ECLI:NL:RBAMS:2023:270

vonnis RECHTBANK AMSTERDAM Afdeling Publiekrecht Teams Strafrecht Parketnummer: 13/659045-19 Datum uitspraak: 25 januari 2023 Vonnis van de rechtbank Amsterdam, meervoudige kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen: [verdachte] , geboren op [geboortedag] 1991 in [geboorteplaats] , ingeschreven in de Basisregistratie Personen op het adres: [adres] , [woonplaats] . 1Onderzoek ter terechtzitting Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van 14 en 15 december 2022. De rechtbank heeft de zaak tegen verdachte gelijktijdig maar niet gevoegd behandeld met de zaken tegen medeverdachten [medeverdachte 1] (13/650568-18) en [medeverdachte 2] (13/659046-19). De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie, mr. G. Dankers, en van wat verdachte en haar raadsvrouw, mr. I. Stas, naar voren hebben gebracht. Daarnaast heeft de rechtbank kennisgenomen van dat wat door of namens de benadeelde partijen/nabestaanden [benadeelde partij 1] , [benadeelde partij 2] en [benadeelde partij 3] , bijgestaan door mr. R.A. Korver, naar voren is gebracht. Het onderzoek is gesloten op 11 januari 2023, waarna op 25 januari 2023 uitspraak is gedaan in de zaak van verdachte en medeverdachten [medeverdachte 1] en [medeverdachte 2] . 2Inleiding [medeverdachte 1] beheert het Bijlmer Sportcentrum, met onder meer een fitnescentrum en een aantal zwembaden (hierna: de badinrichting). Op zondag 25 november 2018 is [slachtoffer] (hierna: [slachtoffer] ) naar de badinrichting gekomen. Hij had een brief van de gemeente Amsterdam bij zich, behorend bij een zwemprogramma voor vluchtelingen (hierna ook: het vluchtelingen zwemprogramma). De receptioniste, verdachte, heeft [slachtoffer] toegang verleend tot de badinrichting. [slachtoffer] wordt die dag in een bewusteloze toestand uit een van de zwembaden gehaald, waarna hij overlijdt in het ziekenhuis. 3Beschuldiging De officier van justitie verwijt verdachte dat zij schuld heeft aan het overlijden van [slachtoffer] . Verkort weergegeven is het verwijt dat verdachte, al dan niet samen met een ander of anderen, op 25 november 2018 in Amsterdam zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend en/of nalatig heeft gehandeld door in de uitoefening van haar beroep als receptioniste en/of toezichthouder in de badinrichting geen, althans onvoldoende, toezicht te houden op de zwembaden, haar bezoekers en de aan de zorg en/of het toezicht van verdachte toevertrouwde [slachtoffer] , waardoor [slachtoffer] is overleden. Vereenvoudigd weergegeven wordt verdachte concreet verweten dat zij: wetende van het vluchtelingen zwemprogramma, onvoldoende vragen heeft gesteld over de zwemvaardigheid van [slachtoffer] , [slachtoffer] onvoldoende heeft geïnformeerd dat hij niet (zonder begeleiding) in het 25-meterbad mocht zwemmen, hem geen oranje polsband heeft gegeven en onvoldoende zorg heeft gedragen voor een juiste overdracht van [slachtoffer] , geen afspraken heeft gemaakt met toezichthouders over het benodigde toezicht op [slachtoffer] , geen toezicht heeft gehouden op [slachtoffer] en/of het 25-meterbad, en zich er niet van heeft vergewist dat een toezichthouder voldoende toezicht hield op [slachtoffer] . De volledige tekst van de tenlastelegging is opgenomen in de bijlage bij dit vonnis. De inhoud daarvan geldt als hier ingevoegd. 4Ontvankelijkheid van de officier van justitie 4.1. Standpunt van de verdediging De verdediging heeft bepleit dat de officier van justitie niet-ontvankelijk moet worden verklaard in de vervolging van verdachte. De beginselen van een goede procesorde – meer specifiek het verbod op willekeur en daarmee het gelijkheidsbeginsel – zijn geschonden. De officier van justitie heeft gelijke gevallen ongelijk behandeld door alleen verdachte te vervolgen, terwijl ook andere medewerkers werkzaam waren op 25 november 2018. De toezichthouders, waaronder de toezichtverantwoordelijke, zijn niet vervolgd, terwijl deze medewerkers verantwoordelijk waren voor het houden van toezicht bij de zwembaden. De dood van [slachtoffer] had voorkomen kunnen worden als de toezichthouders bij de zwembaden hem tijdig hadden opgemerkt en adequaat hadden gehandeld. De gemeente Amsterdam is meerdere zorgplichten niet nagekomen, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden. De – enkel in de Nederlandse taal verstrekte – brief inzake het vluchtelingen zwemprogramma bevatte een uitnodiging voor het vluchtelingen zwemprogramma voor een zondag, terwijl alleen op zaterdag lessen plaatsvonden. Deze brief is door een medewerker van de gemeente verstuurd. Daarnaast waren het drenkelingendetectiesysteem en de lamellen van de ramen in de badinrichting defect, terwijl de reparatie van deze faciliteiten de verantwoordelijkheid is van de gemeente en de gemeente van deze defecten op de hoogte was, maar heeft nagelaten deze defecten te repareren. De dood van [slachtoffer] had voorkomen kunnen worden indien [slachtoffer] op de juiste datum naar de badinrichting was gekomen en het drenkelingendetectiesysteem zijn bewegingloze lichaam in het water had gedetecteerd. 4.2. Standpunt van de officier van justitie De officier van justitie acht zich ontvankelijk. De toezichthouders in deze zaak zijn niet vervolgd omdat hen strafrechtelijk geen verwijt kan worden gemaakt. Anders dan verdachte konden de toezichthouders niet weten dat [slachtoffer] – een niet zwemvaardige volwassene – de zwembaden zou betreden. In zaken waarin toezichthouders zijn veroordeeld voor dood door schuld was steeds sprake van zwemles of een situatie waarbij de zwemles net was beëindigd, terwijl het ongeval in deze zaak plaatsvond tijdens het recreatiezwemmen. Daarom is deze zaak niet vergelijkbaar met eerdere veroordelingen van toezichthouders. De verwijtbare gedragingen van de gemeente Amsterdam waren niet aanmerkelijk onvoorzichtig. Ten aanzien van het drenkelingendetectiesysteem geldt dat er geen causaliteit tussen het defect aan het drenkelingendetectiesysteem en het overlijden van [slachtoffer] kan worden vastgesteld. De verwijtbare gedragingen van de gemeente kunnen daardoor, anders dan de verwijtbare gedragingen van [medeverdachte 1] , niet worden gekwalificeerd als dood door schuld. Daarom kan de gemeente geen strafrechtelijk verwijt worden gemaakt. Om die reden is de gemeente niet vervolgd. 4.3. Oordeel van de rechtbank De rechtbank stelt voorop dat in art 167, eerste lid, van het Wetboek van Strafvordering (Sv) aan de officier van justitie de bevoegdheid is toegekend zelfstandig te beslissen of naar aanleiding van een ingesteld opsporingsonderzoek vervolging moet plaatsvinden. De beslissing van de officier van justitie om tot vervolging over te gaan leent zich slechts in zeer beperkte mate voor een inhoudelijke toetsing door de rechter. Alleen in uitzonderlijke gevallen bestaat voor de rechter ruimte om de officier van justitie niet-ontvankelijk te verklaren in haar vervolgingsbeslissing, namelijk wanneer het instellen of voortzetten van de vervolging onverenigbaar is met beginselen van een goede procesorde.

5.1. Standpunt van de officier van justitie De officier van justitie vindt dat verdachte schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] . Alle tenlastegelegde gedragingen kunnen worden bewezen, met uitzondering van het niet geven van een oranje polsband aan [slachtoffer] . De verwijtbare gedragingen van verdachte kunnen worden aangemerkt als aanmerkelijk onvoorzichtig en nalatig handelen. Tussen de verwijtbare gedragingen en het overlijden van [slachtoffer] bestaat een causaal verband. Het standpunt van de officier van justitie wordt, voor zover van belang voor de beoordeling, hierna verder bij het oordeel van de rechtbank besproken. 5.2. Standpunt van de verdediging De verdediging heeft verzocht om verdachte van het tenlastegelegde vrij te spreken. Dood door schuld kan niet worden bewezen, omdat de in de tenlastelegging opgenomen gedragingen niet kunnen worden aangemerkt als verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig handelen door verdachte. De verdediging heeft er verder op gewezen dat een volwassene die onvoldoende zwemvaardig is een eigen verantwoordelijkheid heeft om zich niet te begeven in waterdieptes waarbij een risico op verdrinking kan ontstaan. Subsidiair, indien de tenlastegelegde gedragingen als aanmerkelijk onvoorzichtig worden gekwalificeerd, geldt dat tussen de tenlastegelegde gedragingen en het overlijden van [slachtoffer] geen causaal verband kan worden vastgesteld. De oorzaak van het overlijden van [slachtoffer] is niet komen vast te staan en op basis van de verklaringen van de weduwe, mevrouw [benadeelde partij 1] , kan niet worden geconcludeerd dat [slachtoffer] niet kon zwemmen. Het standpunt van de verdediging wordt, voor zover van belang voor de beoordeling, hierna verder bij het oordeel van de rechtbank besproken. 5.3. Oordeel van de rechtbank 5.3.1.

[slachtoffer] meldt zich op 25 november 2018 rond 13:05 uur bij verdachte die op dat moment als enige receptioniste werkzaam is bij (de badinrichting van) het Bijlmer Sportcentrum. Volgens verdachte zegt [slachtoffer] dat hij komt om te oefenen. Verdachte ziet dat [slachtoffer] een brief voor deelname aan het vluchtelingen zwemprogramma bij zich heeft en vertelt [slachtoffer] dat er geen zwemlessen plaatsvinden op zondag, maar dat [slachtoffer] mag oefenen als hij een ticket betaalt voor toegang. [slachtoffer] betaalt voor toegang en begeeft zich vervolgens naar de ruimte met kleedhokken en kluisjes. Op zondagen is in het Bijlmer Sportcentrum na 12:00 uur sprake van recreatiezwemmen, ook wel ‘vrij zwemmen’ genoemd. De badinrichting heeft verschillende bassins, waaronder een bassin met een breedte van 15 meter en een lengte van 25 meter (hierna: het 25-meterbad). Het 25-meterbad is gedeeltelijk voorzien van een beweegbare bodem om de waterdiepte te kunnen aanpassen. Op 25 november 2018 is de beweegbare bodem van het 25-meterbad afgesteld op een maximale waterdiepte van 1.40 meter. Het overige (niet beweegbare) deel van het bad is niet verstelbaar. De maximale waterdiepte daar is 3.50 meter. Er ligt geen drijflijn ter hoogte van de overgang van het ondiepe gedeelte naar het diepe gedeelte in de breedterichting van het 25-meterbad. In de lengterichting van het 25-meterbad liggen twee drijflijnen, zodat twee banen zijn gecreëerd voor het banenzwemmen. Daarnaast is er een duikplank die ook in gebruik is. Om ongeveer 13:15 uur loopt [slachtoffer] richting de douches. Voorbij de douches bevinden zich de bassins. Korte tijd later haalt een van de toezichthouders [slachtoffer] – naar aanleiding van een melding van een oplettend meisje van negen jaar oud dat aan een toezichthouder had verteld dat zij iemand in het water had zien zweven – in een bewusteloze toestand uit het 25-meterbad, bij een waterdiepte van ongeveer 2.50 meter. Twee toezichthouders starten met reanimeren en het 112-alarmnummer wordt gebeld. Omstreeks 13:45 uur nemen de ter plaatse gekomen verbalisanten de reanimatie over met behulp van een AED. Vervolgens wordt [slachtoffer] overgebracht naar het ziekenhuis, waar hij later die dag overlijdt. 5.3.2. Dood door schuld? Voor de beantwoording van de vraag of verdachte schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] moet de rechtbank beoordelen of verdachte verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gehandeld en of tussen het aanmerkelijk onvoorzichtig handelen dat verdachte wordt verweten en het overlijden van [slachtoffer] een causaal verband bestaat. Om een causaal verband aan te nemen is ten minste vereist dat de dood met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de gedragingen van verdachte is veroorzaakt. De rechtbank overweegt als volgt. De Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (hierna: Whvbz) stelt eisen aan de algemene hygiëne en veiligheid waaraan een badinrichting moet voldoen. Op grond van artikel 2 Whvbz is verdachte onder andere verplicht zich te houden aan de veiligheidsvoorschriften die in artikel 4 Whvbz staan vermeld. De wijze waarop aan deze veiligheidsvoorschriften moet zijn voldaan staat omschreven in het Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (hierna: het Besluit). De veiligheidsvoorschriften stellen eisen aan het toezicht en aan de faciliteiten die in een badinrichting aanwezig moeten zijn. In de badinrichting geldt een toezichtplan (hierna: het Toezichtplan) waarin is uitgewerkt aan welke kwantiteits- en kwaliteitseisen het toezicht in de badinrichting moet voldoen en welke afspraken en verantwoordelijkheden voor de verschillende medewerkers gelden. Op grond van de paragrafen 6.2 en 7.1.2 van het Toezichtplan geldt voor bezoekers zonder zwemdiploma een algemeen verbod op toegang tot het 25-meterbad. De zwemvaardigheid van de bezoekers wordt beoordeeld door het badpersoneel. Op 13 december 2018 hebben verbalisanten foto’s gemaakt van de situatie bij de receptie. Op twee verschillende plekken – direct bij de kassa en links van de ingang naar de badinrichting – hing een bord met huisregels voor bezoekers. Tevens hing een kleiner bord met hierop dezelfde huisregels in de omkleedruimte, nabij de douches. Hierin was de regel opgenomen dat niet zwemvaardige bezoekers alleen in de ondiepe baden mogen zwemmen. Verder stond in de huisregels dat niet zwemvaardige bezoekers en hun begeleiders ter herkenning een oranje polsband moeten dragen. Ten tijde van het ongeval waren in de badinrichting echter geen oranje polsbandjes aanwezig, zodat deze huisregel niet kon worden uitgevoerd door de receptiemedewerkers. Van verwijtbaar handelen door het niet verstrekken van een polsbandje kan dan ook geen sprake zijn. In paragraaf 5.22 van het Toezichtplan is de afspraak neergelegd dat de receptiemedewerker bij twijfel over voldoende zwemvaardigheid, afwijkend gedrag of andere mogelijke risico’s de toezichtverantwoordelijke waarschuwt. Mocht deze ‘eerste filter’ door de receptiemedewerker niet hebben gewerkt dan zijn de toezichthouders gehouden alsnog de ouders of begeleiders van de bezoekers aan te spreken. Verdachte heeft – voor zover relevant voor de beoordeling – het volgende verklaard. Verdachte was ervan op de hoogte dat op zaterdagen zwemlessen werden gegeven in het kader van het vluchtelingen zwemprogramma, omdat zij in de beginfase van het zwemproject vanuit de gemeente ook op zaterdagen als receptioniste heeft gewerkt. De deelnemers meldden zich op zaterdagen voorafgaand aan de zwemlessen bij verdachte, waarna zij hen aftekende op een deelnemerslijst die door de gemeente Amsterdam was verstrekt. Verdachte heeft het Toezichtplan nooit ontvangen. Zij was desondanks bekend met de regel die is neergelegd in paragraaf 5.22, omdat deze regel ook in de huisregels staat. Verdachte had naar eigen zeggen geen reden om te twijfelen aan de zwemvaardigheid van [slachtoffer] . Zij dacht [slachtoffer] te herkennen als een vaste bezoeker. Hij kwam zelfverzekerd op haar over en hij wist de weg te vinden naar de kluisjes en omkleedhokken. Verdachte zegt altijd aan kinderen te vragen of zij over een zwemdiploma beschikken en zij weigert hen de toegang tot de zwembaden als dit niet het geval is. Aan volwassenen wordt dit over het algemeen niet gevraagd, omdat het betreden van de zwembaden als hun eigen verantwoordelijkheid wordt gezien. Het zien van de brief van de gemeente Amsterdam inzake het vluchtelingen zwemprogramma heeft er niet toe geleid dat verdachte twijfelde aan de zwemvaardigheid van [slachtoffer] . Verdachte wist namelijk dat deelnemers, die voldoende zwemvaardig waren, tijdens de zwemles van de zweminstructeurs te horen kregen dat zij op zondagen mochten oefenen. [slachtoffer] heeft bovendien tegen verdachte gezegd dat hij kwam oefenen. Indien verdachte had getwijfeld over de zwemvaardigheid van [slachtoffer] weet zij dat zij dit had moeten doorgeven aan een toezichthouder. De rechtbank is van oordeel dat verdachte in haar hoedanigheid van receptioniste zorgvuldiger had kunnen handelen. Zij had immers gezien dat [slachtoffer] een brief bij zich had van de gemeente Amsterdam met betrekking tot het vluchtelingen zwemprogramma en dit zou bij verdachte de vraag hebben moeten oproepen of [slachtoffer] wel zwemvaardig genoeg was en op grond waarvan hij meende te kunnen komen oefenen. Het was aanzienlijk zorgvuldiger geweest indien verdachte bij [slachtoffer] had geverifieerd of hij voldoende zwemvaardig was en van welke zweminstructeur hij de – vermeende – toestemming had gekregen om te mogen oefenen.

De rechtbank komt op grond van het voorgaande tot de volgende beslissingen. Verklaart het tenlastegelegde niet bewezen en spreekt verdachte daarvan vrij. Verklaart de benadeelde partijen [benadeelde partij 1] , [benadeelde partij 2] en [benadeelde partij 3] niet-ontvankelijk in hun vorderingen tot schadevergoeding. Bepaalt dat de benadeelde partijen en de verdachte ieder de eigen kosten dragen. Dit vonnis is gewezen door mr. F.W. Pieters, voorzitter, mrs. A.C.J. Klaver en M. Wiewel, rechters, in tegenwoordigheid van mr. K.P.M. Smeets, griffier, en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank van 25 januari 2023. Zie HR 27 maart 2012, ECLI:NL:HR:2012:BT6362 en HR 4 april 2017, ECLI:NL:HR:2017:585.