ECLI:NL:RBNNE:2024:1872

vonnis RECHTBANK NOORD-NEDERLAND Afdeling privaatrecht Locatie Leeuwarden zaaknummer / rolnummer: C/17/185680 / HA ZA 22-173 Vonnis van 15 mei 2024 in de zaak van de stichting STICHTING MEDINELLO REVALIDATIE ZORG, gevestigd te Amersfoort, eiseres, advocaten mrs. S. Donkelaar en K. Mous te Arnhem, tegen 1. de naamloze vennootschap ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Utrecht, 2. de naamloze vennootschap INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Utrecht, 3. de naamloze vennootschap FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Leeuwarden, 4. de naamloze vennootschap DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V., gevestigd te Leeuwarden, gedaagden, advocaten mrs. B. Megens en B. Lem te Rotterdam. Partijen zullen hierna Medinello en Zilveren Kruis c.s. genoemd worden.

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: de dagvaarding akte houdende overlegging producties van de zijde van Medinello de conclusie van antwoord de conclusie van repliek de conclusie van dupliek de verwijzing van de enkelvoudige naar de meervoudige kamer van de rechtbank de akte van de zijde van Medinello met de producties 80 tot en met 86 de akte van de zijde van Zilveren Kruis c.s. met de producties 61 en 62 het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 21 maart 2024. 1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2.1. Medinello exploiteert sinds 2011 een revalidatiezorginstelling. Zij exploiteert diverse vestigingen verspreid door Nederland. Medinello levert medisch-specialistische revalidatie (hierna: MSR, in citaten ook aangeduid als IMSR waarbij de "I" staat voor interdisciplinair) aan patiënten met complexe problematiek aan het bewegingsapparaat en chronische (pijn)klachten. De patiënten die na een screening door Medinello door haar revalidatiearts geïndiceerd worden voor een MSR-behandeling, worden behandeld door een specialistisch interdisciplinair revalidatieteam van Medinello. Zo’n team bestaat uit revalidatieartsen, (GZ-)psychologen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten. Het revalidatieteam verleent onder leiding van de revalidatiearts intensieve revalidatiezorg door middel van gecoördineerde en specialistische interventies. 2.2. Medinello heeft in 2022 contracten voor MSR gesloten met onder andere (de labels van) VGZ, Zorg en Zekerheid, DSW en ONVZ. Met Zilveren Kruis c.s. heeft Medinello geen contract en ten opzichte van Zilveren Kruis c.s. is zij dus een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Medinello heeft ook nooit een contract gehad met Zilveren Kruis c.s. Wel is in het verleden sprake geweest van een betaalovereenkomst, op grond waarvan betalingen rechtstreeks tussen Medinello en Zilveren Kruis c.s. liepen in plaats van via de verzekerden/patiënten. 2.3. Sinds 1 januari 2019 hanteert Zilveren Kruis c.s. een zogenaamd machtigingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders, zoals Medinello. Deze eis houdt voor zover hier van belang in dat een verzekerde/patiënt toestemming vooraf moet vragen aan de zorgverzekeraar om een behandeling te mogen ondergaan. Als die toestemming niet gevraagd en/of gegeven wordt, vergoedt Zilveren Kruis c.s. de behandeling niet. 2.4. Het Zorginstituut Nederland (hierna: het ZIN) heeft op 9 oktober 2022 een rapport uitgebracht, te weten het (definitieve) "Standpunt Zvw Interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie bij patiënten met chronische pijn" van 13 september 2022. In de begeleidende brief aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bij de toezending van dat rapport, is onder meer het volgende vermeld: […] Wij hebben beoordeeld of de behandeling bij deze patiëntengroep voldoet aan het wettelijk criterium van de "stand van de wetenschap en praktijk". In dit standpunt concluderen wij dat IMSR beschouwd kan worden als een voldoende bewezen effectieve behandeling bij patiënten met chronische pijn, zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, met complexe samenhangende problematiek. IMSR voldoet bij de genoemde indicatie daarmee aan "de stand van de wetenschap en praktijk" en behoort bij deze indicatie tot de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet. Verschillende partijen hebben wel aangegeven dat de indicatiestelling verder uitgewerkt moet worden. Het Zorginstituut vindt een juiste indicatiestelling ook erg belangrijk omdat het passende zorg voor deze patiëntengroep zal stimuleren. Daarom vraagt het Zorginstituut aan de betrokken partijen om met elkaar meer concreet en transparant te maken wanneer er sprake is van complexe samenhangende problematiek. Het standpunt "medisch specialistische revalidatiezorg, zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden" beoogt rond de indicatiestelling meer duidelijkheid te bieden (nog in ontwikkeling). […] 2.5. In het rapport "Standpunt Zvw Interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie bij patiënten met chronische pijn" van 13 september 2022 is onder meer het volgende vermeld (steeds, ook bij de hierna nog op te nemen citaten, onder weglating van verwijzingen naar voetnoten): 2.1.2

Het draait in dit geval om de vraag of de interventie voldoet aan het andere vereiste, namelijk of het zorg is conform "de stand van de wetenschap en praktijk". Kan de interventie bij de betreffende indicatie(s) als effectief worden beschouwd? Onze werkwijze om "de stand van de wetenschap en praktijk" te beoordelen is uitgebreid beschreven in het rapport Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk (geactualiseerde versie 2015). 2.1.3

De beoordeling is gebaseerd op de principes van Evidence Based Medicine (EBM) en kent de volgende stappen:  Formuleren van de relevante vergelijking door het opstellen van een PICO [de onderzoeksvraag, geformuleerd aan de hand van de factoren "Patient, Intervention, Comparison, Outcome en Time", toevoeging rechtbank];  Zoeken en selecteren van de evidence;  Samenvatten van de beschikbare gegevens uit literatuuronderzoek (de evidence) en beoordelen van de kwaliteit van de evidence;  Vaststellen eindbeoordeling. […] 4. Methode systematisch literatuuronderzoek […] 4.1.2 Passend onderzoeksprofiel De optimale studieopzet voor het bepalen van de effectiviteit van IMSR ten opzichte van mono- of multidisciplinaire zorg in de eerste lijn of anderhalve lijn is een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) van voldoende omvang en kwaliteit. […] Indien nodig zullen ook observationele (vergelijkende) studies van voldoende omvang en kwaliteit meegenomen worden ter ondersteuning van de resultaten. Dit is het geval bij afwezigheid van RCT's, bij aanwezigheid van RCT's maar met een andere invulling van IMSR dan in de Nederlandse situatie, of bij afwezigheid van RCT's met voldoende follow-up tijd om de lange termijn effectiviteit te bepalen. […] 6 VASTSTELLEN EINDBEOORDELING "STAND WETENSCHAP EN PRAKTIJK" 6.1 Bespreking relevante aspecten […] 6.1.2 6.1.2 Effectiviteit Cochrane Netherlands heeft een systematische review uitgevoerd. In totaal werden 8 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) naar de effectiviteit van revalidatiezorg bij patiënten met chronische pijn geselecteerd. Echter, in de geselecteerde artikelen ontbraken vaak de benodigde details in de beschrijving van de studiepopulatie en de inhoud van de interventie om met (voldoende) zekerheid te kunnen zeggen dat deze overeenkwamen met de vooraf gedefinieerde PICO. […] Op deze manier werden drie van de acht door Cochrane Netherlands gevonden RCT’s geselecteerd. […] […] 6.1.3 6.1.3 Overige overwegingen Zowel de multidisciplinair ontwikkelde zorgstandaard Chronische pijn, als de position paper van de beroepsgroep geven een duidelijke plek voor IMSR aan als onderdeel van de stepped-care behandeling van chronische pijn. De patiëntenpopulatie die in aanmerking komt voor IMSR is hierin omschreven en afgebakend van de patiënten die in een eerdere lijn behandeld kunnen/moeten worden. Het draagvlak voor het toepassen van IMSR alleen bij die patiënten, die niet uitkomen in de eerste en anderhalve lijn, en/of die vanwege de complexiteit van de problematiek baat kunnen hebben bij een meer holistische aanpak is daarmee aanwezig. Daarnaast wegen wij mee dat IMSR een niet-invasieve behandeling betreft, die daarmee niet de risico’s van een operatie of (chronisch) gebruik van pijnstillers kent. Het is te beschouwen als een in wezen veilige behandeling. […] 6.1.5 6.1.5 Afweging relevante aspecten […] De drie gerandomiseerde studies die qua interventie en studiepopulatie sterk overeenkomen met de inhoud van IMSR en de doelgroep voor IMSR in Nederland, wijzen erop dat IMSR leidt tot een klinisch relevante verbetering van het fysiek functioneren en de kwaliteit van leven. Of IMSR ook leidt tot meer of betere participatie van patiënten met chronische pijn is vooralsnog onduidelijk. Ondanks dat het onduidelijk is of met IMSR een betere participatie bereikt wordt, concluderen wij, op basis van de positieve effecten op fysiek functioneren en kwaliteit van leven, samen met de hoge ziektelast waarmee chronische pijn gepaard gaat en het gegeven dat IMSR te beschouwen is als een in wezen veilige behandeling, dat IMSR leidt tot relevante meerwaarde voor patiënten met chronische pijn en complexe samenhangende problematiek. Daarbij wegen wij ook mee dat de zorgstandaard voldoende borgt dat IMSR alleen wordt ingezet bij die patiënten met complexe samenhangende problematiek, die niet uitkomen met mono- of multidisciplinaire zorg in de eerste of anderhalve lijn. […] 6.2

Op basis van de beschikbare literatuur en een afweging van de relevante aspecten concluderen wij dat IMSR beschouwd kan worden als een voldoende bewezen effectieve behandeling bij patiënten met chronische pijn, zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, met complexe samenhangende problematiek. IMSR voldoet bij de genoemde indicatie daarmee aan "de stand van de wetenschap en praktijk". Gevolg hiervan is dat IMSR bij deze indicatie behoort tot de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet. […]

[…] 7.1.1 Consultatie conceptstandpunt […] Gemeenschappelijke reactie Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en Revalidatie Nederland […] Ingangsdatum standpunt Het Zorginstituut bepaalt dat de ingangsdatum van het standpunt in het verleden ligt, namelijk december 2020. Dit baseert het Zorginstituut op de publicatiedatum van het onderzoek van Monticone et al, 2022 (prepublicatiedatum: 2020). Dit onderzoek zou volgens het ZIN van doorslaggevende betekenis zijn voor de conclusie dat de zorg is gaan voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. De VRA is het niet eens met deze datumbepaling en menen dat de ingangsdatum verder in het verleden ligt (gelet op de internationale stand van de wetenschap en de mate van acceptatie in de medische praktijk). Volgens het eigen rapport van het Zorginstituut (CVZ) "beoordeling stand van de wetenschap en praktijk" dient het volgende beoordelingskader gehanteerd te worden: […] Uit het concept-standpunt blijkt dat de conclusie over de stand van de wetenschap en praktijk in de kern is gebaseerd op 3 RCT’s (wetenschappelijk bewijs van hoge kwaliteit; zie paragraaf 6.1.2.), waaronder het eerder genoemde artikel van Monticone uit december 2020, maar ook een eerder door Monticone e.a. verrichte RCT met publicatiedatum 1 januari 2013 en een RCT van Ronzi Y e.a. uit februari 2017. Dit betekent dat er in februari 2017 reeds sprake was van 2 RCT’s waarin de effectiviteit van MSR bij chronische pijn is vastgesteld. Hoewel conform het beoordelingskader van het Zorginstituut verdedigbaar is dat de ingangsdatum nog verder in het verleden zou moeten liggen – gelet op de mate van consistentie van wetenschappelijke literatuur, gezaghebbende meningen van medische specialisten en richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep – meent de VRA dat de ingangsdatum in het concept-standpunt in ieder geval bepaald met worden op februari 2017. Reactie Zorginstituut: U lijkt te verwijzen naar de eerste versie van het Beoordelingskader Stand wetenschap en praktijk (CVZ, Diemen, 5 november 2007. Dit Beoordelingskader is geactualiseerd op 15 januari 2015. Hierin is het volgende vermeld over de ingangsdatum van een standpunt: Met name als er sprake is van een positief standpunt kan het van belang zijn dat wij aangeven op welk moment voldaan is aan het criterium "de stand van de wetenschap en praktijk". Dat is het moment waarop de zorg tot de te verzekeren prestaties is gaan behoren (indien ook aan de overige voorwaarden is voldaan). Het gaat er dan om dat wordt vastgesteld op welk moment de gegevens die bepalend, doorslaggevend zijn voor de omslag (de conclusie dat de zorg is gaan voldoen aan "de stand van de wetenschap en praktijk") door publicatie openbaar zijn geworden. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de gegevens uit een bepaald wetenschappelijk onderzoek of de binnen de beroepsgroep bereikte consensus de doorslag geven. De publicatiedatum van de betreffende gegevens is dan de datum van omslag. De RCT uit 2013 liet weliswaar positieve resultaten zien, maar deze werden niet bevestigd in de studie van Ronzi et al (2017). Daarom was er op dat moment o.i. te weinig onderbouwing beschikbaar om IMSR als voldoende bewezen effectieve zorg te beschouwen. De studie van Monticone et al, (2020) liet opnieuw grote effecten zien, waardoor wij er voldoende vertrouwen in hebben dat IMSR bij de genoemde doelgroep tot klinisch relevante effecten leidt. Daarmee is deze laatste studie doorslaggevend geweest voor het positieve standpunt. […] 8 CONSEQUENTIES VOOR DE PRAKTIJK […] 8.6 Ingangsdatum standpunt De ingangsdatum van dit standpunt ligt in het verleden, namelijk december 2020. Bij een positief standpunt is het van belang om aan te geven op welk moment voldaan is aan het criterium "de stand van de wetenschap en praktijk". Dat is het moment waarop de zorg tot de te verzekeren prestaties is gaan behoren (indien ook aan de overige voorwaarden is voldaan). Het gaat er dan om dat wordt vastgesteld op welk moment de gegevens die bepalend, doorslaggevend zijn voor de omslag (de conclusie dat de zorg is gaan voldoen aan "de stand van de wetenschap en praktijk") door publicatie openbaar zijn geworden. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de gegevens uit een bepaald wetenschappelijk onderzoek of de binnen de beroepsgroep bereikte consensus de doorslag geven. De publicatiedatum van de betreffende gegevens is dan de datum van omslag. In dit geval is van doorslaggevende betekenis de publicatiedatum van Monticone et al. 2020. […] 2.6. Zoals in de hiervoor onder 2.4. bedoelde begeleidende brief al was aangegeven, had het ZIN het voornemen om de indicatiestelling voor MSR nader uit te (laten) werken. Op 28 maart 2023 heeft het ZIN het rapport "Standpunt Medisch-Specialistische Revalidatie: zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden" uitgebracht, waarmee het blijkens de hiervoor bedoelde begeleidende brief meer duidelijkheid heeft willen bieden voor de indicatiestelling voor MSR. In dit rapport is onder meer vermeld: […] 1.3 Behoefte aan zorg en indicatiestelling […] In hoofdstuk 6 beschrijven wij in de vorm van een handleiding een aantal criteria die de revalidatiearts kan gebruiken bij de beoordeling of een individuele patiënt redelijkerwijs is aangewezen op IMSR, met andere woorden de indicatiestelling voor IMSR. Deze handleiding is in het ontwikkeltraject voor het standpunt in interactie met de klankbordgroep tot stand gekomen. Gezien het feit dat het Zorginstituut geen wettelijke taak heeft in de beoordeling of een individuele patiënt redelijkerwijs is aangewezen op AMSR of IMSR, en dus ook niet in de wijze waarop de revalidatiearts deze beoordeling uitvoert, is dit onderdeel van het rapport niet op te vatten als een standpunt of duiding in de zin van artikel 64 van de Zvw. […] 2.7 Fasering in het onderzoek en de behandeling van patiënten […] 3. Behandeling […] Het uitgangspunt van stepped care betekent, dat de revalidatiearts in het kader van de indicatiestelling voor een MSR-behandeling beoordeelt, wat de eenvoudigste interventie is die past bij de aandoening of de klachten, en vervolgens of er in dat licht voorafgaand aan een (eventueel) MSR-behandelprogramma voldoende invulling is gegeven aan het stepped care-traject. Wanneer er nog één of meer eenvoudiger eerstelijns behandelingen onbenut zijn gebleven, verwijst de revalidatiearts eerst conform het stepped care-model naar de eerstelijns behandelingen, die passen bij de stoornissen en beperkingen van de patiënt, en die afzonderlijk of in combinatie kunnen worden ingezet, of verwijst hij terug naar de huisarts. […] 6.1 Handleiding voor de integrale beoordeling met vier indicatiecriteria […] 6.1.3

Het derde indicatiecriterium heeft betrekking op de behandelingen die hebben plaatsgehad voorafgaand aan een mogelijke IMSR-behandeling. Zoals beschreven in hoofdstuk 2 is een navolgbare beoordeling van deze voorgaande behandelingen alleen nodig voor de aandoeningen die niet zijn opgenomen in de in hoofdstuk 2 genoemde lijst van revalidatiediagnosen met meestal duidelijke indicatie voor MSR. Immers voor aandoeningen die niet op deze lijst staan is stepped care uitgangspunt en is derhalve een beoordeling nodig van de behandelingen die hebben plaatsgehad voorafgaand aan een mogelijke IMSR-behandeling. Volgens het stepped care model dient een patiënt niet zwaarder te worden behandeld dan strikt noodzakelijk is. Het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) geeft aan dat gestart moet worden met de meest eenvoudige interventie die past bij de aandoening of de klachten. Het stepped care-model bestaat uit de volgende vier stappen: 1. Preventie en zelfzorg. 2. Monodisciplinaire diagnostiek en behandeling in de eerste lijn. 3. Diagnostiek en behandeling op verschillende domeinen van het biopsychosociaal model in de eerste lijn, of in de eerste lijn in samenwerking met de tweede lijn. 4. Interdisciplinaire diagnostiek en behandeling in de tweede of derde lijn. Op basis van het gegeven dat stepped care uitgangspunt voor behandeling is, heeft het derde indicatiecriterium betrekking op de beoordeling door de revalidatiearts - voorafgaand aan de start van eventuele MSR-behandeling - in hoeverre in het voorafgaande jaar voldoende invulling is gegeven aan de voorliggende stappen in het stepped care-model. Om dit adequaat te kunnen doen, heeft de revalidatiearts informatie nodig over de invulling en resultaten van de verschillende stappen in het stepped care- model. Voor de wijze waarop de revalidatiearts met het uitgangspunt van stepped care kan omgaan en kan beoordelen in hoeverre in het voorafgaande jaar voldoende invulling is gegeven aan de voorliggende stappen in het stepped care-model, gaat de handleiding uit van het resultaat van een werkgroep die tijdens het ontwikkeltraject van dit standpunt speciaal voor het onderwerp stepped care is ingesteld. De werkgroep heeft daarbij gekeken naar aandoeningen waarbij stepped care voorafgaand aan een eventuele IMSR-behandeling uitgangspunt is. Voor de beoordeling van het stepped care-traject die als derde indicatiecriterium in de handleiding is opgenomen betekent dit, dat patiënten eerst stap 1 tot en met 3 (dienen te) doorlopen, voordat zij worden verwezen naar de (verdere) intakefase behorend bij stap 4 (IMSR). De werkgroep heeft per stap van het stepped care-model - indien die stap bij een patiënt aan de orde was - bepaald welke informatie een revalidatiearts minimaal nodig heeft om te kunnen beoordelen of deze stap in voldoende mate is ingevuld. Het gaat daarbij met name om stap 2 en 3 van het stepped care-model. De werkgroep stelt dat wanneer er uit de periode voorafgaand aan mogelijke indicatiestelling voor IMSR vanuit de behandelaren in stap 2 of 3 geen of onvoldoende informatie beschikbaar is over de uitgevoerde behandelingen en het resultaat daarvan, de revalidatiearts niet in staat kan worden geacht om de invulling van het stepped care-model adequaat te beoordelen. Vervolgens stelt de werkgroep, dat in geval van ontbrekende informatie over stap 2 of 3 de beoordeling van het stepped care-traject moet worden uitgesteld, totdat de benodigde informatie wel aanwezig is. In bijlage C is de volledige uitwerking van het stepped care-model met de benodigde informatievragen per stap opgenomen, zoals dit is vastgesteld door de werkgroep. Ook wordt in deze bijlage uitgelegd hoe het model moet worden toegepast door de verschillende zorgverleners. […] 2.7. Bij dit rapport is gevoegd Bijlage C, genaamd Resultaat deelproject "Stepped care" (hierna: bijlage C). Het deelproject is uitgevoerd door een werkgroep die werd gefaciliteerd door het ZIN en die bestond uit vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars en de betrokken beroepsgroepen, waaronder de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). Hierin is onder meer vermeld: […] Bijlage C Resultaat deelproject "Stepped care" […] Dit resultaat van de werkgroep is door de partijen namens wie de vertegenwoordigers waren afgevaardigd en door het NHG geaccordeerd. In paragraaf 6.1.3 is aangegeven hoe de revalidatiearts deze bijlage kan gebruiken om tot een beoordeling van de invulling van het stepped care-traject kan komen, voorafgaand aan een mogelijke interdisciplinaire MSR-behandeling (IMSR). De werkgroep heeft geformuleerd welke informatie uit het stepped care-traject voor een revalidatiearts minimaal nodig is om te kunnen beoordelen of het stepped care-traject voldoende is ingevuld bij een patiënt, die mogelijk in aanmerking komt voor IMSR-behandeling. […] Dit model is een uitbreiding van het stepped care-model in de Zorgstandaard "Chronische pijn". Het model is aangepast om van toepassing te zijn op het brede domein van de MSR en niet alleen op chronische pijn. […] C.1. Toepassing van de beoordeling van het stepped care-traject bij de indicatiestelling voor IMSR-behandeling […] Toepassing door de revalidatiearts De revalidatiearts is in beginsel verantwoordelijk om te beoordelen in hoeverre de patiënt voldoende is behandeld in de eerste lijn, dus of voldoende invulling gegeven aan de voorgaande stappen in het stepped care-model. Dit is onderdeel van de integrale beoordeling door de revalidatiearts van de indicatiestelling voor IMSR-behandeling. Dit stepped care-model is het uitgangspunt voor die beoordeling. Per stap van het stepped care-model is bepaald welke informatie er minimaal nodig is om te beoordelen of er voldoende invulling is gegeven aan die stap in het stepped care-model. Als deze informatie niet beschikbaar is, dan kan de revalidatiearts de invulling van het stepped care-traject niet adequaat beoordelen. In dat geval moet de beoordeling worden uitgesteld totdat de benodigde informatie wel aanwezig is. C.2 Uitzonderingen op stepped care Het uitgangspunt in de MSR is stepped care: een patiënt wordt niet zwaarder behandeld dan strikt noodzakelijk is. Er wordt gestart met de meest eenvoudige interventie die past bij de aandoening of de klachten. Dit sluit goed aan bij de actuele visie op zorg: de juiste zorg op de juiste plek. In het hier beschreven model betekent dit dat het uitgangspunt is dat patiënten stap 1 tot en met 3 doorlopen, voordat zij worden verwezen naar stap 4 (interdisciplinaire tweedelijns behandeling). Binnen de eerstelijnsbehandeling (stap 1 tot en met 3) kan het voorkomen dat een huisarts (of andere verwijzer) en patiënt samen tot de beslissing komen dat direct met stap 3 moet worden begonnen, omdat behandeling op meerdere domeinen van het biopsychosociaal model aangewezen is. In dat geval kunnen stap 1 en 2 beargumenteerd worden overgeslagen. In hoofdstuk 3 van dit standpunt gaan we in op de vraag of IMSR-behandeling bij bepaalde indicatiegroepen is aangewezen zonder voorafgaande behandeling in de eerste lijn. 3De vordering 3.1. De vordering van Medinello strekt ertoe dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: A. Zilveren Kruis c.s. veroordeelt om naar rato van hun marktaandeel de schade die Medinello heeft geleden als gevolg van de onrechtmatige toepassing door Zilveren Kruis c.s. van het machtigingsvereiste in de periode van 1 januari 2019 tot en met 31 december 2021 te vergoeden, concreet te begroten als volgt: a.

4.1. Medinello legt aan de vordering ten grondslag dat Zilveren Kruis c.s. vanaf de invoering van het machtigingsvereiste per 1 januari 2019 dit machtigingsvereiste stelselmatig op een onrechtmatige wijze toepast, althans dat zij door de wijze waarop zij het vereiste toepast misbruik maakt van haar bevoegdheid, waardoor Medinello (aanzienlijke) schade lijdt. Vóór de invoering van het machtigingsvereiste werden MSR-behandelingen vrijwel zonder uitzondering door Zilveren Kruis c.s. vergoed. Sinds de invoering van het machtigingsvereiste wordt Medinello geconfronteerd met een werkwijze van Zilveren Kruis c.s. die tot een groot aantal onterechte (volledige of gedeeltelijke) afwijzingen leidt. Maar ook wanneer die werkwijze uiteindelijk wel leidt tot een (volledige of gedeeltelijke) goedkeuring van Zilveren Kruis c.s., wordt daarmee een forse vertraging in de bedrijfsvoering van en zorgverlening door Medinello bewerkstelligd die tot extra (bedrijfs)kosten leidt omdat zij veel werk moet verzetten om aan de (onterechte) wensen van Zilveren Kruis c.s. te voldoen. In voorkomende gevallen leidt het er bovendien toe dat bij Zilveren Kruis c.s. verzekerde patiënten afhaken nog voordat de MSR-behandeling van start heeft kunnen gaan. Medinello heeft het machtigingsbeleid van Zilveren Kruis c.s. diverse keren bij Zilveren Kruis c.s. aan de orde gesteld, maar Zilveren Kruis c.s. houdt vast aan het door haar gevoerde beleid. Machtigingsaanvragen van Medinello worden nog steeds stelselmatig en in strijd met de inmiddels in de jurisprudentie ontwikkelde werkwijze afgewezen, aldus Medinello. Volgens Medinello is haar omzet die voortkomt uit behandelingen van verzekerden van Zilveren Kruis c.s. met ongeveer 90% gedaald ten opzichte van het jaar 2018, in welk jaar het machtigingsvereiste nog niet gold. De vordering van Medinello strekt tot het vergoeden van de door haar geleden schade over de jaren 2019, 2020 en 2021. Bovendien vordert zij een gebod om de machtigingsaanvragen van Medinello - onder de door Medinello genoemde voorwaarden - (volledig) goed te keuren, dit ter voorkoming van verder onrechtmatig handelen/misbruik maken van haar bevoegdheid door Zilveren Kruis c.s. 4.2. Volgens Medinello bestaat de (stelselmatige) onrechtmatige toepassing/het misbruik maken van haar bevoegdheid van het machtigingsvereiste door Zilveren Kruis c.s. uit de volgende onderdelen: I. Zilveren Kruis c.s. neemt het oordeel van de revalidatiearts ten onrechte niet tot uitgangspunt; II. Zilveren Kruis c.s. wijst de machtigingsaanvragen van Medinello (gedeeltelijk) af op ondeugdelijke gronden (afwijzingsgronden die in rechte meerdere malen onjuist zijn gebleken); III. Zilveren Kruis c.s. gaat bij de beoordeling onzorgvuldig te werk door in strijd met de jurisprudentie geen reële mogelijkheid tot overleg of een aanvullende toelichting te bieden; IV. Zilveren Kruis c.s. vraagt bij iedere aanvraag standaard enorme en disproportionele hoeveelheden medische persoonsgegevens en niet relevante informatie op van haar verzekerden, in strijd met de AVG en de uitleg van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP); V. Zilveren Kruis c.s. zet keer op keer kunstgrepen in om de in de jurisprudentie verplicht gestelde werkwijze te omzeilen (kunstgrepen die in rechte reeds meerdere malen zijn gesanctioneerd zoals "de gedeeltelijke goedkeuring", "de compleet navolgbare aanvraag" en "het onderscheid tussen de verzekeringsrechtelijke en de medische indicatie"). 4.3. Zilveren Kruis c.s. betwist dat zij het door haar in de polisvoorwaarden opgenomen machtigingsvereiste op een onrechtmatige wijze toepast, dan wel dat zij misbruik maakt van haar bevoegdheid. 4.4. Voordat zal worden ingegaan op hetgeen Medinello aan haar vordering ten grondslag legt - zoals hiervoor in rechtsoverweging 4.2 onder de punten I tot en met V bedoeld - zal de rechtbank de uitgangspunten bespreken die zij voor haar beoordeling hanteert. 4.5. De rechtbank stelt voorop dat een verzekerde op grond van de artikelen 10 en 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) recht heeft op vergoeding van de kosten van zorg of overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 lid 3 en 4 Zvw nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerd pakket. Artikel 14 lid 1 Zvw bepaalt dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, slechts op basis van zorginhoudelijke criteria wordt beantwoord. In het Bzv is één en ander verder uitgewerkt en wel als volgt (door Zilveren Kruis c.s. aangeduid als de “zorgregulatoire drietrapsraket”): 1. geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen plegen te bieden (artikel 2.4 Bzv); 2. de inhoud en de omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten (artikel 2.1 lid 2 Bzv) 3. de verzekerde is op de betreffende vorm van zorg of een dienst naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen (artikel 2.1 lid 3 Bzv). Wanneer aan deze voorwaarden is voldaan, is sprake van verzekerde zorg. 4.6. Uit de wetsgeschiedenis bij de Zorgverzekeringswet volgt dat het toegestaan is dat zorgverzekeraars een machtigingsvereiste hanteren, dat ertoe strekt dat een verzekerde, om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van verzekerde zorg, vooraf toestemming van zijn zorgverzekeraar dient te hebben voor bepaalde vormen van zorg bij een bepaalde (en in het bijzonder: niet-gecontracteerde) zorgaanbieder (Kamerstukken II 2003-2004, 29763, nr. 3, p. 78/79). Die toestemming zal door de zorgverzekeraar verleend moeten worden als het gaat om zorg die aan de voornoemde voorwaarden voldoet. 4.7. Hierna zal achtereenvolgens op de hiervoor genoemde drie voorwaarden worden ingegaan. Ad 1. Zorg die zorgverleners plegen te bieden 4.8. Partijen zijn het er, in lijn met het standpunt van het ZIN op dit punt, terecht over eens dat voldaan is aan hetgeen hiervoor in rechtsoverweging 4.5 onder 1 is vermeld; MSR betreft zorg zoals zorgverleners (revalidatieartsen) die plegen te bieden aan patiënten met chronische pijn. Ad 2. De stand van de wetenschap en praktijk 4.9. Volgens Medinello valt MSR in ieder geval vanaf 1 januari 2019, maar volgens haar ook al eerder, onder de stand van de wetenschap en praktijk. Zilveren Kruis c.s. heeft echter aangevoerd dat uit het "Standpunt Zvw Interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie bij patiënten met chronische pijn" van het ZIN van 13 september 2022 volgt dat dit pas vanaf 1 december 2020 het geval is. 4.10. Onder verwijzing naar vaste jurisprudentie (zie onder andere ECLI:NL:HR:2018:469 en ECLI:NL:HR:2023:95) overweegt de rechtbank omtrent het criterium "stand van de wetenschap en praktijk" als volgt. 4.11. Het criterium "stand van de wetenschap en praktijk" van artikel 2.1 lid 2 Bzv vormt blijkens de toelichting op het Bzv samen met de woorden "die plegen te bieden" in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 Bzv, een geactualiseerde vertaling van het voorheen geldende gebruikelijkheidscriterium van de Ziekenfondswet ("de gebruikelijke zorg"). Beoogd is om daarmee die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep erkent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters.

De rechtbank 5.1. verwijst de zaak naar de rol van 12 juni 2024 voor akte aan de zijde van Medinello zoals hiervoor onder 4.45 bedoeld, waarna Zilveren Kruis c.s. in de gelegenheid zal worden gesteld om hierop bij antwoordakte te reageren; 5.2. houdt voor het overige iedere beslissing aan. Dit vonnis is gewezen door mr. C.M. Telman, mr. T.P. Hoekstra en mr. P. van Eijk en in het openbaar uitgesproken op 15 mei 2024. 82.

Bepalend is in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen. Met het criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJEU (toen nog HvJEG) in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms) dat "gebruikelijkheid" alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Bzv kan het begrip "stand der wetenschap" slechts internationaal worden uitgelegd. (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Bzv, Stb. 2005, 389, p. 35/36). Het criterium "stand van de wetenschap en praktijk" moet dus in die zin worden verstaan. 4.12. Het ZIN (tot 1 april 2014 College voor Zorgverzekeringen (CVZ) genaamd), is een op grond van de artikelen 58-60 Zvw onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie. Het is op grond van artikel 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 Zvw. Blijkens de op de Zvw gegeven toelichting dient het voortdurend het hiervoor in 4.5 bedoelde verzekerde pakket te toetsen (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 40). In dat kader dient het onder meer te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium "stand van de wetenschap en praktijk". Het kan in dat verband standpunten publiceren. Eventueel kan het ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (artikel 64 lid 2 Zvw). 4.13. De richtlijnen en standpunten van het ZIN zijn niet bindend. Of op grond van de Zvw aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor bedoelde maatstaven. Gelet op de hiervoor in rechtsoverweging 4.12 genoemde wettelijke taak van het ZIN ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Dit volgt ook uit de op artikel 64 Zvw gegeven toelichting (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 161). Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren. 4.14. De wijze waarop het ZIN beoordeelt of een behandeling behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk, is door het ZIN neergelegd in het document "De beoordeling van de Stand van de Wetenschap en Praktijk". Dat document wordt regelmatig geactualiseerd. In 2022 gold de versie uit 2015. De uit die versie kenbare beoordelingswijze hield op hoofdlijnen het volgende in. 4.15. Het ZIN neemt alle relevante gegevens in aanmerking, waaronder literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Het ZIN maakt daarbij mede gebruik van een Wetenschappelijke Adviesraad om zich te verzekeren van actuele wetenschappelijke kennis van en ervaring met de behandelpraktijk. Om de gegevens te beoordelen is zogeheten "evidence based medicine" het leidende principe. Dit komt voort uit de klinische praktijk en dient ertoe om tegenwicht te bieden aan geneeskunde die uitsluitend steunt op persoonlijke (subjectieve), op ervaring berustende inzichten van de behandelend arts. Bij voorkeur berust het oordeel op "best evidence". Om de waarde van een nieuwe behandeling te toetsen dient die vergeleken te worden met de bestaande "goudenstandaardbehandeling" of met "usual care" (de klassieke behandeling). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogeheten EBRO-richtlijnen (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). Als uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en omvang; ook aangeduid als RCT) blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de behandeling die tot dan toe de voorkeur had in de internationale kring van de beroepsgenoten (de hiervoor bedoelde "goudenstandaardbehandeling"), wordt de nieuwe behandeling als effectief beschouwd. 4.16. Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het ZIN zijn oordeel baseren op "evidence" (bewijs) van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. Dan bepaalt de mate van consistentie van de onderzoeken dan wel publicaties of ze door het ZIN worden beschouwd als een voldoende onderbouwing van de effectiviteit. 4.17. De hiervoor in 4.15 en 4.16 kort weergegeven beoordelingswijze van het ZIN stemt overeen met hetgeen de wetgever (zie onder 4.11) bij het criterium "de stand van de wetenschap en praktijk" voor ogen heeft gestaan. Dit is dus aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen. Daarover verschillen partijen op zich ook niet van mening. 4.18. De rechtbank overweegt dat het ZIN in het rapport "Standpunt Zvw Interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie bij patiënten met chronische pijn" van 13 september 2022 heeft geconcludeerd dat ten aanzien van MSR vanaf december 2020 is voldaan aan het criterium "de stand van de wetenschap en praktijk". Dat is dus volgens het ZIN het moment waarop de zorg tot de te verzekeren prestaties is gaan behoren (indien ook aan de overige voorwaarden is voldaan). Dit moment wordt door het ZIN aangeduid als "de omslag". 4.19. Medinello heeft betoogd dat van een "omslag" geen sprake is omdat MSR ook al vóór december 2020 - en wel vanaf 2017, 2013 of zelfs nog eerder - tot de stand van de wetenschap en praktijk behoorde. Zij heeft dit nader toegelicht door er op te wijzen dat het ZIN ten onrechte geen acht heeft geslagen op bewijs van lagere orde, zoals hiervoor in rechtsoverweging 4.16 bedoeld, hetgeen volgens Medinello volgt uit onderdeel 4.1.2. van het standpunt van het ZIN. Het ZIN heeft volgens Medinello slechts acht geslagen op RCT's. Als bewijs van lagere orde, waarop het ZIN volgens haar geen acht heeft geslagen, heeft Medinello gewezen op gezaghebbende opvattingen, neergelegd in richtlijnen en beroepsstandaarden. 4.20. Voorop wordt gesteld dat uit onderdeel 6.1.3. ("Overige overwegingen") volgt dat het ZIN bij zijn standpuntbepaling heeft meegewogen dat zowel de multidisciplinair ontwikkelde zorgstandaard Chronische pijn, als de position paper van de beroepsgroep een duidelijke plek geven voor MSR als onderdeel van de stepped-care behandeling van chronische pijn. Voor wat betreft de periode vóór 1 december 2020 heeft het ZIN niet expliciet benoemd waarom het door Medinello beschreven "bewijs van lagere orde" voor het ZIN geen reden vormde om van een eerdere datum uit te kunnen gaan. Wel kan worden vastgesteld dat de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en Revalidatie Nederland in reactie op het concept-standpunt van het ZIN bezwaar hebben gemaakt tegen de door het ZIN (in het concept-rapport) vastgestelde ingangsdatum. Hierbij hebben zij (zie bladzijde 29 van het rapport, onder "Ingangsdatum standpunt") onder meer gewezen op de mate van consistentie van (niet nader geconcretiseerde) wetenschappelijke literatuur, gezaghebbende meningen van medische specialisten en richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep. In antwoord daarop heeft het ZIN echter aangegeven dat er tot december 2020 te weinig onderbouwing was om MSR als voldoende bewezen effectieve zorg te beschouwen. Het ZIN heeft daarom vastgehouden aan de studie van Monticone et al uit 2020 als omslag.

In het licht van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat Medinello - op wie de stelplicht en bewijslast ter zake rust (ECLI:NL:HR:2018:469) - onvoldoende gemotiveerd heeft gesteld dat ten aanzien van MSR ook vóór december 2020 aan het criterium "de stand van wetenschap en praktijk" werd voldaan. Het mag zo zijn dat MSR ook in 2019 en daarvoor al werd toegepast en dat het vanuit de betrokken beroepsgroepen ook toen al als een succesvolle behandeling werd beschouwd, maar uit het hiervoor vermelde beoordelingskader - waarvan de juistheid niet ter discussie staat - blijkt dat dat niet genoeg is. Gelet op het zorgvuldige en uitvoerige beoordelingskader dat het ZIN hanteert en mede gelet op de verwerping van het bezwaar van de VRA en Revalidatie Nederland gaat de rechtbank er van uit dat het bewijs van lagere orde - voor zover daar op grond van het beoordelingskader van het ZIN al aan kon worden toegekomen - voor het ZIN niet voldoende was. De conclusie luidt daarom dat ten aanzien van MSR pas vanaf 1 december 2020 is voldaan aan het criterium "de stand van de wetenschap en praktijk". Zilveren Kruis heeft daarom op goede gronden betoogd dat vóór 1 december 2020 MSR niet tot de te verzekeren prestaties behoorde. 4.21. Ten overvloede wordt opgemerkt dat aan het tweede zinsdeel van artikel 2.1 lid 2 Bzv ("[…] en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten"), niet wordt toegekomen. Uit de wetsgeschiedenis (Nota van toelichting, Staatsblad 2005, 389) volgt dat dit slechts betrekking heeft op hier niet aan de orde zijnde zorg en diensten die minder of geen wetenschappelijke status hebben of behoeven (bijvoorbeeld het zittend vervoer). 4.22. De vorderingen van Medinello zullen, voor zover deze betrekking hebben op de periode vóór 1 december 2020, dan ook worden afgewezen. Vóór 1 december 2020 hadden alle machtigingsaanvragen immers afgewezen moeten worden. Voor zover Zilveren Kruis c.s. specifiek deze grond aan haar afwijzingen van machtigingsaanvragen ten grondslag heeft gelegd, is dus geen sprake van een ondeugdelijke afwijzingsgrond, zoals Medinello stelt (onderdeel van nummer II van de door Medinello onder 4.2. genoemde punten). Ook voor zover Zilveren Kruis c.s. vóór 1 december 2020 andere afwijzingsgronden heeft gehanteerd, heeft Medinello door het eventuele onrechtmatige handelen van Zilveren Kruis c.s. in dat verband geen schade geleden: er was immers geen sprake van een verzekerde prestatie. Medinello stelt zich nog op het standpunt dat zij tóch schade heeft geleden omdat Zilveren Kruis c.s. heeft meegedeeld dat zij eventueel onverschuldigd betaalde bedragen niet terug zal vorderen, zodat Medinello vergoedingen had kunnen behouden indien de machtigingsaanvragen wél zouden zijn goedgekeurd. Deze "schade" vloeit echter niet voort uit onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis c.s. Hierna zal dan ook nog slechts een oordeel worden gegeven voor de periode vanaf 1 december 2020. Ad 3. De verzekerde is redelijkerwijs aangewezen op de betreffende zorg 4.23. Zoals hiervoor al overwogen, bepaalt artikel 14 lid 1 Zvw dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, slechts op basis van zorginhoudelijke criteria wordt beantwoord. Het betreft in dit geval dus de indicatiestelling MSR ofwel het derde vereiste van de door Zilveren Kruis c.s. genoemde zorgregulatoire drietrapsraket. 4.24. De rechtbank is van oordeel dat bij de beoordeling van de vordering van Medinello de volgende uitgangspunten gehanteerd moeten worden. Deze uitgangspunten zijn in de rechtspraak over het machtigingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders al vaker geformuleerd en voor zover de rechtbank zich daarin kan vinden neemt zij die dus over. 4.25. Bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling (de indicatiestelling, in dit geval MSR), geldt een primaat van de revalidatiearts. De indicatiestelling door de revalidatiearts dient dan ook als uitgangspunt voor de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Bij de beoordeling van de machtigingsaanvraag mag hij daarvoor niet zijn eigen opvatting in de plaats stellen van die van de revalidatiearts. Dit klemt bij de indicatiestelling MSR te meer, omdat het daarbij gaat om een professionele inschatting van de revalidatiearts die subjectieve elementen bevat, bijvoorbeeld over de mate van complexiteit en mate waarin is voldaan aan stepped care, terwijl die inschatting naar haar aard niet voor één uitleg vatbaar is. Bij verschil van inzicht en inschatting tussen de revalidatiearts en de medisch adviseur ligt dan het primaat bij de revalidatiearts. Bij een verschil van inzicht kan daarom niet eenvoudigweg worden volstaan met afwijzing van die aanvraag om de enkele reden dat (bijvoorbeeld) volgens de medisch adviseur geen sprake is van voldoende complexiteit of toepassing van stepped care. 4.26. Wanneer de revalidatiearts in de aanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie MSR - waarbij hij de relevante aspecten zoals complexiteit en stepped care betrekt - dan heeft de zorgverzekeraar van de juistheid van die indicatie uit te gaan. Wanneer de zorgverzekeraar de machtigingsaanvraag in eerste instantie toch onvoldoende navolgbaar vindt, dan dient zij de zorgverlener/de revalidatiearts uit te nodigen om mondeling een toelichting te geven en haar/hem in staat te stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij zij duidelijk moet maken waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed. Als de machtigingsaanvraag dan nog steeds niet navolgbaar is, mag de aanvraag worden afgewezen, mits dat objectief en transparant wordt gemotiveerd. 4.27. Het primaat bij de beantwoording van de vraag of een patiënt is aangewezen op MSR, ligt niet bij de medisch adviseur omdat hij, anders dan de revalidatiearts, niet in hoedanigheid van specialist optreedt. De medisch adviseur heeft minder kennis en ervaring ten aanzien van de revalidatiezorg dan de specialistisch geschoolde en werkzame revalidatiearts. Kenmerkend voor de gecompliceerde zorg die bij MSR aan de orde is, is bovendien het discipline-overstijgende karakter ervan; dit soort zorg heeft per definitie raakvlakken met de vakgebieden van andere specialismen dan dat van de revalidatiearts en ontleent zijn betekenis aan de interdisciplinaire samenwerking waar de revalidatiearts een leidende en coördinerende rol bij heeft. Uit de (niet weersproken) uiteenzetting door Medinello van haar werkwijze om tot de indicatie MSR te komen, volgt ook dat de cliënt in de laatste fase van een uitgebreide screening wordt gezien door het gehele team, bestaande uit een psycholoog, een fysiotherapeut en een revalidatiearts, voordat tot de indicatie gekomen wordt. De medisch adviseur daarentegen kan enkel een oordeel geven op basis van "papier". De medisch adviseur dient om deze redenen bij de beoordeling van de onderbouwing die de specialist aan het verzoek geeft, uit te gaan van diens kennis en ervaring, en daarmee in beginsel ook van de juistheid van de conclusies die de specialist op grond van eigen onderzoek en bevindingen (en van de overige teamleden) heeft gesteld. 4.28. Dat neemt niet weg dat de zorgverleners zorgverzekeraars in staat moeten stellen hun wettelijke en maatschappelijke taak uit te oefenen die bestaat uit de toets of de machtigingsaanvraag inzichtelijk en navolgbaar is. Dat betekent in gevallen als deze dat de revalidatiearts onder meer zal moeten toelichten dat en waarom bij een indicatiestelling voor MSR aan stepped care is voldaan en dat sprake is van complexe problematiek.

De eisen die kunnen worden gesteld aan een dergelijke toelichting worden echter begrensd door het gegeven dat de professionele inschatting van de revalidatiearts subjectieve elementen bevat waarvan soms moeilijk een onderbouwing is te geven. Het is bovendien ook slechts beperkt mogelijk om inzicht te geven in de indruk die hij bij het zien, horen en het onderzoeken van de persoon van de patiënt heeft gekregen. Juist bij de problematiek waar het hier om gaat, kan dat subjectieve element in de beoordeling van essentieel belang zijn bij de afwegingen door de revalidatiearts. 4.29. Een andere beperking voor de zorgverzekeraar is daarbij gelegen in de artikelen 5 lid 1, 6 lid 1 onder b en 9 lid 1 AVG, in samenhang met artikel 30 lid 3 sub b Uitvoeringswet AVG. Op grond daarvan mag de zorgverzekeraar in zijn relatie tot de verzekerde/patiënt niet meer gegevens over de gezondheid van patiënten verwerken dan noodzakelijk is voor de uitvoering van de zorgovereenkomst. In haar werkprocessen ten aanzien van de beoordeling van machtigingsaanvragen voor medisch-specialistische revalidatie dient Zilveren Kruis c.s. te waarborgen dat in elk individueel geval alleen die gegevens over de gezondheid van de verzekerde worden verwerkt die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomst en daarmee de beoordeling van die specifieke machtigingsaanvraag. 4.30. Bij de beantwoording van de vraag of de revalidatiearts zijn klinische redenering bij een verzoek om een machtiging voor MSR voldoende heeft onderbouwd (en in dat kader: de vraag of hij aan het beginsel van stepped care voldoende invulling heeft gegeven en of sprake is van voldoende complexiteit), past gelet op dit alles slechts een marginale toets en terughoudendheid bij het opvragen van medische gegevens. Dat is ook de strekking van de gebruikte bewoordingen "inzichtelijk en navolgbaar". 4.31. Zilveren Kruis c.s. heeft een beroep gedaan op bijlage C (zie hiervoor, r.o. 2.7). Volgens Zilveren Kruis c.s. volgt uit deze bijlage dat een revalidatiearts alleen kan toelichten dat aan de uitgangspunten van stepped care is voldaan indien hij over de juiste - in bijlage C genoemde - informatie beschikt, zoals behandelverslagen uit de eerste lijn. Dit zijn volgens Zilveren Kruis c.s. ook precies de documenten die zij opvraagt bij Medinello. Uit bijlage C volgt voorts dat een revalidatiearts niet zelf kan beslissen dat de eerstelijnszorg overgeslagen kan/moet worden, aldus nog steeds Zilveren Kruis c.s. 4.32. Naar het oordeel van de rechtbank kan bijlage C niet afdoen aan de hiervoor door de rechtbank geformuleerde en nader toegelichte uitgangspunten. Zoals ook volgt uit het rapport "Standpunt Medisch-Specialistische Revalidatie: zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden" van het ZIN (zie hiervoor onder rechtsoverweging 2.6 (onder 1.3 "Behoefte aan zorg en indicatiestelling") heeft het ZIN geen wettelijke taak ten aanzien van de vraag of de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de betreffende zorg, dus het derde vereiste van de "zorgregulatoire drietrapsraket" (de indicatie). Dat geldt dus ook voor het daarvan onderdeel uitmakende stepped care-principe, waarover bijlage C gaat. Die bijlage kan dan ook niet worden aangeduid als een standpunt of duiding in de zin van artikel 64 van de Zvw. Zoals het ZIN ook zelf aangeeft, is slechts sprake van een handleiding waarin een aantal criteria zijn opgenomen die de revalidatiearts kan (cursivering rechtbank) gebruiken bij de beoordeling of een individuele patiënt redelijkerwijs is aangewezen op MSR. Van een verplichting daartoe is echter geen sprake. Onrechtmatig handelen jegens Medinello 4.33. Naar het oordeel van de rechtbank vormt de contractsverhouding tussen Zilveren Kruis c.s. en haar verzekerden een schakel waarmee de belangen van Medinello zijn verbonden. Gelet daarop staat het naar het oordeel van de rechtbank Zilveren Kruis c.s. niet onder alle omstandigheden vrij de belangen te verwaarlozen die Medinello kan hebben bij een behoorlijke nakoming van de verzekeringsovereenkomsten. Medinello is immers, zoals Zilveren Kruis c.s. bekend is, voor haar bedrijfsvoering afhankelijk van de vergoedingen die haar patiënten voor de geboden zorg van hun zorgverzekeraars ontvangen. Aldus raakt het (ook) Medinello in haar gerechtvaardigde belangen als Zilveren Kruis c.s. die vergoedingen niet overeenkomstig de wet uitkeert c.q. ten onrechte een machtigingsaanvraag afwijst (ECLI:NL:HR:2004:AO9069). Daar komt bij dat ook de aanbieders van zorg, als marktpartijen wier positie mede geregeld wordt door de Zvw, op grond van de Zvw aanspraak erop kunnen maken dat verzekeraars zich bij hun beleid met betrekking tot de uitvoering van de zorgovereenkomsten met hun verzekerden ervoor waken dat dat beleid niet tot gevolg heeft dat de zorg waarop de Zvw aanspraak geeft, wordt beperkt (ECLI:NL:HR:2015:3241). Ook indien Zilveren Kruis c.s. (uiteindelijk) wél tot vergoeding aan haar verzekerden zou overgaan, maar het machtigingsvereiste - zoals Medinello stelt - stelselmatig zodanig toepast dat zij bij Medinello "zand in de machine strooit", is naar het oordeel van de rechtbank sprake van onrechtmatig handelen door Zilveren Kruis c.s. jegens Medinello omdat Zilveren Kruis c.s. niet alleen op die wijze de belangen van Medinello verwaarloost, maar ook een beleid voert dat tot gevolg heeft dat de zorg waarop de Zvw aanspraak geeft, feitelijk wordt beperkt, bijvoorbeeld doordat (zoals Medinello stelt) huisartsen gelet op het moeizame traject minder verwijzen naar Medinello, maar ook doordat (potentiële) patiënten hangende de machtigingsaanvraag afhaken omdat het te lang duurt, of naar een andere (maar dan gecontracteerde) aanbieder van MSR overstappen. Ook indien vast komt te staan dat - zoals Medinello stelt en door Zilveren Kruis c.s. is betwist - Zilveren Kruis c.s. stelselmatig onrechtmatig jegens Medinello handelt door feitelijk de zorg waarop de Zvw aanspraak geeft te beperken, is Zilveren Kruis c.s. naar het oordeel van de rechtbank aansprakelijk voor de daardoor door Medinello geleden schade. Bovendien geldt dat Zilveren Kruis c.s. haar handelen in het kader van de zorgovereenkomsten met haar verzekerden (of zij nu tekortschiet in de nakoming of juist niet) mede dient te laten bepalen door de belangen van Medinello (ECLI:NL:HR:2017:1355). Zilveren Kruis c.s. zal dus niet worden gevolgd in haar betoog dat slechts sprake kan zijn van onrechtmatig handelen indien tevens toerekenbaar tekort wordt geschoten jegens de verzekerde door ten onrechte een machtigingsaanvraag niet goed te keuren. 4.34. De rechtbank overweegt dat indien en voor zover onrechtmatig handelen door Zilveren Kruis c.s. niet zou komen vast te staan, zonder nadere onderbouwing - die ontbreekt - niet valt in te zien dat dan wél sprake is van misbruik van bevoegdheid door Zilveren Kruis c.s. Hierna zal dan ook slechts worden ingegaan op de vraag of al dan niet sprake is van onrechtmatig handelen door Zilveren Kruis c.s. De door Medinello gestelde onderdelen van het beweerdelijk onrechtmatig handelen 4.35. De rechtbank zal aan de hand van de hiervoor geformuleerde uitgangspunten overgaan tot een beoordeling van de door Medinello gestelde, onder 4.2 opgesomde onderdelen waaruit het beweerdelijk onrechtmatig handelen door Zilveren Kruis c.s. bestaat.

Uit de toelichting op deze onderdelen leidt de rechtbank af dat het de volgende punten betreft: a. het bezigen van de ondeugdelijke afwijzingsgrond dat MSR niet voldoet aan de criteria van de stand van wetenschap en de praktijk (onderdeel van punt II); b. het schenden van het primaat van de revalidatiearts, waaronder het opvragen van disproportionele hoeveelheden medische persoonsgegevens, het gedeeltelijk goedkeuren van machtigingsaanvragen en het toepassen van het onderscheid tussen de verzekeringsrechtelijke en medische indicatie (punten I, II, IV en IV); c. het niet bieden van een reële mogelijkheid tot overleg of het geven van een aanvullende toelichting, zoals in de inmiddels ontwikkelde jurisprudentie bedoeld en in dat kader het toepassen van de kunstgreep "de complete navolgbare aanvraag" (punten III en V). Zoals hiervoor onder 4.22 is overwogen, zal de rechtbank slechts ingaan op de periode vanaf 1 december 2020. a. het bezigen van de ondeugdelijke afwijzingsgrond dat MSR niet voldoet aan de criteria van de stand van wetenschap en de praktijk (onderdeel van punt II) 4.36. Onder verwijzing naar hetgeen hiervoor in rechtsoverweging 4.22 is overwogen, zal de vordering van Medinello niet worden toegewezen voor de periode van vóór 1 december 2020. Medinello heeft verder geen feiten en omstandigheden gesteld waaruit volgt dat ook ná 1 december 2020 machtigingsaanvragen (stelselmatig) nog enkel op de grond van het niet voldoen aan de stand van wetenschap en de praktijk werden afgewezen. In elk geval heeft Medinello ten aanzien van geen van de door haar aangehaalde voorbeelden uit die periode, die volgens haar representatief zijn voor de handelwijze van Zilveren Kruis c.s., gesteld dat Zilveren Kruis c.s. zich op het standpunt stelt dat MSR niet zou voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. De vordering zal dus (integraal) worden afgewezen voor zover deze op de feitelijke grondslag onder a. is ingesteld. b. het schenden van het primaat van de revalidatiearts, waaronder het opvragen van disproportionele hoeveelheden medische persoonsgegevens, het gedeeltelijk goedkeuren van machtigingsaanvragen en het toepassen van het onderscheid tussen de verzekeringsrechtelijke en medische indicatie (punten I, II, IV en IV); 4.37. Medinello heeft ter onderbouwing van haar standpunt dat Zilveren Kruis c.s. bij de toepassing van het machtigingsvereiste het primaat van de revalidatieartsen van Medinello schendt, voorbeelden gegeven aan de hand van individuele gevallen. Hieruit volgt volgens Medinello dat de machtigingsaanvragen steeds naast de verwijzing, gedetailleerde informatie en een toelichting over onder meer de diagnose en eventuele nevendiagnoses van de patiënt, informatie bevatten over het medicijngebruik, de complexiteit, het voortraject dat de patiënt heeft doorlopen (welke behandelingen, de duur daarvan en het resultaat), de meerwaarde en noodzaak van een MSR-behandeling en de verwachte behandelduur, en daarnaast wordt in de machtigingsaanvragen een uitgebreid stappenplan opgenomen. In vrijwel alle gevallen hebben de betreffende verzekerden al jarenlang behandelingen in de eerste lijn doorlopen en vaak zelfs in combinatie met behandelingen door specialisten. Zilveren Kruis c.s. heeft deze machtigingsaanvragen afgewezen omdat volgens Zilveren Kruis c.s. niet alle eerstelijnsmogelijkheden waren uitgeput, deze niet recent genoeg hadden plaatsgevonden, niet de psychische maar de lichamelijke klachten op de voorgrond stonden, niet alle behandelverslagen uit de eerste lijn waren overgelegd, de eerstelijns behandelverslagen niet voldeden aan de eisen van Zilveren Kruis c.s. of omdat de verstrekte informatie niet verklaart waarom de eerstelijns behandeling niet effectief was geweest. De rechtbank overweegt dat Zilveren Kruis c.s. deze feitelijke gang van zaken niet heeft weersproken. Zilveren Kruis c.s. stelt zich echter op het standpunt dat zij hiermee niet onrechtmatig jegens Medinello heeft gehandeld, maar dat zij slechts haar wettelijke taak heeft uitgevoerd. Gelet echter op al hetgeen hiervoor is overwogen, volgt naar het oordeel van de rechtbank uit deze niet weersproken werkwijze van Zilveren Kruis c.s. dat geen sprake is van een marginale toetsing door Zilveren Kruis c.s. zoals hiervoor in rechtsoverweging 4.30 bedoeld. Er is juist sprake van een volledige herbeoordeling door (de medisch adviseurs van) Zilveren Kruis c.s. Zo toetst zij niet enkel of de revalidatiearts acht heeft geslagen op bijvoorbeeld stepped care en of de in dat verband gebezigde klinische redenering navolgbaar is, maar toetst zij in plaats daarvan zélf of aan de eisen van stepped care is voldaan, waarbij zij ook alle daarop betrekking hebbende medische stukken tot haar beschikking wenst te krijgen. Het is echter niet aan Zilveren Kruis c.s. om te bepalen of al dan niet voldaan is aan (bijvoorbeeld) stepped care; dit is voorbehouden aan de revalidatiearts. Nog los van de eventuele belemmeringen op grond van de AVG - die betrekking heeft op de verhouding tussen Zilveren Kruis c.s. en de verzekerden - is naar het oordeel van de rechtbank het stelselmatig opvragen van allerlei (medische) informatie bovendien niet in lijn met een marginale toetsing. 4.38. Zilveren Kruis c.s. heeft voorts niet weersproken dat zij stelselmatig een kortere behandelduur (een DOT3) toekent indien een langere behandelduur (een DOT4) is aangevraagd. Ook hiermee treedt Zilveren Kruis c.s. naar het oordeel van de rechtbank in het domein van de revalidatiearts. Het is immers aan de revalidatiearts om te beoordelen op welke zorg een patiënt/verzekerde is aangewezen. Medinello heeft bovendien onweersproken gesteld dat als er minder uren worden toegewezen dan is aangevraagd (een DOT3 in plaats van een DOT4) er minder intensief kan worden behandeld omdat zij dan niet op voorhand zeker kan weten of zij - na een hernieuwde machtigingsaanvraag - daadwerkelijk een DOT4 toegekend zal krijgen en daar dus ook niet bij het begin van een behandeling van uitgegaan kan worden. De behandeling wordt dus aangepast aan de (wel toegekende) DOT3. Zilveren Kruis c.s. heeft daartegenover aangevoerd dat na toekenning van een DOT3 altijd nog een DOT4 aangevraagd kan worden, maar de rechtbank kan billijken dat dat voor Medinello onvoldoende comfort geeft om de behandeling ondanks de gedeeltelijke afwijzing ten aanzien van de DOT4 toch in te richten als ware die DOT4 wél goedgekeurd. Naar het oordeel van de rechtbank volgt daaruit logischerwijs dat Zilveren Kruis c.s. door het gedeeltelijk toekennen van een machtigingsaanvraag tot een DOT3 waar een DOT4 is aangevraagd, op andere dan zorginhoudelijke redenen direct ingrijpt in de zorg die een revalidatiearts aan een verzekerde kan en wil bieden. Zilveren Kruis c.s. heeft verder nog betoogd dat een DOT4 niet alleen meer uren betreft maar ook een hogere vergoeding behelst en dat een toekenning van een DOT3 in plaats van een DOT4 dus leidt tot een doelmatige toekenning van zorggelden, hetgeen haar verantwoordelijkheid is. Medinello heeft in reactie hierop echter aangevoerd dat als er niet tot een bepaald aantal uren wordt gekomen, er automatisch een omzetting plaatsvindt naar een lagere DOT. Van de zijde van Zilveren Kruis c.s. is dit vervolgens erkend. Ook dit argument van Zilveren Kruis c.s. gaat dus niet op. 4.39. Ook het beroep door Zilveren Kruis c.s. op het verschil tussen de verzekeringsrechtelijke indicatie en de medische indicatie kan Zilveren Kruis c.s. niet baten. De dekking van het verzekerde pakket is dwingendrechtelijk bij en krachtens de Zvw geregeld. Op grond van artikel 14 lid 1 Zvw mag het derde vereiste van de "zorgregulatoire drietrapsraket" (de indicatie) slechts op basis van zorginhoudelijke criteria worden beoordeeld. Zilveren Kruis c.s.

mag daarom niet op grond van een "verzekeringsrechtelijke indicatie"- in afwijking van wat de revalidatiearts op zorginhoudelijke criteria aangewezen zorg acht voor een specifieke patiënt - besluiten dat een behandeling/behandelduur die past bij een DOT3 voldoende moet zijn. 4.40. Omdat uit het voorgaande volgt dat sprake is van een stelselmatige inbreuk op het primaat van de revalidatiearts, heeft Zilveren Kruis c.s. naar het oordeel van de rechtbank onrechtmatig jegens Medinello gehandeld. Zilveren Kruis c.s. heeft - in de woorden van Medinello - "zand in de machine" gestrooid. Zij is dan ook gehouden om de daardoor door Medinello geleden schade te vergoeden. 4.41. De rechtbank voegt aan het voorgaande nog het volgende toe. Hoewel Zilveren Kruis c.s. zich op het standpunt stelt dat zij voor gecontracteerde zorgaanbieders dezelfde voorwaarden hanteert als voor niet-gecontracteerde aanbieders (zoals Medinello), volgt naar het oordeel van de rechtbank uit de nadere toelichting van haar medisch adviseur S. Lammers ter gelegenheid van de mondelinge behandeling dat in het geval van gecontracteerde zorgaanbieders een materiële controle enkel (in het uiterste geval) plaatsvindt in die gevallen waarin uit "spiegelinformatie" afwijkend declaratiegedrag ten opzichte van gelijksoortige instellingen blijkt. Kennelijk is vertrouwen de basis tussen Zilveren Kruis c.s. en haar gecontracteerde zorgaanbieders. Dat vertrouwen lijkt Zilveren Kruis c.s. gelet op de wijze waarop zij haar machtigingsbeleid toepast niet te hebben in Medinello als niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat daarvoor gegronde redenen aanwezig zijn, is niet aangevoerd. In tegendeel, Medinello heeft onweersproken gesteld dat zij zelf een streng beleid voert op grond waarvan in 2019 slechts 31% van de naar haar verwezen patiënten daadwerkelijk door haar zijn geïndiceerd voor een MSR-behandeling. c. het niet bieden van een reële mogelijkheid tot overleg of het geven van een aanvullende toelichting, zoals in de inmiddels ontwikkelde jurisprudentie bedoeld en in dat kader het toepassen van de kunstgreep "de complete navolgbare aanvraag" (punten III en V). 4.42. Medinello doelt gelet op de toelichting op deze grondslag op de in de jurisprudentie ontwikkelde uitgangspunten zoals die hiervoor onder 4.26 zijn weergegeven. Deze houden in dat wanneer de zorgverzekeraar de machtigingsaanvraag in eerste instantie toch onvoldoende navolgbaar vindt, zij de zorgverlener/de revalidatiearts dient uit te nodigen om mondeling een toelichting te geven en haar/hem in staat te stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij zij duidelijk moet maken waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed. Als de machtigingsaanvraag dan nog steeds niet navolgbaar is, mag de aanvraag worden afgewezen, mits dat objectief en transparant wordt gemotiveerd. Volgens Medinello voldeed Zilveren Kruis c.s. niet aan de hiervoor bedoelde verplichting, althans omzeilde zij deze verplichting door zelf aan te geven dat sprake was van een complete navolgbare machtigingsaanvraag waaruit volgens Zilveren Kruis c.s. zou volgen dat geen sprake is van een MSR-indicatie (met een afwijzing tot gevolg). 4.43. De rechtbank overweegt dat de hiervoor bedoelde werkwijze in de jurisprudentie met name als norm is geformuleerd om "eventueel verborgen misverstanden in een gesprek te kunnen ophelderen" (zie: gerechtshof Amsterdam, 27 oktober 2020, ECLI:NL:GHAMS:2020:2896, rechtsoverweging 5.12). Nog afgezien van de omstandigheid dat uit de eigen stellingen van Medinello volgt dat Zilveren Kruis c.s. vanaf medio februari 2021 wél deze werkwijze (althans in zekere mate) is gaan volgen en er dus maar sprake is van een korte periode vanaf 1 december 2020 tot medio februari 2021 waarin daaraan niet werd voldaan, is de rechtbank van oordeel dat onvoldoende gesteld is dat daadwerkelijk sprake was van "verborgen misverstanden" tussen partijen. Het geschil tussen partijen is immers fundamenteel van aard, te weten de vraag in hoeverre Zilveren Kruis c.s. de door de revalidatiearts van Medinello verstrekte indicatie mag toetsen. Naast de onder b genoemde grondslag (het schenden van het primaat van de revalidatiearts) is dan ook onvoldoende gesteld dat daarnaast sprake is van een zelfstandig onrechtmatig handelen die tot schade voor Medinello heeft geleid. De vordering is daarom niet op deze (zelfstandige) grondslag toewijsbaar. Voor zover het gestelde handelen samenhangt met de grondslag onder b. lift de schade mee met het daar beschreven onrechtmatige handelen door Zilveren Kruis c.s. en behoeft het op deze plaats geen afzonderlijke bespreking. De schade; aktewisseling 4.44. Medinello heeft bij dagvaarding gesteld dat zij een bedrag van in totaal € 7.466.890,00 schade heeft geleden door het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis c.s. Zij heeft dit bedrag berekend door de omzet die zij in het jaar 2018 (vlak vóór de invoering van het machtigingsvereiste door Zilveren Kruis c.s.) te vergelijken met de omzet die zij heeft gegenereerd in de jaren 2019, 2020 en 2021 ten aanzien van bij Zilveren Kruis c.s. verzekerde patiënten. De omzet is in die jaren ten aanzien van bij andere verzekeraars verzekerde patiënten gelijk gebleven terwijl die ten aanzien van bij Zilveren Kruis c.s. verzekerde patiënten enorm is gedaald bij overigens gelijkblijvende omstandigheden, aldus nog steeds Medinello. 4.45. Ter gelegenheid van de mondelinge behandeling is van de zijde van Medinello meegedeeld dat zij haar eis wenst te verminderen naar aanleiding van een in haar opdracht opgestelde schadebegroting door expertisebureau Lengkeek. Zij heeft in dat verband een bedrag van € 5.590.843,00 genoemd. Ter gelegenheid van de mondelinge behandeling is aan de orde gekomen dat in de schadebegroting van expertisebureau Lengkeek ook de schade over het jaar 2022 in de berekening is meegenomen. Van de zijde van Medinello is daarop meegedeeld dat Medinello het onrechtmatig handelen niet heeft beperkt tot de periode tot en met 2021, maar dat vanwege de beperkte aanwezigheid van cijfers de schadebegroting in eerste instantie tot die periode is beperkt. De advocaten van beide partijen hebben vervolgens te kennen gegeven dat zij geen bezwaar hebben tegen een oordeelsvorming in twee fases - eerst ten aanzien van de onrechtmatigheid en vervolgens (indien daaraan wordt toegekomen) over de hoogte van de schade. De rechtbank heeft vervolgens voorgesteld dat zij formeel zal uitgaan van de vorderingen zoals die zijn neergelegd in de dagvaarding (dus zonder eisvermindering en -vermeerdering). Aangekondigd is dat indien de rechtbank tot het oordeel zou komen dat sprake is van onrechtmatig handelen - hetgeen het geval is - acht zal worden geslagen op het punt dat uit de partijrapportage van expertisebureau Lengkeek volgt dat de schade over de jaren tot en met 2021 lager is dan in de dagvaarding is vermeld, alsmede op het punt dat Medinello stelt dat zij ook in de jaren nadien schade heeft geleden en de wens te kennen heeft gegeven dat zij op dit punt haar eis wil vermeerderen. De rechtbank zal Medinello dan ook in de gelegenheid stellen om een akte te nemen, waarin zij haar eis desgewenst kan wijzigen. Zilveren Kruis c.s. zal vervolgens in de gelegenheid worden gesteld om hierop bij antwoordakte te reageren. 4.46. Reeds nu wordt overwogen dat niet valt uit te sluiten dat de rechtbank - nadat de eis is gewijzigd - de zaak ten aanzien van de hoogte van de schade zal verwijzen naar de schadestaatprocedure. 4.47. Wat betreft het door Medinello gevorderde gebod dat er toe dient om toekomstig onrechtmatig handelen door Zilveren Kruis c.s. te voorkomen, overweegt de rechtbank dat toewijzing van enig gebod gelet op het onrechtmatig handelen door Zilveren Kruis c.s. in de rede ligt.