ECLI:NL:RBDHA:2017:7492
Rechtbank DEN HAAG
Zittingsplaats Leiden
EJM/jvw
Rolnr.: 5449129 \ CV EXPL 16-5729
Datum: 5 juli 2017
Vonnis van de kantonrechter in de zaak van:
[eiser] ,
wonende te [woonplaats],
eisende partij,
gemachtigde: mr. M.J.S. van der Vorst,
tegen
de naamloze vennootschap Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd en kantoorhoudende te Leiden,
gedaagde partij,
gemachtigde: mr. J.H. de Boer en mr. M.H.D Saro.
Partijen worden aangeduid als “ [eiser] ” en “Zilveren Kruis”.
1 Procedure
De kantonrechter heeft kennis genomen van de volgende stukken:
de dagvaarding van 11 oktober 2016 met producties,
de conclusie van antwoord met producties,
de conclusie van repliek tevens houdende akte verandering van eis met producties,
de conclusie van dupliek.
Bij brief van 22 februari 2017 heeft de gemachtigde van [eiser] ex artikel 5 van het Landelijk Procesreglement voor rolzaken Kanton om pleidooi verzocht.
Op 11 mei 2017 heeft dit pleidooi plaatsgevonden, alwaar de gemachtigde van Zilveren Kruis een pleitnota heeft overgelegd.
2 Feiten
Op grond van de onweersproken inhoud van de stukken gaat de kantonrechter van het volgende uit.
2.1. Tussen [betrokkene] , de moeder van [eiser] (hierna de moeder), en Zilveren Kruis is een zorgverzekeringsovereenkomst betreffende een basis- en aanvullende verzekering gesloten. De moeder is verzekeringnemer, [eiser] is medeverzekerde.
2.2. [eiser] heeft een medische behandeling ondergaan bij het Centrum voor Allergologie Twente e.o. (hierna CAT) over de periode 25 augustus 2012 tot en met 24 augustus 2013.
2.3. Op 9 oktober 2013 heeft het CAT ter zake de medische behandeling van [eiser] een bedrag van € 1.160,50 in rekening gebracht.
2.4. Op 10 september 2015 heeft de moeder namens [eiser] de factuur bij Zilveren Kruis ingediend.
2.5. Bij brief van 15 september 2015 heeft Zilveren Kruis aan [eiser] het volgende gemeld:
“We betalen uw nota helaas niet.
We verwerken uw nota tot 3 jaar na de behandeldatum. We ontvingen uw nota niet binnen deze tijd. U leest dit in artikel 5.5 van de voorwaarden van de basisverzekering.
De behandeling is een ‘DBC op weg naar transparantie’(DOT)
Een DOT wordt in 1 keer gedeclareerd. Dat gebeurt pas als de behandeling is afgelopen. De begindatum van de DOT is bepalend voor de declaratie. Dat is het eerste contact met uw zorgverlener geweest.”
2.6. Op 12 januari 2016 is [eiser] gedagvaard door de Stichting Ziekenhuisgroep Twente (SZT) tot betaling van de factuur. De vordering van SZT is bij vonnis van 2 augustus 2016 door de kantonrechter te Almelo niet-ontvankelijk verklaard, omdat SZT niet kon aantonen dat zij de crediteur van de factuur was.
2.7. Bij brief van 13 mei 2016 aan Zilveren Kruis heeft de gemachtigde van [eiser] artikel 5.5 op grond van artikel 6:237 onder b BW vernietigd: “nu door deze bepaling afwijkt van datgene wat wettelijk is bepaald. Vide ook artikel 7:943 lid 2 BW.”
2.8. Op 15 juni 2016 heeft [eiser] zich gewend tot de Ombudsman van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
Op 27 september 2016 heeft de Ombudsman een uitspraak gedaan. De bemiddeling is niet geslaagd.
In deze uitspraak is onder meer het volgende opgenomen:
“Daarnaast hebben wij Zilveren Kruis nogmaals gewezen op artikel 7:942 lid 1 BW waarin wordt bepaald dat een rechtsvordering tegen de verzekeraar tot het doen van een uitkering, verjaart door verloop van drie jaren na aanvang van de dag, volgende op die waarop de tot uitkering gerechtigde met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden. Volgens ons heeft betrokkene hieraan voldaan.
Tot slot is ons opgevallen dat in het bijgevoegde artikel 5.3 Algemene voorwaarden Basisverzekering 2013 een lagere termijn wordt gesteld (binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden) dan in het BW.
(…)
Op 9 september 2016 heeft de verzekeraar gereageerd. (…)
Naar aanleiding van deze reactie hebben wij telefonisch contact met de verzekeraar opgenomen. Wij hebben nogmaals aangegeven dat voor zover wij kunnen beoordelen conform artikel 7:942 lid 1 BW de factuurdatum bepalend is. De verzekeraar blijft echter bij zijn beslissing dat de datum dat de zorg wordt afgenomen, bepalend is. Gelet op hetgeen wij hebben voorgelegd en de reactie van Zilveren Kruis hierop zien wij geen ruimte voor verdere bemiddeling met zicht op een andere uitkomst.
(…)”
2.9. In artikel 5.3 van de Algemene voorwaarden Basisverzekering 2012 staat het volgende vermeld: “U bent tevens verplicht om in voorkomende gevallen de originele nota’s binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar, waarin de behandeling heeft plaatsgevonden, bij ons in te dienen. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van de levering van de zorg zoals vermeld op de nota, en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. In het geval de nota betrekking heeft op een DBC (diagnose behandel combinatie, kantonrechter) die is aangevangen voor de einddatum van de basisverzekering worden de hiermee verband houdende kosten geacht te zijn gemaakt in de periode waarin de basisverzekering van toepassing is.
In het geval u nota’s later dan 12 maanden na afloop van het kalenderhaar bij ons indient, behouden wij ons het recht voor om een lagere vergoeding toe te kennen, dan waar u volgens de aanspraak recht op had.”
2.10. In artikel 12.2 van voornoemde voorwaarden staat het volgende vermeld: “U heeft aanspraak op zorg c.q. vergoeding van kosten van zorg uit de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. De inhoud en omvang van deze zorg staat beschreven in deze wetten. Bepalend is de behandeldatum en/of datum van de leverantie zoals vermeld op de nota en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Wanneer een behandeling in de vorm van een DBC-tarief wordt gedeclareerd, is het moment van aanvang van de behandeling bepalend.”
2.11. In artikel 13.2 van voornoemde voorwaarden is het volgende vermeld: “Als u zorg wenst van een zorgverlener of instelling met wie/ waarmee wij geen overeenkomst hebben afgesloten en wij voldoende zorg hebben ingekocht die tijdig kan worden geleverd heeft u recht op een (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten. Deze vergoeding kan lager zijn dan bij een door ons gecontacteerde zorgverlener. Per aanspraak c.q. vergoeding beschrijven wij, wanneer van toepassing, de lagere vergoeding en/ of de eigen betaling die u verschuldigd bent. (…)”
2.12. In artikel 5.5 van de Algemene voorwaarden basisverzekeringen 2013 staat het volgende vermeld:
“Verplichting: binnen een bepaalde tijd declareren
Zorg ervoor dat u uw nota’s zo snel mogelijk bij ons declareert. Doe dit in ieder geval binnen 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin u bent behandeld, let op! Om te bepalen of u recht heeft op de zorg, is de behandeldatum bepalend en/ of de leveringsdatum zoals die op de nota staat. Het is dus niet de datum waarop de nota is uitgeschreven die bepalend is.
(…)
Declareert u nota’s later dan 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin u bent behandeld? Dan kunt u een lagere vergoeding krijgen dan waar u volgens de voorwaarden recht op had. Wij nemen nota’s niet in behandeling, als u deze later declareert dan 3 jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van zorg. Dit volgt uit artikel 942, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.”
3 Vordering
[eiser] vordert na akte verandering van eis bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, dat
Primair
A. Zilveren Kruis wordt veroordeeld om binnen 7 dagen na betekening van het in deze zaak te wijzen vonnis een bedrag van € 1.160,50 althans € 949,39, aan het CAT te betalen op het rekeningnummer van het CAT, alsmede veroordeling tot betaling van alle overige kosten en rente die CAT uit hoofde van het niet-tijdig betalen van de factuur van [eiser] te vorderen zal hebben.
Subsidiair
Zilveren Kruis wordt veroordeeld om na betaling door [eiser] van de litigieuze factuur en daaropvolgend binnen 7 dagen na betekening van het in deze zaak te wijzen vonnis een bedrag van € 1.160,50 althans € 949,39 aan de verzekeringsnemer mevrouw [betrokkene] te betalen op de tussen partijen gebruikelijke wijze, alsmede veroordeling tot betaling van overige kosten en rente die CAT uit hoofde van de het niet-tijdig betalen van de factuur van [eiser] te vordering zal hebben.
Zowel primair als subsidiair
bij gebreke van een tijdige en volledige betaling Zilveren Kruis wordt veroordeeld tot het betalen van een dwangsom van € 500,00 voor iedere dag dat er niet aan de veroordeling wordt voldaan.
Met veroordeling van Zilveren Kruis in de kosten van dit geding, waaronder begrepen het salaris van gemachtigde.
3.1. [eiser] legt het volgende aan zijn vordering ten grondslag.
Zilveren Kruis is uit hoofde van de tussen de moeder en Zilveren Kruis gesloten zorgverzekering verplicht om verleende zorg te vergoeden. Nu [eiser] een behandeling heeft ondergaan bij het CAT is Zilveren Kruis gehouden om deze verleende zorg te vergoeden van € 1.160,50 dan wel € 949,39.
Gelet op artikel 5.5 van de Algemene voorwaarden 2013 en artikel 7:942 lid 1 BW was [eiser] op 9 oktober 2013 bekend met de nota en dus met de opeisbaarheid van de vordering, derhalve heeft de moeder op 10 september 2015, uiterlijk drie jaar na 9 oktober 2013, tijdig deze nota ingediend. De vordering is niet verjaard.
3.2. Nu de factuur van 9 oktober 2013 thans nog niet is voldaan heeft CAT nog een vordering op [eiser] . Omdat het CAT geen onderdeel was van het SZT, maar een zelfstandige entiteit die een behandeling heeft verricht en vervolgens facturen heeft verzonden, kan het CAT ook die facturen in rechte vorderen. Door de niet-ontvankelijkheidsverklaring van het SZT is het vorderingsrecht van CAT onaangetast. [eiser] blijft schuldenaar en heeft derhalve belang bij onderhavige vordering.
4 Verweer
Zilveren Kruis heeft voor zover rechtens van belang – zakelijk weergegeven – het volgende verweer gevoerd.
4.1. [eiser] heeft geen belang bij deze vordering. Het CAT is geen rechtspersoon. Het CAT en SZT hanteren hetzelfde KVK-nummer, beiden zijn gevestigd op hetzelfde adres en er is geen zelfstandige inschrijving in het Handelsregister te vinden. Daarmee staat vast dat het CAT geen rechtssubject is. De vrees dat CAT [eiser] alsnog voor de onderhavige factuur in rechte zou kunnen betrekken is dan ook ongegrond.
4.2. De Polisvoorwaarden van 2012 zijn van toepassing, nu de behandeling volgens de factuur is aangevangen op 25 augustus 2012. Op grond van artikel 5.3. van die Algemene voorwaarden en artikel 23 Zvw is voor de toerekening de behandeldatum waarop de zorg is aangevangen bepalend.
4.3. De Polisvoorwaarden voorzien niet in rechtstreekse betaling aan niet gecontracteerde zorgaanbieders. Het stelsel van naturaverzekering is van toepassing. Nu [eiser] zich heeft gewend tot een niet bij Zilveren Kruis gecontacteerde zorgaanbieder, heeft [eiser] slechts recht op vergoeding van een deel van de kosten conform artikel 13 Zvw en artikel 13.2 Algemene voorwaarden 2012. Op grond van artikel 5.2 van die voorwaarden geldt ook nog dat alleen betaald wordt aan de verzekeringnemer. Rechtstreekse betaling aan CAT kent geen grondslag, bovendien was [eiser] in 2012 geen verzekeringnemer maar zijn moeder.
4.4. Vernietiging van de algemene voorwaarden treft geen doel. In rechte wordt geen vernietiging gevorderd, zodat dit geen onderwerp van geschil vormt. Voor het geval dat wel zou zijn stelt Zilveren Kruis dat de Algemene voorwaarden Basisverzekering 2012 van toepassing zijn en niet van 2013. De vernietiging treft bovendien geen doel omdat [eiser] een polisbepaling vernietigt die uit de wet, artikel 7:942 BW, voortvloeit.
4.5. De vordering is verjaard. Artikel 7:942 BW is van toepassing. De verjaringstermijn voor [eiser] jegens Zilveren Kruis is drie jaar. De verjaring is niet gestuit. Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat de aanvangsdatum niet 9 oktober 2013 betreft, maar het moment van de aanvang van de behandeling, te weten 25 augustus 2012. Op dat moment was er behoefte aan zorg bij [eiser] en verwezenlijkte zich het verzekerde risico doordat hij zorg bij CAT inroep en op dat moment ontstond voor Zilveren Kruis de verbintenis tot het doen van een uitkering. Dat het CAT pas op 9 oktober 2013 de factuur heeft verzonden aan [eiser] is daarbij niet relevant. De vordering is dan ook verjaard op 26 augustus 2015. Zilveren Kruis heeft daarmee terecht gesteld dat de op 10 september 2015 ingediende factuur verjaard was en deze factuur niet meer onder de dekking viel.
4.6. Indien [eiser] toch een vordering op Zilveren Kruis heeft, dan zou dit bedrag niet hoger zijn dan € 949,39, nu conform de polisvoorwaarden voor de onderhavige DBC bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder als CAT werd overeengekomen.
5 Beoordeling
Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat [eiser] geen belang bij zijn vordering heeft nu CAT geen zelfstandige rechtspersoon is en de vordering van SZT bij de kantonrechter is gestrand. De kantonrechter verwerpt dit verweer. Het is voldoende komen vast te staan dat [eiser] door medewerkers van het CAT medisch is behandeld en dat CAT hem hiervoor een factuur heeft gestuurd. [eiser] is in beginsel gehouden deze te voldoen, nu de in rekening gebrachte werkzaamheden zijn verricht. Dit, ongeacht of CAT nu een rechtspersoon is of niet. Dat CAT nog geen rechtsmaatregelen tegen [eiser] heeft genomen is evenmin doorslaggevend. [eiser] heeft een medische behandeling ondergaan en huldigt terecht het standpunt dat de daarvoor gezonden factuur dient te worden voldaan.
Ingevolge artikel 11 van de Zorgverzekeringswet heeft [eiser] als verzekerde, nu het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering met Zilveren Kruis recht op vergoeding van de kosten van deze zorg. Daarmee is het belang van [eiser] bij de in geding zijnde vordering gegeven.
Hetgeen [eiser] primair vordert, te weten betaling aan een derde te weten betaling aan CAT is echter niet toewijsbaar. Ingevolge artikel 5.2. van de algemene voorwaarden 2012 heeft [eiser] c.q. zijn moeder (alleen) recht op betaling aan hem/haarzelf.
Subsidiair vordert [eiser] betaling van het gevorderde bedrag aan de verzekeringsnemer, zijn moeder. Zilveren Kruis weert deze vordering af met in hoofdzaak een beroep op het te laat indienen van de declaratie. De verjaringstermijn is drie jaar. De verjaring is niet gestuit. Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat de aanvangsdatum niet 9 oktober 2013 is, maar het moment van de aanvang van de behandeling, te weten 25 augustus 2012. Op dat moment was er volgens Zilveren Kruis behoefte aan zorg bij [eiser] en verwezenlijkte zich het verzekerde risico doordat hij zorg bij CAT inriep en op dat moment ontstond voor Zilveren Kruis de verbintenis tot het doen van een uitkering.
De kantonrechter overweegt het volgende. Het betreft hier de vordering van een vergoeding voor zogenaamde niet gecontracteerde zorg. Dat betekent dat in de regel pas na ontvangst van de factuur van de zorgverlener tot declaratie bij de verzekeraar kan worden overgegaan. In dit geval is als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende bestreden komen vast te staan dat [eiser] na zijn op 25 augustus 2012 begonnen behandeling eerst op 9 oktober 2013 de in geding zijnde factuur van € 1.160,50 van zijn zorgverlener heeft ontvangen. Hij heeft deze op of omstreeks 10 september 2015 bij Zilveren Kruis gedeclareerd. Dit is langer dan drie jaar na aanvang behandeling en dat is volgens Zilveren Kruis, met verwijzing naar haar polisvoorwaarden, waarmee moet worden gerekend. De kantonrechter verwerpt dit standpunt. Volgens artikel 15 lid 1 Zorgverzekeringswet mist artikel 941 lid 1 BW toepassing. Dat betekent dat de regel dat de verzekeringsnemer of uitkeringsgerechtigde zich bij de verzekeraar moet melden zodra hij van het risico van verwezenlijking op de hoogte is niet onverkort van toepassing is bij zorgverzekeringen. De bepalingen in de algemene voorwaarden van Zilveren Kruis die teruggrijpen naar het begin van de behandeling staan op gespannen voet hiermee.
Voorts is van belang dat in artikel 7:943 lid 1 BW is bepaald dat van artikel 7:942 BW niet kan worden afgeweken en daarin is bepaald dat een rechtsvordering tegen de verzekeraar tot het doen van uitkering verjaart door verloop van 3 jaren na de aanvang van de dag, volgende op die waarop de tot uitkering gerechtigde met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden(cursivering kantonrechter). Met [eiser] is de kantonrechter van oordeel dat hij eerst bij ontvangst van de factuur van CAT op of omstreeks 9 oktober 2013 met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden. [eiser] heeft de declaratie vervolgens op 10 september 2015 en derhalve binnen de genoemde termijn van drie jaren bij Zilveren Kruis ingediend en dat betekent dat het beroep op verjaring van Zilveren Kruis niet slaagt.
Ten aanzien van de hoogte van het gevorderde bedrag wordt overwogen dat [eiser] geen recht kan doen gelden op vergoeding van het volledige bedrag dat door de zorgverlener in rekening is gebracht. Volgens artikel 13 Zorgverzekeringswet heeft [eiser] in geval hij zorg betrekt bij een aanbieder met wie Zilveren kruis geen overeenkomst heeft, recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten. In dit geval heeft Zilveren Kruis dit bedrag conform de polisvoorwaarden voor de onderhavige DBC bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder bepaald op € 949,39 en dat bedrag zal daarom worden toegewezen.
Het verweer van Zilveren Kruis dat niet [eiser] maar hoogstens zijn moeder recht op vergoeding heeft en de vordering had moeten instellen wordt verworpen. Als medeverzekerde heeft [eiser] te gelden als degene wiens risico van behoefte aan zorg of overige diensten, als bedoeld in artikel 10 van de Zorgverzekeringswet door een zorgverzekering wordt gedekt. Voorts is de factuur van CAT op zijn naam gesteld en dient hij dus voor betaling daarvan zorg te dragen. Ingevolge artikel 11 lid 1 Zorgverzekeringswet heeft hij recht op vergoeding van de kosten van deze zorg. Nu hij inmiddels meerderjarig is kan (ook) hij in rechte betaling van Zilveren Kruis vorderen. [eiser] vordert betaling aan de verzekeringsnemer, zijn moeder. Nu hijzelf naar het oordeel van de kantonrechter recht kan doen gelden op het gevorderde bedrag, staat het hem naar het oordeel van de kantonrechter vrij te vorderen dat het bedrag aan zijn moeder als verzekeringsnemer wordt betaald, zij het dat bij betaling aan haar Zilveren Kruis ook jegens [eiser] is gekweten.
De door [eiser] gevorderde dwangsom zal worden afgewezen, nu Zilveren Kruis heeft toegezegd aan een eventueel veroordelend vonnis te voldoen en gesteld noch gebleken is dat Zilveren Kruis deze belofte niet zal nakomen.
De eveneens gevorderde wettelijke rente zal worden toegewezen vanaf 13 mei 2016, de dag waarop Zilveren Kruis in gebreke is gesteld en zij in verzuim is geraakt.
Als de in het ongelijk gestelde partij zal Zilveren Kruis de proceskosten hebben te dragen.
6 Beslissing
De kantonrechter:
- veroordeelt Zilveren Kruis om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [eiser] te betalen € 949,39, vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 13 mei 2016 tot aan de dag der algehele voldoening;
- veroordeelt Zilveren Kruis in de proceskosten, tot op deze uitspraak aan de zijde van [eiser] begroot op € 379,00, waaronder begrepen € 300,00 voor gemachtigdensalaris, onverminderd de eventueel over deze kosten verschuldigde btw;
- verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;
- wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door kantonrechter mr. E.J. van der Molen en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 5 juli 2017.