ECLI:NL:RBGEL:2020:4279

vonnis RECHTBANK GELDERLAND Team kanton en handelsrecht Zittingsplaats Arnhem zaaknummer / rolnummer: C/05/359344 / HA ZA 19-32 Vonnis van 8 juli 2020 in de zaak van [eiseres] , wonende te [woonplaats], eiseres, advocaat mr. D.E.J. Maes te Haarlem, tegen naamloze vennootschap VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V., gevestigd te Arnhem, gedaagde, advocaat mr. I.M.C.A. Reinders Folmer te Amsterdam. Partijen zullen hierna [eiseres] en VGZ genoemd worden.

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: het tussenvonnis van 8 januari 2020 het proces-verbaal van mondelinge behandeling van 20 mei 2020. 1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2.1. [eiseres] is transgender en heeft al geruime tijd het gewenste gender. Zij is van mening dat de uiterlijke kenmerken van haar gelaat daar nog niet mee overeenkomen en dat zij een mannelijke kin, neus en kaaklijn heeft. [eiseres] ervaart daardoor problemen, waaronder verbaal geweld en discriminatie. Zij ondervindt hierdoor klachten van angst en depressie en een verminderd functioneren op psychosociaal en economische gebied. 2.2. VGZ is een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b, van de Zorgverzekeringswet (Zvw). 2.3. [eiseres] is verzekerd bij VGZ en heeft het “VGZ Den Haagpakket”. Dit bestaat uit de basisverzekering ‘VGZ Ruime Keuze’ en aanvullende verzekeringen. 2.4. In de artikelen 1, 20 en 32 van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden 2019 van ‘VGZ Ruime Keuze’ (verder: de polisvoorwaarden) is, onder meer, het volgende bepaald. Artikel 1. Verzekerde zorg 1.1. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg Medische noodzaak U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. […] Artikel 20. Plastische en/of reconstructieve chirurgie Dit krijgt u vergoed Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat behandeling van plastisch-chirurgische aard, als het gaat om: […] 2. Correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting; […] Wat wordt bedoeld met behandelingen van plastische chirurgische aard? Onder behandelingen van plastische chirurgische aard wordt verstaan: vorm- of aspect veranderende ingrepen van het uiterlijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme plastische chirurgie. Wanneer heeft u recht op behandelingen van plastisch-chirurgische aard? In de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ vindt u een nadere toelichting wanneer u recht heeft op deze zorg bij de genoemde criteria. Deze werkwijzer is opgesteld door de Vereniging van artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut Nederland. U vindt deze werkwijzer op onze website. […] Hier kunt u terecht Bij een medisch specialist. […] Toestemming U heeft vooraf toestemming nodig. […] Artikel 32. Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder Dit krijgt u vergoed Als u 18 jaar of ouder bent, dan heeft u recht op kaakchirurgie en het daarbij behorende röntgenonderzoek zoals tandartsen die plegen te bieden. […] Hier kunt u terecht Bij een kaakchirurg. […] Toestemming Voor kaakosteotomie (een operatie waarbij één of beide kaken worden gecorrigeerd) heeft u vooraf onze toestemming nodig. 2.5. In de in artikel 20 van de polisvoorwaarden genoemde ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ (verder: de werkwijzer) staat over behandelingen van plastisch-chirurgische aard voor zover hier van belang het volgende: 14Transseksualiteit In het Pakketadvies 2007 besteedde het ZiN aandacht aan de zorg voor transseksuelen. […] - Plastische chirurgie van de primaire of secundaire geslachtskenmerken voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. […] - Bij plastische chirurgie van de secundaire geslachtskenmerken moet sprake zijn van aantoonbare lichamelijke afwijkingen of van een verminking (art 2.4, eerste lid, sub b, onderdelen 1 en 2, Bzv) […] Het Zorginstituut heeft in 2010 […] in een advies verduidelijkt dat: - Aangezichtschirurgie, adamsappelreductie en stem verhogende operatie bij man-vrouw transseksuelen zijn onder voorwaarden te verzekeren prestaties Zvw indien er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Er is dan sprake van verminking in de zin van art 2.4, eerste lid, sub b, onderdelen 1 en 2, Bzv. […] Het toenmalige CVZ heeft het passabiliteitsprobleem nader toegelicht en uitgewerkt in haar standpunt van 22 maart 2010: Men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. Een in de praktijk ontwikkelde scorelijst – een zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ – kan als hulpmiddel dienen om na te gaan welk(e) onderde(e)l(e)n in het gelaat het passabiliteitsprobleem veroorzaakt(en) en voor chirurgische correctie in aanmerking komen. […]. In de praktijk betekent dit, dat • als eerste moet worden vastgesteld of er sprake is van een passabiliteitsprobleem en indien dit zo is; • in tweede instantie bepaald dient te worden welk uiterlijk kenmerk het meest aan dit passabiliteitsprobleem bijdraagt (daarbij is de uiterlijke kenmerkenlijst een hulpmiddel dat gebruikt kan worden). • Tenslotte dient de voorgenomen ingreep zich vooral te richten op die kenmerken die het meeste bijdragen aan de passabiliteitsstoornis, waarbij het aannemelijk is dat correctie hiervan de passabiliteitsstoornis opheft. 2.6. In het, in de werkwijzer genoemde standpunt van het CVZ (thans het Zorginstituut Nederland, ZiN) van 22 maart 2010, met als titel “Zorg aan transseksuelen behoort grotendeels tot het terrein van de Zvw en deels tot het terrein van de AWBZ en de Wmo” (verder het ZiN-standpunt) staat onder meer het volgende. Samenvatting: Aangezichtschirurgie, adamsappelreductie en stemverhogende operatie bij man-vrouw transseksuelen zijn onder voorwaarden te verzekeren prestaties Zvw. […] Soort uitspraak: SpZ = standpunt Zvw Datum: 22 maart 2010 […] Standpunt Zorg aan transseksuelen: Aangezichtschirurgie […] Samenvatting […] Toetsingskader Het CVZ heeft in 2007 een overzicht opgesteld van de zorg die bij transseksualiteit aan de orde kan zijn en daarbij aangegeven of/onder welke voorwaarden die zorg tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet (Zvw) behoort. Voor een aantal onderwerpen bleek behoefte te bestaan aan meer duidelijkheid. In dit rapport geeft het CVZ die duidelijkheid door een standpunt te formuleren. Het gaat om de volgende onderwerpen. Standpunt CVZ Aangezichtschirurgie (niet-kaakchirurgische en kaakchirurgische correcties): Aangezichtschirurgie bij man-vrouw transseksuelen behoort tot de te verzekeren prestaties Zvw, indien bij de man-vrouw transseksueel sprake is van een passabiliteitsprobleem. Men spreekt van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. Een in de praktijk ontwikkelde scorelijst – een zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ – kan als hulpmiddel dienen om na te gaan of sprake is van een passabiliteitsprobleem. […] 2Aangezichtschirurgie 2.a.

Het gelaat is bij uitstek dat deel van het lichaam waarop men zich een eerste indruk van een persoon vormt en aan de hand waarvan men in eerste instantie vaststelt of men met een man of een vrouw te maken heeft. Als een man-vrouw transseksueel niet als vrouw wordt herkend, spreekt men wel van een passabiliteitsprobleem. In dat geval vertonen mensen in het voorbijgaan een schrikreactie, zijn mensen bevreemd of niet respectvol. Dit is vergelijkbaar met de reactie van passanten op iemand met brandwonden of vitiligo in het gelaat/hals. Deze laatste aandoeningen zijn aangemerkt als verminking en behandeling hiervan valt onder de dekking van de basisverzekering. Hier kan nog aan toe worden gevoegd dat als er een passabiliteitsprobleem bestaat, de geslachtsverandering in feite is mislukt: alle behandelingen in het kader van transseksualiteit zijn immers gericht op een geslaagde geslachtsverandering. Een geslachtsverandering is geslaagd te noemen als de persoon die dit heeft ondergaan zodanig wordt geaccepteerd door de maatschappij dat het leven in het gewenste andere geslacht niet tot beperkingen leidt. Op grond van een en ander is het CVZ van mening dat de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem bij de man-vrouw transseksueel als gevolg van aanwezigheid van een mannelijk gelaat als een verminking kan worden aangemerkt. Passabiliteits- probleem Vaststellen passabiliteitsprobleem (mannelijk gelaat) Er zijn beschrijvingen gepubliceerd van de meest kenmerkende verschillen tussen het mannelijke en het vrouwelijke uiterlijk. De verschillen worden vooral bepaald door verschillen in de benige structuren in de supra-orbitale regio (het voorhoofd), de oogkassen, de jukbeenderen en de kaakhoek. Deze verschillen worden niet in maat en getal uitgedrukt, maar zijn wel duidelijk zichtbaar en herkenbaar. Hoe kan zo objectief mogelijk worden vastgesteld of het gelaat van een man-vrouw transseksueel zodanig mannelijk is dat er voor die persoon een passabiliteitsprobleem optreedt? Relevant is dat het genderteam van het VUmc een scorelijst heeft opgesteld – een zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ – waarmee semikwantitatief vastgesteld kan worden of een persoon vooral een mannelijke of vooral een vrouwelijke uitstraling heeft. Met deze scorelijst (zie de bijlage) kan ook het gelaat worden beoordeeld. Het betreft hier een (niet gevalideerde) scorelijst die vooralsnog alleen in research projecten is gebruikt, maar wel als hulpmiddel kan dienen om na te gaan of mogelijk sprake is van een passabiliteitsprobleem. Het genderteam heeft aangegeven dat het met het oog op de betrouwbaarheid wenselijk is dat de lijst ingevuld wordt door ten minste drie personen die ieder vanuit een andere (professionele) invalshoek een oordeel geven over het uiterlijk. Te denken valt aan een arts, een psycholoog en een voor de patiënt onbekende derde. De items 1 tot en met 4 van de ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ hebben betrekking op het gelaat.

aanvraag Het CVZ adviseert zorgverzekeraars – voor het beoordelen van een aanvraag - de volgende benadering aan te houden: 1. Alle beoordelaars hebben bij ten minste één en hetzelfde item (van de nummers 1 tot en met 4 van de ‘uiterlijke kenmerkenlijst’) aangegeven ‘vrij mannelijk’ of ‘heel mannelijk’, én 2. een genderteam is van oordeel dat aangezichtchirurgie geïndiceerd is, én 3. de geconsulteerde chirurg/arts is van opvatting is dat aangezichtchirurgie geïndiceerd is én tot passabiliteitsverbetering zal leiden. […] 2.d. Beoordeling kaakchirurgische aangezichtschirurgie

kaak-chirurgie Kaakchirurgische aangezichtscorrecties bij transseksuelen, zoals zygoma-osteotomie, osteotomie boven/onderkaak en kin- en kaakhoekreductie, vallen onder de noemer chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in de artikelen 2.7, lid 4, onder m, Bzv en artikel 2.7, lid 5, onder a, Bzv. In deze artikelen gaat het namelijk om zorg die tandartsspecialisten (kaakchirurgen) verlenen en die zorg is niet beperkt tot het louter oplossen van tandheelkundige problemen. Het criterium ‘verminking’ is, uitgaande van deze regelgeving, niet van toepassing. Hetgeen daarover in het voorafgaande is opgemerkt, kan echter wel betrokken worden bij het beantwoorden van de vraag of een verzekerde in redelijkheid op de zorg is aangewezen. Als uitgangspunt kan worden genomen dat een verzekerde transseksueel in beginsel op de zorg is aangewezen indien er sprake is van een passabiliteitsprobleem. Hiervoor is beschreven hoe een passabiliteitsprobleem vastgesteld kan worden. Het ligt in de rede die benadering ook te volgen voor de kaakchirurgische aangezichtschirurgie. 2.e. Aandachtspunten/consequenties Tbv uitvoerings- praktijk In de inleiding heeft het CVZ al opgemerkt dat het zorg betreft die al tot de te verzekeren prestaties Zvw behoort. In dit rapport bevestigt het CVZ dat resp. stelt het dat buiten twijfel. Niettemin is het goed om voor de uitvoeringspraktijk relevante aandachtspunten/consequenties kort op een rij te zetten. Verzekerde prestatie Vertaling naar verzekerde prestatie in modelovereenkomst De zorg hier aan de orde is in de modelovereenkomsten van de zorgverzekeraars als verzekerde zorg opgenomen. De omschrijving van de te verzekeren prestatie en de daarbij behorende voorwaarden zijn namelijk overgenomen in alle modelovereenkomsten. Verder nemen we aan dat de zorg-verleners die in de praktijk deze zorg verlenen ook de zorg-verleners zijn waartoe verzekerden zich blijkens de model-overeenkomst moeten wenden wil men de zorg vergoed krijgen. Verder is nog relevant dat vrijwel alle zorgverzekeraars voor behandelingen van plastisch-chirurgische aard, waaronder de niet-kaakchirurgische aangezichtschirurgie valt, op grond van de modelovereenkomst voorafgaande toestemming verlangen. Ook voor kaakchirurgische interventies, zoals osteotomie, is soms voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. […] Beleid Zorg- verzekeraars Toestemmingsbeleid zorgverzekeraars Zorgverzekeraars kunnen als toestemmingsbeleid de in paragraaf 2.c. en 2.d. beschreven benadering volgen. Het is van belang dat deze benaderingswijze kenbaar is voor verzekerden. Zorgverzekeraars kunnen dit realiseren door de benaderingswijze expliciet in de modelpolis op te nemen of door verwijzing in de modelovereenkomst naar de VAGZ Werkwijzer beoordeling behandeling van plastisch-chirurgische aard. Aan die werkwijzer zal een hoofdstuk over behandeling van transseksualiteit worden toegevoegd. Scorelijst Gebruik scorelijst tbv vaststellen passabiliteitsprobleem Onderdeel van de aan zorgverzekeraars voorgestelde benaderingswijze is dat afgegaan wordt op een scorelijst waarmee het gezicht van de transseksueel kan worden beoordeeld en mede op basis waarvan kan worden vastgesteld of sprake is van een passabiliteitsprobleem. Het genderteam waar de patiënt onder behandeling is moet het initiatief nemen voor het invullen van de scorelijst. Het werken met de scorelijst is op dit moment nog geen ingeburgerde praktijk bij de Nederlandse genderteams/ behandelend artsen. Om de beoordeling van een aanvraag voor aangezichtschirurgie door zorgverzekeraars te vergemakkelijken is het van belang dat de genderteams resp. de behandelend artsen de scorelijst standaard gebruiken. 2.7. Op verzoek van [eiseres] hebben in 2016 of 2017 dr. [naam 1], arts genderzorg, dr. [naam 2], G-Z-psycholoog Genderteam, dr. [naam 3], psycholoog, en [naam 4], psychiater, ieder een uiterlijke kenmerkenlijst (als genoemd in de werkwijzen en in het ZiN-standpunt) van [eiseres] ingevuld. Op de volgende kenmerken hebben deze beoordelaars respectievelijk de volgende scores ingevuld (op een schaal Heel vrouwelijk / Vrij vrouwelijk / Neutraal / Vrij mannelijk / Heel mannelijk): [naam 1] [naam 2] [naam 3] [naam 4] 1. Kin Vrij mannelijk Vrij mannelijk Vrij mannelijk Vrij mannelijk 2. Neus Vrij mannelijk Heel mannelijk Heel mannelijk Vrij mannelijk 3. Kaken/kaaklijn Vrij mannelijk Vrij mannelijk Heel mannelijk Vrij mannelijk 4. Voorhoofd Vrij mannelijk Neutraal Vrij mannelijk Heel mannelijk 5. Algemene indruk Vrij mannelijk Neutraal Neutraal Neutraal 2.8. Op verzoek van [eiseres] hebben op 19 april 2018 ook prof. dr. [naam 5] (VUmc), dr. [naam 6], hoofd van het genderteam VUmc, dr. [naam 7], MKA Chirurg, deel uitmakend van het genderteam VUmc (verder: dr. [naam 7]), en prof. dr. [naam 8], afdelingshoofd van de afdeling mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie VUmc, ieder met betrekking tot [eiseres] een uiterlijke kenmerkenlijst ingevuld. Op de volgende kenmerken hebben de beoordelaars respectievelijk de volgende scores ingevuld: [naam 5] [naam 6] [naam 7] [naam 8] 1. Kin Heel mannelijk Heel mannelijk Heel mannelijk Heel mannelijk 2. Neus Vrij mannelijk Vrij mannelijk Vrij mannelijk Vrij mannelijk 3. Kaken/kaaklijn Vrij mannelijk Vrij mannelijk Vrij mannelijk Vrij mannelijk 4. Voorhoofd Heel mannelijk Heel mannelijk Heel mannelijk Heel mannelijk 5. Algemene indruk Neutraal/ Neutraal/ Neutraal/ Neutraal/ Vrij mannelijk Vrij mannelijk Vrij mannelijk Vrij mannelijk 2.9. [eiseres] heeft, met als zorgverlener dr. [naam 7], op 29 november 2018 bij VGZ een schriftelijke aanvraag gedaan (verder: de aanvraag) voor operaties in het aangezicht, voor de zorgactiviteiten ‘Correctie van benige kin, corticotomie ten behoeve van rapid expansion’ en ‘Osteotomie/distractie van het os zygomaticum of van de maxilla volgens le Fort I, alsmede decompressie van de orbita’. Als medische indicatie wordt gegeven “mannelijke gelaatskenmerken bij een transvrouw waardoor passabiliteit niet mogelijk is en patiënte herhaaldelijk slachtoffer is van (verbaal) geweld en discriminatie, waardoor klachten van angst en depressie en verminderd functioneren op psychosociaal en economisch gebied”. 2.10. In een brief van 12 februari 2019 gericht aan VGZ schrijft dr. [naam 7] onder meer: Graag wil ik hierbij een bezwaar indienen tegen de afwijzing van het ingediende en voorgestelde behandelplan en u te verzoeken uw afwijzing te heroverwegen. Het gaat hierbij om een behandelplan ter feminisatie van het gelaat bij een transvrouw in het kader van het transitietraject ten behoeve van de passabiliteit. Vanwege de mannelijke kenmerken van het gelaat bij patiënte is passabiliteit absoluut niet mogelijk. En is patiënte herhaaldelijk slachtoffer van (verbaal) geweld en discriminatie, waardoor negatieve gevolgen op psycho-sociaal en economisch gebied. […] Zie ook bijgevoegde foto’s van patiënte. 2.11. In een brief van 12 februari 2019 gericht aan Gezondheidscentrum Oosthoek schrijft dr. [naam 7]: Patiënte mw [eiseres], geb. [datum], is sinds 2014 bekend bij het genderteam in het Vumc in verband met man-naar-vrouw genderdysforie. Zij leeft al langere tijd als vrouw, en heeft de geslachtsaanpassende operatie in 2015 ondergaan. Desondanks is mevrouw erg onzeker over de nog aanwezige mannelijke trekken in het gelaat. Als gevolg hiervan is patiënte niet goed passabel. […] Derhalve kan faciale feminisatie een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van het psychosociale en economische leven als vrouw voor mw. [eiseres].

3.1. [eiseres] vordert dat de rechtbank bepaalt dat VGZ “de door [eiseres] gevraagde aangezichtsoperaties, te weten een kin-operatie, een kaakoperatie, een wenkbrauwlift, een haarlijnoperatie alsmede wangimplantaten”, moet vergoeden, met veroordeling van VGZ in de proceskosten. 3.2. [eiseres] stelt dat zij lijdt aan een passabiliteitsstoornis en voldoet aan de eisen die in de verzekeringsvoorwaarden, de werkwijzer en het ZiN-standpunt gesteld worden aan de gevraagde behandelingen en de vergoeding daarvan, zodat VGZ deze dient te vergoeden. 3.3. VGZ voert verweer. Zij betwist dat [eiseres] voldoet aan de voorwaarden om voor vergoeding van de operaties in aanmerking te komen. Van een passabiliteitsstoornis is volgens VGZ pas sprake indien betrokkene in het voorbijgaan (nog altijd) wordt aangezien voor een man of dat onduidelijkheid bestaat over het geslacht van betrokkene, zij zo mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en dit in het dagelijks leven zo opvallend is dat anderen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol zijn. Daarvan is, aldus VGZ, geen sprake. Aan de medische adviseurs van VGZ die betrokken zijn bij beoordeling van plastische chirurgie zijn de foto’s van [eiseres] voorgelegd. Zij onderschrijven de in de ‘uiterlijke kenmerkenlijsten’ weergegeven oordelen van de door [eiseres] aangeschreven artsen en psychologen niet. Er bestaat volgens VGZ dan ook geen recht op een vergoeding van de gevraagde behandelingen. 3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.1. Het gaat in deze zaak om de vraag of de door [eiseres] gevorderde behandelingen vallen onder de dekking van haar verzekering bij VGZ en of VGZ daarom gehouden is de kosten daarvan te vergoeden. VGZ heeft, voor zover [eiseres] voor de gevorderde behandelingen toestemming heeft gevraagd, daarvoor geen toestemming gegeven. 4.2. Het gaat hier om toepassing van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De dekking van de in deze wet geregelde verzekering is dwingendrechtelijk bij en krachtens die wet geregeld. Op grond van art. 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt (vgl: HR 30-03-2018, ECLI:NL:HR:2018:469 r.o. 4.2.2. e.v). 4.3. Het ZiN, is een (op grond van de art. 58-60 Zvw) onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie. Het is ingevolge art. 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in art. 11 Zvw. Blijkens de op de Zorgverzekeringswet gegeven toelichting dient het voortdurend het hiervoor in 4.1 genoemde verzekerde pakket te toetsen (vgl. Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 40, over het CVZ). Het kan in dat verband standpunten publiceren, zoals in deze zaak aan de orde. Eventueel kan het ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (art. 64 lid 2 Zvw). De richtlijnen en standpunten van het ZiN zijn niet bindend. Of op grond van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor in 4.2. bedoelde maatstaven. Gelet op de hiervoor genoemde wettelijke taak van het ZiN ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Dit volgt ook uit de op art. 64 Zvw gegeven toelichting (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 161). Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren (vgl. HR 30-03-2018, ECLI:NL:HR:2018:469, r.o. 4.2.5 en 4.2.6) 4.4. Geen punt van geschil is dat het ZiN-standpunt en de, mede door het ZiN opgestelde werkwijzer nog steeds actueel zijn en dat de vraag of [eiseres] vergoeding van de door haar aangevraagde behandelingen met in achtneming daarvan aan de in 4.2. genoemde maatstaven dient te worden getoetst. Redenen om daarvan af te wijken zijn niet gegeven. 4.5. De behandelingen aan het gelaat van [eiseres], waarvan zij stelt dat deze door haar bij VGZ zijn aangevraagd kunnen allen worden aangeduid als aangezichtscorrecties. Daarbij kan echter onderscheid worden gemaakt tussen kaakchirurgische en niet-kaakchirurgische aangezichtscorrecties, waarop verschillende regelgeving van toepassing is. 4.6. Geen punt van geschil is dat voor alle door [eiseres] gewenste, kaakchirurgische en niet-kaakchirurgische behandelingen geldt dat om voor vergoeding van de kosten daarvan in aanmerking te komen, vooraf toestemming moet zijn aangevraagd bij VGZ (het machtigingsvereiste). Ter zitting is aan de orde gesteld of, hoe en wanneer elk van de gevorderde behandelingen is aangevraagd. Zijdens [eiseres] is daarbij gesteld dat alle gevraagde operaties tegelijk zijn aangevraagd in de aanvraag en ook VGZ heeft betwist dat er daarbuiten nog toestemming voor aangezichtscorrecties is aangevraagd. In de aanvraag worden als aangevraagde zorgactiviteiten slechts genoemd: ‘Correctie van benige kin, corticotomie [insnijden van het bot] ten behoeve van rapid expansion’ en ‘Osteotomie/distractie van het os zygomaticum [jukbeen] of van de maxilla [bovenkaak] volgens le Fort I, alsmede decompressie van de orbita [oogkas]’. Daaruit volgt niet zonder meer dat naast vergoeding van kin- en kaakoperaties ook vergoeding van een wenkbrauwlift, een haarlijnoperatie of (het aanbrengen van) wangimplantaten is aangevraagd. De rechtbank begrijpt de vordering zo dat met vergoeding van de “gevraagde aangezichtsoperaties” in ieder geval veroordeling wordt gevraagd tot vergoeding van de in de aanvraag genoemde behandelingen. Dit is kennelijk ook door partijen zo begrepen. Voor zover daar buiten nog vergoeding voor andere aangezichtscorrecties wordt gevorderd komt deze vordering in zoverre reeds niet voor toewijzing in aanmerking nu deze niet zijn aangevraagd en ook onvoldoende is gebleken dat daarvoor een indicatiestelling heeft plaatsgevonden. 4.7. Geen punt van geschil is dat de aangevraagde aangezichtschirurgie zorg is zoals medisch specialisten plegen te bieden en voldoet aan het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Ten aanzien van de aangezichtscorrecties is verder geen punt van geschil dat dit behandelingen van plastisch-chirurgische aard zijn, voor zover het niet om kaakchirurgische ingrepen gaat. Deze komen gelet artikel 11 Zvw en artikel 2.1. en 2.4 sub b Bzv slechts voor vergoeding in aanmerking in de in artikel 2.4. sub b Bzv genoemde gevallen. Van die gevallen is hier (enkel) van belang het daarin, in de aanhef en onder 2° genoemde geval, “zorg die strekt tot correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting”. Uit de werkwijzer en het ZiN-standpunt volgt, en ook geen punt van geschil is, dat er een verminking in de zin van artikel 2.4. sub b aanhef en 2° aanwezig is als bij een man-vrouw transseksueel sprake is van een passabiliteitsprobleem. Daarvan spreekt men als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. Volgens de werkwijzer komt het bij de toetsing van ingrepen bij transseksuelen aan het criterium verminking erop neer dat bekeken zal moeten worden of het uiterlijk van de transseksueel in de nieuwe rol respectievelijk na de geslachtsveranderende operatie zo mannelijk respectievelijk vrouwelijk is dat dit bij vrouwen respectievelijk mannen in het algemeen niet voorkomt en in het dagelijks leven zo opvallend is dat er bij derden bijvoorbeeld een schrikeffect ontstaat. In het ZiN-standpunt wordt daarbij vermeld dat een in de praktijk ontwikkelde scorelijst – een zogenoemde ‘uiterlijke kenmerkenlijst’ – als hulpmiddel kan dienen om na te gaan welk(e) onderde(e)l(e)n in het gelaat het passabiliteitsprobleem veroorzaakt(en) en voor chirurgische correctie in aanmerking komt/komen. 4.8. Ten aanzien van kaakchirurgische aangezichtscorrecties geldt dat daarvoor niet vereist is dat sprake is van een verminking. Op grond van de polisvoorwaarden en artikel 11 Zvw in samenhang bezien met artikelen 2.1. en 2.7. Bzv komt kaakchirurgie zoals kaakchirurgen die plegen te bieden voor vergoeding in aanmerking, voor zover de verzekerde daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Bij de toets van dat laatste criterium kan, zoals volgt uit het ZiN-standpunt, ingeval van aangezichtscorrecties in verband met een transitietraject, als uitgangspunt worden genomen dat een verzekerde transseksueel in beginsel op de zorg is aangewezen indien er sprake is van een passabiliteitsprobleem.

De rechtbank 5.1. gebiedt VGZ de in het aanvraagformulier gevraagde aangezichtsoperaties te vergoeden, 5.2. veroordeelt VGZ in de proceskosten, aan de zijde van [eiseres] tot op heden begroot op € 1.271,54, 5.3. wijst het meer of anders gevorderde af. Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 8 juli 2020.

Het ZiN acht het in de rede liggen om voor het vaststellen van de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem voor kaakchirurgische en niet-kaakchirurgische aangezichtschirurgie dezelfde benadering te volgen. 4.9. De rechtbank stelt vast dat beide partijen er bij het formuleren van hun standpunten kennelijk van zijn uitgegaan dat de gevraagde aangezichtscorrecties dienen te worden beoordeeld aan de hand van de polisvoorwaarden die zien op plastische chirurgie en de daarop ziende wetgeving en ZiN-standpunten. De in de aanvraag genoemde zorgactiviteiten lijken echter voor een groot deel te zien op kaakchirurgische aangezichtscorrecties. Zoals ook in het ZiN-standpunt verwoord, vallen zygoma-osteotomie, osteotomie boven/onderkaak en kin- en kaakhoekreductie, bij volwassenen immers onder de noemer chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in de artikelen 2.7, lid 5, onder a, Bzv. Nu uit het ZiN-advies volgt dat voor de beoordeling van de vraag of de behandeling onder de dekking van de verzekering voor kaakchirurgische en niet-kaakchirurgische aangezichtschirurgie dezelfde benadering dient te worden gebruikt en de kwalificatie van de gewenste behandelingen als kaakchirurgie dan wel niet-kaakchirurgie voor de beoordeling van de vordering niet wezenlijk uitmaakt, laat de rechtbank dit verder in het midden. 4.10. Uit wat is overwogen onder r.o. 4.7 en 4.8. volgt dat voor de vraag of [eiseres] op de gevraagde zorg (van plastisch-chirurgische dan wel kaakchirurgische aard) is aangewezen en of deze vergoed moet worden de vraag in eerste instantie bepalend is of bij haar sprake is van een passabiliteitsprobleem. De vraag of sprake is van een passabiliteitsprobleem, vormt dan ook de kern van het geschil: [eiseres] stelt dat daarvan sprake is, wat VGZ betwist. 4.11. Op grond van de hoofdregel van artikel 150 Rv ligt de stelplicht en bewijslast van het bestaan van een passabiliteitsprobleem bij [eiseres], die daaraan immers het rechtsgevolg koppelt dat VGZ voor de aangevraagde behandelingen toestemming moet verlenen en deze moet vergoeden. Aan de andere kant stelt de rechtbank voorop dat in het kader van de Zwv het primaat van de beoordeling of een patiënt op een bepaalde behandeling is aangewezen, en in dit geval, of er sprake is van een passabiliteitsprobleem, bij de behandelend, indicerend arts ligt (de indicatiestelling) en dat VGZ niet op de stoel van de behandelaar mag zitten (vgl Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 17-12-2019 ECLI:NL:GHARL:2019:10906 r.o. 5.5.). Dat betekent echter niet dat de zorgverzekeraar mede vanuit haar rol geen eigen beoordeling mag uitvoeren of een behandeling onder de dekking valt en of de verzekerde voor de gevraagde zorg is aangewezen. Deze beoordeling dient echter objectief en toetsbaar plaats te vinden, waarbij het oordeel van de behandelend indicerend arts als uitgangspunt dient. 4.12. [eiseres] heeft de gestelde aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem onderbouwd met de aanvraag en de in r.o. 2.10 en 2.11 genoemde brieven van behandelend arts, dr. [naam 7], en de in r.o. 2.7. en 2.8 aangehaalde, door in totaal acht verschillende artsen en psychologen ingevulde, uiterlijke kenmerklijsten overgelegd. 4.13. De rechtbank overweegt dat de aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem daarmee als uitgangspunt kan worden aangenomen. Allereerst volgt uit de onderbouwde indicatiestelling dat Dr. [naam 7] de behandelingen geïndiceerd acht omdat sprake is van mannelijke gelaatstrekken bij een transvrouw, waardoor passabiliteit niet mogelijk is en dat [eiseres] daardoor herhaaldelijk slachtoffer is van geweld en discriminatie, met klachten van angst en depressie en verminderd functioneren in haar dagelijks leven als gevolg. Daarnaast achten dr. [naam 7] en zeven andere beoordelaars, zoals beoordeeld met de, door het ZiN ten behoeve van een zo objectief mogelijke beoordeling geschikt geachte, uiterlijk kenmerklijsten, de kenmerken kin, neus en kaken/kaaklijn unaniem als “vrij mannelijk” of “heel mannelijk”. Enkel ten aanzien van het voorhoofd ontbreekt unanimiteit. Als door beoordelaars vanuit verschillende invalshoeken consequent wordt aangegeven dat een uiterlijk kenmerk - vrij dan wel heel - mannelijk voorkomt, dan is er in principe een verzekeringsindicatie voor aangezichtschirurgie van de uiterlijke kenmerken die het meest aan het passabiliteitsprobleem bijdragen en die tot passabiliteitsverbetering zal leiden (vgl. ZiN- advies als bedoeld in artikel 114 Zorgverzekeringswet, 20 november 2019, 2019056395). De rechtbank overweegt dat de uiterlijke kenmerklijsten in dit geval ook zijn ingevuld door beoordelaars vanuit verschillende invalshoeken (waaronder die van een MKA-chirurg, een psycholoog, een arts genderzorg en een psychiater). Gelet op het grote aantal van acht beoordelaars en de verscheidenheid van de invalshoeken acht de rechtbank hier niet aan af doen dat niet kan niet worden vastgesteld of ook door een, op het moment van beoordeling, voor [eiseres] onbekende derde is beoordeeld, zoals wordt geadviseerd in de werkwijzer. Daarbij weegt de rechtbank mee dat in ieder geval beoordelaars [naam 2] en [naam 4] beiden op de door hen respectievelijk ingevulde uiterlijke kenmerkenlijsten hebben geschreven dat er geen sprake is van een behandelrelatie. Op basis van de indicatiestelling van dr. [naam 7], dat wat hij in de brieven schijft en de uiterlijke kenmerklijsten kan worden aangenomen dat voornoemde kenmerken kin, neus en kaken/kaaklijn bij [eiseres] nog zo mannelijk zijn dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en dat zij in het dagelijks leven niet - steeds - als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. 4.14. In het licht van het vorenstaande acht de rechtbank de betwisting van VGZ dat sprake is van een passabiliteitsprobleem onvoldoende onderbouwd. Onvoldoende blijkt dat haar andersluidend oordeel voldoende objectief en toetsbaar tot stand is gekomen. Weliswaar heeft zij foto’s van [eiseres] door een team van vijf beoordelaars, vier verzekeringsartsen en een verpleegkundige, laten beoordelen en waren deze, aldus VGZ, unaniem van oordeel dat geen sprake was van een passabiliteitsprobleem, maar daarvan is geen verslag gemaakt. Uit de informatie zoals namens VGZ ter zitting is gegeven blijkt dat de beoordeling door de vijf beoordelaars niet los van elkaar, maar gelijktijdig en gezamenlijk heeft plaatsgevonden. Er is niet voor gekozen de benaderingswijze te volgen zoals in het ZiN advies genoemd onder 2c en 2d. Er is geen gebruik is gemaakt van de door het ZiN voor een objectieve beoordeling geadviseerde uiterlijke kenmerklijsten. Er heeft ook geen gesprek of contact plaatsgevonden met [eiseres] en er is geen overleg geweest met of informatie ingewonnen bij de indicerend arts of de beoordelaars die de kenmerklijsten hebben ingevuld. Niet duidelijk is voorts of het beoordelend team de afzonderlijke kenmerken heeft beoordeeld of enkel de algehele indruk aan de hand van de foto’s. Er is verder feitelijk ook geen motivering gegeven van het oordeel dat, in afwijking van het oordeel van de indicerende arts en de ingevulde kenmerklijsten, geen sprake was van een passabiliteitsprobleem, anders dan dat het beoordelend team van VGZ op dat punt een kennelijk andere mening waren toegedaan. De conclusie is dan dat het in r.o. 4.13 genoemde uitgangspunt dat sprake is van een passabiliteitsprobleem al met al onvoldoende is weerlegd, zodat de rechtbank de aanwezigheid daarvan als vaststaand feit aanneemt. 4.15. Met de vaststelling dat sprake is van een passabiliteitsprobleem, is de vraag nog niet beantwoord of de gevorderde behandelingen vergoed dienen te worden. [eiseres] is immers slechts op deze behandeling(en) aangewezen indien aannemelijk is dat (één of meer van) de voorgestane operaties dit probleem opheft/opheffen.