ECLI:NL:RBAMS:2022:5566

vonnis RECHTBANK AMSTERDAM Afdeling privaatrecht zaaknummer / rolnummer: C/13/712368 / HA ZA 22-34 Vonnis in hoofdzaak en in voorwaardelijk incident van 5 oktober 2022 in de zaak van 1. de naamloze vennootschap ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Utrecht, 2. de naamloze vennootschap INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Utrecht, 3. de naamloze vennootschap FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Leeuwarden, eiseressen in de hoofdzaak, eiseressen in het voorwaardelijk incident, advocaat: mr. J. Ekelmans te ‘s-Gravenhage, tegen de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid [gedaagde] , gevestigd te [vestigingsplaats] , gedaagde in de hoofdzaak, verweerster in het voorwaardelijk incident, advocaat: mr. D.W.L.A. Schrijvershof te Amsterdam. Eiseressen zullen hierna gezamenlijk in vrouwelijk enkelvoud worden aangeduid als Zilveren Kruis c.s. en afzonderlijk als Zilveren Kruis, Interpolis en FBTO. Gedaagde zal hierna worden aangeduid als [gedaagde] .

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: de dagvaarding, tevens eis in voorwaardelijk incident, van 29 december 2021, met producties; de conclusie van antwoord in de hoofdzaak en in het voorwaardelijk incident, met producties; het tussenvonnis van 23 maart 2022, waarbij is bepaald dat een mondelinge behandeling van de zaak zal plaatsvinden; het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 10 juni 2022, met de daarin genoemde stukken, waarin een schikking tussen Zilveren Kruis c.s. en [gedaagde] is vastgelegd; het B-formulier van 5 juli 2022 van de zijde van Zilveren Kruis c.s., waarbij zij heeft gevraagd alsnog vonnis te wijzen, omdat één van de voorwaarden waaronder de schikking werd aangegaan niet is vervuld; het B-formulier van 11 juli 2022 van de zijde van [gedaagde] , met een reactie op het verzoek van Zilveren Kruis c.s. om vonnis te wijzen; de brief van de rechtbank aan partijen van 18 augustus 2022, waarbij is medegedeeld dat vonnis zal worden gewezen. 1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2.1. Zilveren Kruis, Interpolis en FBTO zijn zorgverzekeraars als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Zij vergoeden op basis van met hun verzekerden overeengekomen voorwaarden de kosten voor mondzorg voor verzekerde minderjarigen. 2.2. [gedaagde] exploiteert in [vestigingsplaats] een tandartspraktijk, met één tandartsstoel. [naam] (hierna: [naam] ) is zorgverlener binnen deze praktijk. 2.3. Zilveren Kruis c.s. biedt aan zorgaanbieders de mogelijkheid om kosten voor verleende zorg rechtstreeks bij haar te declareren. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van Vecozo, een digitaal declaratiesysteem. Declaraties vinden plaats onder vermelding van de AGB-code van de zorgaanbieder. De AGB-code is een uniek nummer toegekend aan de zorgaanbieder. Aan de hand van de AGB-code kan de zorgverzekeraar vaststellen welke zorgaanbieder bij haar declareert. Bij de declaratie en de betaling daarvan, wordt door Zilveren Kruis c.s. niet getoetst of de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd. 2.4. Aan [naam] is een AGB-code toegekend. 2.5. Fa-med B.V. (hierna: Fa-med), een factoringmaatschappij, heeft in de periode van 2015 tot 2018 via Vecozo declaraties ingediend, onder vermelding van [naam] AGB-code. Tussen 2015 en 2018 zijn de volgende totaalbedragen gedeclareerd: 2015 € 331.235,- 2016 € 316.385,- 2017 € 350.876,- 2018 € 371.048,- Zilveren Kruis c.s. heeft de door Fa-med gedeclareerde kosten betaald. 2.6. Een patiënt van [naam] heeft zich bij Zilveren Kruis c.s. gemeld. Volgens de patiënt declareerde [naam] meer zorg dan hij feitelijk had verricht. Naar aanleiding van deze melding heeft Zilveren Kruis c.s. aan de hand van haar eigen datagegevens een data-analyse uitgevoerd op declaraties van [gedaagde] en deze vergeleken met de declaraties van andere tandartsen. Zilveren Kruis c.s. is op basis van haar data-analyse tot de conclusie gekomen dat [naam] declaraties significant afweken van de declaraties van de groep zorgverleners waarmee haar declaraties door Zilveren Kruis c.s. zijn vergeleken. 2.7. Zilveren Kruis heeft [gedaagde] bij brief van 16 oktober 2018 over haar conclusies geïnformeerd en uitgenodigd voor een gesprek over haar bevindingen. [gedaagde] heeft laten weten meer informatie te willen ontvangen en dat de bevindingen van Zilveren Kruis voor haar geen aanleiding waren voor een gesprek met Zilveren Kruis. 2.8. Zilveren Kruis heeft [gedaagde] bij brief van 26 november 2018 voor de jaren 2015 tot en met 2018 een “Spiegel mondzorg uit de basisverzekering” gezonden. In deze spiegels is met behulp van grafieken een overzicht gegeven hoe het declaratiegedrag van [naam] zich verhoudt tot landelijke gemiddelden. 2.9. Zilveren Kruis c.s. en [gedaagde] hebben met elkaar overlegd en hebben geprobeerd overeenstemming te bereiken over terugbetaling aan Zilveren Kruis c.s. van gedeclareerde bedragen. Dit is niet gelukt.

in de hoofdzaak 3.1. Zilveren Kruis c.s. vordert dat [gedaagde] bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, wordt veroordeeld tot betaling van (primair) € 374.085,30 dan wel (subsidiair) € 292.324,24. In beide gevallen vordert zij betaling van wettelijke rente over het gevorderde bedrag. Zilveren Kruis c.s. vordert dit alles onder veroordeling van [gedaagde] in de (na)kosten van de procedure en wettelijke rente over de kosten van de procedure. 3.2. Zilveren Kruis c.s. baseert haar vordering op het volgende. [gedaagde] heeft in de periode van 2015-2018 declaraties bij Zilveren Kruis c.s. ingediend voor door haar verleende zorg. Zilveren Kruis c.s. heeft de declaraties betaald. Er zijn twijfels bij Zilveren Kruis c.s. ontstaan over de juistheid en rechtmatigheid van de door [gedaagde] ingediende declaraties. Het declareren van zorg die feitelijk niet is geleverd dan wel waarop de verzekerde naar aard en omvang niet was aangewezen is onrechtmatig tegenover Zilveren Kruis c.s. [gedaagde] weigert mee te werken aan controle van de declaraties door Zilveren Kruis c.s., waardoor Zilveren Kruis c.s. niet kan beoordelen of gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd en of verzekerden naar aard en omvang redelijkerwijs op de gedeclareerde zorg waren aangewezen. Doordat [gedaagde] niet meewerkt aan controle lijdt Zilveren Kruis c.s. schade. [gedaagde] moet deze schade vergoeden, die Zilveren Kruis c.s. begroot op primair € 374.085,30 en subsidiair € 292.324,24. in het voorwaardelijk incident 3.3. Zilveren Kruis c.s. vordert kort gezegd dat [gedaagde] op straffe van een dwangsom wordt veroordeeld tot het verlenen van haar medewerking aan controle door Zilveren Kruis c.s., met veroordeling van [gedaagde] in de kosten. 3.4. Zilveren Kruis c.s. stelt haar vordering voorwaardelijk in. De rechtbank begrijpt haar vordering aldus dat alleen als er nadere bewijslevering dient plaats te vinden, [gedaagde] dan op grond van artikel 87 lid 1 Zvw en op grond van artikel 843a Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (hierna: Rv) is gehouden medewerking te verlenen aan een controle door Zilveren Kruis c.s. en - zo begrijpt de rechtbank - tot het eventueel afgeven van stukken en daartoe ook veroordeeld dient te worden. 3.5. [gedaagde] voert verweer in de hoofdzaak en in het voorwaardelijk incident.

in de hoofdzaak 4.1. De vraag moet worden beantwoord of [gedaagde] aan Zilveren Kruis c.s. schade moet vergoeden, die Zilveren Kruis c.s. heeft geleden doordat zij kosten voor gedeclareerde zorg heeft betaald die niet is geleverd of waarop redelijkerwijs geen aanspraak bestond. 4.2. Bij de beoordeling staat voorop dat [gedaagde] behandelingen bij verzekerden van Zilveren Kruis c.s. heeft uitgevoerd op basis van daartoe met die verzekerden gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomsten. Voor deze behandelingen heeft zij de verzekerden kosten in rekening gebracht. 4.3. Van [gedaagde] mag, in het kader van een behoorlijke nakoming van de met de verzekerden gesloten overeenkomsten, worden verwacht dat zij geen kosten in rekening brengt voor werkzaamheden die niet zijn uitgevoerd of kosten waarop redelijkerwijs geen aanspraak bestaat. 4.4. De kosten van de behandeling worden (wanneer zij gedekt zijn onder de afgesloten verzekering) door Zilveren Kruis c.s. vergoed. Dit betekent dat Zilveren Kruis c.s. een belang heeft bij een juiste nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst door [gedaagde] , zoals hiervoor weergegeven. Sterker, het belang van Zilveren Kruis c.s. is zo nauw betrokken bij een behoorlijke uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, dat zij schade of nadeel kan lijden als [gedaagde] in die uitvoering tekortschiet. De normen van hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt, kunnen dan met zich brengen dat [gedaagde] de belangen van Zilveren Kruis c.s. ontziet door haar gedrag ook door de belangen van Zilveren Kruis c.s. te laten bepalen (HR 14 juli 2017, ECLI:NL:HR:2017:1355). 4.5. Tegen de hiervoor geschetste achtergrond kan in het midden blijven of er tussen Zilveren Kruis c.s. en [gedaagde] een betaalovereenkomst bestond, op grond waarvan [gedaagde] rechtstreeks bij Zilveren Kruis c.s. haar declaraties kon indienen en Zilveren Kruis c.s. de declaraties betaalde. Ook kan in het midden blijven of [gedaagde] zelf dan wel via Fa-med bij Zilveren Kruis c.s. declaraties indiende. Het ontbreken van een betaalovereenkomst en het door Fa-med namens [gedaagde] indienen van de declaraties doen namelijk niet af aan het belang dat Zilveren Kruis c.s. had bij het niet hoeven betalen voor declaraties die – kort gezegd – onjuist waren. 4.6. Het belang van Zilveren Kruis c.s. bij juiste declaraties bestaat ook in het geval [gedaagde] haar vorderingen op Zilveren Kruis c.s. aan Fa-med heeft gecedeerd. Weliswaar is het dan Fa-med die de declaraties bij Zilveren Kruis c.s. heeft ingediend, maar wat Zilveren Kruis c.s. aan Fa-med dient te betalen is (mede) afhankelijk van de kosten die [gedaagde] aan de verzekerden van Zilveren Kruis c.s. in rekening heeft gebracht. [gedaagde] mag als professionele zorgverlener worden verondersteld met dit belang van Zilveren Kruis c.s. bekend te zijn. 4.7. Zorgverzekeraars zijn in het kader van de uitvoering van de Zvw bevoegd en verplicht om in overeenstemming met de bepalingen van die wet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering en de Wet marktordening gezondheidszorg (onder meer) materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren. Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest voor de hand lag, gelet op de gezondheidstoestand van de verzekerde. Het uitvoeren van deze controletaak kan er toe leiden dat een zorgverzekeraar persoonsgegevens (zoals patiëntgegevens) moet inzien en verwerken. 4.8. Zilveren Kruis c.s. heeft naar aanleiding van een melding van een patiënt van [gedaagde] een data-analyse uitgevoerd. Volgens Zilveren Kruis c.s. is uit deze data-analyse het volgende naar voren gekomen: ten opzichte van 2014 was het door [gedaagde] per minderjarige gedeclareerde bedrag (gemiddeld) verdubbeld; het gemiddeld door [gedaagde] gedeclareerde bedrag per minderjarige lag in de jaren 2015-2018 drie tot vier maal boven het landelijk gemiddelde; [gedaagde] declareerde bovengemiddeld vaak preventieve mondzorg, sealants en grote röntgenfoto’s; in hetzelfde element werden op dezelfde dag twee- en drievlaksvullingen en het leggen van sealants daags na restauratie gedeclareerd, terwijl sealants preventieve maatregelen zijn ter voorkoming van vullingen en achteraf geen nut hebben; het aantal één- en vier-vlaksrestauraties was minder dan het aantal twee- en drie-vlaksrestauraties, wat volgens Zilveren Kruis c.s. erop kan duiden dat (standaard) grotere vullingen worden gedeclareerd; in 2017 lijken geen één- en vier-vlaksrestauraties te zijn gelegd. 4.9. [gedaagde] erkent op zichzelf dat Zilveren Kruis c.s. de bevoegdheid heeft tot het uitvoeren van controles. Haar bezwaren zien er vooral op dat zij vindt dat Zilveren Kruis c.s. patiëntgegevens niet rechtstreeks, zonder toestemming van de betreffende verzekerde, bij haar kan opvragen. Zij stelt dat zij om die reden niet hoefde mee te werken aan de door Zilveren Kruis c.s. verlangde controle. 4.10. [gedaagde] is in haar verweer ingegaan op de stappen die Zilveren Kruis c.s. zou moeten nemen om een materiële controle bij haar te kunnen uitvoeren. Zo heeft [gedaagde] een beroep gedaan op de Regeling Zorgverzekering en het Protocol Materiële Controle en de stappen die hierin worden geformuleerd om een materiële controle te kunnen uitvoeren. [gedaagde] heeft erop gewezen dat het door Zilveren Kruis c.s. geformuleerde algemene en specifieke controleplan niet aan de (wettelijke) vereisten voldoet en dat toestemming van de betrokken verzekerden ontbreekt. Volgens [gedaagde] heeft Zilveren Kruis c.s. niet aangetoond dat het betrekken van persoonsgegevens van de verzekerden voor haar noodzakelijk was, dat het doel van de controle niet op een andere manier kon worden bereikt of dat een lichter middel niet afdoende resultaat zou kunnen bieden. 4.11. Met dit betoog miskent [gedaagde] dat de feiten die Zilveren Kruis c.s. heeft vastgesteld op basis van een onderzoek in de eigen administratie, zodanig waren dat er goede gronden waren om aan [gedaagde] om een verduidelijking te vragen, ook zonder dat er onderzoek of controle van de administratie van [gedaagde] had plaatsgevonden. Omdat er voor Zilveren Kruis c.s. een concrete aanleiding was om in haar eigen administratie een data-analyse uit te voeren, namelijk een melding van een verzekerde, was zij ook zonder meer gerechtigd haar eigen administratie gericht te doorzoeken. De uitkomsten van die data-analyse riepen gerechtvaardigde vragen op omdat de declaraties van [gedaagde] niet alleen significant afwijken van de groep tandartsen waarmee zij is te vergelijken, maar ook van haar eigen declaraties in het verleden. Verder is er sprake van medisch tegenstrijdige combinaties van declaraties. Het lag dan ook op de weg van [gedaagde] om de vragen van Zilveren Kruis c.s. te beantwoorden. In plaats daarvan heeft zij enerzijds het gesprek met Zilveren Kruis c.s. hierover afgehouden en anderzijds geen afdoende antwoord gegeven op de vragen van Zilveren Kruis c.s. 4.12. Ook in deze procedure blijven antwoorden van de zijde van [gedaagde] achterwege. Met betrekking tot de vraag waarom [gedaagde] vanaf 2015 drie tot vier maal meer declareerde dan het landelijk gemiddelde, heeft [gedaagde] als oorzaken genoemd de toename van het aantal cliënten in die jaren en de algehele slechte gebitstoestand van de kinderen in de wijk, waarin de praktijk is gevestigd.

De rechtbank in de hoofdzaak 5.1. veroordeelt [gedaagde] tot betaling aan Zilveren Kruis c.s. van € 292.324,24, te vermeerderen met wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW, met ingang van 1 juli 2018 tot aan de dag van de volledige betaling; 5.2. veroordeelt [gedaagde] in de kosten van de procedure, aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. begroot op € 12.089,59, te vermeerderen met wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW, met ingang van de vijftiende dag na dagtekening van dit vonnis tot aan de dag van de volledige betaling; 5.3. veroordeelt [gedaagde] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 163,- aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat [gedaagde] niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 85,- aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak; 5.4. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad; 5.5. wijst af het meer of anders gevorderde; in het voorwaardelijk incident 5.6. stelt vast dat de voorwaarde waaronder de vordering is ingesteld, niet is vervuld; 5.7. veroordeelt Zilveren Kruis c.s. in de kosten van de procedure, aan de zijde van [gedaagde] begroot op €563,-; 5.8. veroordeelt Zilveren Kruis c.s. in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 163,- aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat Zilveren Kruis c.s. niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 85,- aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak; 5.9. verklaart dit vonnis ten aanzien van onderdeel 5.7 uitvoerbaar bij voorraad. Dit vonnis is gewezen door mr. M.A.M. Vaessen, rechter, bijgestaan door mr. E.R. Mac-Donald, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 5 oktober 2022. type: ERM coll:

Een onderbouwing van de stelling dat het aantal patiënten toenam, bijvoorbeeld door het overleggen van een overzicht van het aantal patiënten in de relevante periode, heeft [gedaagde] niet gegeven. Het verweer valt ook moeilijk te rijmen met het aantal “unieke verzekerden” vermeld op de spiegels over de verschillende jaren. Dat nam af van 244 in 2015 naar 163 in 2018. Dat de algehele gebitstoestand van de kinderen in de wijk slecht was, acht de rechtbank evenmin een voldoende verklaring. Van [gedaagde] mocht een toelichting op deze stelling worden verwacht, in die zin dat zij uitlegde waaruit die algeheel slechte gebitstoestand van de kinderen in deze wijk van [vestigingsplaats] dan concreet bestond en tot welke problemen dit leidde, waardoor de afwijking van de landelijke gemiddelden kan worden verklaard. De overige bevindingen van Zilveren Kruis c.s., zoals hiervoor omschreven onder 4.8, heeft [gedaagde] niet weersproken. 4.13. De conclusie is dat [gedaagde] de bevindingen van Zilveren Kruis c.s. onvoldoende heeft weersproken. De rechtbank moet het daarom ervoor houden dat Zilveren Kruis c.s. als gevolg van de door [gedaagde] gedeclareerde kosten, meer kosten heeft moeten vergoeden dan rechtmatig en doelmatig was. Van [gedaagde] mocht worden verwacht dat zij zich bij de kosten die zij in rekening bracht, mede zou laten leiden door het voor haar kenbare belang van Zilveren Kruis c.s. (zie hiervoor onder 4.4). Gelet op de positie van Zilveren Kruis c.s. als zorgverzekeraar, die er mede op moet toezien dat de zorgkosten beheersbaar blijven, mocht Zilveren Kruis c.s. er ook op vertrouwen dat [gedaagde] rekening met haar belang zou houden. Het was voor [gedaagde] redelijkerwijs te voorzien dat Zilveren Kruis c.s. wordt benadeeld door het moeten betalen van kosten voor werkzaamheden die niet zijn uitgevoerd of waarop geen aanspraak bestond. Doordat zij haar gedrag niet mede heeft laten bepalen door het belang van Zilveren Kruis c.s., heeft [gedaagde] gehandeld in strijd met hetgeen haar in het maatschappelijk verkeer tegenover Zilveren Kruis c.s. betaamt. [gedaagde] heeft dus onrechtmatig gehandeld en is daarom aansprakelijk voor de schade die Zilveren Kruis c.s. hierdoor heeft geleden. 4.14. Op grond van het door Zilveren Kruis c.s. uitgevoerde onderzoek in haar eigen administratie, moet het ervoor worden gehouden dat [gedaagde] te veel heeft gedeclareerd. Door de houding van [gedaagde] is een concrete betwisting op patiënt- of dossierniveau uitgebleven. Bij die stand van zaken mag Zilveren Kruis c.s. haar schade begroten op basis van een schatting op grond van gemiddelden. Zilveren Kruis c.s. heeft primair haar schade begroot op € 374.085,30. Dit bedrag is berekend als het verschil tussen het tarief dat [gedaagde] in rekening bracht en een landelijk gemiddeld tarief vermenigvuldigd met het aantal verzekerden (zie dagvaarding, productie 6). [gedaagde] heeft hiertegen ingebracht – kort gezegd – dat onduidelijk is hoe Zilveren Kruis c.s. het door haar gebruikte landelijk gemiddeld tarief heeft berekend. Een toelichting hierop van de zijde van Zilveren Kruis c.s. is vervolgens uitgebleven. De primaire vordering is daarom, bij gebrek aan onderbouwing, niet toewijsbaar. 4.15. Het subsidiair gevorderde bedrag, € 292.324,24, is toewijsbaar. Zilveren Kruis c.s. heeft gesteld dat dit het verschil is tussen dat wat [gedaagde] in de periode 2015-2018 heeft gedeclareerd en dat wat zij gemiddeld in 2014 aan kosten in rekening heeft gebracht. [gedaagde] heeft het bedrag niet weersproken. De door Zilveren Kruis c.s. gevorderde wettelijke rente is, als niet door [gedaagde] weersproken, eveneens toewijsbaar. 4.16. [gedaagde] zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van deze procedure. Deze worden begroot op € 5.862,09 aan verschotten en op € 6.227,50 (2,5 punt x tarief € 2.491,-) aan salaris advocaat. De gevorderde nakosten en wettelijke rente over de proceskosten, zijn toewijsbaar als hierna onder de beslissing vermeld. in het voorwaardelijk incident 4.17. Uit de beoordeling in de hoofdzaak vloeit voort dat de rechtbank niet aan bewijslevering toekomt. Daarmee is de voorwaarde waaronder de incidentele vordering is ingesteld niet vervuld. De incidentele vordering hoeft daarom niet te worden beoordeeld. Wel zijn er proceskosten gemaakt in dit incident. Naar het oordeel van de rechtbank zijn deze kosten nodeloos gemaakt. Zilveren Kruis c.s. had zich kunnen beperken tot de stelling dat het op grond van artikel 87 lid 1 Zvw op de weg van [gedaagde] lag om bewijs te leveren. Dit in afwijking van de hoofdregel van artikel 150 Rv dat zij als eisende partij in beginsel bewijs dient te leveren. Zilveren Kruis c.s. zal daarom op grond van artikel 237 lid 1 Rv in de kosten van het incident worden veroordeeld. Die kosten worden begroot op € 563,- (2 punten x tarief € 563,- x ½) aan salaris advocaat. Zilveren Kruis c.s. zal verder ambtshalve worden veroordeeld in de nakosten van de procedure aan de zijde van [gedaagde] , zoals hierna onder de beslissing vermeld.