan de dag dat de cliënt verhuist naar een passende Wlz-instelling.
– Overbruggingszorg kan worden toegekend voor een periode van 13 weken. Indien na 13 weken nog geen bij de nieuwe indicatie passende plaats voor de cliënt is gevonden, kan deze eenmalig worden verlengd met nogmaals 13 weken. Zorgaanbieder en zorgkantoor dienen hierover af te stemmen.