Artikel 4

1. Een inwoner van een verdragsland, die ingevolge het dividendartikel (en/of het interestartikel) van het Verdrag aanspraak heeft op vermindering van dividendbelasting, maar wiens aanspraak ingevolge de ‘remittance base’-bepaling in het Verdrag slechts betrekking heeft op dat gedeelte van de opbrengst, dat is overgemaakt naar of is ontvangen in het verdragsland, heeft recht op teruggaaf van dividendbelasting, ingehouden op het gedeelte van de opbrengst, dat is overgemaakt naar of is ontvangen in het verdragsland. De teruggaaf is gelijk aan het bedrag dat aan dividendbelasting op grond van het Verdrag te veel is ingehouden.
2. Tot het verkrijgen van de teruggaaf levert de belanghebbende bij de fiscale autoriteit over zijn woonplaats een ingevulde en ondertekende verklaring in tweevoud in op een formulier volgens het in bijlage II opgenomen model (formulier IB 93 Universeel). Nadat hij een exemplaar van de verklaring, voorzien van dagtekening en ondertekening van de daarop voorkomende bevestiging omtrent de woonplaats heeft terugontvangen van vorenbedoelde autoriteit, zendt hij dit toe aan de inspecteur van de Belastingdienst Limburg/kantoor Buitenland, Postbus 2865, 6401 DJ Heerlen, die op het verzoek beslist bij voor bezwaar vatbare beschikking.
3. Bij het exemplaar van de verklaring dat de verzoeker aan de inspecteur van de Belastingdienst Limburg/kantoor Buitenland zendt, legt hij een dividendnota over, of een afschrift daarvan, gewaarmerkt door degene die de dividendnota heeft uitgereikt, of enig ander bewijsstuk waaruit de opbrengst waarop de verklaring betrekking heeft, en het bedrag van de daarop ingehouden dividendbelasting blijken. Indien de overmaking van dividend niet het gehele bedrag van het dividend betreft, behoeft voor dit dividend het bewijsstuk als bovenbedoeld slechts te worden overgelegd bij het eerste verzoek om teruggaaf.
4. Het terug te geven bedrag wordt door de Belastingdienst Limburg/kantoor Buitenland aan de belanghebbende overgemaakt.