ECLI:NL:RVS:2017:2629

201702470/1/V3. Datum uitspraak: 28 september 2017 AFDELING BESTUURSRECHTSPRAAK Uitspraak op het hoger beroep van: [de vreemdeling], appellante, tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag, zittingsplaats Utrecht, van 20 februari 2017 in zaak nr. 16/14710 in het geding tussen: de vreemdeling en de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie.

Bij besluit van 7 mei 2015 heeft de staatssecretaris een aanvraag van de vreemdeling om krachtens artikel 64 van de Vreemdelingenwet 2000 (hierna: de Vw 2000) te bepalen dat haar uitzetting achterwege blijft, afgewezen. Bij besluit van 4 juli 2016 heeft de staatssecretaris het daartegen door de vreemdeling gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Bij uitspraak van 20 februari 2017 heeft de rechtbank het daartegen door de vreemdeling ingestelde beroep ongegrond verklaard. Tegen deze uitspraak heeft de vreemdeling hoger beroep ingesteld. De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 26 juni 2017, waar de vreemdeling, vertegenwoordigd door mr. M.S. Yap, advocaat te Bergen op Zoom, en de staatssecretaris, vertegenwoordigd door mr. E.C. Pietermaat, advocaat te Den Haag, en mr. A.L. de Mik, zijn verschenen. De zaak is ter zitting gevoegd behandeld met de zaken nrs. 201701482/1/V3 en 201702168/1/V3.

Inleiding 1.    De vreemdeling is afkomstig uit Armenië. Zij heeft verzocht haar uitzetting op te schorten wegens haar gezondheidssituatie. De vreemdeling heeft in dit verband aangevoerd dat de door haar benodigde medicatie in Armenië door de hoge aanschafprijs voor haar onbetaalbaar is en dat uitzetting aldus in strijd zal zijn met artikel 3 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (hierna: het EVRM).     In geschil is de vraag of uit het arrest van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (hierna: het EHRM) van 13 december 2016 in de zaak Paposhvili tegen België, ECLI:CE:ECHR:2016:1213JUD00417381, (hierna: het arrest Paposhvili) volgt dat de rechtbank in de voorliggende zaak had moeten oordelen dat de staatssecretaris nader had moeten onderzoeken of de benodigde medicatie in Armenië daadwerkelijk beschikbaar is voor de vreemdeling. Wettelijk kader 2.    Artikel 64 van de Vw 2000 luidt: 'Uitzetting blijft achterwege zolang het gelet op de gezondheidstoestand van de vreemdeling […] niet verantwoord is om te reizen'.     Paragraaf A3/7 van de Vreemdelingencirculaire 2000 (hierna: Vc 2000) luidt: 'De uitzetting blijft op grond van artikel 64 Vw [2000] achterwege als BMA aangeeft dat […] de stopzetting van de medische behandeling […] een medische noodsituatie [doet] ontstaan […]. […] Onder een medische noodsituatie verstaat de IND: die situatie waarbij de vreemdeling lijdt aan een stoornis, waarvan op basis van de huidige medisch-wetenschappelijke inzichten vaststaat dat het achterwege blijven van behandeling binnen een termijn van drie maanden zal leiden tot overlijden, invaliditeit of een andere vorm van ernstige geestelijke of lichamelijke schade. […]' Omstandigheden die de feitelijke toegankelijkheid van de medische zorg betreffen, worden niet betrokken bij de beoordeling […] voor toepassing van artikel 64 Vw [2000].     Paragraaf B8/9.1.7 van de Vc 2000 luidt: 'De IND verstaat onder feitelijke toegankelijkheid de bereikbaarheid van een medische behandeling voor een individu waarbij niet-medische factoren, zoals onder meer politieke, discriminatoire, veiligheids-, geografische, economische, infrastructurele en inkomensaspecten, een rol spelen'. Besluitvorming 3.    Naar aanleiding van de aanvraag van de vreemdeling heeft de staatssecretaris advies over haar medische situatie gevraagd aan het Bureau Medische Advisering (hierna: het BMA), waarop het BMA op 21 april 2015 advies heeft uitgebracht (hierna: het BMA-advies).     In het BMA-advies is vermeld dat de vreemdeling lijdt aan familiare mediterrane koorts (hierna: FMF) en dat zij hiervoor wordt behandeld door een internist die haar pijn- en maagmedicatie, waaronder het medicijn Colchicine, voorschrijft. Volgens het BMA-advies is het niet erg waarschijnlijk, maar medisch gezien mogelijk dat uitblijven van behandeling zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn. In het BMA-advies is voorts vermeld dat uit informatie van de vertrouwensarts blijkt dat behandeling door een internist aanwezig is in het 'Erebuni medical center' in Yerevan en dat de medicijnen die de vreemdeling gebruikt aanwezig zijn in Armenië.          De staatssecretaris heeft het BMA-advies aan het besluit van 7 mei 2015 ten grondslag gelegd.     In bezwaar heeft de vreemdeling, onder verwijzing naar een aantal verklaringen van Armeense apothekers over het niet verkrijgbaar zijn van het medicijn Colchicine in Armenië, een reactie gegeven op het BMA-advies.     De staatssecretaris heeft deze reactie voorgelegd aan het BMA, waarop het BMA op 31 augustus 2015 een aanvullende nota heeft uitgebracht.     In deze BMA-nota heeft de BMA-arts, onder verwijzing naar het brondocument BMA 7120 van 24 augustus 2015 (hierna: het brondocument) en de door de vertrouwensarts verstrekte aanvullende informatie, toegelicht dat er geen problemen zijn met de beschikbaarheid of bevoorrading van het medicijn Colchicine. Uit deze aanvullende informatie blijkt dat het medicijn Colchicine, dat zowel vanuit het buitenland wordt betrokken als lokaal (in Armenië) wordt geproduceerd, wijdverspreid bij 'primary health care facilities' en apotheken in Armenië verkrijgbaar is. Hierbij heeft de vertrouwensarts een lijst gegeven van apotheken in Yerevan die zijn aangesloten bij een groep of netwerk van apotheken in Armenië die het medicijn Colchicine in voorraad hebben.     Het BMA heeft op 24 december 2015 opnieuw een aanvullende nota uitgebracht. In deze BMA-nota heeft het BMA desgevraagd toegelicht dat de lokaal geproduceerde variant van het medicijn Colchicine dezelfde werkzame stof bevat als de geïmporteerde variant.     De staatssecretaris heeft aan het besluit van 4 juli 2016 het BMA-advies en de aanvullende BMA-nota's van 31 augustus 2015 en 24 december 2015 ten grondslag gelegd. Aangevallen overwegingen 4.    De rechtbank heeft geoordeeld dat de staatssecretaris zich, op grond van het BMA-advies en de aanvullende nota's van 31 augustus 2015 en 24 december 2015, in hun onderling verband en in samenhang bezien, terecht op het standpunt heeft gesteld dat het uit Europa geïmporteerde medicijn Colchicine, waarvan de vreemdeling stelt afhankelijk te zijn, in Armenië wijdverspreid in poliklinieken en apotheken, gratis of tegen gereduceerd tarief, verkrijgbaar is. Naar het oordeel van de rechtbank heeft de vreemdeling geen concrete aanknopingspunten voor twijfel aan de juistheid of volledigheid van de BMA-advisering naar voren gebracht. De rechtbank acht daarbij van belang dat de door de vreemdeling overgelegde verklaringen van Armeense apothekers voor de staatssecretaris en, in het verlengde daarvan, voor het BMA aanleiding hebben gevormd om nadere informatie in te winnen bij de lokale vertrouwensarts. Anders dan de vreemdeling heeft betoogd, gaat de vergewisplicht van de staatssecretaris volgens de rechtbank niet zover dat deze verklaringen dienden te worden geverifieerd. De staatssecretaris heeft zich in dit verband bovendien terecht op het standpunt gesteld dat deze verklaringen uitsluitend betrekking hebben op de voorraden van de desbetreffende apothekers en derhalve niets zeggen over de beschikbaarheid en toegankelijkheid van het medicijn Colchicine in het algemeen.     De rechtbank heeft voorts, onder verwijzing naar de beslissing van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 14 mei 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2935 en van 9 juni 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:180, overwogen dat het BMA in beginsel mag vertrouwen op de informatie die wordt verkregen via de vertrouwensarts, tenzij het BMA over concrete feitelijke informatie beschikt die aanleiding zou geven tot twijfel aan de juistheid van de verstrekte informatie. Dit is naar het oordeel van de rechtbank niet het geval. De door de vreemdeling overgelegde verklaringen van het Armeense ministerie van Volksgezondheid van 26 september 2016 en 28 november 2016 hebben uitsluitend betrekking op de lokaal geproduceerde Colchicine en zijn derhalve niet van belang voor de vraag naar de beschikbaarheid van de uit Europa geïmporteerde Colchicine. Voor wat betreft het overgelegde artikel uit een Armeense krant heeft de rechtbank geoordeeld dat de staatssecretaris er terecht op heeft gewezen dat het artikel ongedateerd is en geen betrekking heeft op apotheken en reeds om die redenen niet als een concreet aanknopingspunt voor twijfel kan worden beschouwd.     De rechtbank heeft voorts geoordeeld dat de staatssecretaris, onder verwijzing naar het BMA-advies en de aanvullende nota's van 31 augustus 2015 en 24 december 2015, de stelling van de vreemdeling over de kosten van het medicijn Colchicine terecht heeft gepasseerd.

10.    Het hoger beroep is ongegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd. 11.    Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State: bevestigt de aangevallen uitspraak. Aldus vastgesteld door mr. N. Verheij, voorzitter, en mr. M.G.J. Parkins-de Vin en mr. E. Steendijk, leden, in tegenwoordigheid van mr. C.E.C.M. van Roosmalen, griffier. w.g. Verheij    w.g. Van Roosmalen voorzitter    griffier Uitgesproken in het openbaar op 28 september 2017 53.

De omstandigheid dat dit medicijn in Nederland op de vrije markt wordt verkocht voor € 120,50, betekent niet, althans niet zonder meer, dat de vreemdeling dit medicijn in Armenië niet gratis of tegen een ander, voor haar aanvaardbaar lager tarief kan verkrijgen, aldus de rechtbank.     Tot slot heeft de rechtbank overwogen dat de staatssecretaris, door te onderzoeken of het medicijn Colchicine in Armenië beschikbaar en toegankelijk is, heeft voldaan aan de vereisten die het EHRM in het arrest Paposhvili aan zijn onderzoeksplicht stelt. Eerste grief en wijze van bespreking 5.    In de eerste grief betoogt de vreemdeling, in de kern weergegeven en voor zover thans van belang, dat de rechtbank heeft miskend dat de staatssecretaris niet heeft voldaan aan de eisen die in het arrest Paposhvili zijn gesteld aan de op hem rustende onderzoeksplicht. Nu niet inzichtelijk is welk onderzoek de vertrouwensarts heeft verricht om de vragen van het BMA over de beschikbaarheid van het medicijn Colchicine te beantwoorden, had het volgens de vreemdeling voor de hand gelegen om de verklaringen van de Armeense apothekers, waaruit blijkt dat zij niet beschikken over dit medicijn en dat sprake is van een schijnend tekort aan de uit Europa geïmporteerde variant, ter verificatie aan de vertrouwensarts voor te leggen. De rechtbank heeft weliswaar overwogen dat uit het arrest Paposhvili volgt dat moet worden gekeken naar de beschikbaarheid van het medicijn Colchicine en of dit voor de vreemdeling toegankelijk is, maar een nader, meer recent onderzoek heeft niet plaatsgevonden, aldus de vreemdeling. 5.1.    De Afdeling zal in de eerste plaats ingaan op de relevantie van het arrest Paposhvili voor de onderhavige zaak. In dit arrest, dat betrekking heeft op de uitzetting van een vreemdeling door België naar Georgië, kwam het EHRM tot het oordeel dat sprake zou zijn geweest van een schending van artikel 3 van het EVRM als die vreemdeling zou zijn uitgezet zonder onderzoek van de Belgische autoriteiten naar zijn gezondheidstoestand en de beschikbaarheid van een geschikte behandeling in Georgië. Toepassingsbereik van artikel 3 van het EVRM 6.    In het arrest Paposhvili heeft het EHRM over het toepassingsbereik van artikel 3 van het EVRM als volgt overwogen: 172. The Court reiterates that Contracting States have the right as a matter of well-established international law and subject to their treaty obligations, including the Convention, to control the entry, residence and expulsion of aliens […]. 173. Nevertheless, the expulsion of an alien by a Contracting State may give rise to an issue under Article 3 of the Convention where substantial grounds have been shown for believing that the person concerned faces a real risk of being subjected to torture or inhuman or degrading treatment or punishment in the receiving country […]. 174. The prohibition under Article 3 of the Convention does not relate to all instances of ill-treatment. Such treatment has to attain a minimum level of severity if it is to fall within the scope of that Article. […]. […] 176. In two cases concerning the expulsion by the United Kingdom of aliens who were seriously ill, the Court based its findings on the general principles outlined above (see paragraphs 172-74 above). In both cases the Court proceeded on the premise that aliens who were subject to expulsion could not in principle claim any entitlement to remain in the territory of a Contracting State in order to continue to benefit from medical, social or other forms of assistance and services provided by the returning State (see D. v. the United Kingdom, cited above, § 54, and N. v. the United Kingdom, cited above, § 42). […] 181. The Court concludes from this recapitulation of the case-law that the application of Article 3 of the Convention only in cases where the person facing expulsion is close to death, which has been its practice since the judgment in N. v. the United Kingdom, has deprived aliens who are seriously ill, but whose condition is less critical, of the benefit of that provision. As a corollary to this, the case-law subsequent to N. v. the United Kingdom has not provided more detailed guidance regarding the "very exceptional cases" referred to in N. v. the United Kingdom, other than the case contemplated in D. v. the United Kingdom. 182. In the light of the foregoing, and reiterating that it is essential that the Convention is interpreted and applied in a manner which renders its rights practical and effective and not theoretical and illusory […], the Court is of the view that the approach adopted hitherto should be clarified. 183. The Court considers that the "other very exceptional cases" within the meaning of the judgment in N. v. the United Kingdom (§ 43) which may raise an issue under Article 3 should be understood to refer to situations involving the removal of a seriously ill person in which substantial grounds have been shown for believing that he or she, although not at imminent risk of dying, would face a real risk, on account of the absence of appropriate treatment in the receiving country or the lack of access to such treatment, of being exposed to a serious, rapid and irreversible decline in his or her state of health resulting in intense suffering or to a significant reduction in life expectancy. The Court points out that these situations correspond to a high threshold for the application of Article 3 of the Convention in cases concerning the removal of aliens suffering from serious illness. 184. As to whether the above conditions are satisfied in a given situation, the Court observes that in cases involving the expulsion of aliens, the Court does not itself examine the applications for international protection or verify how States control the entry, residence and expulsion of aliens. By virtue of Article 1 of the Convention the primary responsibility for implementing and enforcing the guaranteed rights and freedoms is laid on the national authorities, who are thus required to examine the applicants’ fears and to assess the risks they would face if removed to the receiving country, from the standpoint of Article 3. The machinery of complaint to the Court is subsidiary to national systems safeguarding human rights. This subsidiary character is articulated in Article 13 and Article 35 § 1 of the Convention (see M.S.S. v. Belgium and Greece, cited above, §§ 286-87, and F.G. v. Sweden, cited above, §§ 117-18). 6.1.    In de aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal gerichte brief van 11 april 2017 (Kamerstukken II 2016/17, 19 637, nr. 2312) en in de brief van 12 juni 2017, waarin desgevraagd schriftelijk nadere inlichtingen zijn verstrekt aan de Afdeling, en ter zitting bij de Afdeling heeft de staatssecretaris zich op het standpunt gesteld dat in de nationale uitvoeringspraktijk als uitgangspunt zal gelden dat 'andere zeer uitzonderlijke omstandigheden' als bedoeld in het arrest Paposhvili bestaan indien een medische noodsituatie op korte termijn, als bedoeld in paragraaf A3/7 van de Vc 2000, zal ontstaan. Meer concreet betekent dit volgens de staatssecretaris dat hij eerst dan zal concluderen dat 'andere zeer uitzonderlijke omstandigheden' bestaan als de vreemdeling lijdt aan een stoornis waarvan op basis van de huidige medische-wetenschappelijke inzichten vaststaat dat het achterwege blijven van behandeling binnen een termijn van drie maanden zal leiden tot overlijden, invaliditeit of een andere vorm van ernstige geestelijke of lichamelijke schade.

Het BMA operationaliseert de medische noodsituatie in de praktijk als 'het achterwege blijven van de medische behandeling zal naar alle waarschijnlijkheid op korte termijn leiden tot betrokkenes overlijden, een (vrijwel) volledig verlies van ADL-zelfstandigheid (activiteiten dagelijks leven) of gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis als bedoeld in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz)' (zie Protocol Bureau Medische Advisering van april 2016 (www.ind.nl; hierna: het Protocol)).     Artikel 3 van het EVRM staat - eenvoudig gezegd - aan uitzetting in de weg indien voorzienbaar is dat de betrokken vreemdeling vervolgens aan een onmenselijke behandeling zal worden blootgesteld. Dit betekent volgens de staatssecretaris dat pas 'andere zeer uitzonderlijke omstandigheden' als bedoeld in het arrest Paposhvili bestaan, indien voorzienbaar is ('substantial grounds have been shown for believing', punt 183) dat de terugkeer van de vreemdeling zal leiden tot een ernstige, snelle en onomkeerbare aantasting van de gezondheid, resulterend in een intens lijden of een significante afname van de levensverwachting. Daarbij past volgens de staatssecretaris een termijn van drie maanden, nu de medisch adviseurs deze periode kunnen overzien en betrouwbare voorspellingen kunnen doen over de betekenis van het stopzetten van een behandeling. Een langere termijn leidt tot meer speculatie, waardoor niet meer kan worden gezegd, of althans veel minder goed kan worden beoordeeld, of sprake is van een ernstige en onomkeerbare aantasting van de gezondheid die voldoende voorzienbaar is en zich snel zal voordoen. Een dergelijke vergaande mate van speculatie en onzekerheid over de gevolgen bij terugkeer vloeit niet voort uit het arrest Paposhvili en past niet binnen het algemene toetsingskader van artikel 3 van het EVRM, aldus de staatssecretaris. 6.2.    De vreemdeling heeft, ter nadere toelichting op haar grief en in reactie op het standpunt van de staatssecretaris en de door de Afdeling gestelde vragen voorafgaand aan de zitting, het volgende aangevoerd.     De staatssecretaris geeft met de in het Protocol neergelegde operationalisering van het begrip medische noodsituatie een te beperkte invulling aan het arrest Paposhvili. Volgens de vreemdeling zijn ook andere dan de in het Protocol genoemde situaties - overlijden, een (vrijwel) volledig verlies van ADL-zelfstandigheid of gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis -, denkbaar waarbij sprake is van een 'ernstige, snelle en onomkeerbare achteruitgang van de gezondheidssituatie, resulterend in een intens lijden of een significante vermindering van de levensverwachting'.     Voorts voert de vreemdeling aan dat de staatssecretaris ten onrechte uitgaat van een termijn van drie maanden, omdat die termijn nog is gebaseerd op de rechtspraak van het EHRM dat een vreemdeling zich in zijn laatste levensfase ('appeared to be close to death') moest bevinden om onder het toepassingsbereik van artikel 3 van het EVRM te vallen, terwijl in het arrest Paposhvili daarvan uitdrukkelijk afstand is genomen. Bovendien is het hanteren van een vaste termijn, die toepasbaar is op alle ziekten onafhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt, volgens de vreemdeling niet in overeenstemming met de overweging van het EHRM dat de aan het EVRM ontleende rechten 'practical and effective' (zie punt 182) moeten zijn. 6.3.    Uit de rechtspraak van het EHRM volgt dat een vreemdeling die medische, sociale of andere zorg ontvangt in beginsel aan artikel 3 van het EVRM geen recht kan ontlenen zijn verblijf in het land waar hij die zorg ontvangt voort te zetten. Alleen in zeer uitzonderlijke omstandigheden kan uitzetting in verband met de medische toestand van een vreemdeling een schending van artikel 3 van het EVRM opleveren. Uit die rechtspraak kan voorts worden afgeleid dat deze uitzonderlijke omstandigheden zich voordoen, indien een vreemdeling lijdt aan een ernstige ziekte die een dusdanig stadium heeft bereikt dat hij door uitzetting, bij gebrek aan bestaan van medische voorzieningen en sociale opvang in het land waarnaar wordt uitgezet, komt te verkeren in een onmenselijke situatie van ondraaglijk lijden, die meteen of vrijwel meteen tot de dood leidt (zie het arrest van 2 mei 1997, D. tegen Verenigd Koninkrijk, ECLI:CE:ECHR:1997:0502JUD003024096, punt 53 (hierna: het arrest D. tegen Verenigd Koninkrijk)). Het EHRM sluit evenwel niet uit dat ook in 'andere zeer uitzonderlijke gevallen' sprake zou kunnen zijn van humanitaire omstandigheden waardoor uitzetting zou leiden tot een schending van artikel 3 van het EVRM (zie het arrest van 27 mei 2008, N. tegen Verenigd Koninkrijk, ECLI:CE:ECHR:2008:0527JUD002656505, punt 43). Uit punt 183 van het arrest Paposhvili volgt dat hiervan sprake kan zijn indien er gewichtige redenen zijn aangevoerd om aan te nemen ('substantial grounds have been shown for believing') dat een ernstig zieke vreemdeling, al is deze niet stervende, bij uitzetting een reëel risico ('real risk') loopt op een ernstige, snelle en onomkeerbare achteruitgang in zijn gezondheid, resulterend in een intens lijden of een significante vermindering van de levensverwachting door de afwezigheid van adequate behandeling in het land van herkomst of gebrek aan toegang tot een dergelijke behandeling. Daarbij benadrukt het EHRM dat de drempel voor een beroep op artikel 3 van het EVRM in zaken die gaan over het uitzetten van ernstig zieke vreemdelingen, onverminderd hoog blijft. 6.4.    De staatssecretaris heeft in deze zaak aangegeven dat hij in het kader van een beroep op de 'andere zeer uitzonderlijke omstandigheden' als bedoeld in het arrest Paposhvili eerst beoordeelt, aan de hand van het ten behoeve van hem door het BMA uitgebrachte medische advies, of het uitblijven van behandeling naar alle waarschijnlijkheid zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn. Deze beoordelingswijze is in overeenstemming met de maatstaf die het EHRM in punt 183 van het arrest Paposhvili heeft geformuleerd. De staatssecretaris heeft hierbij niet ten onrechte een termijn van drie maanden als uitgangspunt genomen, omdat deze termijn aansluit bij het in punt 183 neergelegde vereiste van een snelle achteruitgang in de gezondheidssituatie. Anders dan de vreemdeling meent, is deze termijn ruimer dan op grond van de overwegingen in het arrest D. tegen Verenigd Koninkrijk wordt aangenomen, nu de norm 'appeared to be close to death' blijkens de voormelde brief van de staatssecretaris van 11 april 2017 in de nationale uitvoeringspraktijk wordt ingevuld met het overlijden binnen één week. Bewijslastverdeling en onderzoeksplicht 7.    In het arrest Paposhvili heeft het EHRM over de bewijslastverdeling en de onderzoeksplicht van de nationale autoriteiten in het kader van artikel 3 van het EVRM als volgt overwogen: 185. Accordingly, in cases of this kind, the authorities’ obligation under Article 3 to protect the integrity of the persons concerned is fulfilled primarily through appropriate procedures allowing such examination to be carried out (see, mutatis mutandis, El-Masri v. the former Yugoslav Republic of Macedonia [GC], no. 39630/09, § 182, ECHR 2012; Tarakhel, cited above, § 104; and F.G. v. Sweden, cited above, § 117). 186. In the context of these procedures, it is for the applicants to adduce evidence capable of demonstrating that there are substantial grounds for believing that, if the measure complained of were to be implemented, they would be exposed to a real risk of being subjected to treatment contrary to Article 3 (see Saadi, cited above, § 129, and F.G. v. Sweden, cited above, § 120). In this connection it should be observed that a certain degree of speculation is inherent in the preventive purpose of Article 3 and that it is not a matter of requiring the persons concerned to provide clear proof of their claim that they would be exposed to proscribed treatment (see, in particular, Trabelsi v. Belgium, no. 140/10, § 130, ECHR 2014 (extracts)). 187.

Where such evidence is adduced, it is for the authorities of the returning State, in the context of domestic procedures, to dispel any doubts raised by it (see Saadi, cited above, § 129, and F.G. v. Sweden, cited above, § 120). The risk alleged must be subjected to close scrutiny (see Saadi, cited above, § 128; Sufi and Elmi v. the United Kingdom, nos. 8319/07 and 11449/07, § 214, 28 June 2011; Hirsi Jamaa and Others, cited above, § 116; and Tarakhel, cited above, § 104) in the course of which the authorities in the returning State must consider the foreseeable consequences of removal for the individual concerned in the receiving State, in the light of the general situation there and the individual’s personal circumstances (see Vilvarajah and Others, cited above, § 108; El-Masri, cited above, § 213; and Tarakhel, cited above, § 105). The assessment of the risk as defined above (see paragraphs 183-84) must therefore take into consideration general sources such as reports of the World Health Organisation or of reputable non-governmental organisations and the medical certificates concerning the person in question. […] 189. As regards the factors to be taken into consideration, the authorities in the returning State must verify on a case-by-case basis whether the care generally available in the receiving State is sufficient and appropriate in practice for the treatment of the applicant’s illness so as to prevent him or her being exposed to treatment contrary to Article 3 (see paragraph 183 above). The benchmark is not the level of care existing in the returning State; it is not a question of ascertaining whether the care in the receiving State would be equivalent or inferior to that provided by the health-care system in the returning State. Nor is it possible to derive from Article 3 a right to receive specific treatment in the receiving State which is not available to the rest of the population. 190. The authorities must also consider the extent to which the individual in question will actually have access to this care and these facilities in the receiving State. The Court observes in that regard that it has previously questioned the accessibility of care (see Aswat, cited above, § 55, and Tatar, cited above, §§ 47-49) and referred to the need to consider the cost of medication and treatment, the existence of a social and family network, and the distance to be travelled in order to have access to the required care (see Karagoz v. France (dec.), no. 47531/99, 15 November 2001; N. v. the United Kingdom, cited above, §§ 34-41, and the references cited therein; and E.O. v. Italy (dec.), cited above). 191. Where, after the relevant information has been examined, serious doubts persist regarding the impact of removal on the persons concerned - on account of the general situation in the receiving country and/or their individual situation - the returning State must obtain individual and sufficient assurances from the receiving State, as a precondition for removal, that appropriate treatment will be available and accessible to the persons concerned so that they do not find themselves in a situation contrary to Article 3 (on the subject of individual assurances, see Tarakhel, cited above, § 120). 192. The Court emphasises that, in cases concerning the removal of seriously ill persons, the event which triggers the inhuman and degrading treatment, and which engages the responsibility of the returning State under Article 3, is not the lack of medical infrastructure in the receiving State. Likewise, the issue is not one of any obligation for the returning State to alleviate the disparities between its health-care system and the level of treatment existing in the receiving State through the provision of free and unlimited health care to all aliens without a right to stay within its jurisdiction. The responsibility that is engaged under the Convention in cases of this type is that of the returning State, on account of an act - in this instance, expulsion - which would result in an individual being exposed to a risk of treatment prohibited by Article 3. […] 7.1.    De staatssecretaris heeft zich in voormelde brieven van 11 april 2017 en 12 juni 2017, zoals nader toegelicht ter zitting bij de Afdeling, op het standpunt gesteld dat hij een nader onderzoek naar de feitelijke toegankelijkheid van de zorg in het land van herkomst zal verrichten, indien het BMA heeft geoordeeld dat bij uitblijven van behandeling naar alle waarschijnlijkheid een medische noodsituatie op korte termijn zal ontstaan en tevens heeft vastgesteld dat behandeling in het land van herkomst aanwezig is en de vreemdeling dit heeft betwist. Het is aan de vreemdeling om te onderbouwen dat en waarom die behandeling er niet zou zijn dan wel voor hem niet toegankelijk is. Volgens de staatssecretaris verlangt hij van de vreemdeling geen 'clear proof', maar als hij zich op het standpunt stelt dat de benodigde behandeling financieel voor hem niet haalbaar is en/of de afstand van zijn woonplaats tot de medische voorziening te groot is, zal de vreemdeling inzicht moeten geven in de medische kosten van de benodigde behandeling en of hij familieleden heeft die hem eventueel financieel kunnen bijstaan dan wel aannemelijk moeten maken dat hij niet dichter in de buurt kan gaan wonen van de instelling waar die medische voorziening aanwezig is. De staatssecretaris wijst erop dat de Immigratie- en Naturalisatiedienst, en niet het BMA, zal ingaan op hetgeen de vreemdeling naar voren heeft gebracht over de feitelijke toegankelijkheid, nu de deskundigheid van het BMA daarop niet ziet.     Als de vreemdeling heeft voldaan aan de op hem rustende bewijslast, zal de staatssecretaris toch geen verblijfsvergunning verlenen indien hij heeft vastgesteld dat voorafgaand aan de daadwerkelijke terugkeer garanties zijn verkregen van lokale artsen of medische instanties dat de benodigde zorg zal worden geleverd. De vreemdeling krijgt krachtens artikel 64 van de Vw 2000 uitstel van vertrek tot het moment dat de garanties daadwerkelijk zijn verkregen, aldus de staatssecretaris. 7.2.    De vreemdeling voert in dit verband aan dat uit het arrest Paposhvili volgt dat een vreemdeling, gelet op de bewijslastverdeling in asielzaken, aannemelijk moet maken dat hij een reëel risico loopt dat de medische behandeling niet voor hem beschikbaar is, maar dat een vreemdeling dit niet met zekerheid heeft aan te tonen. 7.3.    Uit punt 186 van het arrest Paposhvili leidt de Afdeling af dat het aan de vreemdeling is om aannemelijk te maken ('to adduce evidence capable of demonstrating') dat hij op grond van zijn slechte gezondheidstoestand een reëel risico in de zin van artikel 3 van het EVRM loopt. Indien de vreemdeling dit bewijs heeft geleverd is het aan de nationale autoriteiten van de uitzettende staat om de twijfel over een mogelijke schending van artikel 3 van het EVRM weg te nemen ('to dispel any doubts', punt 187), door de algemene situatie in het land van herkomst en de individuele omstandigheden waarin de vreemdeling verkeert zorgvuldig te onderzoeken in het licht van de gezondheidszorg in het land van herkomst in het algemeen en de individuele omstandigheden waarin de vreemdeling verkeert. In punt 190 is overwogen dat de nationale autoriteiten ook de mate van daadwerkelijke toegang voor de vreemdeling tot de in de ontvangende staat beschikbare zorg moeten bezien. Bij de inschatting daarvan moeten de specifieke omstandigheden, zoals de kosten van medicatie en behandeling, de aanwezigheid van een sociaal netwerk en de reisafstand om de benodigde zorg te verkrijgen, worden betrokken. Indien na het verrichten van dit onderzoek serieuze twijfel blijft bestaan, is het aan de nationale autoriteiten om garanties te vragen aan het land van herkomst omtrent de beschikbaarheid en de toegankelijkheid van de medische zorg die toereikend is om een met artikel 3 van het EVRM strijdige situatie te voorkomen.

Het EHRM benadrukt dat de toepasbaarheid van artikel 3 van het EVRM op zichzelf niet geactiveerd wordt door een gebrek aan medische voorzieningen in het land van herkomst, dat er geen verplichting is van de uitzettende staat om de ongelijkheid in het niveau van de zorg tussen die staat en het land van herkomst op te vangen door gratis en onbeperkte gezondheidszorg te verlenen aan alle vreemdelingen die zonder titel in eerstbedoelde staat verblijven (zie punten 191 en 192). Toepassing op het voorliggende geval 8.    De staatssecretaris heeft zich in deze zaak op het standpunt gesteld dat in het geval van de vreemdeling bij uitblijven van behandeling geen medische noodsituatie op korte termijn zal ontstaan. In het BMA-advies is immers geconcludeerd dat het niet erg waarschijnlijk is, maar dat het medisch gezien mogelijk is dat uitblijven van behandeling zal leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn. Dit is volgens de staatssecretaris niet voldoende. 8.1.    Het BMA-advies over de medische situatie van de vreemdeling dateert van vóór het arrest Paposhvili. Ten tijde van het uitbrengen van dit advies was nog geen sprake van een uniformiteit in de beantwoording van de vraag of bij uitblijven van behandeling naar alle waarschijnlijkheid wel of niet een medische noodsituatie op korte termijn zal ontstaan. Onduidelijk is daarom of uit het BMA-advies kan worden afgeleid dat bij uitblijven van behandeling naar alle waarschijnlijkheid een medische noodsituatie zal ontstaan. Gelet op het navolgende kan dit evenwel in het midden blijven. 8.2.    Indien moet worden aangenomen dat het waarschijnlijk is dat bij uitblijven van behandeling in het geval van de vreemdeling een medische noodsituatie zal ontstaan, heeft de vreemdeling niet voldaan aan de bewijslast, zoals deze voortvloeit uit punt 186 van het arrest Paposhvili.     De rechtbank heeft in dit verband terecht overwogen dat de staatssecretaris zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de vreemdeling niet aannemelijk heeft gemaakt dat het medicijn Colchicine in Armenië niet beschikbaar is. Een BMA-arts mag in beginsel uitgaan van de door een vertrouwensarts verstrekte informatie. De staatssecretaris heeft twee maal om nadere informatie verzocht naar aanleiding van de door de vreemdeling overgelegde verklaringen. Het BMA heeft zijn advisering gebaseerd op informatie van een vertrouwensarts, die de gestelde vragen naar de beschikbaarheid van het uit Europa geïmporteerde medicijn Colchicine steeds bevestigend heeft beantwoord, zodat de conclusie van het BMA steun vindt in de verstrekte informatie. Deze conclusie wordt in de door de vreemdeling overgelegde, summiere en op haar verzoek opgestelde verklaringen van Armeense apothekers niet weersproken. Gelet hierop, heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat de vergewisplicht van de staatssecretaris, zoals die is opgenomen in artikel 3:2 van de Awb, in dit geval niet zover strekt dat deze verklaringen door de door het BMA geraadpleegde vertrouwensarts moesten worden geverifieerd. Ook anderszins heeft de vreemdeling niet aannemelijk gemaakt dat het uit Europa geïmporteerde medicijn Colchicine in Armenië niet beschikbaar is.     Evenzeer heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat de vreemdeling niet aannemelijk heeft gemaakt dat het uit Europa geïmporteerde medicijn Colchicine door de hoge kosten voor haar feitelijk niet beschikbaar is. De vreemdeling heeft immers door te verwijzen naar de kosten van dit medicijn op de vrije markt in Nederland, niet aangetoond hoeveel dit medicijn daadwerkelijk in Armenië kost. Evenmin heeft de vreemdeling aannemelijk gemaakt dat zij geen financiële middelen heeft om deze medische kosten te betalen dan wel dat zij geen familieleden in Armenië heeft die haar financieel kunnen bijstaan.     Het voorgaande betekent dat, nu de vreemdeling niet heeft voldaan aan haar bewijslast, de rechtbank terecht heeft overwogen dat de staatssecretaris terecht geen nader onderzoek naar de feitelijke toegankelijkheid van het uit Europa geïmporteerde medicijn Colchicine, als bedoeld in het arrest Paposhvili, heeft verricht.     De grief faalt. Tweede grief 9.    In de tweede grief betoogt de vreemdeling dat de rechtbank heeft miskend dat zij voldoende informatie heeft overgelegd om het BMA-advies te ontkrachten. Gelet hierop had het op de weg van de rechtbank gelegen om aan het impliciete verzoek van de vreemdeling om een onafhankelijk deskundige te benoemen, te voldoen (vergelijk het arrest van het EHRM van 8 oktober 2015 in de zaak Korošec tegen Slovenië, ECLI:CE:ECHR:2015:1008JUD007721212, (hierna: het arrest Korošec). Dit geldt te meer, nu zij niet beschikt over financiële middelen om een deskundige in te schakelen, aldus de vreemdeling. 9.1.    Gelet op hetgeen hiervoor onder 8.2 is overwogen, kunnen de door de vreemdeling overgelegde verklaringen van de Armeense apothekers en van het Armeens ministerie van Volksgezondheid alsmede het ongedateerde krantenartikel evenmin worden aangemerkt als concrete aanknopingspunten voor twijfel aan de inhoud van het BMA-advies en de aanvullende nota's van 31 augustus 2015 en 24 december 2015. De rechtbank heeft derhalve terecht geen aanleiding gezien om met toepassing van artikel 8:47 van de Awb een onafhankelijk deskundige te benoemen. Aan de gestelde financiële onmogelijkheid van de vreemdeling om een contra-expertise te betalen, wordt reeds daarom niet toegekomen (vergelijk de uitspraak van de Afdeling van 30 juni 2017, ECLI:NL:RVS:2017:1674).     Deze grief faalt.