ECLI:NL:RBAMS:2020:2976

RECHTBANK AMSTERDAM Bestuursrecht zaaknummer: AMS 17/5972 uitspraak van de meervoudige kamer van in de zaak tussen [eiseres] , te [vestigingsplaats] , eiseres (gemachtigde: mr. M.O. Meulenbelt), en het college ter beoordeling van geneesmiddelen, verweerder (gemachtigden: mr. M.K. Polano en drs. [persoon 11] ).

Bij besluit van 9 februari 2017 (het primaire besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiseres om een handelsvergunning voor [product 1] , [product 2] en [product 3] geweigerd. Bij besluit van 30 augustus 2017 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard. Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 april 2019. Eiseres heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde, bijgestaan door [persoon 1] , [persoon 2] , [persoon 3] , [persoon 4] en [persoon 5] , allen werkzaam bij eiseres. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden, bijgestaan door [persoon 6] , [persoon 7] en [persoon 8] , allen werkzaam bij verweerder. De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting op grond van artikel 8:64 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) geschorst en bepaald dat het vooronderzoek wordt hervat. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld om schriftelijk nadere inlichtingen te verstrekken. Verweerder heeft bij brieven van 28 mei 2019, 8 augustus 2019 en 3 september 2019 gereageerd. Eiseres heeft bij brieven van 19 juni 2019, 21 november 2019 en 17 december 2019 gereageerd. Verweerder heeft in zijn brief van 28 mei 2019 verzocht om beperkte kennisneming van een tweetal stukken. De (geheimhoudingskamer van de) rechtbank heeft op 6 augustus 2019 beslist dat geheimhouding van de stukken grotendeels gerechtvaardigd is. Eiseres heeft de rechtbank bij brief van 17 december 2019 toestemming verleend om de stukken waarop de beslissing van 6 augustus 2019 ziet, te gebruiken bij de beoordeling van het beroep. Het onderzoek is voortgezet op de zitting van 29 januari 2020. Eiseres heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde, bijgestaan door [persoon 1] , [persoon 4] . [persoon 5] , [persoon 9] en [persoon 10] , allen werkzaam bij eiseres. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden, bijgestaan door [persoon 6] , [persoon 7] , [persoon 11] en [persoon 12] , allen werkzaam bij verweerder.

De aanleiding voor deze procedure 1. De Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ) heeft het standpunt ingenomen dat melatonineproducten met een dosering van 0.3 mg of meer geneesmiddelen zijn en dat voor de verhandeling van deze producten een handelsvergunning noodzakelijk is. In een brief van 22 januari 2015 heeft de IGJ de fabrikanten van melatonineproducten aangeschreven en aangekondigd handhavend te zullen optreden als blijkt dat zij niet over een handelsvergunning beschikken. Daarna heeft de IGJ aangekondigd om vanaf 1 april 2020 te zullen optreden tegen de ondernemingen die melatonineproducten met voornoemde doseringen verhandelen zonder handelsvergunning. 2. Eiseres heeft op 28 augustus 2015 een handelsvergunning voor [product 1] , [product 2] en [product 3] (hierna: de melatonineproducten van eiseres) bij verweerder aangevraagd. 3. Bij het primaire besluit heeft verweerder de aanvraag van eiseres om een handelsvergunning geweigerd. Volgens verweerder is na onderzoek van de overgelegde gegevens en bescheiden niet gebleken dat de melatonineproducten van eiseres de gestelde therapeutische werking bezitten. Er is daarom niet voldaan aan de voorwaarde zoals genoemd in artikel 45, eerste lid, aanhef en onder b van de Geneesmiddelenwet (Gmw). 4. Bij het bestreden besluit heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard. Verweerder stelt zich, onder verwijzing naar het beoordelingsrapport van 24 augustus 2017, op het standpunt dat de melatonineproducten waarvoor de aanvragen zijn gedaan op basis van de bibliografische informatie niet de gestelde therapeutische werking blijken te bezitten. Aan het einde van de aanvraagprocedure is uitgegaan van de indicatie verkorten van de “sleep onset latency” (hierna: SOL of de inslaaptijd). Dit is volgens verweerder één van de symptomen van (primaire) insomnia (slapeloosheid) en daarom dient de aanvraag te worden getoetst aan de “Guideline on medical products for the treatment of insomnia” (hierna: de Guideline), een richtsnoer die de European Medicines Agency (EMA) namens de Europese Commissie in 2011 in omloop heeft gebracht. Vanwege de genoemde toets dient eiseres dan naast een relevant SOL-effect ook aan te tonen dat sprake is van een verbetering van kwaliteit in dagelijks functioneren. De door eiseres overgelegde gegevens laten voor haar producten niet zo’n verbetering zien. De standpunten van partijen 5. Eiseres bestrijdt dat zij om een handelsvergunning heeft verzocht voor een product voor insomniapatiënten met een volledige DSM-diagnose zoals omschreven in de Guideline. De door haar ingediende indicatie luidt: “[i]n adults for the treatment of prolonged sleep latency (difficulties in sleep initiation) that is not associated with an underlying medical condition, substance use or concurrent psychological disorder”. Een verlegging van de indicatie naar patiënten met een volledige DSM-diagnose zou ook in strijd zijn met de door eiseres ingediende Samenvatting van Productkenmerken. Hierin staat dat de behandeling is beperkt tot vier weken. Als de consument dan nog slaapproblemen heeft, dient het raadplegen van een arts te volgen. Verder is een verlegging van de indicatie ook in strijd met de gevraagde registratie van een OTC-product (“over the counter” of receptvrij). Verweerder heeft hierdoor ten onrechte de bezwaren van eiseres geherformuleerd en terzijde geschoven en de overige wel geformuleerde bezwaren niet inhoudelijk besproken. Eiseres bestrijdt dat zij in haar aanvraag claimt dat haar product een positief effect heeft op “quality in day time functioning ” (zoals genoemd in de Guideline) en stelt daarom dat verweerder hiervan ten onrechte bewijs van haar verlangd. Verweerder heeft volgens haar wel al een voordeel geaccepteerd van een verbetering van de SOL van ongeveer 12 minuten. Eiseres bestrijdt verder dat alle soorten producten voor slaapproblematiek (en dus inclusief de inslaapproblematiek) aan de hand van de Guideline zouden moeten worden beoordeeld. Uit de praktijk van verweerder blijkt dat slaap gerelateerde producten wel degelijk zonder de toets aan de Guideline zijn geregistreerd. Eiseres wijst op [product 4] en de verleende handelsvergunningen voor melatonineproducten tegen jetlag. Eiseres concludeert dat de aanvraag op beleidsmatige gronden is afgewezen, omdat is aangetoond dat het product een acceptabel veiligheidsniveau heeft en een werkzaamheid van 12 tot 16 minuten verkorting van de inslaaptijd. Verweerder is verplicht tot beoordeling van de gestelde therapeutische werking en dient tevens een afweging te maken tussen de voordelen en risico’s. Nu er geen risico’s zijn en de gestelde indicatie is aangetoond, dient de handelsvergunning te worden verleend, zo stelt eiseres. Als de gestelde therapeutische werking te licht wordt bevonden (hetgeen eiseres bestrijdt) en daarom niet registreerbaar zou zijn, vormt dit een ongerechtvaardigde handelsbarrière. Tot slot voert eiseres aan dat de afwijzing disproportioneel is en de weigering om de aanvraag buiten de Guideline te beoordelen grote financiële gevolgen voor haar heeft. 6. Verweerder heeft na afloop van de zitting van de rechtbank op 2 april 2019 in zijn collegevergadering van 9 mei 2019 onder meer besproken of de aanvraag van eiseres buiten het beoordelingskader van de Guideline kan worden beoordeeld. Verweerder blijft echter bij zijn standpunt uit 2017 dat het gehanteerde insomnia-kader moet worden toegepast, waarbij moet worden aangetoond dat een verkorting van de inslaaptijd ook een gunstig effect heeft op de gezondheid en levenskwaliteit (de baat). Pas dan kan het slaapmiddel als klinisch relevant worden beschouwd. Daarom moet ook een gunstig effect op het functioneren de volgende dag worden aangetoond. Op de zitting van de rechtbank van 29 januari 2020 heeft verweerder zijn standpunt nader toegelicht en gesteld dat eiseres er niet in is geslaagd om aan te tonen dat haar melatonineproducten ook dit gunstige effect hebben, zodat aan een afweging tussen voordelen en risico’s niet is toegekomen.

7. Deze zaak betreft de beoordeling van een aanvraag. Volgens vaste rechtspraak ligt het dan primair op de weg van eiseres om de relevante gegevens ter onderbouwing van de aanvraag te overleggen. De rechtbank constateert dat eiseres aan het begin van de aanvraagprocedure een handelsvergunning heeft gevraagd voor haar producten met een breed geformuleerde indicatie. Deze indicatie zag op: “treatment of insomnia (sleep initiation, sleep maintainance and sleep quality), not associated with medical condition, substance use or concurrent psychological disorder”. Gedurende de aanvraagprocedure is de indicatie toegespitst op het verkorten van de inslaaptijd. 8. De rechtbank overweegt dat op de zitting van 29 januari 2020 is vastgesteld dat tussen partijen niet in geschil is dat de melatonineproducten van eiseres de inslaaptijd verkorten met ongeveer twaalf minuten. De vraag of dit SOL-effect ook klinisch relevant is te noemen, is gedurende de hele besluitvormingsprocedure onderwerp van de beoordeling geweest. Verweerder heeft zich, onder verwijzing naar het beoordelingsrapport bij het bestreden besluit, op het standpunt gesteld dat SOL één van de symptomen is van insomnia als omschreven in de DSM en dat daarom de doelgroep patiënten met slaapproblemen is. Daarvoor geldt als beoordelingskader de Guideline. Als gevolg daarvan zijn overgelegde gegevens met betrekking tot effecten van melatonine op gezonde vrijwilligers verworpen. De klinische relevantie van het gemeten SOL-effect is daarbij niet aangetoond met de literatuurgegevens, omdat de gegevens onvoldoende waren om een gunstig effect op het functioneren de volgende dag aan te kunnen tonen. Dit geldt ook voor een indicatie “verkorting van de SOL” waarbij niet specifiek insomnia wordt vermeld. Volgens verweerder is daarom ook dan geen sprake van een aangetoond voordeel. 9. Verweerder heeft bij de vervulling van zijn taak ingewikkelde beoordelingen te verrichten en hij beschikt daarbij over beoordelingsruimte. In het kader van die beoordelingsruimte is de rechtbank van oordeel dat verweerder, uitgaande van de stelling van eiseres dat haar producten niet voor insomniapatiënten zijn bedoeld, ook in dit geval de Guideline als uitgangspunt voor haar beoordeling mocht nemen. Daarbij komt dat zo inzichtelijk wordt welke criteria verweerder bij de beoordeling betrekt. Dit betekent dat verweerder het vereiste van een verbetering van “day time functioning” mocht gebruiken om vast te stellen of er een voordeel is naast het effect op de SOL als zodanig. Daarbij hoefde verweerder niet in ogenschouw te nemen dat eiseres op de bijsluiter van haar producten vermeld dat na vier weken een arts geraadpleegd moet worden, noch de stelling dat eiseres een OTC-product beoogt te verhandelen. Verweerder heeft hierover niet ten onrechte in de beoordelingsrapporten vermeld dat de door eiseres beoogde afleverstatus buiten beschouwing wordt gelaten. Deze afleverstatus wordt pas door verweerder bepaald als kan worden vastgesteld dat sprake is van een voordeel. In zoverre maakt de afleverstatus dus geen onderdeel uit van de gevraagde indicatie, waarmee bij de beoordeling rekening dient te worden gehouden. 10. Eiseres heeft gesteld dat, voor zover het vereiste van de “day time functioning” in de afweging mag worden betrokken, zij primair het positieve effect op het functioneren de volgende dag wel heeft aangetoond. Subsidiair heeft zij betoogd dat indien verweerder dit onvoldoende vindt, zij alsnog in de gelegenheid dient te worden gesteld om dit aan te tonen. 11. De rechtbank overweegt als volgt. Eiseres heeft in beroep verwezen naar literatuurstudies. Verweerder heeft op de zitting van de rechtbank toegelicht dat een enkele verwijzing naar literatuurstudies onvoldoende is. Ook is op de zitting aan eiseres gevraagd om te verduidelijken welke studies precies zien op het bewijs van de verbetering van “day time functioning” van haar producten. Daarop is op de zitting geen concreet antwoord gekomen. Een enkele verwijzing naar een bijlage bij het beroepschrift (bijlage 37) is gelet op de inhoud daarvan onvoldoende. Daarnaast heeft verweerder toegelicht dat er geen klinische studies zijn die aantonen dat de melatonineproducten van eiseres een relevant positief effect hebben op het functioneren de volgende dag. Om dit effect te kunnen aantonen had eiseres een klinische studie kunnen opzetten, maar dat heeft zij niet gedaan. De rechtbank ziet geen aanleiding om positief te beslissen op het verzoek van eiseres om alsnog het positieve effect op het functioneren de volgende dag aan te tonen in het kader van deze aanvraag en procedure. In het bestreden besluit staat reeds dat de gegevens van eiseres geen positief effect als hiervoor bedoeld laten zien. Eiseres heeft in beroep voldoende tijd en gelegenheid gehad om het effect alsnog aannemelijk te maken. 12. Over de stelling van eiseres dat verweerder kan afwijken van het beoordelingskader van de Guideline voor slaapmiddelen gelet op de beoordelingen van [product 4] en andere melatonineproducten tegen jetlag wordt als volgt overwogen. Verweerder heeft terecht betoogd dat deze vergelijking niet opgaat. Enerzijds omdat voor deze middelen hetzij een daarvoor bestemd beoordelingskader geldt, zoals de in Europa vastgestelde kruidenmonografie voor [product 4] , omdat dit een kruidengeneesmiddel is. Anderzijds zijn de door eiseres genoemde producten voor jetlag niet vergund voor de indicatie van het verkorten van de inslaaptijd, zodat de Guideline daarop niet van toepassing is. Deze beroepsgrond slaagt dus niet. 13. Gelet op het voorgaande bestaat geen grond voor het oordeel dat verweerder zich onder verwijzing naar het beoordelingsrapport van 24 augustus 2017 niet in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat de [product 5] niet de gestelde therapeutische werkzaamheid bezitten als bedoeld in artikel 45, eerste lid, aanhef en onder van b, van de Gmw. 14. Aan de afweging van voordelen en risico’s is daarom niet toegekomen. Van een belangenafweging waarbij de financiële belangen van eiseres een rol zouden kunnen spelen is bij de onderhavige beoordeling evenmin sprake.

15. Het beroep wordt ongegrond verklaard. Omdat de rechtbank eiseres geen gelijk geeft, krijgt zij het betaalde griffierecht niet terug. Voor een proceskostenveroordeling is geen aanleiding.

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond. Deze uitspraak is gedaan door mr. A.C. Loman, voorzitter, mr. J.H.M. van de Ven en mr. J.W. Vriethoff, leden, in aanwezigheid van mr. S.E. Berghout, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op griffier voorzitter Afschrift verzonden aan partijen op: Rechtsmiddel Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening. DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Zie artikel 45, eerste lid, van de Gmw, waarin is bepaald dat het College een handelsvergunning verleent voor een geneesmiddel, niet zijnde een kruidengeneesmiddel als bedoeld in artikel 42, achtste lid (https://maxius.nl/geneesmiddelenwet/artikel42/), indien na onderzoek van de overgelegde gegevens en bescheiden blijkt dat: a. (https://maxius.nl/geneesmiddelenwet/artikel45/lid1/onderdeela) de afweging van voordelen en risico’s gunstig uitvalt, b. (https://maxius.nl/geneesmiddelenwet/artikel45/lid1/onderdeelb) het geneesmiddel de gestelde therapeutische werking bezit, c. (https://maxius.nl/geneesmiddelenwet/artikel45/lid1/onderdeelc) het geneesmiddel de opgegeven kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling bezit, en d. (https://maxius.nl/geneesmiddelenwet/artikel45/lid1/onderdeeld) de tot staving van de aanvraag verstrekte gegevens of bescheiden in overeenstemming zijn met het bij of krachtens deze wet ter zake bepaalde. De rechtbank wijst in dit verband op de uitspraken van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (de Afdeling) van 1 mei 2013, 25 april 2018 en 10 oktober 2018, ECLI:NL:RVS:2013:BZ9094, ECLI:NL:RVS:2018:1354 en ECLI:NL:RVS:2018:3298.