BWBR0006984 22 artikelen

Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering

Artikel 2

De tandheelkundige hulp omvat geen behandelingen die onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of tandheelkundig niet doelmatig zijn.

Artikel 4

1. De tandheelkundige hulp voor jeugdige verzekerden omvat:
a. periodiek preventief onderzoek;
b. incidenteel consult;
c. het verwijderen van tandsteen;
d. fluorideapplicatie tot tweemaal per jaar, indien het betreft een verzekerde in de leeftijd vanaf 6 jaar;
e. sealing;
f. parodontale hulp;
g. anesthesie;
h. endodontische hulp;
i. restauratie van gebitselementen met plastische materialen;
j. gnathologische hulp;
k. uitneembare prothetische voorzieningen;
l. tandvervangende hulp met niet-plastische materialen;
m. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat;
n. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp.
2. Op de hulp, bedoeld in het eerste lid, onder a, bestaat een keer per jaar aanspraak, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen.
3. In afwijking van het eerste lid, onder d, bestaat in bijzondere gevallen meer dan tweemaal per jaar aanspraak op fluorideapplicatie.
4. Op de hulp, bedoeld in het eerste lid, onder l, bestaat slechts aanspraak indien het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval.
5. In afwijking van het eerste lid, onder m, bestaat aanspraak op het aanbrengen van een tandheelkundige implantaat, indien de verzekerde hierop is aangewezen ten behoeve van de hulp, bedoeld in het eerste lid, onder l.

Artikel 6

De tandheelkundige hulp voor volwassen verzekerden omvat:
a. chirurgische tandheelkundige hulp te verlenen door een tandarts-specialist, met uitzondering van parodontale chirurgie en van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat;
b. röntgenonderzoek ten behoeve van de hulp, bedoeld onder a, te verrichten door dan wel op aanvraag van een tandarts-specialist.

Artikel 8

1. De verzekerde heeft eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan die, bedoeld in artikel 4dan wel artikel 6, indien hij een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan.
2. De verzekerde met een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan de hulp, bedoeld in artikel 4dan wel artikel 6, indien hij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.
3. De verzekerde heeft eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan de hulp, bedoeld in artikel 4dan wel artikel 6, indien een medische behandeling zonder die hulp aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en hij zonder die andere hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.

Artikel 9

1. Ingevolge artikel 8, eerste lid, bestaat slechts aanspraak op het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en daarmee verband houdende chirurgische hulp alsmede het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en de verstrekking dient ter bevestiging van een uitneembare prothese.
2. Ingevolge artikel 8, eerste lid, bestaat slechts aanspraak op orthodontische hulp in geval van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.

Artikel 10

1. De volwassen verzekerde die zijn aanspraak ingevolge artikel 8, eerste lid, onderscheidenlijk de extreem angstige volwassen verzekerde die zijn aanspraak ingevolge artikel 8, tweede lid, tot gelding brengt is, indien het preventief periodiek onderzoek, incidenteel consult, extractie, parodontale hulp, endodontische hulp, restauratie van gebitselementen met plastische materialen en uitneembare prothetische voorzieningen betreft, een bijdrage verschuldigd ter grootte van het bedrag dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht indien zodanige prestaties buiten een instelling als bedoeld in artikel 11, derde lid, om zouden worden geleverd. De eerste volzin is niet van toepassing op een uitneembare volledige prothetische voorziening
2. De volwassen verzekerde die zijn aanspraak ingevolge artikel 8tot gelding brengt, is voor een uitneembare volledige prothetische voorziening voor de boven- onderscheidenlijk de onderkaak een bijdrage in de kosten verschuldigd van € 90.

Artikel 11

1. De aanspraak op tandheelkundige hulp wordt tot gelding gebracht in de praktijkruimte van de tandarts.
2. Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op tandheelkundige hulp ter plaatse waar de verzekerde verblijft, is een schriftelijk advies van de huisarts of de specialist vereist.
3. Indien de moeilijkheidsgraad van de behandeling zodanig is, dat deze redelijkerwijs niet kan geschieden door de tandarts tot wie de verzekerde zich voor het verkrijgen van de behandeling wendt, wordt de aanspraak op de tandheelkundige hulp, bedoeld in artikel 8, slechts tot gelding gebracht in of onder verantwoordelijkheid van een instelling waarmee het ziekenfonds daartoe een overeenkomst heeft gesloten.

Artikel 12

De verzekerde heeft buiten de reguliere praktijkuren van de tandarts slechts aanspraak op tandheelkundige hulp indien het verlenen daarvan in redelijkheid niet kan worden uitgesteld tot een andere dag. De volwassen verzekerde is voor de hulp, bedoeld in de eerste volzin, een bijdrage verschuldigd ter hoogte van het bedrag aan extra kosten dat door de tandarts maximaal in rekening wordt gebracht in verband met behandeling buiten de reguliere praktijkuren.

Artikel 13

1. Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 4, eerste lid, onder l, artikel 4, derde en vijfde lid, en artikel 8, eerste tot en met het derde lid, is voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist.
2. Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op tandheelkundige hulp in geval van behandeling door de tandarts-specialist voor mondziekten en kaakchirurgie is voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist, indien de hulp parodontale chirurgie, extractie onder narcose, osteotomie of het plaatsen van een tandheelkundig implantaat betreft.
3. Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op tandheelkundige hulp als bedoeld in artikel 4, artikel 6en artikel 8, in een instelling als bedoeld in artikel 11, derde lid, is voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist.

Artikel 14

Bij de aanvraag, bedoeld in artikel 13, eerste lid, wordt voor de hulp, bedoeld in artikel 8, een schriftelijke motivering van de tandarts en een schriftelijk behandelingsplan gevoegd.

Artikel 15

De toestemming, bedoeld in artikel 13, eerste lid, kan worden ingetrokken indien de tandheelkundige hulp niet meer is aangewezen, de verzekerde de aanwijzingen van de tandarts niet opvolgt of indien de verzekerde de mondhygiëne ernstig verwaarloost.

Artikel 21

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 1995.