Artikel 5

1. In afwijking van artikel 4zijn de vennootschap die dividend verschuldigd is, degene bij wie de opbrengst betaalbaar is gesteld, het administratiekantoor dat de opbrengst doorbetaalt aan certificaathouders, en degene tot wiens beroep het kopen of innen van dividendbewijzen gewoonlijk behoort, bevoegd die opbrengst uit te betalen zonder inhouding van dividendbelasting indien de gerechtigde tot de opbrengst een vrijgesteld pensioenfonds als bedoeld in artikel 35 van het Verdrag is, die gerechtigde voor dividenden als bedoeld in artikel 10, tweede lid, onderdeel b, van het Verdrag in aanmerking komt voor vrijstelling van dividendbelasting en hij bij het dividendbewijs overlegt:
a. een certificaat (formulier 6166), geldig voor het betrokken belastingjaar en afgegeven door de Amerikaanse Internal Revenue Service overeenkomstig de regeling gepubliceerd bij mededeling van 6 augustus 2007, nr. IFZ2007/537M, Stcrt. 2007, 154, en de wijziging gepubliceerd bij mededeling van 19 maart 2010, nr. IFZ 2010/193 M, Stcrt. 2010, nr. 4769; en
b. een door de gerechtigde ingevulde en ondertekende verklaring waarin is opgenomen een bevestiging omtrent het voldoen aan de voorwaarden van artikel 26 en artikel 35 van het Verdrag, in samenhang met de regeling gepubliceerd bij mededeling van 6 augustus 2007, nr. IFZ2007/537M, Stcrt. 2007, 154, en de wijziging gepubliceerd bij mededeling van 19 maart 2010, nr. IFZ 2010/193 M, Stcrt. 2010, nr. 4769, in tweevoud op een formulier volgens het in bijlage I opgenomen model (formulier IB 96 USA).