ECLI:NL:RBROT:2020:6164

vonnis RECHTBANK ROTTERDAM Team handel en haven zaaknummer / rolnummer: C/10/558249 / HA ZA 18-869 Vonnis van 24 juni 2020 in de zaak van de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid HUMAN CONCERN B.V., gevestigd te Amsterdam, eiseres, advocaat mr. K. Mous te Nijmegen, tegen de ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR U.A., gevestigd te Schiedam, gedaagde, advocaat mr. J. van der Meer te Schiedam. Partijen zullen hierna Human Concern en DSW genoemd worden.

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: het tussenvonnis van 4 december 2019, alsmede de daaraan ten grondslag liggende processtukken; de akte van Human Concern, houdende eiswijziging; de antwoordakte van DSW. 1.2. Ten slotte is vonnis bepaald. 2. De verdere beoordeling 2.1. Het gaat in deze zaak om de vergoeding door DSW van de kosten van de behandeling van twee patiënten van Human Concern in 2011 en 2012. In het tussenvonnis heeft de rechtbank overwogen dat op zichzelf niet ter discussie staat dat de twee betrokken verzekerde patiënten deelgenomen hebben aan het programma van Human Concern in Portugal. In dat vonnis is ook overwogen dat aangenomen moet worden dat de daar door Human Concern geboden behandeling volgens de stand van de wetenschap en praktijk moet worden beschouwd als werkzaam voor anorexia nervosa en dat bij beide verzekerden sprake was van een indicatie voor een SGGZ behandeling wegens anorexia nervosa, zodat DSW die behandeling in beginsel dient te vergoeden. (rov. 4.6.3). 2.1.1 Ten aanzien van [naam 1] heeft de rechtbank overwogen dat DSW desalniettemin de betreffende factuur niet hoeft te vergoeden, gelet op de resultaten van de materiële controle en bij gebreke van een behoorlijke onderbouwing van die factuur. (rov. 4.7.2-4.7.4). 2.1.2 Ten aanzien van [naam 2] is overwogen dat een en ander anders ligt en dat DSW in beginsel gehouden is de bij de factuur aangaande [naam 2] in rekening gebrachte kosten te vergoeden (rov. 4.8.1). Voorts is overwogen dat partijen eerst in de gelegenheid moeten worden gesteld zich uit te laten over het inmiddels gewezen arrest van de Hoge Raad d.d. 7 juni 2019 (ECLI:NL:HR:2019:853). Eisvermeerdering 2.2 Bij haar akte heeft Human Concern haar eis vermeerderd in die zin dat zij nu wettelijke rente vordert vanaf 28 mei 2013 en nakosten naar het huidige tarief. DSW heeft inhoudelijk verweer gevoerd tegen de eisvermeerdering, maar tegen die vermeerdering als zodanig geen bezwaar gemaakt. Nu deze vermeerdering niet in strijd is met de goede procesorde zal daarop recht worden gedaan. Uitlatingen naar aanleiding van arrest 2.3 Wat betreft het arrest waarover zij zich mocht uitlaten heeft Human Concern zich op het standpunt gesteld dat art. 13 Zvw, en ook bedoeld arrest van de Hoge Raad, louter van toepassing zijn op en van belang zijn voor naturapolissen. Nu het in de onderhavige zaak om restitutiepolissen gaat en het toetsingskader daar anders is, te weten art. 11 lid 1 Zvw jo. art. 2.2 Bzv, moeten in beginsel de volledige kosten gerestitueerd worden, op voorwaarde dat die kosten in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten. Als de NZa, zoals in dit geval voor de betrokken SGGZ behandelingen, een maximumtarief heeft vastgesteld en conform dat tarief is gedeclareerd is volledige vergoeding het uitgangspunt. Dat NZa tarief is immers per definitie passend. Human Concern wijst in dat verband nog op de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht Zorgverzekeraars Zvw (TH/BR-025, d.d. 1 januari 2018). Dit alles leidt tot een te vergoeden bedrag van € 39.043,70 voor [naam 1] en € 33.233,01 voor [naam 2] . 2.4 DSW meent dat het arrest wel van belang is voor de onderhavige zaak, voor zover deze ziet op de op basis van de polis uit 2012 gedeclareerde kosten (te weten de kosten in verband met de behandeling van [naam 2] ). Die polis was geen zuivere restitutiepolis, maar een combinatiepolis. Juist waar het gaat om SGGZ -zorg hanteerde DWS immers niet, zoals daarvoor, de regel dat de zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder voor 100% vergoed werd; zij vergoedde slechts een door haar vastgestelde marktconforme vergoeding. Voor het natura-element in combinatiepolissen, hier kenbaar uit art. 15 lid 3 van de polisvoorwaarden ten aanzien van SGGZ, geldt art. 13 Zvw en is het arrest dus van belang. Dat betekent, dat DSW in beginsel kon volstaan met een geringere vergoeding dan 100%. 2.5 Inmiddels heeft DSW, zo stelt zij, echter vastgesteld dat art. 33 lid 2.3 van de polisvoorwaarden over 2012 blijkens de tekst daarvan alleen geldt voor gevallen waarvoor geen wettelijk maximumtarief bestond. Voor SGGZ met verblijf bestond wel een maximumtarief. DSW vindt bij nader inzien dat deze tegenstrijdigheid in de polis (tussen art. 15 lid 3 en art. 33 lid 2.3 van de polisvoorwaarden) in het voordeel van de verzekerde moet worden uitgelegd. Dat betekent dat de vergoeding in het geval van [naam 2] maximaal 100% van het maximale NZa-tarief bedraagt. Verdere beoordeling 2.6 De rechtbank blijft bij haar beslissing waar het gaat om de vordering tot vergoeding van de factuur inzake de behandeling van [naam 1] . De discussie omtrent de reikwijdte van het arrest en art. 13 Zvw doet daarvoor niet ter zake. De vordering voor zover die ziet op de behandeling van [naam 1] wordt dus, inclusief de daarmee samenhangende nevenvorderingen, afgewezen. 2.7.1 Wat [naam 2] betreft is de rechtbank van oordeel dat de interpretatie die de Hoge Raad aan art. 13 Zvw geeft ook van belang is ingeval de polis een combinatiepolis is. Partijen twisten over de vraag of de DSW-polis over 2012 een combinatiepolis is, mede gegeven de mededeling in die polis zelf dat het een restitutiepolis betreft. 2.7.2 Wat daarvan zij, gelet op de laatste akte van DSW is inmiddels de vraag of artikel 13 Zvw en het arrest toepasselijk zijn op de polis van [naam 2] niet meer van belang voor de te nemen beslissing. Nu DSW zelf erkent dat sprake is van een tegenstrijdigheid in haar polisvoorwaarden dient art. 33 lid 2.3, als de voor verzekerde meest gunstige bepaling, toepassing te vinden. Human Concern kan dus aanspraak maken op betaling van 100 % van het wettelijk maximumtarief voor SGGZ met verblijf. DSW heeft niet (gemotiveerd) betwist dat dit wettelijk maximumtarief in het geval van [naam 2] uitkomt op € 33.233,01. Dat bedrag is dan ook toewijsbaar. Gelet op de inmiddels overgelegde akte van cessie dient betaald te worden aan Human Concern. 2.8 De eisvermeerdering heeft betrekking op de ingangsdatum van de wettelijke rente, die door Human Concern nu wordt gekoppeld aan de mededeling van DSW dat zij niet zou betalen, hetgeen moet worden opgevat als een aankondiging van niet nakoming waardoor DSW in verzuim is komen te verkeren. 2.8.1 De mededeling d.d. 28 mei 2013 van DSW aan Human Concern houdt in: Daarnaast zullen wij, zoals hieronder onderbouwd, niet overgaan tot het uitbetalen van de declaraties die betrekking hebben op de klinische zorg geleverd in Portugal. (…) Klinische Zorg Human Concern In onze controle stellen wij vast dat het klinische programma in Portugal niet voor vergoeding in aanmerking komt. (…) Hieruit blijkt ondubbelzinnig dat DSW van mening was dat de gehele klinische behandeling in Portugal in het kader van het Beleefprogramma, dus ook de kosten van [naam 2] , niet voor vergoeding in aanmerking kwam en dat zij niet zou betalen. Een ingebrekestelling was dan ook niet noodzakelijk voor het intreden van verzuim. 2.8.2 Op zichzelf heeft DSW dat niet betwist, maar zij stelt dat hoe dan ook pas rente verschuldigd is vanaf het moment dat zij de factuur heeft ontvangen, te weten op 9 augustus 2013. De vordering was niet opeisbaar voordat Human Concern aan DSW om betaling verzocht.

De rechtbank veroordeelt DSW tot betaling aan Human Concern van € 33.233,01, (drieëndertigduizend tweehonderd drieëndertig euro en een cent) te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het moment van ontvangst in 2013 door DSW van de factuur van 5 juni 2013 tot de dag van betaling; veroordeelt DSW tot betaling van de buitengerechtelijke kosten ad € 1.107,=; compenseert de kosten zo, dat elke partij de eigen kosten draagt; verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad; wijst af het meer of anders gevorderde. Dit vonnis is gewezen door mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten en ondertekend en in het openbaar uitgesproken door mr. J.F. Koekebakker, rolrechter, op 24 juni 2020. 106/3179