ECLI:NL:RBROT:2025:1483

RECHTBANK Rotterdam Team handel en haven Zaaknummer: C/10/670288 / HA ZA 23-1075 Vonnis van 5 februari 2025 in de zaak van [eiser] , te Zwartewaal, eisende partij, hierna te noemen: [eiser], advocaat: mr. L. Nauta te Enschede, tegen 1DE STICHTING MAASSTAD ZIEKENHUIS, te Rotterdam, hierna te noemen: het Maasstad ziekenhuis,2. ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ MEDIRISK B.A., te Utrecht, hierna te noemen: Medirisk, gedaagde partijen, hierna samen te noemen: Maasstad c.s., advocaat: mr. M. van Gool te Utrecht. 1De zaak in het kort 1.1. [eiser] is de weduwe van [naam 1], die op 4 april 2021 in het Maasstad ziekenhuis is overleden aan de gevolgen van een darmperforatie. Die darmperforatie ontstond bij een medische ingreep die in het Maasstad ziekenhuis bij hem is verricht op 29 maart 2021. Medirisk is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het Maasstad ziekenhuis. Deze zaak gaat over de vraag of het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk is voor het overlijden van [naam 1] en Medirisk daarom de schade aan [eiser] moet vergoeden die het gevolg is van dat overlijden. 1.2. Op verzoek van partijen gaat de rechtbank eerst in op de vraag of [naam 1] voorafgaand aan de medische ingreep juist is geïnformeerd en zo nee, of [naam 1] die ingreep zou hebben laten verrichten als hij wel voldoende zou zijn geïnformeerd. 1.3. De rechtbank wijst een tussenvonnis. Zij oordeelt namelijk dat voorlopig is bewezen dat [naam 1] voor de ingreep onvoldoende is geïnformeerd en dat hij de ingreep niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten indien hij wel voldoende was geïnformeerd. Het Maasstad ziekenhuis mag tegenbewijs tegen die voorlopig bewezen stellingen leveren. 1.4. Hierna worden de procedure en de standpunten van partijen, voor zover van belang, nader beschreven en het oordeel van de rechtbank toegelicht.

2.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding met 9 producties,- de conclusie van antwoord met 6 producties,- de brief waarin een mondelinge behandeling is bepaald, - de brief met de zittingsagenda, - de producties 10 t/m 16 van [eiser], - het verkort proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 3 juli 2024,- de akte na mondelinge behandeling van [eiser] met producties 17 t/m 25, - de akte na mondelinge behandeling van Maasstad c.s. met producties 7 t/m 11, - de nadere akte van Maasstad c.s. met producties 12 en 13,- de nadere akte van [eiser].

3.1. [eiser] is de weduwe van [naam 1] (hierna: [naam 1]). 3.2. [naam 1] was tandarts en had een eigen praktijk. 3.3. Op 15 maart 2021 heeft [naam 1] in het Maasstad ziekenhuis onder sedatie een endo-echoscopie ondergaan. Hierbij zijn galstenen in zijn galblaas en galweg aangetroffen. 3.4. [naam 2] (hierna: [naam 2]) maag-, darm- en leverarts (hierna: MDL-arts) heeft die endo-echoscopie uitgevoerd. In zijn verslag daarover schreef [naam 2], voor zover hier van belang: “[…] Indicatie: Choledocholithiasis? Al weken klachtenvrij. […] In de galblaas bevindt zich een concrement en wat sludge met slagschaduw. Vanuit diepe positie zien we endosonografisch een normale papil, maar net proximaal vd papil in de CBD twee concrementjes van 3 en 6mm. Slanke PD

Choledocholithiasis Cholecystolithiasis […]” 3.5. [naam 2] heeft op 15 maart 2021 in de uitslaapkamer van het Maasstad ziekenhuis met [naam 1] gesproken. In dit gesprek heeft hij [naam 1] over de uitkomst van het onderzoek geïnformeerd en hem een endoscopische retrograde cholangio pancreaticografie (hierna: ERCP) geadviseerd. 3.6. Na dat gesprek is op 15 maart 2021 een aanvraag ingediend voor een ERCP bij [naam 1] in het Maasstad ziekenhuis. In deze aanvraag staat, voor zover hier van belang: “Informed consent Behandeling/verrichting: ERCP Risico's en complicaties: - Pancreatitis - Perforatie - (Na)bloeding - Gevolgen Verstrekte informatie: […] -Alternatieven Besproken met: Patiënt. Informatie verstrekking Geïnformeerd over het doel van de procedure, de voorbereiding van de procedure, de procedure en mogelijkheid van sedatie en de risico's en mogelijke complicaties van de procedure, de mogelijke sedatie en de beschikbare nazorg Informed consent Toestemming voor procedure ja Toestemming voor sedatie ja” 3.7. Op 15 maart 2021 heeft [naam 1] een informatiefolder over een ERCP van het Maasstad ziekenhuis ontvangen. Hierin staat, voor zover hier van belang: “Zijn er risico’s aan het onderzoek verbonden? Complicaties van het onderzoek kunnen voorkomen. […] Door de manipulatie met de katheter tijdens het inspuiten van het contrastmiddel kunnen de alvleesklier en galwegen ontstoken raken. Deze ontstekingen zijn meestal binnen enkele dagen genezen, maar kunnen soms een ernstiger verloop hebben. Een papillotomie kan soms een bloeding veroorzaken of er kan een gaatje in de darm ontstaan waarvoor verdere medische behandeling noodzakelijk is.” 3.8. Op 29 maart 2021 heeft de MDL-arts [naam 3] in het Maasstad ziekenhuis de ERCP bij [naam 1] verricht. Dezelfde dag is [naam 1] uit het ziekenhuis ontslagen. 3.9. In de avond van 29 maart 2021 is [naam 1] weer in het Maasstad ziekenhuis opgenomen met de werkdiagnose post ERCP pancreatitis (alvleesklierontsteking). 3.10. In de middag van 31 maart 2021 is een CT-scan gemaakt van de buik van [naam 1] en is een darmperforatie geconstateerd. Vanwege de gezondheidssituatie van [naam 1] was operatief ingrijpen op dat moment niet meer mogelijk. 3.11. Op 4 april 2024 is [naam 1] in het Maasstad ziekenhuis aan de gevolgen van de darmperforatie overleden. 3.12. In een brief van haar advocaat van 5 oktober 2021 heeft [eiser] het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor het overlijden van [naam 1]. 3.13. Medirisk is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het Maasstad ziekenhuis. 3.14. Over zijn gesprek met [naam 1] op 15 maart 2021 schreef [naam 2], voor zover hier van belang: - in een e-mail van 16 augustus 2024: “Dat gesprek verloopt bij mij op een standaardmanier en ik zie eigenlijk nog vrij goed voor me dat ik dat ook zo met de heer [naam 1] heb besproken. Ik benoem de galstenen die gezien zijn in de galweg. Ik benoem dat er volgens de richtlijn een indicatie is om de stenen middels een ERCP te verwijderen, maar dat patiënt zich moet realiseren dat dat helaas wel een procedure is met risico’s (die ik daarna opsom: zie informed consent). Dat die risico’s ondanks maximale voorzorgsmaatregelen helaas nooit tot nul terug te brengen zijn (ik benoem grosso modo de percentages: zie opnieuw informed consent). Daarbij geldt dat niets doen wordt beschouwd als een slechter alternatief, omdat de beschikbare wetenschap suggereert dat het natuurlijk beloop van galstenen in de galweg een grotere kans geeft op significante complicaties, dan het verrichten van een ERCP. Het staat een patiënt uiteraard altijd vrij om af te zien van een ERCP, maar dat wordt medisch gezien dus niet geadviseerd. Neem in dit kader bijvoorbeeld de richtlijn van onze Europese vereniging (ESGE), die duidelijk adviseert om galwegstenen middels ERCP te behandelen wanneer een patiënt daar fit genoeg voor is. […] Zoals gezegd herinner ik me het gesprek vrij goed, dat prettig verliep. Het was makkelijk praten met een tandarts, gezien zijn medisch denkniveau. Zijn beroep kwam ter sprake, omdat hij vooral over logistieke bezwaren nadacht wat betreft de ERCP, aangezien hij niet wilde dat zijn patiënten/ praktijkvoering de dupe zouden zijn van de behandeling die hij nog moest ondergaan. Bedenkingen ten aanzien van het advies heeft hij tijdens het gesprek niet laten blijken.” - in een e-mail van 30 september 2024: “[…] De toediening van de sedatie gebeurde aan begin van scopie. De eerste echo-foto van de galweg tijdens scopie is 10.26u, dus toediening gebeurde tenminste 5 minuten daarvoor. Sedatie krijgt enkele minuten de kans om in te werken, daarna kost het ook enkele minuten om de endoscoop in het duodenum te positioneren en de galweg te visualiseren. […] Ten tweede schrijft de uitslaapverpleegkundige in haar notitie (aangemaakt 10.56u, laatst gewijzigd 11.32u) dat patient goed wakker is. […] Na afronding van mijn scopieprogramma ben ik langsgelopen om de bevindingen te bespreken en o.a. het informed consent af te nemen. Dat was dus een uur nadat de verpleegkundige (op zijn laatst) schreef dat patient goed wakker was, zie voor chronologie de tijdsregistratie van mijn notitie die ik direct aansluitend aan het gesprek in de computer heb gezet (aangemaakt 12.29u, laatst gewijzigd 12.30u). Patient was op het moment van spreken volledig helder en adequaat. […]” 3.15. Een schriftelijke verklaring van [eiser] over [naam 1] van 30 juli 2024 luidt, voor zover hier van belang: “[…] Hij heeft mij vele malen verteld dat hij twijfelde of hij de ingreep wel moest laten doen, hij voelde zich weer prima en had het niet zo op arts of ziekenhuis bezoeken. […]” 3.16. Een schriftelijke verklaring van [naam 4] over [naam 1] luidt, voor zover hier van belang: “Zondag 28 maart 2021, namiddag, sprak ik [naam 1] over de operatie gepland op maandag 29 maart 2021. Toen ik [naam 1] vroeg of hij erg tegen operatie opzag was zijn antwoord dat hij operatie eigenlijk niet nodig vond omdat hij op dat moment geen klachten had. […]” 3.17. [naam 5], tandartsassistente in de praktijk van [naam 1], schreef in een brief van 12 juli 2024, voor zover hier van belang: “[…] [naam 1], […], was mijn werkgever vanaf 4 oktober 2010 tot aan zijn overlijden […] In al deze jaren hebben wij elkaar goed leren kennen […] De operatie die het ziekenhuis hem adviseerde zag hij niet als noodzakelijk omdat hij zo veel klachten nou ook weer niet had. Maar vertrouwend op de doctoren die hiervoor geleerd hebben heeft [naam 1] zich over laten halen om de operatie toch te doen. […]” 3.18. De richtlijn Endoscopic management of common bile duct stones van de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (verder: de richtlijn) dateert uit 2019.

4.1. [eiser] vordert – samengevat – bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: voor recht te verklaren dat het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk is voor het overlijden van [naam 1]; voor recht te verklaren dat Medirisk, als aansprakelijkheidsverzekeraar van het Maasstad ziekenhuis, gehouden is de schade veroorzaakt door de hierboven gevestigde aansprakelijkheid van haar verzekerde direct aan [eiser] te vergoeden, met de verschuldigde wettelijke rente vanaf de datum dat de betreffende schade is ingetreden tot aan die der algehele voldoening; Maasstad c.s. te veroordelen in de kosten van deze procedure, te vermeerderen met wettelijke rente; Maasstad c.s. te veroordelen in de nakosten, te vermeerderen met wettelijk rente. 4.2. [eiser] stelt het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk voor het overlijden van [naam 1] vanwege fouten bij het uitvoeren van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het ziekenhuis (artikel 7:462 BW). Zij baseert dat op twee gronden: [naam 1] is voorafgaand aan de ERCP niet juist geïnformeerd over de risico’s daarvan en de alternatieven (het ontbreken van informed consent) en zou van de ERCP hebben afgezien als hij wel voldoende zou zijn geïnformeerd; de bij de behandeling van [naam 1] betrokken artsen hebben na de ERCP niet gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in de gegeven omstandigheden mag worden verwacht. Hierdoor is de darmperforatie niet eerder ontdekt en is de kans op een adequate behandeling daarvan gemist (verwijtbaar diagnostisch delay). 4.3. Maasstad c.s. voeren verweer en spreken tegen dat de verwijten die [eiser] de betrokken artsen van het Maasstad ziekenhuis maakt, terecht zijn. Maasstad c.s. concluderen tot afwijzing van de vorderingen van [eiser], met veroordeling van [eiser] in de kosten van deze procedure en de nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente. 4.4. Partijen hebben afgesproken dat de geschilpunten worden gesplitst en hebben de rechtbank gevraagd om eerst te beslissen op de vraag of er een beroepsfout is gemaakt in de zin dat ‘informed consent’ voor de ingreep ontbrak. De rechtbank gaat daarom hierna alleen in op de standpunten van partijen over het informed consent.

Het begrip informed consent 5.1. Voor verrichtingen bij het uitvoeren van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 BW). Mede met het oog op dat toestemmingsvereiste is de informatieplicht van de hulpverlener tegenover de patiënt vastgelegd in artikel 7:448 BW. Het doel daarvan is de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming geeft voor de te verrichten medische handeling. Die informatieplicht en het toestemmingsvereiste vormen samen de veel gebruikte term ‘informed consent’. De standpunten van partijen 5.2. [eiser] stelt dat het informed consent van [naam 1] voor de ERCP ontbrak, omdat: de betreffende arts [naam 1] niet heeft geïnformeerd over de potentieel ernstige gevolgen van een darmperforatie als die niet direct wordt ontdekt; het informatiegesprek plaatsvond op de uitslaapkamer na de endo-echoscopie die [naam 1] onder sedatie had ondergaan en dat geen juist moment is omdat een patiënt dan niet helder genoeg is om een gedegen afweging te maken; [naam 1] niet is geïnformeerd of onvoldoende heeft meegekregen over het alternatief om niets te doen. Ook stelt [eiser] dat [naam 1] niet voor de ERCP zou hebben gekozen indien hij wel voldoende was geïnformeerd, omdat hij voor de ERCP geruime tijd klachtenvrij was en twijfelde of die ingreep nog nodig was. Daarbij komt dat conservatieve behandeling geen grotere risico’s oplevert dan een ERCP. Een onderzoek uit 2020 waarbij MDL-artsen van het Maasstad ziekenhuis waren betrokken, toont dat aan. 5.3. Maasstad c.s. spreken dat tegen en verwijzen daarbij naar: het verslag van [naam 2] over het informatiegesprek op het aanvraagformulier van de ERCP, de toelichting van [naam 2] op dat verslag in zijn e-mail van 16 augustus 2024 en zijn e-mail van 30 september 2024 (zie 3.14) hoofdstuk 3.2 van de richtlijn. Verder voeren Maasstad c.s. aan dat er sprake was van een beeld passend bij een aangetoonde choledocholithiasis (verstopping van de galweg door galstenen) en dat dit een indicatie is voor een ERCP. Het risico op een darmperforatie bij een ERCP is erg klein (0,6%). Het risico dat iemand vervolgens aan een darmperforatie overlijdt is nog veel kleiner en is daarom geen risico dat benoemd moet worden. Afzien van behandeling zouden grotere risico’s meebrengen. Het onderzoek uit 2020 waarnaar [eiser] verwijst gaat over een andere situatie dan die van [naam 1].

Was er sprake van informed consent? 5.4. Niet ter discussie staat dat het [naam 1] voor de ERCP bekend was dat door een ERCP mogelijk een darmperforatie kon ontstaan en dat het risico daarop zeer klein was (maximaal 0,6%). Verder is niet betwist dat het risico dat de darmperforatie tot de dood leidt nog kleiner is. In het door [eiser] overgelegde artikel (productie 9) wordt die kans op 8-23% geschat, maar alleen als na de perforatie niet tijdig adequaat wordt ingegrepen. Als de tweede beroepsfout die [eiser] het Maasstad ziekenhuis verwijt komt vast te staan is de kans op overlijden dus wellicht tegen de 0,15%, dus 15:10.000. De voorlichting die een arts moet geven in het kader van informed consent ziet echter op de risico’s van lege artis verrichte ingrepen, niet op de risico’s van te maken beroepsfouten. Kennelijk zijn partijen het erover eens dat als de perforatie tijdig wordt onderkend en daarop ook tijdig en adequaat wordt gereageerd het risico van overlijden als gevolg van een door de ECRP veroorzaakte darmperforatie verwaarloosbaar klein is. Voor verwaarloosbaar kleine kansen hoeft niet gewaarschuwd te worden. 5.5. De rechtbank vindt het echter voorlopig – zonder tegenbewijs – wel bewezen dat het informed consent van [naam 1] voor de ERCP ontbrak omdat een ander aspect van de voorlichting tekort schoot. Het gaat dan om het toelichten van te overwegen alternatieven, te weten het alternatief van voorlopig niets doen en afwachten. De rechtbank baseert dit op het volgende. 5.6. [eiser] stelt dat het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk is voor het overlijden van [naam 1] omdat zijn informed consent voor de ERCP ontbrak en hij van de ERCP zou hebben afgezien indien hij wel voldoende was geïnformeerd en dus niet zou zijn overleden. [eiser] moet daarom feiten stellen waaruit het ontbreken van het informed consent van [naam 1] en het gestelde oorzakelijk (causaal) verband tussen die fout en het overlijden van [naam 1] volgt. Indien Maasstad c.s. die gestelde feiten met goede argumenten tegenspreekt moet [eiser] die feiten ook bewijzen (hoofdregel van art. 150 Rv). 5.7. Op het Maasstad ziekenhuis rust een dossierplicht. Deze plicht houdt in dat de hulpverlener aantekeningen in een dossier over de patiënt moet bijhouden voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Dat (medisch) dossier dient een beeld te geven van het onderzoek en het resultaat daarvan, van de behandeling inclusief de overwegingen die daartoe aanleiding hebben gegeven, alsmede van de resultaten van de behandeling. In dat dossier dient ook te worden vermeld of de patiënt behoorlijk geïnformeerd is over de ingreep (zie hiervoor 5.9 hierna) en daarvoor vervolgens toestemming heeft gegeven (informed consent). 5.8. Daarnaast heeft het Maasstad ziekenhuis een verzwaarde motiveringsplicht. Deze plicht houdt in dat het Maasstad ziekenhuis voldoende feitelijke gegevens dient te verstrekken over de gehele gang van zaken, inclusief de aantekeningen in haar dossier, om [eiser] aanknopingspunten voor eventuele bewijslevering van haar betwiste stellingen te verschaffen. 5.9. Bij het informeren van een patiënt moet een hulpverlener zich laten leiden door dat wat de patiënt redelijkerwijs moet weten over de aard en het doel van de geneeskundige behandeling, de te verwachten gevolgen en risico’s, eventuele behandelingsalternatieven en de prognose. Die informatie moet worden gegeven op een wijze die tot begrip bij de individuele patiënt leidt en een belangrijk aspect daarbij is dat informatie op een passend tijdstip wordt overgebracht. 5.10. Vast staat dat het informatiegesprek met [naam 1] op 15 maart 2021 in de uitslaapkamer van het Maasstad ziekenhuis plaatsvond. Volgens de uiteenzetting van [naam 2] was dat ongeveer 2 uur na het toedienen van de sedatie en tenminste 1 uur nadat [naam 1] goed wakker was (zie zijn e-mail van 30 september 2024 onder 3.14). Dat is geen passend moment omdat er dan niet van kan worden uitgegaan dat [naam 1] in staat was om de gegeven informatie goed te begrijpen en gedegen af te wegen. Dat [naam 1] volgens [naam 2] zich toen helder en adequaat toonde, leidt vooralsnog niet tot een ander oordeel omdat verifieerbare gegevens waaruit dat blijkt ontbreken. Daarbij komt dat het Maasstad ziekenhuis niet heeft uitgelegd dat er een goede reden was om het informatiegesprek in de uitslaapkamer en niet later te voeren. Er was immers geen haast bij. 5.11. Vast staat ook dat [naam 1] op 15 maart 2021 klachtenvrij was. Dat bracht mee dat hij bewust gemaakt diende te worden van het beperkte bewijs voor de aanbeveling om de galstenen te laten verwijderen en van de aan de ERCP verbonden risico’s. Dit blijkt uit de laatste zin van de toelichting op die aanbeveling in hoofdstuk 3.2 van de richtlijn (zie 3.18). 5.12. In de aantekeningen die [naam 2] in het medisch dossier over het informatiegesprek heeft gemaakt (zie 3.6) staat dat informatie is verstrekt over alternatieven maar daarbij is niets ingevuld. Daar blijkt dus niet concreet uit dat het alternatief van afwachten en dus (voorlopig) niets doen is besproken. 5.13. In de aanvullende verklaring van [naam 2] in zijn e-mail van 24 augustus 2024 staat wel wat hij in het algemeen over het alternatief van niets doen vertelt, maar niet dat hij een klachtenvrije patiënt informeert over het beperkte bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbeveling om galstenen te laten verwijderen en al helemaal niet wat hij concreet aan [naam 1] heeft gezegd. 5.14. In de informatiefolder die [naam 1] van het Maasstad ziekenhuis kreeg staat dat bij een ERCP een darmperforatie kan ontstaan (zie 3.7). Niet gesteld is dat daarin ook iets staat over het alternatief van niets doen bij klachtenvrije patiënten en dat blijkt ook niet uit de informatiefolder die in het geding is gebracht. 5.15. Uit de door [eiser] overgelegde verklaringen van [naam 4] en [naam 5] (zie 3.16 en 3.17) en uit hetgeen [eiser] zelf heeft gesteld over de positie van [naam 1] volgt dat [naam 1] niet inzag waarom de ERCP nodig was omdat hij klachtenvrij was. 5.16. Tot slot het onderzoek uit 2020 waaraan [eiser] refereert en waarvan de uitkomst luidde: “De resultaten ondersteunen een conservatieve strategie bij patiënten met voorspelde ernstige acute galsteenpancreatitis.” Het Maasstad ziekenhuis heeft uitgebreid toegelicht dat dit onderzoek over een andere gezondheidssituatie ging dan die van [naam 1], namelijk over patiënten met galstenen én een alvleesklierontsteking (pancreatitis). Dat standpunt acht de rechtbank juist, gelet op de e-mail van [naam 6] die het Maasstad ziekenhuis heeft overgelegd en de inhoud van een wetenschappelijk artikel over het onderzoek dat [eiser] heeft overgelegd. [naam 6], MDL-arts en mede-auteur van dat wetenschappelijk artikel schrijft namelijk dat het onderzoek gaat over patiënten met galwegstenen én alvleesklierontsteking (pancreatitis). Dit vindt ook steun in de inhoud van het artikel. De daarin vermelde hoofdvraag achter het onderzoek luidt namelijk: “Is vroege ERCP met biliaire sphincterotomie nodig bij patiënten met een acute biliaire pancreatitis”. Daaruit volgt echter niet zonder meer dat de uitkomst van dat onderzoek niet relevant is voor de situatie van [naam 1]. Het Maasstad ziekenhuis heeft dat ook niet uitgelegd en dat lag wel op haar weg. Het onderzoek is immers van latere datum dan de richtlijn.

De rechtbank 6.1. laat het Maasstad ziekenhuis toe tot tegenbewijs tegen de voorlopig bewezen geachte feitelijke stellingen dat: dat [naam 1] voor de ERCP niet toereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen, dat [naam 1], in het geval dat hij voor de ERCP wel toereikend zou zijn geïnformeerd, de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten, 6.2. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van woensdag 5 maart 2025 voor uitlating door het Maasstad ziekenhuis of zij bewijs willen leveren door het overleggen van bewijsstukken, door het horen van getuigen en/of door een ander bewijsmiddel, 6.3. bepaalt dat, als het Maasstad ziekenhuis geen bewijs door het horen van getuigen wil leveren maar wel bewijsstukken wil overleggen, zij die stukken dan direct in het geding moeten brengen, 6.4. bepaalt dat, als het Maasstad ziekenhuis getuigen wil laten horen, zij de getuigen en de verhinderdagen van de partijen en hun advocaten in de maanden april tot en met juli 2025 dan direct moet opgeven, waarna dag en uur van het getuigenverhoor zullen worden bepaald, 6.5. bepaalt dat het getuigenverhoor zal plaatsvinden op de zitting van mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten, in het gerechtsgebouw te Rotterdam, Wilhelminaplein 100-125, 6.6. bepaalt dat alle partijen uiterlijk twee weken voor het eerste getuigenverhoor alle beschikbare bewijsstukken aan de rechtbank en de wederpartij moeten toesturen, 6.7. houdt iedere verdere beslissing aan. Dit vonnis is gewezen door mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten en in het openbaar uitgesproken op 5 februari 2025. 2515/106

RECHTBANK Rotterdam Team handel en haven Zaaknummer: C/10/670288 / HA ZA 23-1075 Vonnis van 5 februari 2025 in de zaak van [eiser] , te Zwartewaal, eisende partij, hierna te noemen: [eiser], advocaat: mr. L. Nauta te Enschede, tegen 1DE STICHTING MAASSTAD ZIEKENHUIS, te Rotterdam, hierna te noemen: het Maasstad ziekenhuis,2. ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ MEDIRISK B.A., te Utrecht, hierna te noemen: Medirisk, gedaagde partijen, hierna samen te noemen: Maasstad c.s., advocaat: mr. M. van Gool te Utrecht. 1De zaak in het kort 1.1. [eiser] is de weduwe van [naam 1], die op 4 april 2021 in het Maasstad ziekenhuis is overleden aan de gevolgen van een darmperforatie. Die darmperforatie ontstond bij een medische ingreep die in het Maasstad ziekenhuis bij hem is verricht op 29 maart 2021. Medirisk is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het Maasstad ziekenhuis. Deze zaak gaat over de vraag of het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk is voor het overlijden van [naam 1] en Medirisk daarom de schade aan [eiser] moet vergoeden die het gevolg is van dat overlijden. 1.2. Op verzoek van partijen gaat de rechtbank eerst in op de vraag of [naam 1] voorafgaand aan de medische ingreep juist is geïnformeerd en zo nee, of [naam 1] die ingreep zou hebben laten verrichten als hij wel voldoende zou zijn geïnformeerd. 1.3. De rechtbank wijst een tussenvonnis. Zij oordeelt namelijk dat voorlopig is bewezen dat [naam 1] voor de ingreep onvoldoende is geïnformeerd en dat hij de ingreep niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten indien hij wel voldoende was geïnformeerd. Het Maasstad ziekenhuis mag tegenbewijs tegen die voorlopig bewezen stellingen leveren. 1.4. Hierna worden de procedure en de standpunten van partijen, voor zover van belang, nader beschreven en het oordeel van de rechtbank toegelicht.

2.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding met 9 producties,- de conclusie van antwoord met 6 producties,- de brief waarin een mondelinge behandeling is bepaald, - de brief met de zittingsagenda, - de producties 10 t/m 16 van [eiser], - het verkort proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 3 juli 2024,- de akte na mondelinge behandeling van [eiser] met producties 17 t/m 25, - de akte na mondelinge behandeling van Maasstad c.s. met producties 7 t/m 11, - de nadere akte van Maasstad c.s. met producties 12 en 13,- de nadere akte van [eiser].

3.1. [eiser] is de weduwe van [naam 1] (hierna: [naam 1]). 3.2. [naam 1] was tandarts en had een eigen praktijk. 3.3. Op 15 maart 2021 heeft [naam 1] in het Maasstad ziekenhuis onder sedatie een endo-echoscopie ondergaan. Hierbij zijn galstenen in zijn galblaas en galweg aangetroffen. 3.4. [naam 2] (hierna: [naam 2]) maag-, darm- en leverarts (hierna: MDL-arts) heeft die endo-echoscopie uitgevoerd. In zijn verslag daarover schreef [naam 2], voor zover hier van belang: “[…] Indicatie: Choledocholithiasis? Al weken klachtenvrij. […] In de galblaas bevindt zich een concrement en wat sludge met slagschaduw. Vanuit diepe positie zien we endosonografisch een normale papil, maar net proximaal vd papil in de CBD twee concrementjes van 3 en 6mm. Slanke PD

Choledocholithiasis Cholecystolithiasis […]” 3.5. [naam 2] heeft op 15 maart 2021 in de uitslaapkamer van het Maasstad ziekenhuis met [naam 1] gesproken. In dit gesprek heeft hij [naam 1] over de uitkomst van het onderzoek geïnformeerd en hem een endoscopische retrograde cholangio pancreaticografie (hierna: ERCP) geadviseerd. 3.6. Na dat gesprek is op 15 maart 2021 een aanvraag ingediend voor een ERCP bij [naam 1] in het Maasstad ziekenhuis. In deze aanvraag staat, voor zover hier van belang: “Informed consent Behandeling/verrichting: ERCP Risico's en complicaties: - Pancreatitis - Perforatie - (Na)bloeding - Gevolgen Verstrekte informatie: […] -Alternatieven Besproken met: Patiënt. Informatie verstrekking Geïnformeerd over het doel van de procedure, de voorbereiding van de procedure, de procedure en mogelijkheid van sedatie en de risico's en mogelijke complicaties van de procedure, de mogelijke sedatie en de beschikbare nazorg Informed consent Toestemming voor procedure ja Toestemming voor sedatie ja” 3.7. Op 15 maart 2021 heeft [naam 1] een informatiefolder over een ERCP van het Maasstad ziekenhuis ontvangen. Hierin staat, voor zover hier van belang: “Zijn er risico’s aan het onderzoek verbonden? Complicaties van het onderzoek kunnen voorkomen. […] Door de manipulatie met de katheter tijdens het inspuiten van het contrastmiddel kunnen de alvleesklier en galwegen ontstoken raken. Deze ontstekingen zijn meestal binnen enkele dagen genezen, maar kunnen soms een ernstiger verloop hebben. Een papillotomie kan soms een bloeding veroorzaken of er kan een gaatje in de darm ontstaan waarvoor verdere medische behandeling noodzakelijk is.” 3.8. Op 29 maart 2021 heeft de MDL-arts [naam 3] in het Maasstad ziekenhuis de ERCP bij [naam 1] verricht. Dezelfde dag is [naam 1] uit het ziekenhuis ontslagen. 3.9. In de avond van 29 maart 2021 is [naam 1] weer in het Maasstad ziekenhuis opgenomen met de werkdiagnose post ERCP pancreatitis (alvleesklierontsteking). 3.10. In de middag van 31 maart 2021 is een CT-scan gemaakt van de buik van [naam 1] en is een darmperforatie geconstateerd. Vanwege de gezondheidssituatie van [naam 1] was operatief ingrijpen op dat moment niet meer mogelijk. 3.11. Op 4 april 2024 is [naam 1] in het Maasstad ziekenhuis aan de gevolgen van de darmperforatie overleden. 3.12. In een brief van haar advocaat van 5 oktober 2021 heeft [eiser] het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor het overlijden van [naam 1]. 3.13. Medirisk is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het Maasstad ziekenhuis. 3.14. Over zijn gesprek met [naam 1] op 15 maart 2021 schreef [naam 2], voor zover hier van belang: - in een e-mail van 16 augustus 2024: “Dat gesprek verloopt bij mij op een standaardmanier en ik zie eigenlijk nog vrij goed voor me dat ik dat ook zo met de heer [naam 1] heb besproken. Ik benoem de galstenen die gezien zijn in de galweg. Ik benoem dat er volgens de richtlijn een indicatie is om de stenen middels een ERCP te verwijderen, maar dat patiënt zich moet realiseren dat dat helaas wel een procedure is met risico’s (die ik daarna opsom: zie informed consent). Dat die risico’s ondanks maximale voorzorgsmaatregelen helaas nooit tot nul terug te brengen zijn (ik benoem grosso modo de percentages: zie opnieuw informed consent). Daarbij geldt dat niets doen wordt beschouwd als een slechter alternatief, omdat de beschikbare wetenschap suggereert dat het natuurlijk beloop van galstenen in de galweg een grotere kans geeft op significante complicaties, dan het verrichten van een ERCP. Het staat een patiënt uiteraard altijd vrij om af te zien van een ERCP, maar dat wordt medisch gezien dus niet geadviseerd. Neem in dit kader bijvoorbeeld de richtlijn van onze Europese vereniging (ESGE), die duidelijk adviseert om galwegstenen middels ERCP te behandelen wanneer een patiënt daar fit genoeg voor is. […] Zoals gezegd herinner ik me het gesprek vrij goed, dat prettig verliep. Het was makkelijk praten met een tandarts, gezien zijn medisch denkniveau. Zijn beroep kwam ter sprake, omdat hij vooral over logistieke bezwaren nadacht wat betreft de ERCP, aangezien hij niet wilde dat zijn patiënten/ praktijkvoering de dupe zouden zijn van de behandeling die hij nog moest ondergaan. Bedenkingen ten aanzien van het advies heeft hij tijdens het gesprek niet laten blijken.” - in een e-mail van 30 september 2024: “[…] De toediening van de sedatie gebeurde aan begin van scopie. De eerste echo-foto van de galweg tijdens scopie is 10.26u, dus toediening gebeurde tenminste 5 minuten daarvoor. Sedatie krijgt enkele minuten de kans om in te werken, daarna kost het ook enkele minuten om de endoscoop in het duodenum te positioneren en de galweg te visualiseren. […] Ten tweede schrijft de uitslaapverpleegkundige in haar notitie (aangemaakt 10.56u, laatst gewijzigd 11.32u) dat patient goed wakker is. […] Na afronding van mijn scopieprogramma ben ik langsgelopen om de bevindingen te bespreken en o.a. het informed consent af te nemen. Dat was dus een uur nadat de verpleegkundige (op zijn laatst) schreef dat patient goed wakker was, zie voor chronologie de tijdsregistratie van mijn notitie die ik direct aansluitend aan het gesprek in de computer heb gezet (aangemaakt 12.29u, laatst gewijzigd 12.30u). Patient was op het moment van spreken volledig helder en adequaat. […]” 3.15. Een schriftelijke verklaring van [eiser] over [naam 1] van 30 juli 2024 luidt, voor zover hier van belang: “[…] Hij heeft mij vele malen verteld dat hij twijfelde of hij de ingreep wel moest laten doen, hij voelde zich weer prima en had het niet zo op arts of ziekenhuis bezoeken. […]” 3.16. Een schriftelijke verklaring van [naam 4] over [naam 1] luidt, voor zover hier van belang: “Zondag 28 maart 2021, namiddag, sprak ik [naam 1] over de operatie gepland op maandag 29 maart 2021. Toen ik [naam 1] vroeg of hij erg tegen operatie opzag was zijn antwoord dat hij operatie eigenlijk niet nodig vond omdat hij op dat moment geen klachten had. […]” 3.17. [naam 5], tandartsassistente in de praktijk van [naam 1], schreef in een brief van 12 juli 2024, voor zover hier van belang: “[…] [naam 1], […], was mijn werkgever vanaf 4 oktober 2010 tot aan zijn overlijden […] In al deze jaren hebben wij elkaar goed leren kennen […] De operatie die het ziekenhuis hem adviseerde zag hij niet als noodzakelijk omdat hij zo veel klachten nou ook weer niet had. Maar vertrouwend op de doctoren die hiervoor geleerd hebben heeft [naam 1] zich over laten halen om de operatie toch te doen. […]” 3.18. De richtlijn Endoscopic management of common bile duct stones van de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (verder: de richtlijn) dateert uit 2019.

4.1. [eiser] vordert – samengevat – bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: voor recht te verklaren dat het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk is voor het overlijden van [naam 1]; voor recht te verklaren dat Medirisk, als aansprakelijkheidsverzekeraar van het Maasstad ziekenhuis, gehouden is de schade veroorzaakt door de hierboven gevestigde aansprakelijkheid van haar verzekerde direct aan [eiser] te vergoeden, met de verschuldigde wettelijke rente vanaf de datum dat de betreffende schade is ingetreden tot aan die der algehele voldoening; Maasstad c.s. te veroordelen in de kosten van deze procedure, te vermeerderen met wettelijke rente; Maasstad c.s. te veroordelen in de nakosten, te vermeerderen met wettelijk rente. 4.2. [eiser] stelt het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk voor het overlijden van [naam 1] vanwege fouten bij het uitvoeren van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het ziekenhuis (artikel 7:462 BW). Zij baseert dat op twee gronden: [naam 1] is voorafgaand aan de ERCP niet juist geïnformeerd over de risico’s daarvan en de alternatieven (het ontbreken van informed consent) en zou van de ERCP hebben afgezien als hij wel voldoende zou zijn geïnformeerd; de bij de behandeling van [naam 1] betrokken artsen hebben na de ERCP niet gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in de gegeven omstandigheden mag worden verwacht. Hierdoor is de darmperforatie niet eerder ontdekt en is de kans op een adequate behandeling daarvan gemist (verwijtbaar diagnostisch delay). 4.3. Maasstad c.s. voeren verweer en spreken tegen dat de verwijten die [eiser] de betrokken artsen van het Maasstad ziekenhuis maakt, terecht zijn. Maasstad c.s. concluderen tot afwijzing van de vorderingen van [eiser], met veroordeling van [eiser] in de kosten van deze procedure en de nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente. 4.4. Partijen hebben afgesproken dat de geschilpunten worden gesplitst en hebben de rechtbank gevraagd om eerst te beslissen op de vraag of er een beroepsfout is gemaakt in de zin dat ‘informed consent’ voor de ingreep ontbrak. De rechtbank gaat daarom hierna alleen in op de standpunten van partijen over het informed consent.

Het begrip informed consent 5.1. Voor verrichtingen bij het uitvoeren van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 BW). Mede met het oog op dat toestemmingsvereiste is de informatieplicht van de hulpverlener tegenover de patiënt vastgelegd in artikel 7:448 BW. Het doel daarvan is de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming geeft voor de te verrichten medische handeling. Die informatieplicht en het toestemmingsvereiste vormen samen de veel gebruikte term ‘informed consent’. De standpunten van partijen 5.2. [eiser] stelt dat het informed consent van [naam 1] voor de ERCP ontbrak, omdat: de betreffende arts [naam 1] niet heeft geïnformeerd over de potentieel ernstige gevolgen van een darmperforatie als die niet direct wordt ontdekt; het informatiegesprek plaatsvond op de uitslaapkamer na de endo-echoscopie die [naam 1] onder sedatie had ondergaan en dat geen juist moment is omdat een patiënt dan niet helder genoeg is om een gedegen afweging te maken; [naam 1] niet is geïnformeerd of onvoldoende heeft meegekregen over het alternatief om niets te doen. Ook stelt [eiser] dat [naam 1] niet voor de ERCP zou hebben gekozen indien hij wel voldoende was geïnformeerd, omdat hij voor de ERCP geruime tijd klachtenvrij was en twijfelde of die ingreep nog nodig was. Daarbij komt dat conservatieve behandeling geen grotere risico’s oplevert dan een ERCP. Een onderzoek uit 2020 waarbij MDL-artsen van het Maasstad ziekenhuis waren betrokken, toont dat aan. 5.3. Maasstad c.s. spreken dat tegen en verwijzen daarbij naar: het verslag van [naam 2] over het informatiegesprek op het aanvraagformulier van de ERCP, de toelichting van [naam 2] op dat verslag in zijn e-mail van 16 augustus 2024 en zijn e-mail van 30 september 2024 (zie 3.14) hoofdstuk 3.2 van de richtlijn. Verder voeren Maasstad c.s. aan dat er sprake was van een beeld passend bij een aangetoonde choledocholithiasis (verstopping van de galweg door galstenen) en dat dit een indicatie is voor een ERCP. Het risico op een darmperforatie bij een ERCP is erg klein (0,6%). Het risico dat iemand vervolgens aan een darmperforatie overlijdt is nog veel kleiner en is daarom geen risico dat benoemd moet worden. Afzien van behandeling zouden grotere risico’s meebrengen. Het onderzoek uit 2020 waarnaar [eiser] verwijst gaat over een andere situatie dan die van [naam 1].

Was er sprake van informed consent? 5.4. Niet ter discussie staat dat het [naam 1] voor de ERCP bekend was dat door een ERCP mogelijk een darmperforatie kon ontstaan en dat het risico daarop zeer klein was (maximaal 0,6%). Verder is niet betwist dat het risico dat de darmperforatie tot de dood leidt nog kleiner is. In het door [eiser] overgelegde artikel (productie 9) wordt die kans op 8-23% geschat, maar alleen als na de perforatie niet tijdig adequaat wordt ingegrepen. Als de tweede beroepsfout die [eiser] het Maasstad ziekenhuis verwijt komt vast te staan is de kans op overlijden dus wellicht tegen de 0,15%, dus 15:10.000. De voorlichting die een arts moet geven in het kader van informed consent ziet echter op de risico’s van lege artis verrichte ingrepen, niet op de risico’s van te maken beroepsfouten. Kennelijk zijn partijen het erover eens dat als de perforatie tijdig wordt onderkend en daarop ook tijdig en adequaat wordt gereageerd het risico van overlijden als gevolg van een door de ECRP veroorzaakte darmperforatie verwaarloosbaar klein is. Voor verwaarloosbaar kleine kansen hoeft niet gewaarschuwd te worden. 5.5. De rechtbank vindt het echter voorlopig – zonder tegenbewijs – wel bewezen dat het informed consent van [naam 1] voor de ERCP ontbrak omdat een ander aspect van de voorlichting tekort schoot. Het gaat dan om het toelichten van te overwegen alternatieven, te weten het alternatief van voorlopig niets doen en afwachten. De rechtbank baseert dit op het volgende. 5.6. [eiser] stelt dat het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk is voor het overlijden van [naam 1] omdat zijn informed consent voor de ERCP ontbrak en hij van de ERCP zou hebben afgezien indien hij wel voldoende was geïnformeerd en dus niet zou zijn overleden. [eiser] moet daarom feiten stellen waaruit het ontbreken van het informed consent van [naam 1] en het gestelde oorzakelijk (causaal) verband tussen die fout en het overlijden van [naam 1] volgt. Indien Maasstad c.s. die gestelde feiten met goede argumenten tegenspreekt moet [eiser] die feiten ook bewijzen (hoofdregel van art. 150 Rv). 5.7. Op het Maasstad ziekenhuis rust een dossierplicht. Deze plicht houdt in dat de hulpverlener aantekeningen in een dossier over de patiënt moet bijhouden voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Dat (medisch) dossier dient een beeld te geven van het onderzoek en het resultaat daarvan, van de behandeling inclusief de overwegingen die daartoe aanleiding hebben gegeven, alsmede van de resultaten van de behandeling. In dat dossier dient ook te worden vermeld of de patiënt behoorlijk geïnformeerd is over de ingreep (zie hiervoor 5.9 hierna) en daarvoor vervolgens toestemming heeft gegeven (informed consent). 5.8. Daarnaast heeft het Maasstad ziekenhuis een verzwaarde motiveringsplicht. Deze plicht houdt in dat het Maasstad ziekenhuis voldoende feitelijke gegevens dient te verstrekken over de gehele gang van zaken, inclusief de aantekeningen in haar dossier, om [eiser] aanknopingspunten voor eventuele bewijslevering van haar betwiste stellingen te verschaffen. 5.9. Bij het informeren van een patiënt moet een hulpverlener zich laten leiden door dat wat de patiënt redelijkerwijs moet weten over de aard en het doel van de geneeskundige behandeling, de te verwachten gevolgen en risico’s, eventuele behandelingsalternatieven en de prognose. Die informatie moet worden gegeven op een wijze die tot begrip bij de individuele patiënt leidt en een belangrijk aspect daarbij is dat informatie op een passend tijdstip wordt overgebracht. 5.10. Vast staat dat het informatiegesprek met [naam 1] op 15 maart 2021 in de uitslaapkamer van het Maasstad ziekenhuis plaatsvond. Volgens de uiteenzetting van [naam 2] was dat ongeveer 2 uur na het toedienen van de sedatie en tenminste 1 uur nadat [naam 1] goed wakker was (zie zijn e-mail van 30 september 2024 onder 3.14). Dat is geen passend moment omdat er dan niet van kan worden uitgegaan dat [naam 1] in staat was om de gegeven informatie goed te begrijpen en gedegen af te wegen. Dat [naam 1] volgens [naam 2] zich toen helder en adequaat toonde, leidt vooralsnog niet tot een ander oordeel omdat verifieerbare gegevens waaruit dat blijkt ontbreken. Daarbij komt dat het Maasstad ziekenhuis niet heeft uitgelegd dat er een goede reden was om het informatiegesprek in de uitslaapkamer en niet later te voeren. Er was immers geen haast bij. 5.11. Vast staat ook dat [naam 1] op 15 maart 2021 klachtenvrij was. Dat bracht mee dat hij bewust gemaakt diende te worden van het beperkte bewijs voor de aanbeveling om de galstenen te laten verwijderen en van de aan de ERCP verbonden risico’s. Dit blijkt uit de laatste zin van de toelichting op die aanbeveling in hoofdstuk 3.2 van de richtlijn (zie 3.18). 5.12. In de aantekeningen die [naam 2] in het medisch dossier over het informatiegesprek heeft gemaakt (zie 3.6) staat dat informatie is verstrekt over alternatieven maar daarbij is niets ingevuld. Daar blijkt dus niet concreet uit dat het alternatief van afwachten en dus (voorlopig) niets doen is besproken. 5.13. In de aanvullende verklaring van [naam 2] in zijn e-mail van 24 augustus 2024 staat wel wat hij in het algemeen over het alternatief van niets doen vertelt, maar niet dat hij een klachtenvrije patiënt informeert over het beperkte bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbeveling om galstenen te laten verwijderen en al helemaal niet wat hij concreet aan [naam 1] heeft gezegd. 5.14. In de informatiefolder die [naam 1] van het Maasstad ziekenhuis kreeg staat dat bij een ERCP een darmperforatie kan ontstaan (zie 3.7). Niet gesteld is dat daarin ook iets staat over het alternatief van niets doen bij klachtenvrije patiënten en dat blijkt ook niet uit de informatiefolder die in het geding is gebracht. 5.15. Uit de door [eiser] overgelegde verklaringen van [naam 4] en [naam 5] (zie 3.16 en 3.17) en uit hetgeen [eiser] zelf heeft gesteld over de positie van [naam 1] volgt dat [naam 1] niet inzag waarom de ERCP nodig was omdat hij klachtenvrij was. 5.16. Tot slot het onderzoek uit 2020 waaraan [eiser] refereert en waarvan de uitkomst luidde: “De resultaten ondersteunen een conservatieve strategie bij patiënten met voorspelde ernstige acute galsteenpancreatitis.” Het Maasstad ziekenhuis heeft uitgebreid toegelicht dat dit onderzoek over een andere gezondheidssituatie ging dan die van [naam 1], namelijk over patiënten met galstenen én een alvleesklierontsteking (pancreatitis). Dat standpunt acht de rechtbank juist, gelet op de e-mail van [naam 6] die het Maasstad ziekenhuis heeft overgelegd en de inhoud van een wetenschappelijk artikel over het onderzoek dat [eiser] heeft overgelegd. [naam 6], MDL-arts en mede-auteur van dat wetenschappelijk artikel schrijft namelijk dat het onderzoek gaat over patiënten met galwegstenen én alvleesklierontsteking (pancreatitis). Dit vindt ook steun in de inhoud van het artikel. De daarin vermelde hoofdvraag achter het onderzoek luidt namelijk: “Is vroege ERCP met biliaire sphincterotomie nodig bij patiënten met een acute biliaire pancreatitis”. Daaruit volgt echter niet zonder meer dat de uitkomst van dat onderzoek niet relevant is voor de situatie van [naam 1]. Het Maasstad ziekenhuis heeft dat ook niet uitgelegd en dat lag wel op haar weg. Het onderzoek is immers van latere datum dan de richtlijn.

De rechtbank 6.1. laat het Maasstad ziekenhuis toe tot tegenbewijs tegen de voorlopig bewezen geachte feitelijke stellingen dat: dat [naam 1] voor de ERCP niet toereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen, dat [naam 1], in het geval dat hij voor de ERCP wel toereikend zou zijn geïnformeerd, de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten, 6.2. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van woensdag 5 maart 2025 voor uitlating door het Maasstad ziekenhuis of zij bewijs willen leveren door het overleggen van bewijsstukken, door het horen van getuigen en/of door een ander bewijsmiddel, 6.3. bepaalt dat, als het Maasstad ziekenhuis geen bewijs door het horen van getuigen wil leveren maar wel bewijsstukken wil overleggen, zij die stukken dan direct in het geding moeten brengen, 6.4. bepaalt dat, als het Maasstad ziekenhuis getuigen wil laten horen, zij de getuigen en de verhinderdagen van de partijen en hun advocaten in de maanden april tot en met juli 2025 dan direct moet opgeven, waarna dag en uur van het getuigenverhoor zullen worden bepaald, 6.5. bepaalt dat het getuigenverhoor zal plaatsvinden op de zitting van mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten, in het gerechtsgebouw te Rotterdam, Wilhelminaplein 100-125, 6.6. bepaalt dat alle partijen uiterlijk twee weken voor het eerste getuigenverhoor alle beschikbare bewijsstukken aan de rechtbank en de wederpartij moeten toesturen, 6.7. houdt iedere verdere beslissing aan. Dit vonnis is gewezen door mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten en in het openbaar uitgesproken op 5 februari 2025. 2515/106

RECHTBANK Rotterdam Team handel en haven Zaaknummer: C/10/670288 / HA ZA 23-1075 Vonnis van 5 februari 2025 in de zaak van [eiser] , te Zwartewaal, eisende partij, hierna te noemen: [eiser], advocaat: mr. L. Nauta te Enschede, tegen 1DE STICHTING MAASSTAD ZIEKENHUIS, te Rotterdam, hierna te noemen: het Maasstad ziekenhuis,2. ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ MEDIRISK B.A., te Utrecht, hierna te noemen: Medirisk, gedaagde partijen, hierna samen te noemen: Maasstad c.s., advocaat: mr. M. van Gool te Utrecht. 1De zaak in het kort 1.1. [eiser] is de weduwe van [naam 1], die op 4 april 2021 in het Maasstad ziekenhuis is overleden aan de gevolgen van een darmperforatie. Die darmperforatie ontstond bij een medische ingreep die in het Maasstad ziekenhuis bij hem is verricht op 29 maart 2021. Medirisk is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het Maasstad ziekenhuis. Deze zaak gaat over de vraag of het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk is voor het overlijden van [naam 1] en Medirisk daarom de schade aan [eiser] moet vergoeden die het gevolg is van dat overlijden. 1.2. Op verzoek van partijen gaat de rechtbank eerst in op de vraag of [naam 1] voorafgaand aan de medische ingreep juist is geïnformeerd en zo nee, of [naam 1] die ingreep zou hebben laten verrichten als hij wel voldoende zou zijn geïnformeerd. 1.3. De rechtbank wijst een tussenvonnis. Zij oordeelt namelijk dat voorlopig is bewezen dat [naam 1] voor de ingreep onvoldoende is geïnformeerd en dat hij de ingreep niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten indien hij wel voldoende was geïnformeerd. Het Maasstad ziekenhuis mag tegenbewijs tegen die voorlopig bewezen stellingen leveren. 1.4. Hierna worden de procedure en de standpunten van partijen, voor zover van belang, nader beschreven en het oordeel van de rechtbank toegelicht.

2.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding met 9 producties,- de conclusie van antwoord met 6 producties,- de brief waarin een mondelinge behandeling is bepaald, - de brief met de zittingsagenda, - de producties 10 t/m 16 van [eiser], - het verkort proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 3 juli 2024,- de akte na mondelinge behandeling van [eiser] met producties 17 t/m 25, - de akte na mondelinge behandeling van Maasstad c.s. met producties 7 t/m 11, - de nadere akte van Maasstad c.s. met producties 12 en 13,- de nadere akte van [eiser].

3.1. [eiser] is de weduwe van [naam 1] (hierna: [naam 1]). 3.2. [naam 1] was tandarts en had een eigen praktijk. 3.3. Op 15 maart 2021 heeft [naam 1] in het Maasstad ziekenhuis onder sedatie een endo-echoscopie ondergaan. Hierbij zijn galstenen in zijn galblaas en galweg aangetroffen. 3.4. [naam 2] (hierna: [naam 2]) maag-, darm- en leverarts (hierna: MDL-arts) heeft die endo-echoscopie uitgevoerd. In zijn verslag daarover schreef [naam 2], voor zover hier van belang: “[…] Indicatie: Choledocholithiasis? Al weken klachtenvrij. […] In de galblaas bevindt zich een concrement en wat sludge met slagschaduw. Vanuit diepe positie zien we endosonografisch een normale papil, maar net proximaal vd papil in de CBD twee concrementjes van 3 en 6mm. Slanke PD

Choledocholithiasis Cholecystolithiasis […]” 3.5. [naam 2] heeft op 15 maart 2021 in de uitslaapkamer van het Maasstad ziekenhuis met [naam 1] gesproken. In dit gesprek heeft hij [naam 1] over de uitkomst van het onderzoek geïnformeerd en hem een endoscopische retrograde cholangio pancreaticografie (hierna: ERCP) geadviseerd. 3.6. Na dat gesprek is op 15 maart 2021 een aanvraag ingediend voor een ERCP bij [naam 1] in het Maasstad ziekenhuis. In deze aanvraag staat, voor zover hier van belang: “Informed consent Behandeling/verrichting: ERCP Risico's en complicaties: - Pancreatitis - Perforatie - (Na)bloeding - Gevolgen Verstrekte informatie: […] -Alternatieven Besproken met: Patiënt. Informatie verstrekking Geïnformeerd over het doel van de procedure, de voorbereiding van de procedure, de procedure en mogelijkheid van sedatie en de risico's en mogelijke complicaties van de procedure, de mogelijke sedatie en de beschikbare nazorg Informed consent Toestemming voor procedure ja Toestemming voor sedatie ja” 3.7. Op 15 maart 2021 heeft [naam 1] een informatiefolder over een ERCP van het Maasstad ziekenhuis ontvangen. Hierin staat, voor zover hier van belang: “Zijn er risico’s aan het onderzoek verbonden? Complicaties van het onderzoek kunnen voorkomen. […] Door de manipulatie met de katheter tijdens het inspuiten van het contrastmiddel kunnen de alvleesklier en galwegen ontstoken raken. Deze ontstekingen zijn meestal binnen enkele dagen genezen, maar kunnen soms een ernstiger verloop hebben. Een papillotomie kan soms een bloeding veroorzaken of er kan een gaatje in de darm ontstaan waarvoor verdere medische behandeling noodzakelijk is.” 3.8. Op 29 maart 2021 heeft de MDL-arts [naam 3] in het Maasstad ziekenhuis de ERCP bij [naam 1] verricht. Dezelfde dag is [naam 1] uit het ziekenhuis ontslagen. 3.9. In de avond van 29 maart 2021 is [naam 1] weer in het Maasstad ziekenhuis opgenomen met de werkdiagnose post ERCP pancreatitis (alvleesklierontsteking). 3.10. In de middag van 31 maart 2021 is een CT-scan gemaakt van de buik van [naam 1] en is een darmperforatie geconstateerd. Vanwege de gezondheidssituatie van [naam 1] was operatief ingrijpen op dat moment niet meer mogelijk. 3.11. Op 4 april 2024 is [naam 1] in het Maasstad ziekenhuis aan de gevolgen van de darmperforatie overleden. 3.12. In een brief van haar advocaat van 5 oktober 2021 heeft [eiser] het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor het overlijden van [naam 1]. 3.13. Medirisk is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het Maasstad ziekenhuis. 3.14. Over zijn gesprek met [naam 1] op 15 maart 2021 schreef [naam 2], voor zover hier van belang: - in een e-mail van 16 augustus 2024: “Dat gesprek verloopt bij mij op een standaardmanier en ik zie eigenlijk nog vrij goed voor me dat ik dat ook zo met de heer [naam 1] heb besproken. Ik benoem de galstenen die gezien zijn in de galweg. Ik benoem dat er volgens de richtlijn een indicatie is om de stenen middels een ERCP te verwijderen, maar dat patiënt zich moet realiseren dat dat helaas wel een procedure is met risico’s (die ik daarna opsom: zie informed consent). Dat die risico’s ondanks maximale voorzorgsmaatregelen helaas nooit tot nul terug te brengen zijn (ik benoem grosso modo de percentages: zie opnieuw informed consent). Daarbij geldt dat niets doen wordt beschouwd als een slechter alternatief, omdat de beschikbare wetenschap suggereert dat het natuurlijk beloop van galstenen in de galweg een grotere kans geeft op significante complicaties, dan het verrichten van een ERCP. Het staat een patiënt uiteraard altijd vrij om af te zien van een ERCP, maar dat wordt medisch gezien dus niet geadviseerd. Neem in dit kader bijvoorbeeld de richtlijn van onze Europese vereniging (ESGE), die duidelijk adviseert om galwegstenen middels ERCP te behandelen wanneer een patiënt daar fit genoeg voor is. […] Zoals gezegd herinner ik me het gesprek vrij goed, dat prettig verliep. Het was makkelijk praten met een tandarts, gezien zijn medisch denkniveau. Zijn beroep kwam ter sprake, omdat hij vooral over logistieke bezwaren nadacht wat betreft de ERCP, aangezien hij niet wilde dat zijn patiënten/ praktijkvoering de dupe zouden zijn van de behandeling die hij nog moest ondergaan. Bedenkingen ten aanzien van het advies heeft hij tijdens het gesprek niet laten blijken.” - in een e-mail van 30 september 2024: “[…] De toediening van de sedatie gebeurde aan begin van scopie. De eerste echo-foto van de galweg tijdens scopie is 10.26u, dus toediening gebeurde tenminste 5 minuten daarvoor. Sedatie krijgt enkele minuten de kans om in te werken, daarna kost het ook enkele minuten om de endoscoop in het duodenum te positioneren en de galweg te visualiseren. […] Ten tweede schrijft de uitslaapverpleegkundige in haar notitie (aangemaakt 10.56u, laatst gewijzigd 11.32u) dat patient goed wakker is. […] Na afronding van mijn scopieprogramma ben ik langsgelopen om de bevindingen te bespreken en o.a. het informed consent af te nemen. Dat was dus een uur nadat de verpleegkundige (op zijn laatst) schreef dat patient goed wakker was, zie voor chronologie de tijdsregistratie van mijn notitie die ik direct aansluitend aan het gesprek in de computer heb gezet (aangemaakt 12.29u, laatst gewijzigd 12.30u). Patient was op het moment van spreken volledig helder en adequaat. […]” 3.15. Een schriftelijke verklaring van [eiser] over [naam 1] van 30 juli 2024 luidt, voor zover hier van belang: “[…] Hij heeft mij vele malen verteld dat hij twijfelde of hij de ingreep wel moest laten doen, hij voelde zich weer prima en had het niet zo op arts of ziekenhuis bezoeken. […]” 3.16. Een schriftelijke verklaring van [naam 4] over [naam 1] luidt, voor zover hier van belang: “Zondag 28 maart 2021, namiddag, sprak ik [naam 1] over de operatie gepland op maandag 29 maart 2021. Toen ik [naam 1] vroeg of hij erg tegen operatie opzag was zijn antwoord dat hij operatie eigenlijk niet nodig vond omdat hij op dat moment geen klachten had. […]” 3.17. [naam 5], tandartsassistente in de praktijk van [naam 1], schreef in een brief van 12 juli 2024, voor zover hier van belang: “[…] [naam 1], […], was mijn werkgever vanaf 4 oktober 2010 tot aan zijn overlijden […] In al deze jaren hebben wij elkaar goed leren kennen […] De operatie die het ziekenhuis hem adviseerde zag hij niet als noodzakelijk omdat hij zo veel klachten nou ook weer niet had. Maar vertrouwend op de doctoren die hiervoor geleerd hebben heeft [naam 1] zich over laten halen om de operatie toch te doen. […]” 3.18. De richtlijn Endoscopic management of common bile duct stones van de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (verder: de richtlijn) dateert uit 2019.

4.1. [eiser] vordert – samengevat – bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: voor recht te verklaren dat het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk is voor het overlijden van [naam 1]; voor recht te verklaren dat Medirisk, als aansprakelijkheidsverzekeraar van het Maasstad ziekenhuis, gehouden is de schade veroorzaakt door de hierboven gevestigde aansprakelijkheid van haar verzekerde direct aan [eiser] te vergoeden, met de verschuldigde wettelijke rente vanaf de datum dat de betreffende schade is ingetreden tot aan die der algehele voldoening; Maasstad c.s. te veroordelen in de kosten van deze procedure, te vermeerderen met wettelijke rente; Maasstad c.s. te veroordelen in de nakosten, te vermeerderen met wettelijk rente. 4.2. [eiser] stelt het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk voor het overlijden van [naam 1] vanwege fouten bij het uitvoeren van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het ziekenhuis (artikel 7:462 BW). Zij baseert dat op twee gronden: [naam 1] is voorafgaand aan de ERCP niet juist geïnformeerd over de risico’s daarvan en de alternatieven (het ontbreken van informed consent) en zou van de ERCP hebben afgezien als hij wel voldoende zou zijn geïnformeerd; de bij de behandeling van [naam 1] betrokken artsen hebben na de ERCP niet gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in de gegeven omstandigheden mag worden verwacht. Hierdoor is de darmperforatie niet eerder ontdekt en is de kans op een adequate behandeling daarvan gemist (verwijtbaar diagnostisch delay). 4.3. Maasstad c.s. voeren verweer en spreken tegen dat de verwijten die [eiser] de betrokken artsen van het Maasstad ziekenhuis maakt, terecht zijn. Maasstad c.s. concluderen tot afwijzing van de vorderingen van [eiser], met veroordeling van [eiser] in de kosten van deze procedure en de nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente. 4.4. Partijen hebben afgesproken dat de geschilpunten worden gesplitst en hebben de rechtbank gevraagd om eerst te beslissen op de vraag of er een beroepsfout is gemaakt in de zin dat ‘informed consent’ voor de ingreep ontbrak. De rechtbank gaat daarom hierna alleen in op de standpunten van partijen over het informed consent.

Het begrip informed consent 5.1. Voor verrichtingen bij het uitvoeren van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 BW). Mede met het oog op dat toestemmingsvereiste is de informatieplicht van de hulpverlener tegenover de patiënt vastgelegd in artikel 7:448 BW. Het doel daarvan is de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming geeft voor de te verrichten medische handeling. Die informatieplicht en het toestemmingsvereiste vormen samen de veel gebruikte term ‘informed consent’. De standpunten van partijen 5.2. [eiser] stelt dat het informed consent van [naam 1] voor de ERCP ontbrak, omdat: de betreffende arts [naam 1] niet heeft geïnformeerd over de potentieel ernstige gevolgen van een darmperforatie als die niet direct wordt ontdekt; het informatiegesprek plaatsvond op de uitslaapkamer na de endo-echoscopie die [naam 1] onder sedatie had ondergaan en dat geen juist moment is omdat een patiënt dan niet helder genoeg is om een gedegen afweging te maken; [naam 1] niet is geïnformeerd of onvoldoende heeft meegekregen over het alternatief om niets te doen. Ook stelt [eiser] dat [naam 1] niet voor de ERCP zou hebben gekozen indien hij wel voldoende was geïnformeerd, omdat hij voor de ERCP geruime tijd klachtenvrij was en twijfelde of die ingreep nog nodig was. Daarbij komt dat conservatieve behandeling geen grotere risico’s oplevert dan een ERCP. Een onderzoek uit 2020 waarbij MDL-artsen van het Maasstad ziekenhuis waren betrokken, toont dat aan. 5.3. Maasstad c.s. spreken dat tegen en verwijzen daarbij naar: het verslag van [naam 2] over het informatiegesprek op het aanvraagformulier van de ERCP, de toelichting van [naam 2] op dat verslag in zijn e-mail van 16 augustus 2024 en zijn e-mail van 30 september 2024 (zie 3.14) hoofdstuk 3.2 van de richtlijn. Verder voeren Maasstad c.s. aan dat er sprake was van een beeld passend bij een aangetoonde choledocholithiasis (verstopping van de galweg door galstenen) en dat dit een indicatie is voor een ERCP. Het risico op een darmperforatie bij een ERCP is erg klein (0,6%). Het risico dat iemand vervolgens aan een darmperforatie overlijdt is nog veel kleiner en is daarom geen risico dat benoemd moet worden. Afzien van behandeling zouden grotere risico’s meebrengen. Het onderzoek uit 2020 waarnaar [eiser] verwijst gaat over een andere situatie dan die van [naam 1].

Was er sprake van informed consent? 5.4. Niet ter discussie staat dat het [naam 1] voor de ERCP bekend was dat door een ERCP mogelijk een darmperforatie kon ontstaan en dat het risico daarop zeer klein was (maximaal 0,6%). Verder is niet betwist dat het risico dat de darmperforatie tot de dood leidt nog kleiner is. In het door [eiser] overgelegde artikel (productie 9) wordt die kans op 8-23% geschat, maar alleen als na de perforatie niet tijdig adequaat wordt ingegrepen. Als de tweede beroepsfout die [eiser] het Maasstad ziekenhuis verwijt komt vast te staan is de kans op overlijden dus wellicht tegen de 0,15%, dus 15:10.000. De voorlichting die een arts moet geven in het kader van informed consent ziet echter op de risico’s van lege artis verrichte ingrepen, niet op de risico’s van te maken beroepsfouten. Kennelijk zijn partijen het erover eens dat als de perforatie tijdig wordt onderkend en daarop ook tijdig en adequaat wordt gereageerd het risico van overlijden als gevolg van een door de ECRP veroorzaakte darmperforatie verwaarloosbaar klein is. Voor verwaarloosbaar kleine kansen hoeft niet gewaarschuwd te worden. 5.5. De rechtbank vindt het echter voorlopig – zonder tegenbewijs – wel bewezen dat het informed consent van [naam 1] voor de ERCP ontbrak omdat een ander aspect van de voorlichting tekort schoot. Het gaat dan om het toelichten van te overwegen alternatieven, te weten het alternatief van voorlopig niets doen en afwachten. De rechtbank baseert dit op het volgende. 5.6. [eiser] stelt dat het Maasstad ziekenhuis aansprakelijk is voor het overlijden van [naam 1] omdat zijn informed consent voor de ERCP ontbrak en hij van de ERCP zou hebben afgezien indien hij wel voldoende was geïnformeerd en dus niet zou zijn overleden. [eiser] moet daarom feiten stellen waaruit het ontbreken van het informed consent van [naam 1] en het gestelde oorzakelijk (causaal) verband tussen die fout en het overlijden van [naam 1] volgt. Indien Maasstad c.s. die gestelde feiten met goede argumenten tegenspreekt moet [eiser] die feiten ook bewijzen (hoofdregel van art. 150 Rv). 5.7. Op het Maasstad ziekenhuis rust een dossierplicht. Deze plicht houdt in dat de hulpverlener aantekeningen in een dossier over de patiënt moet bijhouden voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Dat (medisch) dossier dient een beeld te geven van het onderzoek en het resultaat daarvan, van de behandeling inclusief de overwegingen die daartoe aanleiding hebben gegeven, alsmede van de resultaten van de behandeling. In dat dossier dient ook te worden vermeld of de patiënt behoorlijk geïnformeerd is over de ingreep (zie hiervoor 5.9 hierna) en daarvoor vervolgens toestemming heeft gegeven (informed consent). 5.8. Daarnaast heeft het Maasstad ziekenhuis een verzwaarde motiveringsplicht. Deze plicht houdt in dat het Maasstad ziekenhuis voldoende feitelijke gegevens dient te verstrekken over de gehele gang van zaken, inclusief de aantekeningen in haar dossier, om [eiser] aanknopingspunten voor eventuele bewijslevering van haar betwiste stellingen te verschaffen. 5.9. Bij het informeren van een patiënt moet een hulpverlener zich laten leiden door dat wat de patiënt redelijkerwijs moet weten over de aard en het doel van de geneeskundige behandeling, de te verwachten gevolgen en risico’s, eventuele behandelingsalternatieven en de prognose. Die informatie moet worden gegeven op een wijze die tot begrip bij de individuele patiënt leidt en een belangrijk aspect daarbij is dat informatie op een passend tijdstip wordt overgebracht. 5.10. Vast staat dat het informatiegesprek met [naam 1] op 15 maart 2021 in de uitslaapkamer van het Maasstad ziekenhuis plaatsvond. Volgens de uiteenzetting van [naam 2] was dat ongeveer 2 uur na het toedienen van de sedatie en tenminste 1 uur nadat [naam 1] goed wakker was (zie zijn e-mail van 30 september 2024 onder 3.14). Dat is geen passend moment omdat er dan niet van kan worden uitgegaan dat [naam 1] in staat was om de gegeven informatie goed te begrijpen en gedegen af te wegen. Dat [naam 1] volgens [naam 2] zich toen helder en adequaat toonde, leidt vooralsnog niet tot een ander oordeel omdat verifieerbare gegevens waaruit dat blijkt ontbreken. Daarbij komt dat het Maasstad ziekenhuis niet heeft uitgelegd dat er een goede reden was om het informatiegesprek in de uitslaapkamer en niet later te voeren. Er was immers geen haast bij. 5.11. Vast staat ook dat [naam 1] op 15 maart 2021 klachtenvrij was. Dat bracht mee dat hij bewust gemaakt diende te worden van het beperkte bewijs voor de aanbeveling om de galstenen te laten verwijderen en van de aan de ERCP verbonden risico’s. Dit blijkt uit de laatste zin van de toelichting op die aanbeveling in hoofdstuk 3.2 van de richtlijn (zie 3.18). 5.12. In de aantekeningen die [naam 2] in het medisch dossier over het informatiegesprek heeft gemaakt (zie 3.6) staat dat informatie is verstrekt over alternatieven maar daarbij is niets ingevuld. Daar blijkt dus niet concreet uit dat het alternatief van afwachten en dus (voorlopig) niets doen is besproken. 5.13. In de aanvullende verklaring van [naam 2] in zijn e-mail van 24 augustus 2024 staat wel wat hij in het algemeen over het alternatief van niets doen vertelt, maar niet dat hij een klachtenvrije patiënt informeert over het beperkte bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbeveling om galstenen te laten verwijderen en al helemaal niet wat hij concreet aan [naam 1] heeft gezegd. 5.14. In de informatiefolder die [naam 1] van het Maasstad ziekenhuis kreeg staat dat bij een ERCP een darmperforatie kan ontstaan (zie 3.7). Niet gesteld is dat daarin ook iets staat over het alternatief van niets doen bij klachtenvrije patiënten en dat blijkt ook niet uit de informatiefolder die in het geding is gebracht. 5.15. Uit de door [eiser] overgelegde verklaringen van [naam 4] en [naam 5] (zie 3.16 en 3.17) en uit hetgeen [eiser] zelf heeft gesteld over de positie van [naam 1] volgt dat [naam 1] niet inzag waarom de ERCP nodig was omdat hij klachtenvrij was. 5.16. Tot slot het onderzoek uit 2020 waaraan [eiser] refereert en waarvan de uitkomst luidde: “De resultaten ondersteunen een conservatieve strategie bij patiënten met voorspelde ernstige acute galsteenpancreatitis.” Het Maasstad ziekenhuis heeft uitgebreid toegelicht dat dit onderzoek over een andere gezondheidssituatie ging dan die van [naam 1], namelijk over patiënten met galstenen én een alvleesklierontsteking (pancreatitis). Dat standpunt acht de rechtbank juist, gelet op de e-mail van [naam 6] die het Maasstad ziekenhuis heeft overgelegd en de inhoud van een wetenschappelijk artikel over het onderzoek dat [eiser] heeft overgelegd. [naam 6], MDL-arts en mede-auteur van dat wetenschappelijk artikel schrijft namelijk dat het onderzoek gaat over patiënten met galwegstenen én alvleesklierontsteking (pancreatitis). Dit vindt ook steun in de inhoud van het artikel. De daarin vermelde hoofdvraag achter het onderzoek luidt namelijk: “Is vroege ERCP met biliaire sphincterotomie nodig bij patiënten met een acute biliaire pancreatitis”. Daaruit volgt echter niet zonder meer dat de uitkomst van dat onderzoek niet relevant is voor de situatie van [naam 1]. Het Maasstad ziekenhuis heeft dat ook niet uitgelegd en dat lag wel op haar weg. Het onderzoek is immers van latere datum dan de richtlijn.

De rechtbank 6.1. laat het Maasstad ziekenhuis toe tot tegenbewijs tegen de voorlopig bewezen geachte feitelijke stellingen dat: dat [naam 1] voor de ERCP niet toereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen, dat [naam 1], in het geval dat hij voor de ERCP wel toereikend zou zijn geïnformeerd, de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten, 6.2. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van woensdag 5 maart 2025 voor uitlating door het Maasstad ziekenhuis of zij bewijs willen leveren door het overleggen van bewijsstukken, door het horen van getuigen en/of door een ander bewijsmiddel, 6.3. bepaalt dat, als het Maasstad ziekenhuis geen bewijs door het horen van getuigen wil leveren maar wel bewijsstukken wil overleggen, zij die stukken dan direct in het geding moeten brengen, 6.4. bepaalt dat, als het Maasstad ziekenhuis getuigen wil laten horen, zij de getuigen en de verhinderdagen van de partijen en hun advocaten in de maanden april tot en met juli 2025 dan direct moet opgeven, waarna dag en uur van het getuigenverhoor zullen worden bepaald, 6.5. bepaalt dat het getuigenverhoor zal plaatsvinden op de zitting van mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten, in het gerechtsgebouw te Rotterdam, Wilhelminaplein 100-125, 6.6. bepaalt dat alle partijen uiterlijk twee weken voor het eerste getuigenverhoor alle beschikbare bewijsstukken aan de rechtbank en de wederpartij moeten toesturen, 6.7. houdt iedere verdere beslissing aan. Dit vonnis is gewezen door mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten en in het openbaar uitgesproken op 5 februari 2025. 2515/106

5.17. Tegen de achtergrond van de dossierplicht en de verzwaarde motiveringsplicht van het Maasstad ziekenhuis leiden de onder 5.10 t/m 5.16 vermelde feiten en omstandigheden tot het vermoeden dat [naam 1] voor de ERCP niet toereikend is geïnformeerd over het alternatief van conservatief beleid, dat wil zeggen afwachten en voorlopig niets doen. De rechtbank vindt die feitelijke stelling van [eiser] daarom voorlopig – zonder tegenbewijs – bewezen en zal het Maasstad ziekenhuis toelaten tot de levering van tegenbewijs daarvan. 5.18. Als het Maasstad ziekenhuis niet in dat tegenbewijs slaagt is (definitief) bewezen dat [naam 1] voor de ERCP ontoereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen. Daarmee staat dan vast dat zijn informed consent voor de ERCP op 29 maart 2021 ontbrak. Voor dat geval overweegt de rechtbank het volgende. Zou [naam 1] van de ERCP hebben afgezien? 5.19. De volgende vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of [naam 1] de ERCP niet, althans niet op 29 maart 2021, zou hebben laten verrichten als hij voor de ERCP wel voldoende was geïnformeerd. 5.20. Bij de beantwoording van die vraag gelden de onder 5.6 (de bewijslast voor [eiser]) en de onder 5.8 (de verzwaarde motiveringsplicht van het Maasstad ziekenhuis) vermelde regels. 5.21. Volgens vaste rechtspraak kan [eiser] het vereiste bewijs leveren door aan te tonen dat een redelijk handelend patiënt van de behandeling zou hebben afgezien of dat [naam 1] om redenen van persoonlijke aard zou hebben afgezien. Daarbij zijn in dit geval de volgende factoren van belang: de kans op de opgetreden complicatie (de darmperforatie); hoe de situatie van [naam 1] zich zou hebben ontwikkeld wanneer van de ERCP was afgezien. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat er geen andere alternatieven voor de ERCP aan de orde zijn dan het alternatief van afzien van de ERCP (niets doen). 5.22. De rechtbank vindt het voorlopig – zonder tegenbewijs – bewezen dat [naam 1] indien hij voldoende was geïnformeerd de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten. De rechtbank licht dat toe als volgt. 5.23. Niet ter discussie staat dat de kans op een darmperforatie bij een ERCP 0,6% is. 5.24. Vast staat dat [naam 1] tussen 15 en 29 maart 2021 geruime tijd klachtenvrij was. Daarnaast staat – in het hier bedoelde geval van het ontbreken van informed consent – vast dat [naam 1] niet in de gelegenheid is gesteld om zèlf, goed geïnformeerd, een keuze te maken vóór of tegen de ERCP zolang hij klachtenvrij was. 5.25. Uit de door [eiser] overgelegde verklaringen van [naam 4] en [naam 5] (zie 3.16 en 3.17) blijkt dat [naam 1], toen hij niet goed was geïnformeerd, bij gebrek aan klachten de ERCP niet nodig vond. 5.26. Dit maakt het redelijk om aan te nemen dat [naam 1], in het geval dat hij voor de ERCP wel toereikend zou zijn geïnformeerd, de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten. Die nadere informatie zou immers juist de optie van afwachten hebben betroffen. De rechtbank vindt die feitelijke stelling daarom voorlopig – zonder tegenbewijs – bewezen en zal het Maasstad ziekenhuis toelaten tot tegenbewijs daarvan. 5.27. Hoe de situatie van [naam 1] zich zou hebben ontwikkeld indien hij de ERCP niet zou hebben ondergaan zolang hij klachtenvrij was, is naar zijn aard onduidelijk omdat die situatie zich niet heeft voorgedaan. Bij het beantwoorden van die vraag komt het dan ook aan op wat hierover redelijkerwijs te verwachten viel. Daarbij dienen de goede en kwade kansen te worden afgewogen. Die goede en kwade kansen zijn nog onvoldoende duidelijk. Daarop zal, zo nodig, in een later stadium teruggekomen worden. Het verder verloop van de procedure 5.28. Om proceseconomische redenen zal het Maasstad ziekenhuis het onder 5.26 bedoelde tegenbewijs tegelijk met het onder 5.17 bedoelde tegenbewijs kunnen leveren. 5.29. Voor het leveren van dat tegenbewijs is voldoende dat het Maasstad ziekenhuis de in 5.17 en 5.26 vermelde vermoedens ontzenuwt: het Maasstad ziekenhuis hoeft niet te bewijzen dat [naam 1] voor de ERCP wel toereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen of dat [naam 1] de ERCP op 29 maart 2021 ook zou hebben laten verrichten als hij wel toereikend zou zijn geïnformeerd. Er hoeft slechts zodanige twijfel te ontstaan dat de rechtbank op die beide aspecten niet meer uit kan gaan van de juistheid van de stellingen van [eiser]. 5.30. Indien het Maasstad ziekenhuis in het tegenbewijs van het één of het ander slaagt, is het aan [eiser] om alsnog te bewijs te leveren voor die feitelijke stellingen. Volledigheidshalve wijst de rechtbank erop dat zij niet eerst het tegenbewijs zal evalueren en dan pas een bewijsopdracht zal geven aan [eiser]: eventuele aanvullende bewijsvoering aan de zijde van [eiser] dient in het kader van haar reactie op de bewijslevering door het Maasstad ziekenhuis plaats te vinden en eventueel te horen getuigen dienen bij gelegenheid van de contra-enquête te worden voorgebracht. 5.31. Als het Maasstad ziekenhuis niet slaagt in het onder 5.17 bedoelde tegenbewijs en ook niet slaagt in het onder 5.26 bedoelde tegenbewijs is definitief bewezen dat [naam 1] voor de ERCP ontoereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen én dat hij de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten als hij wel toereikend was geïnformeerd. In dat geval staat de aansprakelijkheid van het Maasstad ziekenhuis voor het overlijden van [naam 1] op 4 april 2021 vast, omdat onbetwist is dat [naam 1] toen niet zou zijn overleden als hij geen ECRP had ondergaan. Dan kunnen de vorderingen worden toegewezen. Voor de volledigheid wijst de rechtbank partijen erop dat daarmee dan nog niet vast staat wat de aan [eiser] te vergoeden schade is. Daartoe zal dan eerst meer duidelijkheid moeten komen over de situatie die zou zijn ontstaan als [naam 1] niet op 29 maart 2021 een ECRP had ondergaan (zie ook 5.27), zodat die situatie kan worden vergeleken met de daadwerkelijk opgetreden situatie. 5.32. Als het Maasstad ziekenhuis wel slaagt in het onder 5.17 óf het onder 5.26 bedoelde tegenbewijs, is het Maasstad ziekenhuis niet op grond van het ontbreken van informed consent aansprakelijk voor het overlijden van [naam 1]. In dat geval komt de gestelde tweede grondslag voor die aansprakelijkheid aan de orde: het verwijtbaar diagnostisch delay. Zoals ter gelegenheid van de mondelinge behandeling met partijen is afgesproken zullen zij zich dan desgewenst kunnen uitlaten over het vervolg van de procedure. Indien partijen dat wensen kunnen zij dat echter ook in hun conclusie na enquête doen. 5.33. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

5.17. Tegen de achtergrond van de dossierplicht en de verzwaarde motiveringsplicht van het Maasstad ziekenhuis leiden de onder 5.10 t/m 5.16 vermelde feiten en omstandigheden tot het vermoeden dat [naam 1] voor de ERCP niet toereikend is geïnformeerd over het alternatief van conservatief beleid, dat wil zeggen afwachten en voorlopig niets doen. De rechtbank vindt die feitelijke stelling van [eiser] daarom voorlopig – zonder tegenbewijs – bewezen en zal het Maasstad ziekenhuis toelaten tot de levering van tegenbewijs daarvan. 5.18. Als het Maasstad ziekenhuis niet in dat tegenbewijs slaagt is (definitief) bewezen dat [naam 1] voor de ERCP ontoereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen. Daarmee staat dan vast dat zijn informed consent voor de ERCP op 29 maart 2021 ontbrak. Voor dat geval overweegt de rechtbank het volgende. Zou [naam 1] van de ERCP hebben afgezien? 5.19. De volgende vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of [naam 1] de ERCP niet, althans niet op 29 maart 2021, zou hebben laten verrichten als hij voor de ERCP wel voldoende was geïnformeerd. 5.20. Bij de beantwoording van die vraag gelden de onder 5.6 (de bewijslast voor [eiser]) en de onder 5.8 (de verzwaarde motiveringsplicht van het Maasstad ziekenhuis) vermelde regels. 5.21. Volgens vaste rechtspraak kan [eiser] het vereiste bewijs leveren door aan te tonen dat een redelijk handelend patiënt van de behandeling zou hebben afgezien of dat [naam 1] om redenen van persoonlijke aard zou hebben afgezien. Daarbij zijn in dit geval de volgende factoren van belang: de kans op de opgetreden complicatie (de darmperforatie); hoe de situatie van [naam 1] zich zou hebben ontwikkeld wanneer van de ERCP was afgezien. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat er geen andere alternatieven voor de ERCP aan de orde zijn dan het alternatief van afzien van de ERCP (niets doen). 5.22. De rechtbank vindt het voorlopig – zonder tegenbewijs – bewezen dat [naam 1] indien hij voldoende was geïnformeerd de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten. De rechtbank licht dat toe als volgt. 5.23. Niet ter discussie staat dat de kans op een darmperforatie bij een ERCP 0,6% is. 5.24. Vast staat dat [naam 1] tussen 15 en 29 maart 2021 geruime tijd klachtenvrij was. Daarnaast staat – in het hier bedoelde geval van het ontbreken van informed consent – vast dat [naam 1] niet in de gelegenheid is gesteld om zèlf, goed geïnformeerd, een keuze te maken vóór of tegen de ERCP zolang hij klachtenvrij was. 5.25. Uit de door [eiser] overgelegde verklaringen van [naam 4] en [naam 5] (zie 3.16 en 3.17) blijkt dat [naam 1], toen hij niet goed was geïnformeerd, bij gebrek aan klachten de ERCP niet nodig vond. 5.26. Dit maakt het redelijk om aan te nemen dat [naam 1], in het geval dat hij voor de ERCP wel toereikend zou zijn geïnformeerd, de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten. Die nadere informatie zou immers juist de optie van afwachten hebben betroffen. De rechtbank vindt die feitelijke stelling daarom voorlopig – zonder tegenbewijs – bewezen en zal het Maasstad ziekenhuis toelaten tot tegenbewijs daarvan. 5.27. Hoe de situatie van [naam 1] zich zou hebben ontwikkeld indien hij de ERCP niet zou hebben ondergaan zolang hij klachtenvrij was, is naar zijn aard onduidelijk omdat die situatie zich niet heeft voorgedaan. Bij het beantwoorden van die vraag komt het dan ook aan op wat hierover redelijkerwijs te verwachten viel. Daarbij dienen de goede en kwade kansen te worden afgewogen. Die goede en kwade kansen zijn nog onvoldoende duidelijk. Daarop zal, zo nodig, in een later stadium teruggekomen worden. Het verder verloop van de procedure 5.28. Om proceseconomische redenen zal het Maasstad ziekenhuis het onder 5.26 bedoelde tegenbewijs tegelijk met het onder 5.17 bedoelde tegenbewijs kunnen leveren. 5.29. Voor het leveren van dat tegenbewijs is voldoende dat het Maasstad ziekenhuis de in 5.17 en 5.26 vermelde vermoedens ontzenuwt: het Maasstad ziekenhuis hoeft niet te bewijzen dat [naam 1] voor de ERCP wel toereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen of dat [naam 1] de ERCP op 29 maart 2021 ook zou hebben laten verrichten als hij wel toereikend zou zijn geïnformeerd. Er hoeft slechts zodanige twijfel te ontstaan dat de rechtbank op die beide aspecten niet meer uit kan gaan van de juistheid van de stellingen van [eiser]. 5.30. Indien het Maasstad ziekenhuis in het tegenbewijs van het één of het ander slaagt, is het aan [eiser] om alsnog te bewijs te leveren voor die feitelijke stellingen. Volledigheidshalve wijst de rechtbank erop dat zij niet eerst het tegenbewijs zal evalueren en dan pas een bewijsopdracht zal geven aan [eiser]: eventuele aanvullende bewijsvoering aan de zijde van [eiser] dient in het kader van haar reactie op de bewijslevering door het Maasstad ziekenhuis plaats te vinden en eventueel te horen getuigen dienen bij gelegenheid van de contra-enquête te worden voorgebracht. 5.31. Als het Maasstad ziekenhuis niet slaagt in het onder 5.17 bedoelde tegenbewijs en ook niet slaagt in het onder 5.26 bedoelde tegenbewijs is definitief bewezen dat [naam 1] voor de ERCP ontoereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen én dat hij de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten als hij wel toereikend was geïnformeerd. In dat geval staat de aansprakelijkheid van het Maasstad ziekenhuis voor het overlijden van [naam 1] op 4 april 2021 vast, omdat onbetwist is dat [naam 1] toen niet zou zijn overleden als hij geen ECRP had ondergaan. Dan kunnen de vorderingen worden toegewezen. Voor de volledigheid wijst de rechtbank partijen erop dat daarmee dan nog niet vast staat wat de aan [eiser] te vergoeden schade is. Daartoe zal dan eerst meer duidelijkheid moeten komen over de situatie die zou zijn ontstaan als [naam 1] niet op 29 maart 2021 een ECRP had ondergaan (zie ook 5.27), zodat die situatie kan worden vergeleken met de daadwerkelijk opgetreden situatie. 5.32. Als het Maasstad ziekenhuis wel slaagt in het onder 5.17 óf het onder 5.26 bedoelde tegenbewijs, is het Maasstad ziekenhuis niet op grond van het ontbreken van informed consent aansprakelijk voor het overlijden van [naam 1]. In dat geval komt de gestelde tweede grondslag voor die aansprakelijkheid aan de orde: het verwijtbaar diagnostisch delay. Zoals ter gelegenheid van de mondelinge behandeling met partijen is afgesproken zullen zij zich dan desgewenst kunnen uitlaten over het vervolg van de procedure. Indien partijen dat wensen kunnen zij dat echter ook in hun conclusie na enquête doen. 5.33. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

5.17. Tegen de achtergrond van de dossierplicht en de verzwaarde motiveringsplicht van het Maasstad ziekenhuis leiden de onder 5.10 t/m 5.16 vermelde feiten en omstandigheden tot het vermoeden dat [naam 1] voor de ERCP niet toereikend is geïnformeerd over het alternatief van conservatief beleid, dat wil zeggen afwachten en voorlopig niets doen. De rechtbank vindt die feitelijke stelling van [eiser] daarom voorlopig – zonder tegenbewijs – bewezen en zal het Maasstad ziekenhuis toelaten tot de levering van tegenbewijs daarvan. 5.18. Als het Maasstad ziekenhuis niet in dat tegenbewijs slaagt is (definitief) bewezen dat [naam 1] voor de ERCP ontoereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen. Daarmee staat dan vast dat zijn informed consent voor de ERCP op 29 maart 2021 ontbrak. Voor dat geval overweegt de rechtbank het volgende. Zou [naam 1] van de ERCP hebben afgezien? 5.19. De volgende vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of [naam 1] de ERCP niet, althans niet op 29 maart 2021, zou hebben laten verrichten als hij voor de ERCP wel voldoende was geïnformeerd. 5.20. Bij de beantwoording van die vraag gelden de onder 5.6 (de bewijslast voor [eiser]) en de onder 5.8 (de verzwaarde motiveringsplicht van het Maasstad ziekenhuis) vermelde regels. 5.21. Volgens vaste rechtspraak kan [eiser] het vereiste bewijs leveren door aan te tonen dat een redelijk handelend patiënt van de behandeling zou hebben afgezien of dat [naam 1] om redenen van persoonlijke aard zou hebben afgezien. Daarbij zijn in dit geval de volgende factoren van belang: de kans op de opgetreden complicatie (de darmperforatie); hoe de situatie van [naam 1] zich zou hebben ontwikkeld wanneer van de ERCP was afgezien. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat er geen andere alternatieven voor de ERCP aan de orde zijn dan het alternatief van afzien van de ERCP (niets doen). 5.22. De rechtbank vindt het voorlopig – zonder tegenbewijs – bewezen dat [naam 1] indien hij voldoende was geïnformeerd de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten. De rechtbank licht dat toe als volgt. 5.23. Niet ter discussie staat dat de kans op een darmperforatie bij een ERCP 0,6% is. 5.24. Vast staat dat [naam 1] tussen 15 en 29 maart 2021 geruime tijd klachtenvrij was. Daarnaast staat – in het hier bedoelde geval van het ontbreken van informed consent – vast dat [naam 1] niet in de gelegenheid is gesteld om zèlf, goed geïnformeerd, een keuze te maken vóór of tegen de ERCP zolang hij klachtenvrij was. 5.25. Uit de door [eiser] overgelegde verklaringen van [naam 4] en [naam 5] (zie 3.16 en 3.17) blijkt dat [naam 1], toen hij niet goed was geïnformeerd, bij gebrek aan klachten de ERCP niet nodig vond. 5.26. Dit maakt het redelijk om aan te nemen dat [naam 1], in het geval dat hij voor de ERCP wel toereikend zou zijn geïnformeerd, de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten. Die nadere informatie zou immers juist de optie van afwachten hebben betroffen. De rechtbank vindt die feitelijke stelling daarom voorlopig – zonder tegenbewijs – bewezen en zal het Maasstad ziekenhuis toelaten tot tegenbewijs daarvan. 5.27. Hoe de situatie van [naam 1] zich zou hebben ontwikkeld indien hij de ERCP niet zou hebben ondergaan zolang hij klachtenvrij was, is naar zijn aard onduidelijk omdat die situatie zich niet heeft voorgedaan. Bij het beantwoorden van die vraag komt het dan ook aan op wat hierover redelijkerwijs te verwachten viel. Daarbij dienen de goede en kwade kansen te worden afgewogen. Die goede en kwade kansen zijn nog onvoldoende duidelijk. Daarop zal, zo nodig, in een later stadium teruggekomen worden. Het verder verloop van de procedure 5.28. Om proceseconomische redenen zal het Maasstad ziekenhuis het onder 5.26 bedoelde tegenbewijs tegelijk met het onder 5.17 bedoelde tegenbewijs kunnen leveren. 5.29. Voor het leveren van dat tegenbewijs is voldoende dat het Maasstad ziekenhuis de in 5.17 en 5.26 vermelde vermoedens ontzenuwt: het Maasstad ziekenhuis hoeft niet te bewijzen dat [naam 1] voor de ERCP wel toereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen of dat [naam 1] de ERCP op 29 maart 2021 ook zou hebben laten verrichten als hij wel toereikend zou zijn geïnformeerd. Er hoeft slechts zodanige twijfel te ontstaan dat de rechtbank op die beide aspecten niet meer uit kan gaan van de juistheid van de stellingen van [eiser]. 5.30. Indien het Maasstad ziekenhuis in het tegenbewijs van het één of het ander slaagt, is het aan [eiser] om alsnog te bewijs te leveren voor die feitelijke stellingen. Volledigheidshalve wijst de rechtbank erop dat zij niet eerst het tegenbewijs zal evalueren en dan pas een bewijsopdracht zal geven aan [eiser]: eventuele aanvullende bewijsvoering aan de zijde van [eiser] dient in het kader van haar reactie op de bewijslevering door het Maasstad ziekenhuis plaats te vinden en eventueel te horen getuigen dienen bij gelegenheid van de contra-enquête te worden voorgebracht. 5.31. Als het Maasstad ziekenhuis niet slaagt in het onder 5.17 bedoelde tegenbewijs en ook niet slaagt in het onder 5.26 bedoelde tegenbewijs is definitief bewezen dat [naam 1] voor de ERCP ontoereikend is geïnformeerd over het alternatief van niets doen én dat hij de ERCP niet op 29 maart 2021 zou hebben laten verrichten als hij wel toereikend was geïnformeerd. In dat geval staat de aansprakelijkheid van het Maasstad ziekenhuis voor het overlijden van [naam 1] op 4 april 2021 vast, omdat onbetwist is dat [naam 1] toen niet zou zijn overleden als hij geen ECRP had ondergaan. Dan kunnen de vorderingen worden toegewezen. Voor de volledigheid wijst de rechtbank partijen erop dat daarmee dan nog niet vast staat wat de aan [eiser] te vergoeden schade is. Daartoe zal dan eerst meer duidelijkheid moeten komen over de situatie die zou zijn ontstaan als [naam 1] niet op 29 maart 2021 een ECRP had ondergaan (zie ook 5.27), zodat die situatie kan worden vergeleken met de daadwerkelijk opgetreden situatie. 5.32. Als het Maasstad ziekenhuis wel slaagt in het onder 5.17 óf het onder 5.26 bedoelde tegenbewijs, is het Maasstad ziekenhuis niet op grond van het ontbreken van informed consent aansprakelijk voor het overlijden van [naam 1]. In dat geval komt de gestelde tweede grondslag voor die aansprakelijkheid aan de orde: het verwijtbaar diagnostisch delay. Zoals ter gelegenheid van de mondelinge behandeling met partijen is afgesproken zullen zij zich dan desgewenst kunnen uitlaten over het vervolg van de procedure. Indien partijen dat wensen kunnen zij dat echter ook in hun conclusie na enquête doen. 5.33. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.