ECLI:NL:RBNHO:2023:6702

RECHTBANK NOORD-HOLLAND Familie en Jeugd locatie Haarlem wijziging zorgmachtiging zaak-/rekestnr.: C/15/341315 / FA RK 23-2971 beschikking van de enkelvoudige kamer van 10 juli 2023, naar aanleiding van het door de officier van justitie ingediende verzoek tot het wijzigen van een zorgmachtiging als bedoeld in artikel 8:12 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz), ten aanzien van: [betrokkene] , geboren op [geboortedatum] te [plaats] , wonende te [plaats] , thans verblijvende bij [verblijfplaats] , hierna: betrokkene, advocaat: mr. A.S. Kamphuis gevestigd te Alkmaar. 1Procedure 1.1. Bij verzoekschrift, ingekomen ter griffie op 6 juli 2023, heeft de officier van justitie verzocht om wijziging van de zorgmachtiging, zoals die op 10 mei 2023 ten aanzien van betrokkene is afgegeven. 1.2. Bij het verzoekschrift zijn de volgende bijlagen gevoegd: - de aanvraag van de zorgverantwoordelijke van 27 juni 2023; - het advies van de geneesheer-directeur van 3 juli 2023; - de aanvullende medische verklaring van 30 juni 2023; - het zorgplan van 27 juni 2023. 1.3. De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 10 juli 2023, op voornoemde locatie. 1.4. Ter zitting waren aanwezig en heeft de rechtbank de volgende personen gehoord: - betrokkene, bijgestaan door zijn advocaat; - [psychiater] , psychiater, waarnemend voor [behandelend psychiater] , behandelend psychiater; - [verpleegkundige] , verpleegkundige; - [coassistent] , coassistent; - [coassistent] , coassistent. 1.5. De officier van justitie heeft aangegeven de zitting niet bij te zullen wonen.

2.1. Ten aanzien van betrokkene is op 10 mei 2023 een zorgmachtiging afgegeven. Uit de aanvraag van de zorgverantwoordelijke, welke door de geneesheer-directeur is ingediend vergezeld van zijn advies hierover, blijkt dat de in deze zorgmachtiging genoemde vormen van verplichte zorg niet langer volstaan, waardoor er sprake is van een (dreigende) noodsituatie als bedoeld in artikel 8:11 Wvggz. 2.2. Teneinde deze noodsituatie af te wenden vindt de zorgverantwoordelijke het noodzakelijk dat ECT kan worden toegepast. Deze behandeling is uitdrukkelijk van de vorm van verplichte zorg ‘het toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, danwel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening’ uitgezonderd als vorm van verplichte zorg. 2.3. Uit het zorgplan blijkt dat gedwongen ECT geïndiceerd is, omdat op dit moment sprake is van therapie resistente schizofrenie en depressie, waarbij meerdere medicamenteuze opties zijn doorlopen. 2.4. Door de psychiater is ter zitting naar voren gebracht dat sprake is van ernstig psychisch lijden van betrokkene. Ook bestaat er risico op maatschappelijke teloorgang, omdat betrokkene geen woning heeft en het de verwachting is dat hij niet welkom zal zijn bij een RIBW vanwege zijn agressie voortkomend uit zijn schizofrenie. Vanwege de therapie resistentie is overgestapt naar medicamenteuze behandeling met een ander medicijn, te weten clozapine. Wanneer dit onvoldoende effect zal hebben, is ECT de aangewezen volgende stap in de behandeling. Op dit moment wordt al gezien dat dit onvoldoende effect heeft en, mede gelet op de voorgeschiedenis van betrokkene waarbij medicatie onvoldoende effect heeft gehad, is de kans groot dat ook dit medicijn het psychisch lijden niet zal verminderen. Het is dan van belang dat ECT snel kan worden ingezet. Daar komt bij dat de somatische toestand van betrokkene verder is verslechterd vanwege een verminderde intake van voedsel, waardoor een ophoging van de dosering clozapine een nadelig effect kan hebben en waardoor snel ingrijpen middels ECT plotseling geboden kan zijn. Het is bekend dat ECT bij schizofrenie een heel goed effect kan hebben. Betrokkene heeft eerder aangegeven niet meer te willen leven. De behandelend psychiater wil eerst ECT proberen, voordat een euthanasie-traject zou kunnen worden overwogen. 2.5. Door de verpleegkundige zijn ter zitting vraagtekens gezet bij de noodzaak tot ECT. De situatie van betrokkene is al jaren hetzelfde en door de verpleging wordt niet herkend dat hij psychisch zou lijden. Het belangrijkste is dat eerst zijn voedingsstand op peil wordt gebracht. Dat is niet alleen noodzakelijk voor ophoging van de dosering clozapine, maar zou ook nodig zijn voor ECT. Daar komt bij dat betrokkene reeds 79 jaar is en ook de familie niet achter een ECT-behandeling staat. 2.6. Betrokkene verzet zich tegen ECT-behandeling. Namens hem is ter zitting verzocht het verzoek af te wijzen, omdat niet is voldaan aan de wettelijke vereisten. Namens betrokkene is daartoe het volgende aangevoerd. De psychiater wilde bij de aanvraag van de huidige zorgmachtiging al ECT tot zijn beschikking hebben voor het geval dat nodig zou zijn, en wil dat nu opnieuw. Er zijn echter, net als toen, nog minder bezwarende alternatieven voorhanden. De clozapine kan nog opgehoogd worden. Wel is het daarvoor noodzakelijk dat betrokkene in gewicht aankomt. Ook daarvoor zijn mogelijkheden, zoals sondevoeding. Eerst dient bekeken te worden hoe de situatie zich ontwikkelt indien betrokkene is aangekomen en de clozapine is opgehoogd. Daarnaast zijn er ook morele bezwaren tegen toepassing van ECT. Betrokkene is 79 jaar en al jarenlang psychotisch. Hij wil absoluut geen ECT-behandeling en ook zijn familie staat daar niet achter. ECT is een ingrijpende behandeling, waarbij betrokkene dan onder dwang onder narcose gebracht zou moeten worden. 2.7. De rechtbank overweegt als volgt. Het inzetten van een ECT-behandeling is een ingrijpend middel. Om een dergelijk middel als vorm van verplichte zorg op te nemen is het van belang dat dit middel noodzakelijk is om het ernstig nadeel af te wenden, dat er geen minder bezwarende alternatieven zijn die hetzelfde beoogde effect hebben en dat de behandeling evenredig en naar verwachting effectief is. 2.9. De rechtbank heeft bij afgifte van de huidige zorgmachtiging het toepassen van ECT als vorm van verplichte zorg afgewezen onder de volgende formulering: “De noodzaak tot en de voorzienbaarheid van deze therapie zijn in het verzoekschrift niet onderbouwd. Daarbij is tijdens de zitting gebleken dat er nog andere (minder vergaande) mogelijkheden tot behandeling zijn.” Nu, ongeveer twee maanden later, stagneert medicamenteuze behandeling volgens de onafhankelijk psychiater. Een nadere uitleg ontbreekt. Tijdens de zitting heeft de waarnemend psychiater naar voren gebracht dat de clozapine onvoldoende effect lijkt te hebben, maar dat dit nog kan veranderen. De dosering is op 10 juli 2023 nog verhoogd. Voorts heeft de psychiater tijdens de zitting verklaard dat ECT met name van belang is om het psychisch lijden van betrokkene te verminderen en als laatste stap om vast te kunnen stellen dat sprake is van “ondraaglijk en uitzichtloos lijden”. Op de vraag waarom niet eerst gestart wordt met bijvoorbeeld sondevoeding om – zoals de verpleging aangeeft – aan te sterken zodat de medicatie mogelijk beter werkt en opgehoogd kan worden, is geen duidelijk antwoord gekomen. 2.10. Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de noodzaak van ECT-behandeling ook nu nog onvoldoende is onderbouwd. Hetgeen door de verpleging ter zitting naar voren is gebracht, is niet weersproken door de psychiater. Op dit moment lijkt met name de ondervoeding, een somatische klacht ten gevolge van zijn stoornis, het ernstig nadeel te zijn dat afgewend moet worden. Hoewel de psychiater ter zitting naar voren heeft gebracht dat ECT van belang is om het psychisch lijden van betrokkene te verminderen, is onvoldoende concreet gemaakt waar dit psychisch lijden op dit moment uit bestaat en of dit gelijkgesteld kan worden aan ‘ernstig nadeel’ als bedoeld in de Wvggz. Te meer nu de verpleging een ander beeld schetst van betrokkene. De maatschappelijke teloorgang vindt de rechtbank ook onvoldoende onderbouwd, nu het gelet op zijn leeftijd en somatische toestand, maar zeer de vraag is of betrokkene terug zou kunnen naar een RIBW en daarbij niet naar voren is gebracht dat betrokkene de laatste periode nog agressief is geweest. Aldus is onvoldoende naar voren gebracht waarom het ernstig nadeel (de ondervoeding) niet op andere wijze (toedienen van vocht en voeding) afgewend kan worden. De rechtbank is daarom van oordeel dat de minder bezwarende alternatieven nog niet zijn uitgeput (vocht, voeding en (ophoging van) medicatie). Het verzoek tot wijziging lijkt op dit moment dan ook voorbarig, gelet op de mogelijkheid om met de reeds toegewezen vormen van zorg betrokkene te laten aansterken en allereerst te kijken wat vervolgens het uiteindelijke effect van de medicatie zal zijn. Daarbij heeft de rechtbank mee laten wegen dat betrokkene een 79-jarige man is die al jarenlang kampt met de vastgestelde stoornis en kennelijk al die tijd redelijk stabiel heeft kunnen functioneren zonder ECT-behandeling. Hij ondergaat alle vormen van verplichte zorg, maar is heel stellig in zijn wens om geen ECT-behandeling te ondergaan. Een wens die ondersteund wordt door zijn familie.

De rechtbank: wijst het verzoek af. Deze beschikking is gegeven door mr. J. van Beek, rechter, in tegenwoordigheid van mr. A. Fröberg als griffier en in het openbaar uitgesproken op 14 juli 2023. Tegen deze beschikking staat het rechtsmiddel van cassatie open.

RECHTBANK NOORD-HOLLAND Familie en Jeugd locatie Haarlem wijziging zorgmachtiging zaak-/rekestnr.: C/15/341315 / FA RK 23-2971 beschikking van de enkelvoudige kamer van 10 juli 2023, naar aanleiding van het door de officier van justitie ingediende verzoek tot het wijzigen van een zorgmachtiging als bedoeld in artikel 8:12 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz), ten aanzien van: [betrokkene] , geboren op [geboortedatum] te [plaats] , wonende te [plaats] , thans verblijvende bij [verblijfplaats] , hierna: betrokkene, advocaat: mr. A.S. Kamphuis gevestigd te Alkmaar. 1Procedure 1.1. Bij verzoekschrift, ingekomen ter griffie op 6 juli 2023, heeft de officier van justitie verzocht om wijziging van de zorgmachtiging, zoals die op 10 mei 2023 ten aanzien van betrokkene is afgegeven. 1.2. Bij het verzoekschrift zijn de volgende bijlagen gevoegd: - de aanvraag van de zorgverantwoordelijke van 27 juni 2023; - het advies van de geneesheer-directeur van 3 juli 2023; - de aanvullende medische verklaring van 30 juni 2023; - het zorgplan van 27 juni 2023. 1.3. De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 10 juli 2023, op voornoemde locatie. 1.4. Ter zitting waren aanwezig en heeft de rechtbank de volgende personen gehoord: - betrokkene, bijgestaan door zijn advocaat; - [psychiater] , psychiater, waarnemend voor [behandelend psychiater] , behandelend psychiater; - [verpleegkundige] , verpleegkundige; - [coassistent] , coassistent; - [coassistent] , coassistent. 1.5. De officier van justitie heeft aangegeven de zitting niet bij te zullen wonen.

2.1. Ten aanzien van betrokkene is op 10 mei 2023 een zorgmachtiging afgegeven. Uit de aanvraag van de zorgverantwoordelijke, welke door de geneesheer-directeur is ingediend vergezeld van zijn advies hierover, blijkt dat de in deze zorgmachtiging genoemde vormen van verplichte zorg niet langer volstaan, waardoor er sprake is van een (dreigende) noodsituatie als bedoeld in artikel 8:11 Wvggz. 2.2. Teneinde deze noodsituatie af te wenden vindt de zorgverantwoordelijke het noodzakelijk dat ECT kan worden toegepast. Deze behandeling is uitdrukkelijk van de vorm van verplichte zorg ‘het toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, danwel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening’ uitgezonderd als vorm van verplichte zorg. 2.3. Uit het zorgplan blijkt dat gedwongen ECT geïndiceerd is, omdat op dit moment sprake is van therapie resistente schizofrenie en depressie, waarbij meerdere medicamenteuze opties zijn doorlopen. 2.4. Door de psychiater is ter zitting naar voren gebracht dat sprake is van ernstig psychisch lijden van betrokkene. Ook bestaat er risico op maatschappelijke teloorgang, omdat betrokkene geen woning heeft en het de verwachting is dat hij niet welkom zal zijn bij een RIBW vanwege zijn agressie voortkomend uit zijn schizofrenie. Vanwege de therapie resistentie is overgestapt naar medicamenteuze behandeling met een ander medicijn, te weten clozapine. Wanneer dit onvoldoende effect zal hebben, is ECT de aangewezen volgende stap in de behandeling. Op dit moment wordt al gezien dat dit onvoldoende effect heeft en, mede gelet op de voorgeschiedenis van betrokkene waarbij medicatie onvoldoende effect heeft gehad, is de kans groot dat ook dit medicijn het psychisch lijden niet zal verminderen. Het is dan van belang dat ECT snel kan worden ingezet. Daar komt bij dat de somatische toestand van betrokkene verder is verslechterd vanwege een verminderde intake van voedsel, waardoor een ophoging van de dosering clozapine een nadelig effect kan hebben en waardoor snel ingrijpen middels ECT plotseling geboden kan zijn. Het is bekend dat ECT bij schizofrenie een heel goed effect kan hebben. Betrokkene heeft eerder aangegeven niet meer te willen leven. De behandelend psychiater wil eerst ECT proberen, voordat een euthanasie-traject zou kunnen worden overwogen. 2.5. Door de verpleegkundige zijn ter zitting vraagtekens gezet bij de noodzaak tot ECT. De situatie van betrokkene is al jaren hetzelfde en door de verpleging wordt niet herkend dat hij psychisch zou lijden. Het belangrijkste is dat eerst zijn voedingsstand op peil wordt gebracht. Dat is niet alleen noodzakelijk voor ophoging van de dosering clozapine, maar zou ook nodig zijn voor ECT. Daar komt bij dat betrokkene reeds 79 jaar is en ook de familie niet achter een ECT-behandeling staat. 2.6. Betrokkene verzet zich tegen ECT-behandeling. Namens hem is ter zitting verzocht het verzoek af te wijzen, omdat niet is voldaan aan de wettelijke vereisten. Namens betrokkene is daartoe het volgende aangevoerd. De psychiater wilde bij de aanvraag van de huidige zorgmachtiging al ECT tot zijn beschikking hebben voor het geval dat nodig zou zijn, en wil dat nu opnieuw. Er zijn echter, net als toen, nog minder bezwarende alternatieven voorhanden. De clozapine kan nog opgehoogd worden. Wel is het daarvoor noodzakelijk dat betrokkene in gewicht aankomt. Ook daarvoor zijn mogelijkheden, zoals sondevoeding. Eerst dient bekeken te worden hoe de situatie zich ontwikkelt indien betrokkene is aangekomen en de clozapine is opgehoogd. Daarnaast zijn er ook morele bezwaren tegen toepassing van ECT. Betrokkene is 79 jaar en al jarenlang psychotisch. Hij wil absoluut geen ECT-behandeling en ook zijn familie staat daar niet achter. ECT is een ingrijpende behandeling, waarbij betrokkene dan onder dwang onder narcose gebracht zou moeten worden. 2.7. De rechtbank overweegt als volgt. Het inzetten van een ECT-behandeling is een ingrijpend middel. Om een dergelijk middel als vorm van verplichte zorg op te nemen is het van belang dat dit middel noodzakelijk is om het ernstig nadeel af te wenden, dat er geen minder bezwarende alternatieven zijn die hetzelfde beoogde effect hebben en dat de behandeling evenredig en naar verwachting effectief is. 2.9. De rechtbank heeft bij afgifte van de huidige zorgmachtiging het toepassen van ECT als vorm van verplichte zorg afgewezen onder de volgende formulering: “De noodzaak tot en de voorzienbaarheid van deze therapie zijn in het verzoekschrift niet onderbouwd. Daarbij is tijdens de zitting gebleken dat er nog andere (minder vergaande) mogelijkheden tot behandeling zijn.” Nu, ongeveer twee maanden later, stagneert medicamenteuze behandeling volgens de onafhankelijk psychiater. Een nadere uitleg ontbreekt. Tijdens de zitting heeft de waarnemend psychiater naar voren gebracht dat de clozapine onvoldoende effect lijkt te hebben, maar dat dit nog kan veranderen. De dosering is op 10 juli 2023 nog verhoogd. Voorts heeft de psychiater tijdens de zitting verklaard dat ECT met name van belang is om het psychisch lijden van betrokkene te verminderen en als laatste stap om vast te kunnen stellen dat sprake is van “ondraaglijk en uitzichtloos lijden”. Op de vraag waarom niet eerst gestart wordt met bijvoorbeeld sondevoeding om – zoals de verpleging aangeeft – aan te sterken zodat de medicatie mogelijk beter werkt en opgehoogd kan worden, is geen duidelijk antwoord gekomen. 2.10. Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de noodzaak van ECT-behandeling ook nu nog onvoldoende is onderbouwd. Hetgeen door de verpleging ter zitting naar voren is gebracht, is niet weersproken door de psychiater. Op dit moment lijkt met name de ondervoeding, een somatische klacht ten gevolge van zijn stoornis, het ernstig nadeel te zijn dat afgewend moet worden. Hoewel de psychiater ter zitting naar voren heeft gebracht dat ECT van belang is om het psychisch lijden van betrokkene te verminderen, is onvoldoende concreet gemaakt waar dit psychisch lijden op dit moment uit bestaat en of dit gelijkgesteld kan worden aan ‘ernstig nadeel’ als bedoeld in de Wvggz. Te meer nu de verpleging een ander beeld schetst van betrokkene. De maatschappelijke teloorgang vindt de rechtbank ook onvoldoende onderbouwd, nu het gelet op zijn leeftijd en somatische toestand, maar zeer de vraag is of betrokkene terug zou kunnen naar een RIBW en daarbij niet naar voren is gebracht dat betrokkene de laatste periode nog agressief is geweest. Aldus is onvoldoende naar voren gebracht waarom het ernstig nadeel (de ondervoeding) niet op andere wijze (toedienen van vocht en voeding) afgewend kan worden. De rechtbank is daarom van oordeel dat de minder bezwarende alternatieven nog niet zijn uitgeput (vocht, voeding en (ophoging van) medicatie). Het verzoek tot wijziging lijkt op dit moment dan ook voorbarig, gelet op de mogelijkheid om met de reeds toegewezen vormen van zorg betrokkene te laten aansterken en allereerst te kijken wat vervolgens het uiteindelijke effect van de medicatie zal zijn. Daarbij heeft de rechtbank mee laten wegen dat betrokkene een 79-jarige man is die al jarenlang kampt met de vastgestelde stoornis en kennelijk al die tijd redelijk stabiel heeft kunnen functioneren zonder ECT-behandeling. Hij ondergaat alle vormen van verplichte zorg, maar is heel stellig in zijn wens om geen ECT-behandeling te ondergaan. Een wens die ondersteund wordt door zijn familie.

De rechtbank: wijst het verzoek af. Deze beschikking is gegeven door mr. J. van Beek, rechter, in tegenwoordigheid van mr. A. Fröberg als griffier en in het openbaar uitgesproken op 14 juli 2023. Tegen deze beschikking staat het rechtsmiddel van cassatie open.