Artikel 4

1. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de korpsbeheerder of het hoofdbestuur van de Landelijke Organisatie van Politie Vrijwilligers dient een aanvraag voor de medaille, de op naam gestelde oorkonde alsmede de baton als bedoeld in artikel 5, tweede lid, in bij de Kanselarij der Nederlandse Orden.
2. In de aanvraag wordt vermeld naam, geslacht, woonplaats, geboortedatum en geboorteplaats van de persoon aan wie de medaille wordt toegekend.
3. De Kanselarij der Nederlandse Orden verstrekt de uitreikende instantie de medaille, de oorkonde en de baton.
4. De verstrekking geschiedt kosteloos.