ECLI:NL:PHR:2022:74
2.1 In cassatie kan van de volgende feiten worden uitgegaan:
(i) De Stichting is op 25 mei 2014 opgericht en heeft volgens haar statuten de volgende doelen:
“a. belangenbehartiging van zorgverleners, zoals medisch specialisten, klinieken, GGZ-instellingen, psychiaters, psychologen, psychotherapeuten, paramedici en alle andere BIG geregistreerde zorgaanbieders. Onder belangenbehartiging wordt mede verstaan het continueren van de vrije artsenkeuze voor patiënten;
b. het aangaan van gerechtelijke procedures namens deelnemers inzake het realiseren van de handhaving van de vrije artsenkeuze en/of het verhalen van schade ontstaan door het opheffen van de vrije artsenkeuze;
c. het verrichten van alle verdere handelingen, die met het vorenstaande in de ruimste zin verband houden of daartoe bevorderlijk kunnen zijn.”
(ii) CZ is een zorgverzekeraar als bedoeld in art. 1, aanhef en onder b, Zvw. Het label ‘CZ’ kent twee naturapolissen, te weten de Zorgbewustpolis en de Zorg-op-maatpolis. Bij de eerste polis wordt bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders 70% vergoed bij het wettelijk (punt) tarief (zijnde het vaste tarief dat op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is vastgesteld voor bepaalde zorg), of indien er geen wettelijk tarief is, maximaal 70% van het afgesproken tarief (zijnde het gemiddeld gecontracteerde tarief). Bij de tweede polis bedraagt het percentage 75%. Het label ‘CZdirect’ heeft één naturapolis. Ook hier wordt een bepaald percentage, te weten 65%, vergoed van het wettelijk (punt)tarief of, indien er geen wettelijk tarief is, maximaal 65% van het gemiddeld gecontracteerde tarief (het afgesproken tarief).
(iii) CZ heeft in de polisvoorwaarden van haar budgetpolis een hardheidsclausule opgenomen, kort gezegd, inhoudende dat indien een lagere vergoeding van de zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een belemmering vormt voor de verzekerde om naar die betreffende zorgaanbieder te gaan, de verzekerde een verzoek kan indienen bij de zorgverzekeraar om alsnog een hoger percentage vergoed te krijgen. CZ vergoedt bij honorering van dat verzoek maximaal 75% van het (gewogen) gemiddeld gecontracteerde tarief.
2.2 De Stichting heeft VGZ c.s. bij procesinleiding van 29 november 2017 opgeroepen voor de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem (hierna: de rechtbank).
2.3 Zilveren Kruis heeft bij incidentele conclusie gevorderd dat haar wordt toegestaan in de hoofdzaak tussen te komen. CZ heeft bij incidentele conclusie gevorderd dat haar wordt toegestaan zich in de hoofdzaak te voegen aan de zijde van VGZ c.s. De rechtbank heeft bij vonnis van 10 april 2018 Zilveren Kruis toegestaan in de hoofdzaak tussen te komen, en CZ toegestaan zich aan de zijde van VGZ c.s. te voegen.
2.4 De Stichting heeft bij de rechtbank gevorderd, samengevat en voor zover in cassatie nog van belang, voor recht te verklaren dat de zorgverzekeraars bij het bepalen van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg (i) marktconforme tarieven tot uitgangspunt moeten nemen, (ii) de gehanteerde tarieven moeten onderbouwen, (iii) geen generieke kortingen op de gehanteerde tarieven meer mogen toepassen, en (iv) verplicht worden ten minste 75% van het marktconforme tarief te vergoeden. Zilveren Kruis heeft, een verklaring voor recht gevorderd dat bij het bepalen van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg het gemiddeld gecontracteerde tarief tot uitgangspunt mag worden genomen.
2.5 In haar vonnis van 1 februari 2019 kwam de rechtbank tot de volgende slotsom:
“5.44 De rechtbank heeft in deze procedure enkel een oordeel kunnen geven over de vraag welk uitgangstarief moet worden gehanteerd bij de bepaling van de door de zorgverzekeraar aan diens verzekerde uit te keren vergoeding voor zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Het is, gelet op al het voorgaande, niet aan de rechtbank om één algemeen kortingspercentage te bepalen. De rechtbank kan alleen achteraf beoordelen of een zorgverzekeraar in de gegeven omstandigheden in redelijkheid het betreffende kortingspercentage heeft kunnen hanteren. In deze procedure ligt – in tegenstelling tot eerder gevoerde procedures waarin het hinderpaalcriterium aan de orde was – geen geschil over de vergoeding van een bepaalde vorm van niet-gecontracteerde zorg voor. Gelet op de wijze waarop de onderhavige procedure is ingestoken, kan de rechtbank dan ook niet meer dan een algemeen kader geven voor de wijze waarop een kortingspercentage zou kunnen worden bepaald, zodat geen sprake is van een hinderpaal in de zin van artikel 13 Zvw.”
2.6 De rechtbank wees de vorderingen over en weer af:
“5.45 Alle vorderingen over en weer moeten, tegen de achtergrond van al het voorgaande en gelet op de (te) ruime en/of algemene wijze waarop deze zijn ingestoken, worden afgewezen.”
2.7 De rechtbank heeft de proceskosten gecompenseerd.
2.8 Zilveren Kruis, VGZ c.s. en CZ zijn van het vonnis van de rechtbank in hoger beroep gekomen bij het hof Arnhem-Leeuwarden, zittingsplaats Arnhem (hierna: het hof).
2.9 De Stichting heeft incidenteel hoger beroep ingesteld en haar eis gewijzigd. In hoger beroep heeft zij gevorderd dat het hof (mijn onderstrepingen):
“A. Voor recht verklaart dat verweerster(s) als zorgverzekeraar(s) wanneer zij de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg bij naturapolissen (inclusief zogenaamde ‘budgetpolissen’) in hun polisvoorwaarden rechtstreeks relateert(relateren) aan het ‘gemiddeld gecontracteerde tarief’, gehouden is(zijn) om, desgevraagd, aan (niet-gecontracteerde) zorgaanbieders bewijs te leveren van de juistheid van de door haar(hen) als zodanig gepresenteerde tarieven.
B. Voor recht verklaart dat de door verweerster(s) als zorgverzekeraar(s) gehanteerde vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij naturapolissen (inclusief zogenaamde ‘budgetpolissen’), bestaande uit een (on)gewogen gemiddeld gecontracteerd tarief minus een generieke korting van 20-30%, in strijd is met het hinderpaalcriterium, althans zolang sprake is van gelijke of vergelijkbare marktomstandigheden (in de zin van de verhouding tussen zorgkosten en de voor de gemiddeld (‘modale’) zorggebruiker ter dekking van dergelijke kosten beschikbare gelden) als ten tijde van het wijzen van dit arrest.
C. Voor recht verklaart dat verweerster(s) als zorgverzekeraar(s) niet bij de bepaling van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg (ex artikel 13 Zorgverzekeringswet) bij naturapolissen (inclusief zogenaamde ‘budgetpolissen’) een generiek zorgtype- en zorgkostenonafhankelijk kortingspercentage op een uitgangstarief in mindering mag(mogen) brengen, tenzij gebruik wordt gemaakt van een zodanig laag percentage dat het uitgangstarief minus de generieke korting ook bij duurdere of duurste zorgsoort voor de gemiddelde (‘modale’) patiënt geen feitelijke hinderpaal oplevert;
althans dat zij uitsluitend een dergelijke korting op een uitgangstarief in mindering mag(mogen) brengen als zij zich daarbij baseren op een NZa-beleidsregel waaraan deugdelijk empirisch onderzoek ten grondslag ligt en waarbij het hinderpaalcriterium aantoonbaar en controleerbaar is getoetst aan de feitelijke bandbreedte van de Zvw-kosten in relatie tot de feitelijke financiële positie van de gemiddelde (‘modale’) patiënt;
een en ander althans zolang sprake is van gelijke of vergelijkbare marktomstandigheden (in de zin van de verhouding tussen zorgkosten en de voor de gemiddeld (‘modale’) zorggebruiker ter dekking van dergelijke kosten beschikbare gelden) als ten tijde van het wijzen van dit arrest.
D.
Voor recht verklaart dat, indien en voor zover moet worden aangenomen dat bij het bepalen van de vergoeding (ex artikel 13 Zorgverzekeringswet) voor niet-gecontracteerde zorg bij naturapolissen (inclusief zogenaamde ‘budgetpolissen’) en de toetsing van die vergoeding aan het hinderpaalcriterium de tarieven voor gecontracteerde zorg tot uitgangspunt dienen te worden genomen, verweerster(s) als zorgverzekeraar(s) dergelijke tarieven uitsluitend tot uitgangspunt mag (mogen) nemen indien zij inzichtelijk heeft (hebben) gemaakt, althans desgevraagd kan(kunnen) maken, dat die tarieven marktconform zijn (in de zin van in de Nederlandse marktomstandigheden redelijkerwijs passend) althans een verband bestaat met de reële kosten van concrete zorgproducten.
E. Voor recht verklaart dat het meewegen van hardheidsclausules en coulanceregelingen bij de beoordeling van de hinderpaaltoets ex art. 13 Zvw in strijd is met art. 13 lid 4 Zorgverzekeringswet, en/althans dat verweerster(s) als zorgverzekeraar(s) zich bij wege van verweer tegen een hinderpaalverwijt ex art. 13 Zvw (dus) niet op dergelijke clausules en regelingen kan(kunnen) beroepen.
F. Verweerster(s) veroordeelt in de kosten van beide instanties.”
2.10 CZ heeft vijf grieven aangevoerd. De Stichting heeft in incidenteel appel vier grieven aangevoerd. CZ heeft in het incidenteel appel geconcludeerd tot verwerping. Op 24 juni 2020 heeft een zitting plaatsgevonden.
2.11 Het hof heeft op 6 oktober 2020 arrest gewezen (hierna: het arrest) en daarin, samengevat en voor zover in cassatie van belang, het volgende overwogen.
2.12 In het principaal appel stelt CZ stelt dat de Stichting niet-ontvankelijk moet worden verklaard, omdat zij (i) niet voldoet aan de vereisten van art. 3:305a BW, en (ii) geen eigen zelfstandig belang heeft bij beantwoording van de vraag over de uitleg van art. 13 Zvw. Het hof verwerpt dit betoog op beide gronden (rov. 4.2-4.5).
2.13 CZ betoogt dat het oordeel van de Hoge Raad in het arrest CZ/Momentum dat het hinderpaalcriterium onderdeel uitmaakt van art. 13 lid 1 Zvw, niet langer houdbaar is en dat genoemd criterium bovendien in strijd is met Richtlijn 2009/138/EG (hierna: Solvabiliteit II) (rov. 4.6). Het hof oordeelt dat het hinderpaalcriterium (nog steeds) besloten ligt in art. 13 Zvw (rov. 4.7) en niet in strijd is met Solvabiliteit II, althans dat strijd met Solvabiliteit II er niet toe kan leiden dat het hinderpaalcriterium geen onderdeel meer uitmaakt van art. 13 lid 1 Zvw (rov. 4.8).
2.14 Het hof gaat vervolgens in op het tarief dat CZ als uitgangspunt mag nemen bij het bepalen van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Volgens de Stichting moet het ‘marktconforme tarief’ als uitgangspunt worden genomen. Het hof is van oordeel dat CZ minimaal de kosten van gecontracteerde zorg tot uitgangspunt mag nemen. Voorts moet CZ een gewogen (in plaats van een ongewogen) gemiddelde van het daadwerkelijk gedeclareerde tarief voor een bepaalde zorgvorm tot uitgangspunt nemen. Dit geeft namelijk een realistisch beeld van de kosten van de voor die zorgvorm gecontracteerde zorg (rov. 4.11).
2.15 De volgende vraag is of het CZ is toegestaan een ‘generiek kortingspercentage’ op het uitgangstarief toe te passen. Het hof verwijst naar de parlementaire geschiedenis van art. 13 Zvw en naar de arresten CZ/Momentum en Conductore/Achmea (rov. 4.14-4.15). Het hof oordeelt dat het antwoord op de vraag of een generiek kortingspercentage in strijd is met het hinderpaalcriterium, niet in algemene zin kan worden beantwoord. Het hof geeft ook geen toelaatbare onder- en bovengrens. Of sprake is van een feitelijke hinderpaal zal vooral afhangen van de hoogte van de kosten van de zorg. Bij een dure behandeling levert een generiek kortingspercentage voor de verzekerde eerder een hinderpaal op dan bij een goedkope behandeling. Daarom is een generiek kortingspercentage niet fijnmazig genoeg. CZ zou een vergoedingssystematiek kunnen ontwikkelen per soort en per omvang van de ondergane zorg die enerzijds de vrije artsenkeuze beschermt, en anderzijds recht doet aan de regierol die de wetgever aan de zorgverzekeraars heeft gegeven om, onder andere, kostenbeheersing te bevorderen (rov. 4.17).
2.16 In het incidentele appel van de Stichting verwerpt het hof de stelling van de Stichting dat het uitgangstarief het marktconforme tarief in de zin van art. 2.2 lid 2, onder b, Besluit ziektekostenverzekering moet zijn (rov. 5.2).
2.17 Het hof oordeelt verder dat zorgverzekeraars ten opzichte van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet een algemene informatieplicht hebben met betrekking tot de totstandkoming van de gepresenteerde tarieven. Dit laat onverlet dat die plicht er wel kan zijn in een individuele zaak, als daartoe een concreet verzoek wordt gedaan (rov. 5.3).
2.18 Het hof oordeelt tot slot dat zorgverzekeraars zich, bij wege van verweer tegen een hinderpaalverwijt ex artikel 13 Zvw, niet op hardheidsclausules/coulanceregelingen heeft kunnen beroepen. Het meewegen van hardheidsclausules/coulanceregelingen is niet in strijd met art. 13 lid 4 Zvw (rov. 5.8).
2.19 In rov. 6 geeft het hof zijn eindconclusie:
“Gelet op de wijze waarop de onderhavige procedure is ingestoken, kan het hof net als de rechtbank niet meer dan een algemeen kader geven voor de wijze waarop een kortingspercentage zou kunnen worden bepaald, zodat geen sprake is van een hinderpaal in de zin van artikel 13 Zvw. Het is niet aan het hof om één algemeen kortingspercentage te bepalen. Bovendien ligt in deze procedure - in tegenstelling tot eerder gevoerde procedures waarin het hinderpaalcriterium aan de orde was - geen geschil over de vergoeding van een concrete vorm van niet-gecontracteerde zorg voor.
Het hof kan alleen achteraf in een individuele zaak beoordelen of een zorgverzekeraar in de gegeven omstandigheden in redelijkheid het desbetreffende kortingspercentage heeft kunnen hanteren.”
2.20 In het dictum van het arrest beslist het hof, in het principaal hoger beroep, tot bekrachtiging van het bestreden vonnis en veroordeling van CZ in de proceskosten van het principaal hoger beroep. In het incidenteel hoger beroep verklaart het hof voor recht dat zorgverzekeraars zich bij wege van verweer tegen een hinderpaalverwijt ex art. 13 Zvw niet op hardheidsclausules/coulanceregelingen kunnen beroepen. Dat is de enige vordering die is toegewezen. Het hof verwerpt het incidenteel hoger beroep voor het overige, met veroordeling van de Stichting in de proceskosten van dat beroep.
2.21 Bij procesinleiding van 6 januari 2021 heeft CZ (tijdig) cassatieberoep ingesteld tegen het arrest. De Stichting heeft geconcludeerd tot verwerping van het cassatieberoep van CZ en tevens incidenteel cassatieberoep ingesteld. CZ heeft geconcludeerd tot verwerping daarvan. Partijen hebben hun standpunten schriftelijk toegelicht. Daarna heeft re- en dupliek plaatsgevonden.
3Juridisch kader: art. 13 Zvw en het hinderpaalcriterium
Natura- en restitutiepolissen
3.1 Iedere ingezetene van Nederland is verplicht zich krachtens een zorgverzekering te verzekeren voor het zogeheten basispakket. De Zvw kent twee hoofdvormen voor de basisverzekering: de naturapolis en de restitutiepolis. Een naturapolis geeft recht op zorg en een restitutiepolis geeft recht op vergoeding van de kosten van de zorg. De meeste verzekerden in Nederland hebben een naturapolis. Deze zaak heeft alleen betrekking op personen met naturadekking.
3.2 Bij een naturapolis heeft de zorgverzekeraar een zorgplicht om de verzekerde te voorzien van de zorg die deze behoeft.
De zorgplicht houdt in dat de zorgverzekeraar voor zijn verzekerden voldoende zorg inkoopt (art. 11 Zvw). Daartoe sluit hij inkoopcontracten met zorgaanbieders. De bedoeling is dat de verzekerde zich wendt tot een zorgaanbieder die met zijn verzekeraar een contract heeft.
3.3 Door middel van het contracteerbeleid kan de zorgverzekeraar invloed uitoefenen op de prijs en de kwaliteit van de zorg. Hij is vrij om met een zorgaanbieder wel of niet een overeenkomst af te sluiten, zolang hij voldoende zorg inkoopt. Zorgaanbieders zijn op hun beurt niet verplicht om met zorgverzekeraars een overeenkomst te sluiten. Zij kunnen bedrijfsmatige redenen hebben om van contracteren te willen afzien. In dat geval staat het hen niettemin vrij zorg te verlenen aan een verzekerde die een naturapolis heeft bij een verzekeraar met wie zij geen overeenkomst hebben. Deze zorgaanbieders worden hierna aangeduid als niet-gecontracteerde zorgaanbieders.
3.4 Neemt een verzekerde zorg af bij niet door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder dan heeft hij op grond van art. 13 lid 1 Zvw recht “op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor de zorg of dienst gemaakte kosten” (lid 1). De wijze waarop de zorgverzekeraar de vergoeding berekent neemt hij op in zijn modelovereenkomst (lid 2). De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk (lid 4). Dat laatste betekent dat niet op basis van persoonlijke kenmerken van de verzekerde gedifferentieerd kan worden.
3.5 Het door de zorgverzekeraar niet-vergoede gedeelte van de kosten komt in beginsel voor rekening van de naturaverzekerde (hierna: eigen bijdrage). Zoals opgemerkt in de inleiding, nemen niet-gecontracteerde zorgaanbieders dit bedrag vaak voor hun rekening. In de gedingstukken wordt daarvoor de term coulanceregeling gebruikt. Daarvan moet worden onderscheiden de hardheidsclausule in de polis van de zorgverzekeraar. Op grond daarvan kan de verzekerde de zorgverzekeraar verzoeken een hogere vergoeding toe te kennen dan waarop hij krachtens de polisvoorwaarden aanspraak kan maken.
3.6 Verzekerden met een restitutiepolis kunnen zich tot iedere zorgaanbieder wenden en krijgen de kosten van verleende zorg in beginsel volledig vergoed. Het maakt niet uit of zij naar een door hun zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder gaan of naar een door deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat verklaart waarom een restitutiepolis (beperkt) duurder is dan een naturapolis. Aan de hoogte van de vergoeding van verleende zorg op grond van een restitutiepolis zijn wel wettelijke grenzen gesteld.
Aanloop naar Conductore/Achmea
3.7 De tekst van art. 13 lid 1 Zvw stelt geen voorwaarden aan de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Dit is in beginsel overgelaten aan de zorgverzekeraar. Uit de parlementaire geschiedenis van de Zvw blijkt dat de omvang van de vergoeding niet zodanig laag mag zijn, dat die een ‘feitelijke hinderpaal’ vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit is het in de inleiding van deze conclusie genoemde hinderpaalcriterium.
3.8 Lang bestond discussie over de vraag of het hinderpaalcriterium behoorde tot art. 13 lid 1 Zvw. Uit de parlementaire geschiedenis van de Zvw blijkt dat is uitgegaan van de veronderstelling dat het hinderpaalcriterium dwingend voortvloeide uit het Unierecht, in het bijzonder uit het arrest Müller-Fauré. Die veronderstelling is niet juist gebleken. Toch was er een Unierechtelijk aandachtspunt: indien de Zvw niet zou voorzien in een verplichting voor de zorgverzekeraar om een vergoeding te betalen voor zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan zou dat vooral ten koste kunnen gaan van buitenlandse zorgaanbieders. Naar het oordeel van de regering lag hier een Europeesrechtelijk risico. Om te voorkomen dat Nederlandse zorgaanbieders benadeeld zouden worden ten opzichte van niet-gecontracteerde buitenlandse zorgaanbieders, is besloten het hinderpaalcriterium te veralgemeniseren.
3.9 In het arrest CZ/Momentum heeft de Hoge Raad geoordeeld dat het hinderpaalcriterium ligt besloten in art. 13 lid 1 Zvw. De Hoge Raad leidde uit de wetsgeschiedenis af dat zowel de regering als het parlement een hinderpaalcriterium noodzakelijk achtten mede vanwege “de wens om de vrije artsenkeuze ook bij een naturapolis in bepaalde mate waarborgen” (rov. 3.5.6, slot).
3.10 In genoemde uitspraak oordeelde de Hoge Raad voorts, onder verwijzing naar het arrest […]/Alog, dat de contractsverhouding tussen een zorgverzekeraar en een verzekerde een schakel vormt waarmee de belangen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder zijn verbonden, zodat het de zorgverzekeraar niet onder alle omstandigheden vrijstaat de belangen die de zorgaanbieder kan hebben bij een behoorlijke nakoming van de verzekeringsovereenkomst, te verwaarlozen. Onder die behoorlijke nakoming valt het uitkeren van vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg die geen hinderpaal opleveren (rov. 3.6.1). Hieruit volgt dat ook niet-gecontracteerde zorgaanbieders een beroep kunnen doen op het hinderpaalcriterium.
3.11 Met betrekking tot de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg overwoog de Hoge Raad dat niet onbegrijpelijk was het oordeel van het hof dat een vergoedingspercentage van 75-80% kan worden beschouwd als een breed gedragen praktijknorm die geen hinderpaal oplevert (rov. 3.7.1 en 3.7.2).
3.12 Na het arrest CZ/Momentum zijn tal van procedures gevoerd over het hinderpaalcriterium. Ik verwijs naar de conclusie van A-G Timmerman vóór het arrest Conductore/Achmea, onder 3.50-3.59.
Arrest Conductore/Achmea
3.13 Op 7 juni 2019 wees de Hoge Raad het arrest Conductore/Achmea. Conductore is een aanbieder van geestelijke gezondheidszorg. Van 2012 tot en met 2016 was Conductore ten opzichte van twee zorgverzekeraars (Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. en Interpolis Zorgverzekeringen N.V.) een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverzekeraars stelden de dekking voor niet-gecontracteerde zorg in 2013 en 2014 vast op 60% van het ‘marktconforme tarief’. Na het arrest CZ/Momentum werd de vergoeding verhoogd naar 75% van het gemiddelde gecontracteerde tarief. Conductore meende echter dat zij recht had op een hogere vergoeding, overeenkomend met 100% van het NZa-tarief. De rechtbank wees de vorderingen van Conductore af. Het hof bekrachtigde en Conductore ging in cassatie.
3.14 De Hoge Raad verwierp het cassatieberoep. Ik citeer (onderstrepingen toegevoegd):
“3.1.2 Art. 13 lid 1 Zvw spreekt in algemene zin van “een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding”. Voorts blijkt uit de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw (weergegeven in de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 3.22 en 3.30-3.34) dat de zorgverzekeraar een grote mate van vrijheid heeft om de hoogte van de vergoeding te bepalen en daarmee in concurrentie te treden met andere zorgverzekeraars, mits hij daarbij (i) niet in strijd handelt met het (in art. 13 lid 1 Zvw besloten liggende) hinderpaalcriterium, en (ii) voor alle verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, dezelfde berekeningswijze hanteert (art. 13 lid 4 Zvw).
(…)
3.1.3 De tekst van art. 13 lid 1 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw bieden dus geen steun voor de opvatting dat een zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg slechts mag verminderen met de (gemiddelde) extra (administratie)kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg in kwestie.
Deze opvatting zou ook afbreuk doen aan het door de wetgever gewenste stelsel van naturapolissen met een onderscheid tussen wel en niet-gecontracteerde zorg, en aan de daarmee verband houdende regierol van de zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg teneinde de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Aanvaarding van die opvatting zou immers meebrengen dat ook bij gebruik van niet-gecontracteerde zorg in feite recht bestaat op een nagenoeg volledige vergoeding.
3.1.4 De tekst van art. 13 lid 1 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw bieden evenmin steun voor de opvatting dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin verzet tegen een generieke korting, zoals de door Achmea c.s. gehanteerde ‘vlaktaks’ van 25%. Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen verzet tegen een generieke korting kan slechts worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de NZa.
(…)
3.2.2 Voor zover het onderdeel klaagt dat het hof de betekenis van het arrest van de Hoge Raad in de zaak CZ Groep/Stichting Momentum GGZ heeft miskend, mist het feitelijke grondslag. Voor zover hier van belang verwierp de Hoge Raad in die zaak (in rov. 3.7.2) een motiveringsklacht die was gericht tegen het oordeel van het gerechtshof dat in het kader van het aan de orde zijnde kort geding bij gebreke van meer of andere gegevens ervan moest worden uitgegaan dat een vergoeding van 75-80% nog steeds als een breed gedragen praktijknorm kan worden beschouwd (zie de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 3.46-3.47). Uit hetgeen het hof heeft overwogen in de rov. 4.10-4.11 blijkt dat het heeft onderkend dat in de zaak CZ Groep/Stichting Momentum GGZ noch het gerechtshof noch de Hoge Raad in algemene zin heeft geoordeeld dat een generieke vergoeding van 75-80% geldt als een breed gedragen praktijknorm die in overeenstemming is met het hinderpaalcriterium.
(…)
3.3.2 (…)
Het stelsel van de Zvw berust op het uitgangspunt dat het niet-volledig vergoeden van niet-gecontracteerde zorg dient als prikkel voor iedere zorggebruiker om hetzij te kiezen voor een restitutiepolis, hetzij (indien gekozen is voor een naturapolis) gebruik te maken van wel gecontracteerde zorg (zie ook hetgeen hiervoor in 3.1.2-3.1.3 is overwogen). Indien de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zou worden bepaald door de gemiddelde minst draagkrachtige zorggebruiker als referentiesubject te aanvaarden, zou voor zorggebruikers die niet behoren tot de categorie van de minst draagkrachtige zorggebruikers, deze prikkel voor een belangrijk deel wegvallen. Daarmee zou het stelsel van de Zvw op onaanvaardbare wijze worden ondergraven. Het hof heeft dan ook terecht geoordeeld dat bij een generieke korting als de onderhavige in het kader van art. 13 lid 1 Zvw moet worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker.”
3.15 De Hoge Raad gaf geen inhoudelijk oordeel over de vraag in hoeverre bij de beoordeling van een hinderpaalverwijt een rol speelt of verzekerden het niet-vergoede gedeelte van de zorgkosten daadwerkelijk zelf moeten betalen (rov. 3.4.2) en dus ook niet over de vraag of een zorgaanbieder die een coulanceregeling toepast daarmee een mogelijke hinderpaal op voorhand zou wegnemen (zie hierna onderdeel 7 van het principaal cassatieberoep).
Ontwikkelingen ná Conductore/Achmea – jurisprudentie civiele rechter
3.16 Ook na Conductore/Achmea hebben zorgverzekeraars en niet-gecontracteerde zorgaanbieders elkaar regelmatig in de rechtszaal getroffen. Ik behandel hierna, in chronologische volgorde, enkele uitspraken uit de feitenrechtspraak.
- Voorzieningenrechter rb. Gelderland 13 juni 2019 (SGGZ/zorgverzekeraars)
3.17 De Stichting SGGZ was ten opzichte van de gedaagde zorgverzekeraars een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zij ontving van de zorgverzekeraars gemiddeld 70-80% van het door hen gemiddeld gecontracteerd tarief. In een vonnis dat dateert van enkele dagen na het arrest Conductore/Achmea, oordeelt de voorzieningenrechter dat het hinderpaalcriterium zich niet in algemene zin verzet tegen de toepassing van een generieke korting en dat het onjuist is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg slechts mag worden verminderd met de extra kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van niet-gecontracteerde zorg (rov. 2.2).
3.18 De door de zorgverzekeraars toegepaste kortingen zijn op zichzelf niet ongeoorloofd. Omdat niet slechts welomschreven extra kosten van afwikkeling van niet-gecontracteerde zorg in mindering mogen worden gebracht, zijn de zorgverzekeraars niet gehouden informatie te verschaffen over concrete kosten en berekeningswijzen. Hoewel in algemene zin kortingen op de vergoeding die tot duizenden euro’s kunnen oplopen een hinderpaal zouden kunnen vormen, is dit onvoldoende voor het oordeel dat de door de zorgverzekeraars toegepaste kortingen ontoelaatbare hinderpalen opleveren. Stichting SGGZ zal tot op zekere hoogte aannemelijk moeten maken dat (potentiële) cliënten afhaken omdat zij niet in staat zijn de eigen bijdrage te betalen. Dat heeft zij echter niet gedaan.
3.19 Deze kort gedinguitspraak (waartegen voor zover valt na te gaan geen hoger beroep is ingesteld) lijkt volledig in lijn met het arrest Conductore/Achmea.
- Hof Arnhem-Leeuwarden 3 september 2019 (Forte GGZ/De Friesland)
3.20 Het hof Arnhem-Leeuwarden overweegt dat de zorgverzekeraar de hem toebedeelde regierol ter beheersing van de zorgkosten alleen kan vervullen indien bij gebruik van niet-gecontracteerde zorg geen recht bestaat op een bijna volledige vergoeding van de gemaakte kosten. De door de wetgever beoogde prikkel aan het adres van verzekerden om te kiezen voor gecontracteerde zorg zou dan immers wegvallen. De korting mag weliswaar niet zo hoog zijn dat die een 'feitelijke hinderpaal' vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, maar dat staat niet in de weg aan een algemene korting, zoals de door De Friesland gehanteerde korting van 25% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Het is dus niet zo dat een zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg alleen mag verminderen met een beperkt bedrag, zoals administratiekosten, of anderszins rekening moet houden met de beperkte bestedingsruimte van de minst draagkrachtige zorggebruikers. (rov. 4.2).
3.21 Het voorgaande neemt volgens het hof niet weg dat de vraag of een hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen tóch verzet tegen een generieke korting, (De NZa heeft in het rapport Rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet 2014 over het hinderpaalcriterium geschreven dat een vergoedingspercentage voor niet-gecontracteerde zorg van minder dan 75% van het marktconforme tarief naar verwachting een feitelijke hinderpaal zal opleveren, tenzij de zorgverzekeraar kan motiveren en onderbouwen waarom het lagere percentage geen feitelijke hinderpaal zal opleveren. Het hof concludeert dat in het voorliggende geval onvoldoende onderbouwd is dat sprake is van een feitelijke hinderpaal (rov. 4.4-4.5).
3.22 Ook deze uitspraak is in lijn met Conductore/Achmea. Er is geen cassatie ingesteld.
- Hof Den Haag, 30 maart 2021 (GGZ Momentum/Zilveren Kruis e.a.)
3.23 Het hof Den Haag heeft op 30 maart 2021 uitspraak gedaan in een geschil tussen Stichting GGZ Momentum en Zilveren Kruis (en andere verzekeraars behorend tot de Achmea groep). In de polisvoorwaarden was bepaald dat niet-gecontracteerde zorg wordt vergoed tot een maximum van 75% van het gemiddelde gecontracteerde tarief.
Stichting GGZ Momentum betoogde dat de regeling die de verzekeraars hanteerden voor het vergoeden van zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders in strijd was met het hinderpaalcriterium.
3.24 Het hof Den Haag overweegt dat art. 13 lid 1 Zvw géén uitwerking is van het grondrecht op vrije artsenkeuze. Uit het grondrecht op lichamelijke integriteit (art. 11 Grondwet) volgt wel dat iemand die ziek is zich in beginsel moet kunnen wenden tot de arts van eigen keuze, maar niet dat dan ook het recht bestaat op volledige vergoeding door de overheid of zorgverzekeraar van de kosten die door de zelf uitgekozen artsen in rekening worden gebracht bij de verzekerde (rov. 12).
3.25 Het hof gaat vervolgens in op de wijze van berekening van de vergoeding aan de hand van een markttarief waarop een generieke korting in mindering wordt gebracht (rov. 13). Daarbij mogen verzekeraars uitgaan van de gemiddelde (modale) zorggebruiker als referentiesubject. De reden daarvoor is dat de prikkel voor zorggebruikers die niet behoren tot de categorie van de minst draagkrachtige zorggebruikers zou wegvallen, waarmee het stelsel van de Zvw worden zou ondergraven (rov. 14-14.2).
3.26 Het hinderpaalcriterium verzet zich niet in algemene zin tegen een generieke korting op het marktconforme tarief. Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen verzet tegen een generieke korting kan slechts worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de NZa, zo overweegt het hof onder verwijzing naar het arrest Conductore/Achmea. Bij bepaalde gevallen gaat het, zo begrijpt het hof, niet om individuele gevallen maar om situaties met een gemene deler (rov. 15).
3.27 Het Haagse hof concludeert dat het hanteren van een vergoeding die onafhankelijk is van het zorgproduct of zorgsoort. aanvaardbaar is (rov. 20-23). Dat dit in individuele gevallen tot een feitelijke hinderpaal kan leiden is inherent aan het gebruik van referentiesubjecten, en als zodanig geen grond om te oordelen dat niet is voldaan aan het hinderpaalcriterium (rov. 24).
3.28 GGZ Momentum heeft cassatie ingesteld.
- Hof ’s-Hertogenbosch 19 oktober 2021
3.29 Het hof Den Bosch heeft recent uitspraak gedaan in een kort geding tussen CZ en zorgaanbieder Metabletica B.V. Deze had CZ verzocht in aanmerking te komen voor het sluiten van een zorgovereenkomst (rov. 5.29).
3.30 Tevens is samenhangende in geschil of vergoedingen die CZ aan Metabletica als niet-gecontracteerde zorgaanbieder heeft betaald, hoog genoeg zijn. Metabletica voerde aan dat de uitbetaalde vergoedingen een hinderpaal vormden vanwege de generieke korting van 25-35% op de gemiddelde gecontracteerde tarieven in relatie tot de hoge kosten van de verleende behandelingen die voor de cliënten niet te betalen zouden zijn. Het hof overweegt dat een generieke korting op een gemiddeld gecontracteerd tarief op zichzelf niet ontoelaatbaar is omdat die niet per definitie feitelijk een hinderpaal oplevert. Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich in een specifiek geval verzet tegen het toepassen van een generieke korting, moet worden beoordeeld aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de NZa (vgl. rov. 3.1.4 van Conductore/Achmea). Daarbij moet worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker (rov. 5.33).
3.31 Het Bossche hof sluit zich vervolgens aan bij de overwegingen van het Arnhemse hof in deze zaak. Het hof overweegt dat zorgvorm en -type, en de daaraan gerelateerde zorgkosten, bepalen of het toepassen van een generieke korting in een bepaald geval een hinderpaal vormt. Met name bij dure vormen van zorg zal een generieke korting resulteren in een relatief groot bedrag aan zorgkosten die niet worden vergoed. Niet is van belang of de niet-gecontracteerde zorgaanbieder het niet-vergoede deel van de kosten uit coulance voor eigen rekening neemt. Evenmin is van belang of de zorgverzekeraar achteraf op basis van een hardheidsclausule alsnog een hogere vergoeding betaalt (rov. 5.34-5.35).
Ontwikkelingen ná Conductore/Achmea – bestuursrecht
3.32 De NZa is op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) belast met het toezicht op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld. Zij dient in dat verband onder meer te beslissen op bij haar ingediende handhavingsverzoeken tegen zorgverzekeraars.
3.33 De NZa kan de wijze waarop zij voornemens is haar bevoegdheden uit te oefenen vastleggen in een beleidsregel als bedoeld in art. 1:3 lid 4 Awb. In haar Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TH/BR-025), die op 1 januari 2018 in werking is getreden, laat de NZa zich over het hinderpaalcriterium als volgt uit:
“Op basis van die jurisprudentie [bedoeld is het arrest CZ/Momentum, A-G] is de NZa van oordeel dat vergoedingspercentages voor niet gecontracteerde zorg van minder dan 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief of het door de NZa vastgestelde (maximum- of vaste) tarief voor de betreffende prestatie naar verwachting een feitelijke hinderpaal zullen opleveren, tenzij de zorgverzekeraar kan motiveren en zo nodig onderbouwen waarom het lagere percentage geen feitelijke hinderpaal zal opleveren. Daarbij kan in de visie van de NZa een rol spelen of de verzekeraar in de modelovereenkomst een hardheidsclausule heeft opgenomen. (…) Uiteindelijk laat een eventueel oordeel dat een in een modelovereenkomst opgenomen percentage op voorhand niet in strijd kan worden geacht met artikel 13 Zvw, onverlet dat hierover in een concreet geval anders moet worden geoordeeld.”
3.34 Hieruit blijkt dat (ook) de NZa haar vingers niet wil branden aan de vraag of een bepaald kortingspercentage in een concreet geval een feitelijke hinderpaal oplevert.
3.35 Het vroegere systeem van overheidsbudgettering is stapsgewijs afgebouwd en vervangen door bekostiging op basis van verleende zorg (‘prestatiebekostiging’). Niettemin stelt de NZa voor verschillende zorgsectoren nog steeds tariefbeschikkingen vast, waarin (maximum of vaste) tarieven voor zorgaanbieders zijn vastgelegd. Het onderhavige geschil heeft betrekking op niet-gecontracteerde zorg in zowel sectoren waarvoor een tariefbeschikking geldt (o.a. de GGZ en de wijkverpleging) als sectoren uit het ‘vrije segment’.
- CBb 8 oktober 2019 (Stichting GGZ Momentum/NZa)
3.36 Deze zaak betreft een handhavingsverzoek van Stichting GGZ Momentum aan de NZa. Stichting GGZ Momentum stelde dat een aantal zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde zorg minder dan 75% van het NZa-tarief vergoedt en dat dit in strijd is met art. 13 Zvw. Zij verzocht de NZa te bepalen dat de zorgverzekeraars hun polisvoorwaarden dienden aan te passen, in die zin dat 75% van het NZa-tarief geldt als absolute bodem voor de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. De NZa wees het verzoek af. Het daartegen gerichte bezwaar verklaart de NZa ongegrond. Stichting GGZ Momentum ging tegen die afwijzing in beroep bij het CBb.
3.37 Het CBb verklaart het beroep ongegrond. Het CBb overweegt dat de omstandigheid dat ziektekostenverzekeraars op grond van hun polisvoorwaarden minder dan 75% van het NZa-tarief vergoeden bij niet-gecontracteerde zorg, waardoor de eigen bijdrage voor de patiënten meer dan 25% van dat tarief bedraagt, niet betekent dat “de hinderpaal een gegeven is”. Om te beoordelen of sprake is van een hinderpaal is meer informatie nodig.
Aangezien het ‘marktconforme tarief’ niet altijd het door de NZa bepaalde maximumtarief is, maar als resultaat van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders daar onder kan liggen, volgt uit een en ander niet dat een vergoeding van minder dan 75% van het NZa-tarief altijd een feitelijke hinderpaal oplevert. Uit het arrest Conductore/Achmea volgt dat een generieke korting op zichzelf niet in strijd met art. 13 Zvw kan worden geacht, meer specifiek een korting van 25% ten opzichte van het marktconforme tarief op zichzelf ook niet (rov. 12 en 13).
Ontwikkelingen ná Conductore/Achmea - wetgevend
3.38 Reeds vóór de Hoge Raad het arrest CZ/Momentum wees zijn pogingen ondernomen om het hinderpaalcriterium uit art. 13 Zvw te schrappen. Zie Tekst & Commentaar:
“Een door de Minister van VWS aangekondigde wijziging van art. 13 is tot tweemaal toe door de Eerste Kamer verworpen. De minister was voornemens de bepaling over de hoogte van de vergoeding volledig over te laten aan de (natura)zorgverzekeraar. De wijziging had tot doel (natura)zorgverzekeraars meer mogelijkheden te bieden verzekerden te sturen naar gecontracteerde zorgaanbieders.”
3.39 Ten tijde van het wijzen van het arrest CZ/Momentum was een daartoe strekkend wetsvoorstel aanhangig, dat door de Eerste Kamer op 16 december 2014 zou worden verworpen. Redengevend daarvoor waren zorgen over de impact van de afschaffing van het hinderpaalcriterium op de vrije artsenkeuze. In reactie hierop liet de minister-president in een brief van 18 december 2014 weten het niet aangenomen wetsvoorstel te zullen aanpassen en opnieuw in te dienen. Daar is het echter niet van gekomen.
3.40 De stijging van de kosten van niet-gecontracteerde zorg voor verzekerden met een naturapolis, heeft wel de aandacht van de regering. In deze samenhangende procedures hebben de zorgverzekeraars staatjes overgelegd waaruit blijkt dat die stijging significant is, in ieder geval ten opzichte van gecontracteerde zorg. Die cijfers lijken door de Stichting niet te worden betwist. Ik weet niet zeker of er een verband is maar de kostenstijging lijkt zich vooral voor te doen bij zorgvormen die voorheen vanuit de AWBZ werden bekostigd, zoals wijkverpleging, eerste en tweedelijns GGZ en (geriatrische) revalidatie. De behandeltrajecten op die gebieden zijn, vergeleken met de meeste geneeskundige zorg, vaak lang en intensief.
3.41 In een brief van 9 november 2018 schrijft de minister van VWS aan de Tweede Kamer dat het kabinet zal inzetten op het bevorderen van contractering. In juni 2018 is het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging 2019 t/m 2022 gesloten, waarin afspraken zijn gemaakt over verbetering van contractering en verhoging van de contracteergraad. In juli 2018 werd het Bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 2019 t/m 2022 gesloten, met daarin vergelijkbare afspraken.
3.42 Op 25 oktober 2019 schrijft de minister van VWS aan de Tweede Kamer dat hij een wetsvoorstel voorbereidt:
“Zoals eerder aangegeven bereid ik momenteel ook een wetsvoorstel voor, in lijn met de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord wijkverpleging. In dit hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat het streven is om in 2019 een daling van de niet-gecontracteerde zorg te realiseren ten opzichte van ijkjaar 2017 (7,4%), met inachtneming van de ontwikkeling van de tussenliggende jaren. Daarin is afgesproken dat als het aandeel niet-gecontracteerde zorg ondanks de inspanningen niet daalt, na een gezamenlijke analyse van aard en oorzaak verdergaande (gerichte) aanpassingen in wet- en regelgeving noodzakelijk zijn om het onderscheid tussen de vergoeding van niet-gecontracteerde versus gecontracteerde zorg te verhelderen dan wel te versterken. De wetswijziging biedt de mogelijkheid om voor bepaalde (deel-) sectoren de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg in (nadere) regelgeving vast te leggen en deze dus niet langer over te laten aan verzekeraars en de daarover ontstane jurisprudentie.”
3.43 Een jaar later blijkt het met de groei van de (kosten van) niet-gecontracteerde wijkverpleging al weer enigszins mee te vallen. In zijn brief van 13 oktober 2020 rapporteert de minister van VWS bij wijkverpleging namelijk een lichte daling van het aandeel van niet-gecontracteerde zorg in het geheel. Hij schrijft nog even te wachten met het in het vooruitzicht gestelde wetsvoorstel om eerst met andere middelen te pogen de contracteringsgraad te verbeteren:
“Contracteren in de wijkverpleging
(…)
Ontwikkeling van het aandeel niet-gecontracteerde wijkverpleging 2019
Zoals afgesproken in het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging 2019-2022 monitort Vektis de ontwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg. Uit onderzoek van Vektis (zie bijlage) blijkt dat het aandeel niet-gecontracteerde wijkverpleging in 2019 5,7% is. Dit betekent, dat het aandeel niet-gecontracteerde wijkverpleging is gedaald ten opzichte van 2018 (9%) en 2017 (7,2%). Ten opzichte van 2018 verschuift in 2019 bijna € 100 miljoen van niet-gecontracteerde zorg naar gecontracteerde zorg. Het percentage cliënten dat gebruik maakt van niet-gecontracteerde wijkverpleging daalt naar 3,5% (was 5,6% in 2018).
De kosten per cliënt per jaar liggen in de niet-gecontracteerde zorg een factor 1,7 hoger dan in de gecontracteerde zorg. Aangezien de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg doorgaans lager is dan de vergoeding van gecontracteerde zorg, betekent dit dat er in de niet-gecontracteerde zorg bijna tweemaal zoveel uren zorg per cliënt per maand verleend wordt. Dit verschil is kleiner geworden in de tijd (in 2017 en 2018 lag het aantal uren zorg per cliënt per maand nog een factor 2,5 hoger). (…)”
3.44 Ook in het recente coalitieakkoord wordt de wenselijkheid van een hogere contracteergraad benoemd:
“Een contract vormt de basis voor aanbieders en verzekeraars om afspraken te maken over passende zorg, betaalbaarheid en doelmatigheid. Daarom verbeteren we het contracteerproces. Als in de GGZ en wijkverpleging ongecontracteerde zorg onvoldoende afneemt, wordt de aanpak verstevigd. Gedacht wordt aan verplichte kwaliteitsregistratie en onafhankelijke indicatiestelling. Als dit onvoldoende effectief is, wordt gekeken naar een geringe eigen bijdrage of een verlaging van de vergoeding van ongecontracteerde zorg. Dit alles met behoud van keuzevrijheid voor de patiënt.”
3.45 De focus vanuit de politiek lijkt dus te liggen op het ‘met zachte hand’ verhogen van de contracteergraad, met - zoals zo vaak - wetgeving als stok achter de deur.
Slotopmerkingen
3.46 De zorgverzekeraar heeft een grote mate van vrijheid om de vergoeding als bedoeld in art. 13 lid 1 Zvw te bepalen. Hem wordt weinig in algemene zin verboden. In een individueel geval dient echter aan de hand van concrete feiten en omstandigheden te worden beoordeeld of er een hinderpaal ontstaat. Dit uitgangspunt is sinds het arrest Conductore/Achmea helder. Niettemin is de feitenrechtspraak, zoals wij zagen, verdeeld over de toepassing en uitwerking van dit uitgangspunt.
3.47 Een vraag die het arrest Conductore/Achmea niet wordt beantwoord is bijvoorbeeld of de factuur van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder tot deze ‘concrete feiten en omstandigheden’ behoort. Ik zou menen van niet: het factuurbedrag kan niet het uitgangspunt voor de vergoeding van de zorgverzekeraar bepalen. Deze vraag komt hierna aan bod in onderdeel 1 van het incidentele middel. Het is naar mijn mening het tarief dat de zorgverzekeraar voor een behandeling heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders, dat uitgangspunt voor de vaststelling van de vergoeding dient te zijn. Welk tarief dat precies kan zijn, komt bij onderdeel 3 van het principale middel aan de orde.
Op het uitgangstarief wordt vervolgens een korting toegepast. Of de korting moet worden gedifferentieerd naar zorgsoort of anderszins, komt aan de orde bij onderdeel 4 van het principale middel.
3.48 Ik geef een (simpel en fictief) voorbeeld. Stel dat de gedeclareerde kosten voor een behandeling 120 zijn, het door de zorgverzekeraars gehanteerde uitgangstarief voor de behandeling 100 en het kortingspercentage 25%. De vergoeding van de zorgverzekeraar bedraagt dan 75. Voor de hinderpaaltoets komt het vervolgens niet aan op het verschil tussen 120 en 75, maar slechts op het verschil tussen 100 en 75. Maar ook als wordt uitgegaan van dit laatste verschil (de korting), dan zal de kans op een hinderpaal nog steeds beduidend groter zijn bij dure behandelingen.
3.49 De volgende redenen pleiten voor de benadering waarbij het factuurbedrag niet het uitgangspunt kan vormen voor de toetsing aan het hinderpaalcriterium.
3.50 Om te beginnen blijkt uit de tekst noch de toelichting bij art. 13 Zvw dat de in het eerste lid daarvan bedoelde vergoeding moet worden afgemeten aan de kosten van de niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Uit de wetsgeschiedenis blijkt daarentegen wel dat voor het bepalen van het uitgangstarief mag worden aangeknoopt bij wat in Nederland gangbare kosten voor de aan de orde zijnde behandeling zijn. De wetgever heeft toelaatbaar geacht dat de zorgverzekeraar, bij de vaststelling van wat in Nederland gangbare kosten zijn, kijkt naar de gecontracteerde tarieven.
3.51 Uitgaan van de kosten van niet-gecontracteerde aanbieders (dus de factuur) lijkt bovendien niet goed te passen in het stelsel van de wet. Deze aanbieders zouden de prikkel kunnen hebben om de behandelkosten - binnen de begrenzingen die het wettelijk kader stelt - te laten oplopen om het hinderpaaleffect als het ware te bevorderen en hogere vergoedingen voor henzelf te forceren. Ook zou aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders de prikkel kunnen worden ontnomen om (alsnog) te contracteren. Bovendien zouden gecontracteerde zorgaanbieders, met name zij die voor minder dan het gemiddelde gecontracteerde tarief hebben gecontracteerd, de prikkel kunnen verliezen om in de toekomst opnieuw te contracteren. Dit effect heeft de potentie zichzelf te versterken omdat het gemiddeld gecontracteerde tarief wordt opgedreven als competitief prijzende zorgaanbieders afhaken. Het risico dat het zorgstelsel hierdoor wordt ondermijnd lijkt serieus aanwezig.
3.52 Daarnaast kan het hanteren van de kosten van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder leiden tot concurrentievervalsing tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde aanbieders. Bepaalde kwantitatieve beperkingen en contractueel bedongen kwaliteitseisen waaraan gecontracteerde zorgaanbieders moeten voldoen, zouden niet gelden voor niet-gecontracteerde aanbieders. Maar zij zouden wel een vergoeding krijgen die dicht in de buurt komt van de met gecontracteerde zorgaanbieders overeengekomen tarieven, of daar in voorkomend geval zelfs overheen gaat. Met het oog op het verschil in verplichtingen en beperkingen dient de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg substantieel lager te liggen dan voor gecontracteerde zorg.
4 Bespreking van het middel in het principaal beroep
4.1 Het principale cassatiemiddel valt uiteen in zeven onderdelen. Onderdeel 1 houdt in dat de Stichting niet-ontvankelijk verklaard had moeten worden. Onderdeel 2 bestrijdt dat het hinderpaalcriterium (nog steeds) besloten ligt in art. 13 Zvw. Ook betoogt het dat het hinderpaalcriterium in strijd is met Solvabiliteit II. Onderdeel 3 richt zich tegen het uitgangstarief dat CZ volgens het hof in acht moet nemen. Dat is belangrijk om te vast te stellen waarop mag worden gekort. Onderdeel 4 bestrijdt het oordeel dat CZ niet één generieke korting mag toepassen voor alle vormen van niet-gecontracteerde zorg. Onderdeel 5 is een voortbouwklacht. Onderdeel 6 richt zich tegen het oordeel dat CZ gehouden kan zijn in individuele gevallen bewijs te leveren voor de juistheid van door haar gepresenteerde tarieven. Onderdeel 7 houdt tot slot in dat CZ zich als verweer tegen een hinderpaalverwijt op een hardheidsclausule of coulanceregeling moet kunnen beroepen.
Onderdeel 1 – De ontvankelijkheid van de Stichting
4.2 Onderdeel 1 bevat drie motiveringsklachten gericht tegen rov. 4.2-4.5. In rov. 4.5 maakt het hof zich rov. 5.10-5.12 van het vonnis van de rechtbank tot de zijne. Ik begin daarom met deze rechtsoverwegingen weer te geven:
“5.10. Vervolgens is de vraag aan de orde of de zorgaanbieders (wiens belangen de stichting behartigt) een zelfstandig belang hebben bij naleving door de zorgverzekeraars van artikel 13 van de Zvw. De vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg bij een naturaverzekering worden immers door de zorgverzekeraars betaald aan hun verzekerden uit hoofde van de tussen hen gesloten zorgverzekeringsovereenkomsten. De (niet-gecontracteerde) zorgaanbieders zijn hierbij geen partij.
5.11. Ondanks het feit dat zorgaanbieders geen partij zijn bij zorgverzekeringsovereenkomsten, is de rechtbank van oordeel dat de belangen van de zorgaanbieders zijn verbonden met de contractuele relatie tussen de zorgverzekeraars en hun verzekerden. In het stelsel van de Zvw vormen zij immers samen met de zorgverzekeraars en de verzekerden een driehoeksrelatie waarbinnen zij onderling zijn verbonden met het doel om een toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige en doelmatige gezondheidszorg te bewerkstelligen. Voorts heeft de stichting onbetwist gesteld dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders (deels) afhankelijk zijn van de vergoedingen die de verzekerden van hun zorgverzekeraars ontvangen, dat dit bekend is bij de zorgverzekeraars en dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieders een gerechtvaardigd belang hebben bij een correcte naleving van de Zvw, waaronder artikel 13. De wijze van toepassing van dat artikel door de zorgverzekeraars kan immers zo uitwerken dat indien een verzekerde naar een zorgaanbieder van zijn keuze wil gaan, hij de kosten slechts voor een (beperkt) deel vergoed kan krijgen, hetgeen er toe kan leiden dat een verzekerde zich tot een andere (wel gecontracteerde) zorgaanbieder moet wenden. Gelet op al het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat onder bepaalde omstandigheden sprake kan zijn van onrechtmatig handelen van de zorgverzekeraars jegens niet-gecontracteerde zorgaanbieders indien de zorgverzekeraars aan hun verzekerden vergoedingen uitkeren die in strijd zijn met artikel 13 Zvw. De rechtbank verwijst hiervoor ook naar de arresten van de Hoge Raad van 11 juli 2014 (ECLI:NL:HR:2014:1646, CZ-Momentum) en van 6 november 2015 (ECLI:NL:HR:2015:3241, VGZ-Nutricia).
5.12. Dit alles maakt dat de stichting (over de boeg van de zorgaanbieders) een zelfstandig belang heeft bij beantwoording van de vraag inzake de uitleg van artikel 13 Zvw, temeer nu de onderhavige zorgverzekeraars de vier grootste zijn op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt en in totaal ongeveer 90% van de markt bedienen.”
De rechtsoverwegingen 4.2-4.5 van het bestreden arrest luiden als volgt:
“4.2 Met grief 4 voert CZ aan dat de Stichting niet-ontvankelijk verklaard had moeten worden omdat zij (i) niet voldoet aan de vereisten artikel 3:305a BW en (ii) geen eigen zelfstandig belang heeft bij beantwoording van de vraag over de uitleg van artikel 13 Zvw.
4.3 De vorderingen van de Stichting zijn ingesteld bij wege van een collectieve actie ex artikel 3:305a BW. CZ huldigt de opvatting dat de door de Stichting ingestelde rechtsvordering niet strekt tot behartiging van gelijksoortige belangen.
Het vereiste van gelijksoortigheid houdt in dat de belangen ter bescherming waarvan de rechtsvordering strekt, zich lenen voor bundeling, zodat een efficiënte en effectieve rechtsbescherming ten behoeve van belanghebbenden kan worden bevorderd. Anders dan CZ aanvoert, verzet de aard van de betrokken belangen zich naar het oordeel van het hof niet tegen bundeling omdat, zoals hierna zal worden toegelicht bij bespreking van grief 3, de beoordeling van de voorliggende vraag (kort gezegd: ‘levert een generiek kortingspercentage voor alle zorgvormen een hinderpaal op voor de verzekerde ex artikel 13 Zvw bij de keuze voor een zorgaanbieder van zijn voorkeur’) niet afhangt van de individuele omstandigheden waarin een verzekerde verkeert (het ‘per verzekerde in kwestie-criterium’). De vorderingen van de Stichting kunnen dus worden beoordeeld los van de bijzondere omstandigheden van iedere afzonderlijke verzekerde. De belangen die zij behartigt zijn voldoende gelijksoortig om in een collectieve actie te worden gebundeld.
4.4 De Stichting heeft, over de boeg van de zorgaanbieders maar naar het oordeel van het hof mede ten behoeve van mogelijke belangen van verzekerden, ook een zelfstandig belang bij beantwoording van de hierboven geformuleerde vraag over de uitleg van artikel 13 Zvw. Voor de motivering ervan verwijst het hof naar de rechtsoverwegingen 5.10-5.12 van de rechtbank en maakt deze tot de zijne. Het hof voegt hier nog aan toe dat, anders dan CZ betoogt, geen wanprestatie in de relatie tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde hoeft vast te staan om tot onrechtmatigheid te kunnen oordelen in de relatie tussen een zorgverzekeraar en een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Het hof verwijst hiervoor naar het arrest van de HR van 14 juli 2017, ECLI:NL:HR:2017:1355 inzake Compaen waarin is geoordeeld dat voor toepasselijkheid van de ‘schakeljurisprudentie’ (te kennen uit HR 24 september 2004, ECLI:NL:HR:2004: AO9069 inzake […]/Alog) gevolgd door HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646 inzake CZ/Momentum en HR 6 november 2015, ECLI:NL:HR:2015:3241 inzake VGZ/Nutricia) ‘niet mede vereist is dat de aangesproken partij is tekortgeschoten in de nakoming van de overeenkomst waarbij zij partij is en waarmee de belangen van die derde verbonden zijn’ (rov. 3.3.3).
4.5 Grief 4 is dus tevergeefs voorgesteld.”
4.3 Het onderdeel verwijst ook naar de rov. 4.17 en 5.5:
“4.17 (…) Het antwoord op de vraag of het door de zorgverzekeraar(in dit geval CZ) gehanteerde generieke kortingspercentage in strijd is met het hinderpaalcriterium, kan niet in zijn algemeenheid worden beantwoord. Evenmin kan het hof een toelaatbare onder- en bovengrens geven. Of sprake is van een feitelijke hinderpaal zal vooral afhangen van de hoogte van de kosten van de zorg. Een korting van 20-25% op een (eenmalige) rekening van € 800,- bij een kleine en goedkope ingreep zal in het algemeen geen hinderpaal hoeven op te leveren, maar op een rekening van € 50.000,- bij een complexe en dure operatie kan dit wel het geval zijn. Dit betekent echter niet dat per individueel geval bepaald zal moeten worden of sprake is van een hinderpaal. Bij de vraag of een generiek kortingspercentage een feitelijke hinderpaal voor het inroepen van niet-gecontracteerde zorg oplevert, moet immers worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker, zoals de Hoge Raad ook in het Conductore/Zilveren Kruis Achmea- arrest heeft bepaald (rov. 3.3.2). Omdat een generiek kortingspercentage bij in ieder geval de duurdere en/of duurste vormen van zorg een hinderpaal kan opleveren, is het gebruik ervan niet fijnmazig genoeg. Zorgverzekeraars (in dit geval CZ) zouden een vergoedingssystematiek kunnen ontwikkelen per soort en per omvang van de ondergane zorg die enerzijds de vrije artsenkeuze beschermt en anderzijds recht doet aan de regierol die de wetgever aan de zorgverzekeraars heeft gegeven om onder andere kostenbeheersing te bevorderen.
Het arrest van de Hoge Raad inzake Conductore/Zilveren Kruis Achmea c.s., in het bijzonder rov. 3.1.4 (‘concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de NZa’) dient volgens het hof dan ook in die zin gelezen te worden. Of een generiek kortingspercentage in een bepaald geval in de weg staat aan het hinderpaalcriterium hangt af van de vraag om welke vorm van zorg het gaat en de kosten die daarmee gemoeid zijn. Als gezegd kan een kortingspercentage van 25%-35% zoals door CZ wordt gehanteerd bij een dure vorm van zorg wel en bij een goedkope vorm ervan geen hinderpaal opleveren voor een verzekerde om naar de zorgaanbieder van zijn keuze te gaan. Anders dan CZ betoogt zien de ‘concrete feiten en omstandigheden’ dus niet op individuele gevallen (het ‘per verzekerde in kwestie’- criterium) maar op de aan orde zijnde zorgvorm/type en de daaraan gerelateerde zorgkosten. (…)”
4.4 Rov. 5.5 luidt, voor zover hier van belang:
“5.5 Grief 4 heeft betrekking op de gewijzigde eis. De vorderingen zoals die door de Stichting onder A. en D. zijn geformuleerd kunnen niet worden toegewezen omdat, als hierboven geoordeeld, geen rechtsplicht bestaat voor een dergelijke algemene informatieplicht/bewijsplicht.
De vordering onder B kan evenmin worden toegewezen omdat, zoals hierboven overwogen, het hinderpaalcriterium zich niet in algemene zin verzet tegen een generiek kortingspercentage, maar dat het hanteren van een dergelijke korting wel een feitelijke hinderpaal voor de verzekerde kan opleveren bij bepaalde vormen van ondergane zorg (de duurdere/duurste). Dit brengt mee dat ook de vordering onder C - met haar ‘negatieve’ vooropstelling dat zorgverzekeraars geen generiek kortingspercentage mogen hanteren - niet kan worden toegewezen.
De vordering onder E (het eerste deel van de zin: ‘Voor recht verklaart dat het meewegen van hardheidsclausules en coulanceregelingen bij de beoordeling van de hinderpaaltoets ex artikel 13 Zvw in strijd is met artikel 13 lid 4 Zorgverzekeringswet’) kan niet worden toegewezen omdat artikel 13 lid 4 Zvw bepaalt dat de wijze van berekenen niet afhankelijk mag worden gemaakt van specifieke kenmerken van verzekerden (‘de wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk’). Het gaat hier om een verboden onderscheid op bijvoorbeeld leeftijd, geslacht of gezondheid. De vraag of het meewegen van hardheidsclausules/coulanceregelingen een rol mag spelen bij het hinderpaalcriterium betreft een andere kwestie en heeft niets van doen met artikel 13 lid 4 Zvw.”
4.5 Onderdeel 1.1 acht rov. 4.3 onbegrijpelijk. Of een generiek kortingspercentrage in strijd is met het hinderpaalcriterium kan namelijk niet in algemene zin worden beantwoord, zoals het hof overigens onderkent in rov. 4.17 en 5.5. Daarom lenen de door de Stichting behartigde belangen zich niet voor bundeling in een collectieve actie.
4.6 Ik stel voorop dat in de context van een collectieve actie op de voet van art. 3:305a BW, belangen voldoende gelijksoortig zijn indien zij zich lenen voor bundeling, zodat een efficiënte en effectieve rechtsbescherming ten behoeve van de belanghebbenden kan worden bevorderd. Aldus kan in één procedure geoordeeld worden over de door de rechtsvordering aan de orde gestelde geschilpunten en vorderingen, zonder dat daarbij de bijzondere omstandigheden aan de zijde van de individuele belanghebbenden betrokken behoeven te worden. Dit betekent dat de rechter bij de beoordeling van de vordering voldoende moet kunnen abstraheren van de bijzonderheden van individuele gevallen. Het vereiste van voldoende gelijksoortigheid vergt niet dat de belangen van degenen ten behoeve van wie de collectieve actie wordt ingesteld, identiek of zelfs overwegend gelijk zijn.
4.7 Niet-gecontracteerde zorgaanbieders hebben een eigen belang bij de naleving van art.
13 lid 1 Zvw door zorgverzekeraars. De Hoge Raad heeft in rov. 3.6.2 van CZ/Momentum, onder verwijzing naar de maatstaf uit het arrest […]/Alog, geoordeeld dat de contractsverhouding tussen een zorgverzekeraar en een verzekerde een schakel vormt waarmee de belangen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder zijn verbonden (zie hiervoor, 3.10). Daardoor staat het de zorgverzekeraar niet onder alle omstandigheden vrij de belangen die de zorgaanbieder kan hebben bij een behoorlijke nakoming van de verzekeringsovereenkomst, te verwaarlozen. Een zorgverzekeraar kan dus onrechtmatig handelen jegens een niet-gecontracteerde zorgaanbieder als de hoogte van de door deze gehanteerde vergoeding een hinderpaal kan opleveren voor een verzekerde.
4.8 In het licht van het bovenstaande acht ik het aangevallen oordeel niet onbegrijpelijk. De klacht berust op het uitgangspunt dat bij de beoordeling van een hinderpaalverwijt geen abstrahering past. Dat uitgangspunt deelt het hof niet. In rov. 4.17 en 5.5 zet het hof de gronden waarop geabstraheerd kan worden uiteen. Het hof wijst in 4.17 op rov. 3.3.2 van het arrest Conductore/Achmea waaruit blijkt dat bij de beoordeling van een hinderpaalverwijt uitgegaan mag worden van de gemiddelde zorggebruiker. Het hof oordeelt vervolgens in rov. 4.17 en rov. 5.5, onder verwijzing naar rov. 3.1.4 van het arrest Conductore/Achmea, dat bij een hinderpaalverwijt moet worden gekeken naar “concrete feiten en omstandigheden”. Dit heeft volgens het hof geen betrekking op de vraag of de korting voor de verzekerde in kwestie een hinderpaal oplevert, maar op de aan de orde zijnde zorgvorm en de daaraan gerelateerde kosten. Ongeacht of dit oordeel materieel gezien juist is (zie ook hierna, de bespreking van onderdeel 4) is in het licht daarvan niet onbegrijpelijk dat het hof de belangen die de Stichting behartigt voldoende gelijksoortig heeft gevonden.
4.9 Onderdeel 1.1 berust bovendien op een verkeerde lezing van het arrest. Het hof heeft in rov. 4.17 en 5.5 niet geoordeeld dat een hinderpaalverwijt steeds moet worden beoordeeld op basis van de individuele omstandigheden waarin de verzekerde verkeert. Uit rov. 4.17 en 5.5 blijkt juist dat het hof van oordeel is dat van individuele omstandigheden behoort te worden geabstraheerd.
4.10 Onderdeel 1.2 houdt in dat het hof aan essentiële stellingen van CZ voorbij is gegaan. Deze stellingen zien erop dat (i) de Stichting opkomt voor de belangen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders, en (ii) zorgverzekeraars die in strijd met het hinderpaalcriterium handelen alleen onder uitzonderlijke omstandigheden onrechtmatig kunnen handelen jegens niet-gecontracteerde zorgaanbieders. De vraag óf CZ onrechtmatig handelt jegens een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, kan daarom enkel op basis van de individuele omstandigheden van het concrete geval worden beoordeeld. Daarmee is geen sprake van voldoende gelijksoortige vorderingen of belangen die zich lenen voor bundeling in een collectieve actie. Rov. 4.4 behelst geen (begrijpelijke) verwerping van deze stellingen. Dat het niet-naleven van art. 13 Zvw door zorgverzekeraars onrechtmatig kan zijn jegens niet-gecontracteerde zorgaanbieders neemt niet weg dat de vraag of dat ook zo is, zich niet leent voor beantwoording in een collectieve actie.
4.11 Voor zover de klacht ervan uitgaat dat bij de beoordeling van een hinderpaalverwijt geen abstrahering van individuele omstandigheden van verzekerden past, faalt de klacht in het voetspoor van onderdeel 1.1.
4.12 Overigens is het hof niet aan de genoemde essentiële stellingen voorbijgegaan. Het hof oordeelt niet met zoveel woorden of de Stichting ook opkomt voor de belangen van verzekerden/patiënten. Het hof maakt namelijk in rov. 4.4 rechtsoverwegingen uit het vonnis tot de zijne waarin de rechtbank specifiek ingaat op het zelfstandige belang van zorgaanbieders bij naleving van art. 13 Zvw. Uit het arrest kan worden afgeleid, althans ligt daar in besloten, dat het hof van oordeel is dat de Stichting opkomt voor de belangen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Aan voornoemde stelling onder (i) is het hof dus niet voorbij gegaan.
4.13 Ook is het hof niet voorbijgegaan aan de stelling onder (ii), zoals blijkt uit de verwijzingen door het hof naar de ‘schakeljurisprudentie’ (zie in rov. 4.4). Los van de vraag of juist is dat zorgverzekeraars slechts onder bijzondere omstandigheden onrechtmatig handelen tegen niet-gecontracteerde zorgaanbieder, kunnen die belangen voldoende gelijksoortig zijn voor behartiging in een collectieve actie, zolang zij zich maar lenen voor bundeling.
4.14 Onderdeel 1.3 bestrijdt het oordeel in rov. 4.4 dat de Stichting, over de boeg van de zorgaanbieders, mede ten behoeve van mogelijke belangen van verzekerden, ook een zelfstandig belang heeft. Dit is onbegrijpelijk volgens het middel. CZ heeft namelijk betoogd dat de Stichting enkel opkomt voor de belangen van (niet-gecontracteerde) zorgaanbieders. Niet valt dan in te zien waarom de Stichting een zelfstandig belang heeft, mede ten behoeve van mogelijke belangen van verzekerden.
4.15 Dit onderdeel mist in het licht van het vorenstaande belang en behoeft daarom geen verdere bespreking.
4.16 Onderdeel 1 faalt in zijn geheel.
Onderdeel 2 – Ligt het hinderpaalcriterium (nog) besloten in art. 13 Zvw? Verhouding tot Solvabiliteit II
4.17 Onderdeel 2 valt uiteen in zes subonderdelen, die zich richten zich tegen rov. 4.6-4.8. In rov. 4.6 vat het hof samen de stellingen van CZ (i) dat het hinderpaalcriterium niet (langer) besloten ligt in art. 13 lid 1 Zvw, en (ii) dat het hinderpaalcriterium in strijd is met het Unierecht, namelijk met Solvabiliteit II. Met deze stellingen tracht CZ (en overigens ook VGZ c.s.) van het hinderpaalcriterium af te komen. Nu de Hoge Raad heeft uitgemaakt dat dit criterium ligt besloten in art. 13 lid 1 Zvw, zou alleen op grond van strijd met het Unierecht dit criterium opzij gezet kunnen worden.
4.18 De rov. 4.6-4.8 luiden (mijn onderstrepingen):
“4.6 Met grief 1 komt CZ op tegen het oordeel van de rechtbank dat het hinderpaalcriterium besloten ligt in artikel 13 Zvw. Zij voert daartoe, onder overlegging van diverse onderzoeksrapporten, aan dat het oordeel van de Hoge Raad in het arrest van 11 juli 2014 inzake CZ/Momentum dat het hinderpaalcriterium onderdeel uitmaakt van artikel 13 Zvw, niet langer houdbaar is omdat (na voormeld arrest) het aandeel niet-gecontracteerde zorg is gestegen, in ieder geval in bepaalde sectoren, mede als gevolg waarvan ook de totale zorgkosten zijn gestegen. Met het vasthouden aan het hinderpaalcriterium is de zorgverzekeraar feitelijk zijn instrument ontnomen om door selectieve inkoop kwalitatief goede en doelmatige zorg tegen aanvaardbare kosten te verwezenlijken. Contractering heeft alleen zin als er ook een prikkel is voor (natura)verzekerden om zorg af te nemen bij gecontracteerde zorgaanbieders met wie de zorgverzekeraar op het gebied van doelmatigheid en kostenbeheersing gerichte afspraken heeft gemaakt. Ontbreekt een dergelijke prikkel - hetzelfde geldt aan de kant van de zorgaanbieder - dan zullen de zorgkosten alleen maar toenemen. Anders dan de rechtbank overweegt, aldus nog steeds CZ, leidt een dergelijk terugkomen op het oordeel van de Hoge Raad over het hinderpaalcriterium in relatie tot artikel 13 Zvw niet tot een ‘contra-legem’ uitleg van artikel 13 Zvw. Het hinderpaalcriterium is namelijk niet neergelegd in artikel 13 Zvw zelf maar is als toepasselijk criterium genoemd in de memorie van toelichting op deze bepaling (op basis van een overigens onjuiste uitleg van het arrest Müller/Fauré van het Hof van Justitie).
Bovendien is het hinderpaalcriterium naar de mening van CZ in strijd met de Richtlijn Solvabiliteit II (hierna: Solvabiliteit II).
Op grond van artikel 181 van deze richtlijn is het lidstaten in beginsel verboden in te grijpen in de polisvoorwaarden van schadeverzekeringen, waaronder zorgverzekeringen. Het hinderpaalcriterium zoals door de Hoge Raad ingelezen in artikel 13 Zvw, betreft zo’n ingrijpen. Dit ingrijpen is alleen toegestaan als aan de drie cumulatieve voorwaarden van artikel 206 Solvabiliteit II is voldaan, kort hierop neerkomend dat het hinderpaalcriterium beoogt het algemeen belang waarop de zorgverzekering betrekking heeft te beschermen, dat dit noodzakelijk is om dat belang te beschermen en proportioneel ten opzichte van dat belang. Aan geen van deze voorwaarden is voldaan. De rechtbank stelt in dit kader weliswaar terecht voorop dat richtlijnconforme interpretatie niet mag leiden tot een uitleg contra legem van een nationaalrechtelijke bepaling, maar de rechtbank ziet er aan voorbij dat het hinderpaalcriterium door de Hoge Raad is ingelezen in artikel 13 Zvw en dus niet volgt uit de bewoordingen van deze bepaling. Omdat het hinderpaalcriterium dus niet in de tekst van artikel 13 Zvw besloten ligt, kan van een contra legem uitleg in het geval van richtlijnconforme interpretatie geen sprake zijn, aldus CZ.
4.7 Naar het oordeel van het hof ligt het hinderpaalcriterium (nog steeds) besloten in artikel 13 Zvw. De wetgever is er destijds nadrukkelijk van uitgegaan dat een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij een naturaverzekering niet zodanig laag mag zijn dat die een ‘feitelijke hinderpaal’ vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 31 en Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 7, p. 29 en 98-99). De Hoge Raad heeft vervolgens niet alleen in 2014 (HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646, CZ-Momentum) overwogen dat het hinderpaalcriterium onderdeel uitmaakt van artikel 13 Zvw, maar heeft dit ook in 2019 (HR 7 juni 2019, ECLI:NL:HR:2019:853 (Conductore B.V./Zilveren Kruis Achmea c.s.) met zoveel woorden bevestigd. Het hof ziet in de door CZ genoemde redenen waarom het hinderpaalcriterium niet langer houdbaar zou zijn - wat er ook van die redenen zij - geen grond om dit uitgangspunt te verlaten.
4.8 Vervolgens dient de vraag te worden beantwoord of het hinderpaalcriterium, zoals dat besloten ligt in artikel 13 Zvw, al dan niet in strijd is met artikel 206 van de richtlijn Solvabiliteit II. CZ heeft niet (kenbaar) gegriefd tegen de vooropstelling van de rechtbank in rov. 5.17 dat aan een richtlijn geen rechten kunnen worden ontleend in horizontale geschillen zoals hier aan de orde is.
Op grond van artikel 181 van deze richtlijn is het lidstaten in beginsel verboden in te grijpen in de polisvoorwaarden van schadeverzekeringen, waaronder zorgverzekeringen. Dit ingrijpen (volgens CZ: het hanteren van het hinderpaalcriterium zoals door de Hoge Raad ingelezen in artikel 13 Zvw) is alleen toegestaan als aan de drie cumulatieve voorwaarden van artikel 206 Solvabiliteit II is voldaan, te weten:
(i) het hinderpaalcriterium beschermt het algemeen belang waarop de zorgverzekering betrekking heeft,
(ii) het hinderpaalcriterium is noodzakelijk om dit belang te beschermen en
(iii) het hinderpaalcriterium is proportioneel ten opzichte van dit belang.
Het hof is van oordeel dat het hinderpaalcriterium voldoet aan deze voorwaarden. Het algemeen belang is gemoeid met een zorgstelsel waarbij enerzijds zorg voor een ieder betaalbaar moet blijven bij de keuze van de zorgaanbieder van zijn voorkeur, maar waarbij anderzijds de zorgkosten financierbaar en beheersbaar moeten blijven. Het hinderpaalcriterium zoals dat in artikel 13 Zvw besloten ligt past daarin. Om dit algemeen belang - een niet nader gedefinieerd en ruim begrip - te beschermen is het hinderpaalcriterium nodig, anders zou het de verzekerde feitelijk onmogelijk kunnen worden gemaakt om naar de zorgaanbieder van zijn keuze te gaan. Het voldoet eveneens aan de eis van proportionaliteit, omdat het hinderpaalcriterium zorgverzekeraars niet zozeer beperkt in de wijze waarop zij hun verzekeringsvoorwaarden vorm geven, dat zij daarin onevenredig worden benadeeld.
(…).
Grief 1 faalt dan ook.”
4.19 Onderdeel 2.1 bevat een rechtsklacht. Het middel betoogt dat het hinderpaalcriterium geen onderdeel (meer) uitmaakt van art. 13 Zvw. Het hinderpaalcriterium staat in de weg aan de mogelijkheden van zorgverzekeraars om verzekerden met kortingen te prikkelen gebruik te maken van gecontracteerde zorg. Door het hinderpaalcriterium kunnen zorgverzekeraars hun regierol onder de Zvw niet vervullen. Bovendien ontneemt het zorgaanbieders de prikkel tot contracteren. CZ wijst erop dat vanaf 2014 t/m 2018 het aandeel van de niet-gecontracteerde zorg in bepaalde sectoren is gestegen, en de kosten voor niet-gecontracteerde zorg zijn toegenomen. Dit heeft ook de aandacht van de regering. Daar komt bij dat (i) de wetgever er bij de totstandkoming van art. 13 lid 1 Zwv ten onrechte vanuit is gegaan dat het hinderpaalcriterium een vereiste is van het Unierecht, en (ii) de Hoge Raad in het arrest Conductore/Achmea het hinderpaalcriterium niet heeft bevestigd. Het middel verzoekt uw Raad om op dit punt terug te komen op het arrest CZ/Momentum.
4.20 Het middel stelt ten aanzien van punt (i) op zichzelf terecht dat het hinderpaalcriterium niet als eis van Unierecht uit het arrest Müller-Fauré kan worden afgeleid. In rov. 3.5.6 van het arrest CZ/Momentum oordeelde de Hoge Raad echter dat het hinderpaalcriterium niettemin in art. 13 lid 1 Zvw besloten ligt. Het enkele feit dat het arrest Müller-Fauré geen basis biedt voor het hinderpaalcriterium brengt, zo oordeelt de Hoge Raad, niet mee dat het hinderpaalcriterium bij de uitleg van art. 13 lid 1 Zvw betekenis mist (zie 3.8 en 3.9). Het middel bevat geen argument waarom de thans nog even wankele basis voor het hinderpaalcriterium in het Unierecht, tot een andere conclusie zou moeten leiden en uw Raad op het arrest CZ/Momentum gedeeltelijk zou moeten terugkomen.
4.21 Ten aanzien van punt (ii) meen ik dat de Hoge Raad in Conductore/Achmea het hinderpaalcriterium in rov. 3.1.2 wel degelijk heeft bevestigd (mijn onderstreping):
“(…) uit de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw [blijkt] dat de zorgverzekeraar een grote mate van vrijheid heeft om de hoogte van de vergoeding te bepalen en daarmee in concurrentie te treden met andere zorgverzekeraars, mits hij daarbij (i) niet in strijd handelt met het (in art. 13 lid 1 Zvw besloten liggende) hinderpaalcriterium, en (ii) voor alle verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, dezelfde berekeningswijze hanteert (art. 13 lid 4 Zvw).”
4.22 Dat in die zaak het hinderpaalcriterium als zodanig niet ter discussie is gesteld (zoals het middel op zich zelf terecht stelt), doet daar niet aan af.
4.23 Voor het overige bevat de klacht vooral argumenten van beleidsmatige aard. Of de zorgen en bedenkingen van CZ terecht zijn moet hier in het midden blijven – in cassatie zijn die bedenkingen vanwege hun feitelijke aard niet op hun juistheid toetsbaar.
4.24 Gesteld noch gebleken is dat afschaffing van het hinderpaalcriterium noodzakelijk is om te voorzien in een rechtstekort, of omdat met instandhouding van het hinderpaalcriterium een onrechtmatige (bijv. discriminerende) toestand voortduurt. In dat licht gaat het de rechtsvormende taak van de rechter te buiten het hinderpaalcriterium ‘af te schaffen’.
4.25 Onderdelen 2.2-2.4 e.v. betogen, kort gezegd, dat het hinderpaalcriterium in strijd is met art. 181 Solvabiliteit II en niet voldoet aan de uitzonderingsvoorwaarden van art. 206 Solvabiliteit II. Het middel spitst zich op het laatste toe.
4.26 De klachten lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
Ik stel het volgende voorop
4.27 Solvabiliteit II stamt uit 2009 maar is pas op 1 januari 2016 van toepassing geworden. In deze richtlijn zijn alle bestaande richtlijnen op het gebied van verzekeringsdiensten samengebracht. Die oude richtlijnen zijn ook op een aantal onderdelen gewijzigd. Relevant zijn hier de regels over toezicht op het schadeverzekeringsbedrijf. Een ziektekostenverzekering is namelijk aan te merken als een schadeverzekering. De voor deze zaak relevante bepalingen voor schadeverzekeraars zijn inhoudelijk niet gewijzigd ten opzichte van de directe voorloper Richtlijn 92/49/EEG, die doorgaans wordt aangeduid als de Derde schaderichtlijn.
4.28 De Zvw voorziet in een stelsel waarbij private schadeverzekeraars in concurrentie met elkaar privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomsten aanbieden. Dit stelsel kent een aantal belangrijke solidariteitskenmerken waardoor de vrijheid van de zorgverzekeraars wordt ingeperkt. Zij hebben voor de basisverzekering een acceptatieplicht (art. 3 Zvw) en mogen daarom geen risicoselectie toepassen. In het verlengde daarvan mogen zij de premie niet differentiëren op basis van persoonlijke kenmerken van de verzekerde, zoals leeftijd of ziekterisico (art. 17 Zvw). Zorgverzekeraars dienen een vast pakket aan noodzakelijk geachte zorg aan te bieden dat door de overheid wordt vastgesteld: het basispakket. Op die manier is beoogd dat iedere ingezetene van Nederland toegang heeft tot een betaalbare zorgverzekering.
4.29 Bij de totstandkoming van de Zvw stond vast dat de zorgverzekeraars ‘nieuwe stijl’ (anders dan voorheen de ziekenfondsen) onder de Derde schaderichtlijn zouden vallen. Genoemde richtlijn stelt enkele beperkingen aan de bevoegdheid van de lidstaten om bepaalde voorwaarden te stellen aan de bedrijfsvoering van schadeverzekeraars. Dit volgt onder meer uit art. 29 van die richtlijn dat luidt:
“De lidstaten stellen geen bepalingen vast waarin de voorafgaande goedkeuring of de systematische mededeling wordt geëist van de algemene en bijzondere voorwaarden van de verzekeringspolissen, de tarieven, en de formulieren en andere documenten waarvan een verzekeringsonderneming gebruik wil maken in haar betrekkingen met de verzekeringnemers. Voor het toezicht op de naleving van de nationale bepalingen betreffende de verzekeringsovereenkomsten kunnen zij alleen een niet-systematische mededeling van deze voorwaarden en andere documenten eisen, zonder dat dit vereiste voor de verzekeringsonderneming een voorwaarde vooraf voor de uitoefening van haar werkzaamheden mag vormen.
De lidstaten kunnen de voorafgaande kennisgeving of de goedkeuring van voorgestelde tariefverhogingen alleen als onderdeel van een algemeen prijscontrolesysteem handhaven of invoeren.”
4.30 Art. 54 Derde schaderichtlijn bevat een uitzondering voor ziektekostenverzekeringen. Het eerste lid van dat artikel luidt:
“Onverminderd andersluidende bepalingen kan een lidstaat waar overeenkomsten tot dekking van risico's van branche 2 van punt A van de bijlage bij Richtlijn 73/239/EEG de door het wettelijk stelsel van sociale zekerheid geboden dekking geheel of gedeeltelijk kunnen vervangen, verlangen dat deze overeenkomst voldoet aan de door die lidstaat vastgestelde bijzondere wettelijke bepalingen ter bescherming van het algemeen belang waarop deze verzekering betrekking heeft, en dat de bevoegde autoriteiten van deze lidstaat in kennis worden gesteld van de algemene en bijzondere voorwaarden van deze verzekering, alvorens deze in omloop wordt gebracht.”
4.31 Deze regelgeving heeft bij de totstandkoming van de Zvw de vraag doen rijzen of de in 4.28ngenoemde solidariteitskenmerken in het beoogde stelsel van gereguleerde marktwerking, verenigbaar waren met de Derde schaderichtlijn en met name of zij konden worden gerechtvaardigd op grond van art. 54 van de Derde Schaderichtlijn. Het kabinet heeft voormelde vraag voorgelegd aan de Europese Commissie. Bij brief van 25 november 2003 heeft de toenmalige Eurocommissaris voor interne markt, F. Bolkestein, die vraag bevestigend beantwoord. In de brief, die pleegt te worden aangeduid als de ‘Bolkestein-brief’, wordt uiteengezet dat het voorgestelde stelsel voldoet aan de voorwaarden van de in art. 54 Derde schaderichtlijn vervatte exceptie voor ziektekostenverzekeringen, gelet op het nagestreefde algemeen belang.
4.32 Het hinderpaalcriterium was toen nog niet aan de orde. De Bolkestein-brief zegt daar ook niets over.
4.33 De geciteerde bepalingen uit de Derde schaderichtlijn zijn (vrijwel) letterlijk overgenomen in Solvabiliteit II. De uitleg die is gegeven aan genoemde bepalingen van de Derde schaderichtlijn geldt ook voor de daarmee corresponderende bepalingen van Solvabiliteit II.
4.34 Art. 181 Solvabiliteit II heeft art. 29 Derde schaderichtlijn vervangen:
“1. De lidstaten eisen geen voorafgaande goedkeuring of systematische mededeling van de algemene en bijzondere voorwaarden van de verzekeringsovereenkomsten, de tarieven, en de formulieren en andere documenten waarvan een verzekeringsonderneming gebruik wil maken in haar betrekkingen met de verzekeringnemers.
Uitsluitend voor het toezicht op de naleving van de nationale bepalingen betreffende de verzekeringsovereenkomsten kunnen de lidstaten een niet-systematische mededeling van deze voorwaarden en andere documenten eisen. Deze vereisten mogen voor de verzekeringsonderneming geen voorwaarde vooraf voor de uitoefening van haar werkzaamheden vormen.
2. Een lidstaat die bepaalde verzekeringen verplicht stelt, kan eisen dat verzekeringsondernemingen hun toezichthoudende autoriteit in kennis stellen van de algemene en bijzondere voorwaarden van dergelijke verzekeringen voordat van deze voorwaarden gebruik wordt gemaakt.
3. De lidstaten kunnen de verplichting van voorafgaande kennisgeving of van goedkeuring van voorgestelde tariefverhogingen alleen als onderdeel van een algemeen prijscontrolesysteem handhaven of invoeren.”
4.35 Art. 206 Solvabiliteit II heeft art. 54 Derde schaderichtlijn vervangen.. Het eerste lid luidt:
“Lidstaten waar overeenkomsten tot dekking van risico’s van branche 2 van deel A van bijlage I de door het wettelijk stelsel van sociale zekerheid geboden dekking geheel of gedeeltelijk kunnen vervangen, kunnen verlangen:
a) dat deze overeenkomsten voldoen aan de door die lidstaat vastgestelde bijzondere wettelijke bepalingen ter bescherming van het algemeen belang waarop deze verzekering betrekking heeft; en
b) (…).”
4.36 Het hof oordeelt in rov. 4.6, zonder nadere motivering, dat het hinderpaalcriterium een door art. 181 Solvabiliteit II “verboden ingrijpen in de polisvoorwaarden van schadeverzekeringen betreft”. Tegen dat oordeel wordt in cassatie door de Stichting niet opgekomen. Gevolg is dat het partijdebat in cassatie (net als in hoger beroep) zich toespitst op de vraag of het hinderpaalcriterium voldoet aan de voorwaarden van de exceptie van (thans) art. 206 Solvabiliteit II.
4.37 Ik vraag mij af of hiermee is uitgegaan van een juiste uitleg van art. 181 Solvabiliteit II. Art. 181 Solvabiliteit II (en de voorloper ervan, art. 29 Derde schaderichtlijn) bevatten in de kern het verbod om te eisen dat een verzekeringsovereenkomst voorafgaande goedkeuring door, of melding aan, een overheidsinstantie behoeft. De bestaande rechtspraak gaat alleen over restricties in de vrijheid de premies vast te stellen. In dat verband spreekt het Hof van Justitie van het beginsel van tariefvrijheid. Het is in beginsel niet toegestaan om verzekeringspremies aan voorschriften en voorafgaande controle te onderwerpen. Er zijn mij geen voorbeelden bekend van zaken waarin het Hof van Justitie art. 181 Solvabiliteit II (of de voorloper van deze bepaling, art.
29 Derde schaderichtlijn) in vergelijkbare zin heeft toegepast op voorschriften ten aanzien verzekeringsvoorwaarden die zien op de ‘prestatiekant’ van een schadeverzekering, zoals de uit te keren vergoedingen of de te verlenen zorg. De kennelijke aanname van het hof dat art. 181 ieder ‘ingrijpen in polisvoorwaarden’ verbiedt, lijkt mij daarom niet zonder meer juist.
4.38 Het hinderpaalcriterium ziet niet op de bepaling van premies, maar op een van de door de zorgverzekeraar te leveren prestaties. In dit verband wijs ik er op dat op het vlak van de prestaties veel regulering bestaat. Regels over wat er wel of niet in het basispakket zit, de verplichting een vast eigen risico te hanteren en de verplichting spoedeisende zorg volledig te vergoeden zijn (slechts enkele) voorbeelden van onderwerpen die de omvang van de dekking en ook met de polisvoorwaarden verband houden. Ik zie geen aanknopingspunt voor de aanname dat al dit soort bepalingen in strijd met art. 181 Solvabiliteit II zouden zijn en daarom een rechtvaardiging zouden behoeven.
4.39 Dit een en ander zou betekenen dat het hof aan de exceptie van art. 206 lid 1 Solvabiliteit II niet hoefde toe te komen. Uw Raad zou onder aanvulling van rechtsgronden op de voet van art. 25 Rv de onderdelen 2.2-2.4 kunnen verwerpen op de grond dat aan in die onderdelen aangevoerde klachten een onjuiste rechtsopvatting ten grondslag ligt ten aanzien van de reikwijdte van art. 181 Solvabiliteit II, zodat de klachten tegen de door het hof gegeven uitleg van art. 206 Solvabiliteit II wegens gebrek aan belang geen behandeling behoeven.
4.40 Uw Raad kan de uitleg van art. 181 Solvabiliteit II ook in het midden laten en de klachten beoordelen die CZ heeft gericht tegen het oordeel van het hof dat het hinderpaalcriterium voldoet aan de voorwaarden van art. 206 Solvabiliteit II (zie rov. 4.8). Die klachten dienen ook in dat geval ongegrond bevonden te worden. Genoemd oordeel getuigt, in het licht van het bovenstaande, namelijk niet van een onjuiste rechtsopvatting omtrent de strekking van die richtlijnbepaling en is niet ontoereikend gemotiveerd.
4.41 In dit verband merk ik nog op dat het hof eveneens het door CZ (en VGZ c.s.) gehanteerde uitgangspunt heeft overgenomen dat de exceptie van art. 206 Solvabiliteit II drie cumulatieve voorwaarden omvat: a) algemeen belang, b) noodzakelijkheid, en c) proportionaliteit. Aan voorwaarde a) lijkt mij ook daarom te zijn voldaan omdat met het hinderpaalcriterium wordt beoogd de toegang tot zorg te bevorderen. In de tekst van die richtlijnbepaling zijn de voorwaarden b) en c) niet terug te vinden, maar verdedigbaar is dat zij voortvloeien uit algemene beginselen van Unierecht. Noodzakelijkheid en proportionaliteit zijn, ook blijkens de Bolkestein-brief, in elk geval wél relevant indien een maatregel een belemmering vormt van de vrijheid van vestiging of van het vrij verkeer van diensten (art. 49 en art. 56 VWEU). Uit het betoog van CZ (en VGZ c.s.) kan ik evenwel niet opmaken dat zij het standpunt innemen dat het hinderpaalcriterium een dergelijke belemmering zou vormen.
4.42 Onderdeel 2.5 richt zich tegen het oordeel dat ook als Solvabiliteit II zich zou verzetten tegen het hinderpaalcriterium, de richtlijnconforme uitleg van art. 13 lid 1 Zvw contra legem zou zijn. Het middel acht dit onbegrijpelijks; de uitleg die CZ voorstaat is juist niet contra legem. Ook is het oordeel onjuist, nu het hinderpaalcriterium niet uit de tekst van art. 13 Zvw voortvloeit. Voorts is er geen aanwijzing dat wetgever en Hoge Raad bedoeld hebben af te wijken van Solvabiliteit II.
4.43 In het licht van de bespreking van onderdelen 2.2-2.4 behoeft deze klacht geen behandeling.
4.44 Onderdeel 2.6 is een voortbouwklacht die eveneens faalt. Daarmee faalt onderdeel 2 in zijn geheel.
Onderdeel 3 – De beperkingen aan het uitgangstarief
4.45 Onderdeel 3 gaat over wat in het de gedingstukken van de Stichting ‘de eerste afslag’ wordt genoemd: welk tarief vormt het uitgangs- of referentietarief voor de berekening van de vergoeding als bedoeld in art. 13 lid 1 Zvw?
4.46 Het onderdeel valt uiteen in drie subonderdelen, die zich richten tegen rov. 4.11 en (het slot van) rov. 5.2 van het bestreden arrest. Daar overweegt het hof (mijn onderstrepingen):
“4.11 Met de rechtbank is het hof van oordeel dat CZ het gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangspunt mag nemen bij het bepalen van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij naturapolissen. Uit de door de rechtbank in rov. 5.27 en 5.28 geciteerde passages uit de parlementaire geschiedenis leidt ook het hof af dat de wetgever een nadrukkelijk verband legt met de kosten van gecontracteerde zorg, wat aansluit bij het natura karakter van de polis, (bijv. ‘Gevolg daarvan is echter wel, dat hij (de verzekerde, toevoeging hof) er rekening mee moet houden dat slechts een deel van de rekening wordt vergoed. Hoe hoog dat deel is, wordt door de zorgverzekeraar bepaald en in de zorgpolis weergegeven. (...) Indien voor de desbetreffende vorm van zorg geen Wtg-«punttarief» geldt, kan daarbij bijvoorbeeld worden uitgegaan van de gemiddelde prijs die de zorgverzekeraar voor de desbetreffende vorm van zorg aan wél door hem gecontracteerde aanbieders vergoedt, of van de prijs die hij vergoedt aan de wel door hem gecontracteerde zorgaanbieder die het dichtst bij de verzekerde is gevestigd[e]. Geldt een Wtg-punttarief dan is dat tarief bepalend. Het is derhalve aan iedere individuele verzekeraar om te bepalen welke bedragen hij aan een verzekerde die ondanks zijn zorgpolis naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat, vergoedt’, Nota naar aanleiding van het verslag betreffende de Zvw, Kamerstukken II 2003- 2004, 29 763, nr. 7, p. 98).
De zorgverzekeraars (zoals in dit geval CZ) hoeven van de wetgever dus niet meer te vergoeden dan het bedrag van de kosten voor gecontracteerde zorg, waarbij het hen bovendien wordt toegestaan om zich te compenseren voor extra kosten vanwege het inroepen van niet-gecontracteerde zorg. Ook naar het oordeel van het hof mogen zorgverzekeraars bij het bepalen van de vergoeding daarom minimaal de kosten van gecontracteerde zorg tot uitgangspunt nemen. Het staat hen vrij om een hoger uitgangstarief te hanteren, bijvoorbeeld om zich in de markt te onderscheiden, maar daartoe zijn zij niet verplicht. Daaruit volgt ook dat zorgverzekeraars (zoals hier CZ), anders dan de Stichting heeft betoogd, niet gehouden zijn om het feitelijk gehanteerde tarief als uitgangspunt te hanteren.
Ook voor de vervolgvraag, of het dan om een gewogen of een ongewogen gemiddeld tarief zou moeten gaan, sluit het hof zich bij het antwoord daarop aan bij het oordeel van de rechtbank (in rov. 5.31). Het hof is ook van oordeel dat een gewogen (in plaats van een ongewogen) gemiddelde van het daadwerkelijk gedeclareerde tarief voor een bepaalde zorgvorm, een realistisch beeld geeft van de kosten van de voor die zorgvorm gecontracteerde zorg. Daarbij zijn de uitschieters naar boven en naar beneden immers uitgevlakt. De wetgever heeft dit ook uitdrukkelijk als mogelijk uitgangstarief genoemd (naast het tarief van de dichtstbijzijnde zorgaanbieder). Als het ongewogen gemiddeld gecontracteerde tarief tot uitgangspunt zou worden genomen, zou de vergoeding losgezongen kunnen raken van de daadwerkelijke kosten voor gecontracteerde zorg, hetgeen uitdrukkelijk niet de bedoeling van de wetgever is geweest.
Dit betekent dat grief 2 faalt.
(…)
5.2 Grief 1 [in het incidenteel hoger beroep, toevoeging A-G] heeft betrekking op het uitgangstarief (de ‘eerste afslag’).
Volgens de Stichting moet als uitgangstarief worden genomen het marktconforme tarief in de zin van artikel 2.2 tweede lid onder b van het Bzv (Besluit ziektekostenverzekering) waarmee zij de werkelijke kosten bedoelt, zoals zij ter zitting heeft toegelicht.
De grief faalt. Als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder de werkelijke kosten vergoed zou krijgen, dan zou dit niet stroken met de systematiek van de Zvw (zie ook rov. 3.3.2 van het arrest Conductore/Zilveren Kruis Achmea waarin de Hoge Raad heeft geoordeeld dat het uitgangspunt van het stelsel van de Zvw is dat het niet volledig vergoeden van niet-gecontracteerde zorg als prikkel dient voor iedere zorggebruiker om gebruik te maken van gecontracteerde zorg), de bestendige jurisprudentie hierover (bijvoorbeeld HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646 CZ/Momentum en de lagere rechtspraak waaronder het arrest van dit hof van 28 januari 2018, ECLI:NL:GHARL:2018:710) en de door de wetgever aan zorgverzekeraars toebedeelde regierol om de kosten te beheersen. Het door de Stichting gewenste uitgangspunt van het feitelijk gehanteerde tarief voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders zou leiden tot een ongerechtvaardigd onderscheid tussen zorgaanbieders. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders zouden dan bevoordeeld worden boven gecontracteerde zorgaanbieders voor wie het gemiddeld gecontracteerde tarief geldt. Bovendien zou het voor zorgaanbieders aantrekkelijker worden om geen contract met zorgverzekeraars te sluiten. Zoals in het principaal hoger beroep is overwogen, mogen zorgverzekeraars van het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief uitgaan.”
4.47 Onderdeel 3.1 bevat enkele rechts- en motiveringsklachten. Het middel stelt dat CZ een grote vrijheid heeft om het gehanteerde tarief vast te stellen. Het hof miskent deze vrijheid door te oordelen dat zorgverzekeraars de kosten van gecontracteerde zorg, bestaande uit het gewogen gemiddelde van het gecontracteerde of gedeclareerde tarief, tot uitgangspunt moeten nemen. De enige beperkingen aan de hoogte van de vergoeding zijn dat (i) de vergoeding geen hinderpaal mag opleveren, en (ii) voor alle verzekerden in dezelfde situatie een zelfde zorg of dienst behoeven dezelfde berekeningswijze moet hanteren (art. 13 lid 4 Zvw). Deze vrijheid brengt mee dat CZ niet gehouden is om de kosten van de gecontracteerde zorg en/of (het gemiddelde van) het gecontracteerde of gedeclareerde tarief tot uitgangspunt moet nemen. Dat volgt ook niet uit de door het hof aangehaalde passages uit de wetsgeschiedenis, waarin enkel voorbeelden worden genoemd van hoe de vergoeding kan worden bepaald. In ieder geval is het oordeel dat zorgverzekeraars de vergoeding moeten bepalen op basis van het gewogen gemiddelde van het daadwerkelijk gecontracteerde/gedeclareerde tarief, met die vrijheid onverenigbaar.
4.48 De rechtsklacht keert zich tegen overwegingen die op het eerste gezicht voor de zorgverzekeraars niet ongunstig lijken. Het hof overweegt immers dat zorgverzekeraars minimaal de kosten van de gecontracteerde zorg tot uitgangspunt mogen nemen bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding als bedoeld in art. 13 lid 1 Zvw en dus niet hoeven uit te gaan van het door de niet-gecontracteerde zorgaanbieder gedeclareerde bedrag. Voorts overweegt het hof dat een zorgverzekeraar een gewogen gemiddeld gecontracteerd tarief als uitgangstarief mag hanteren. Tot slot preciseert het hof evenwel, dat een gewogen gemiddeld tarief een realistisch beeld geeft van de kosten en aansluit bij de bedoeling van de wetgever. Dat geldt niet voor een ongewogen gemiddeld tarief, want daarbij “zou de vergoeding losgezongen kunnen raken van daadwerkelijke kosten voor gecontracteerde zorg.”
4.49 Het hof zegt hier niet met zo veel woorden dat het hanteren van een ongewogen gemiddeld tarief, of een tarief dat in het geheel losstaat van het gemiddeld gecontracteerd tarief, niet is toegestaan. Dat oordeel ligt echter wel in zijn overwegingen besloten. Dat het hof dit voor ogen staat, volgt ook daaruit dat het hof het vonnis van de rechtbank heeft bekrachtigd. Daarin wordt in rov. 5.31 en 5.32 overwogen dat “toepassing van het ongewogen gemiddelde niet is toegestaan”, welke bewoordingen het hof in rov. 4.11 grotendeels overneemt. Ook G.J. de Groot merkt in zijn annotatie bij het bestreden arrest op dat het ‘uitgangstarief’ volgens het hof niet mag zijn het ongewogen gemiddeld gecontracteerde tarief. Bij de bespreking van de klachten dient daarom van die lezing van het arrest te worden uitgegaan.
4.50 Ik geef eerst een korte toelichting bij de verschillende soorten tarieven die in de gedingstukken worden genoemd:
- ‘Wmg-tarief’: het tarief dat de NZa vaststelt in het kader van tariefregulering (zie 3.35). Dit (maximum of vast) tarief geldt zowel voor gecontracteerde als voor niet-gecontracteerde zorg. Een maximum Wmg-tarief staat er niet aan in de weg dat lagere tarieven worden overeengekomen.
- ‘Marktconform tarief’: dit tarief is gebaseerd op de kosten die ‘in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten’, als bedoeld in art. 2, lid 2, onder b), Besluit zorgverzekering. Die bepaling is echter van toepassing op restitutiepolissen en niet op naturapolissen, waar deze zaak over gaat. De term ‘marktconform tarief’ werd voorheen ook, bijvoorbeeld in de zaak CZ/Momentum, gebruikt als synoniem voor het hierna genoemde ‘gemiddeld gecontracteerde tarief.’ Dat had een zekere logica: dat tarief is de uitkomst van onderhandelingen op de zorginkoopmarkt en moet daarom marktconform worden geacht.
- ‘Gemiddeld gecontracteerde tarief’: het gemiddelde bedrag van alle tarieven die een zorgaanbieder voor een bepaalde zorgsoort met gecontracteerde zorgaanbieders is overeengekomen. Die tarieven zijn het resultaat van onderhandelingen en daarom marktconform te achten.
4.51 Een eerste vraag is of CZ is gehouden voor het bepalen van het uitgangstarief aan te knopen bij de kosten voor gecontracteerde zorg. Het middel voert terecht aan dat de Hoge Raad in het arrest Conductore/Achmea slechts twee beperkingen heeft erkend op de vrijheid van zorgverzekeraars om de “hoogte van de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg” te bepalen, te weten (i) het hinderpaalcriterium en (ii) de verplichting voor alle verzekerden in dezelfde situatie dezelfde berekeningswijze te hanteren (art. 13 lid 4Zvw). In dit verband moet evenwel duidelijk zijn dat het bij het uitgangstarief gaat om het vaststellen van de kosten ten opzichte waarvan de vergoeding moet worden berekend die aan voornoemde vereisten voldoet. De door de Hoge Raad in het arrest Conductore/Achmea onderkende vrijheid ziet op het vaststellen van die vergoeding.
4.52 Toezichthouder NZa heeft aanvaard dat zorgverzekeraars het gemiddelde van het door hen gecontracteerde tarief als uitgangspunt mogen hanteren. De NZa acht dit in overeenstemming met art. 13 lid 1 Zvw. Het hof heeft dit overgenomen, in lijn met de bedoeling van de wetgever, die voor het bepalen van het uitgangstarief eveneens toelaatbaar heeft geacht dat wordt gekeken naar de gemiddelde gecontracteerde tarieven.
4.53 Zoals hiervóór onder 3.46 e.v. uiteengezet, mag de zorgverzekeraar voor het bepalen van het toelaatbare uitgangstarief aanknopen bij hetgeen in Nederland gangbare kosten voor de aan de orde zijnde behandeling zijn. De zorgverzekeraar is dus niet gebonden is aan de tarieven die de niet-gecontracteerde zorgaanbieder feitelijk in rekening brengt bij de verzekerde als die afwijken van wat in de Nederlandse marktomstandigheden passend of gebruikelijk is. De wetgever heeft kennelijk toelaatbaar geacht dat de zorgverzekeraar, bij de vaststelling van hetgeen in Nederland gangbare kosten zijn voor een bepaalde behandeling, kijkt naar gecontracteerde tarieven. Een verplichting is dat evenwel niet.
Waar in de wetsgeschiedenis gesproken wordt over de berekening van het uitgangstarief voor niet-gecontracteerde zorg, gaat het steeds om voorbeelden.
4.54 De vervolgvraag is of het ‘gemiddeld gecontracteerde tarief’ een gewogen gemiddelde moet zijn of (ook) een ongewogen gemiddelde mag zijn. De NZa heeft zich, voor zover valt na te gaan, hierover (nog) niet uitgelaten. Niet is duidelijk is wat bij een weging de te hanteren wegingsfactor zou (moeten) zijn.
4.55 Ook in de gedingstukken ben ik niet een eenduidige uitleg tegengekomen van het verschil tussen een gewogen en een ongewogen gemiddeld tarief voor gecontracteerde zorg. Ik vermoed dat met een gewogen of ongewogen gedoeld wordt op de vraag in hoeverre zorgverzekeraars laten meewegen of bepaalde zorgproducten één of meerdere keren worden gedeclareerd. Als tarieven van zorgaanbieders die een zorgproduct vaker declareren zwaarder meewegen in het gemiddelde dan de tarieven van zorgaanbieders die een zorgproduct minder vaak declareren, is sprake van een gewogen gemiddelde. Bij een ongewogen gemiddelde wordt geen onderscheid gemaakt tussen zorgproducten die één keer en zorgproducten die bijvoorbeeld twintig keer zijn gedeclareerd.
4.56 De gedingstukken bevatten geen duidelijk rekenvoorbeeld om het verschil tussen een ongewogen versus gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief te illustreren. Ik zal daarom bij gebrek aan beter zelf een poging doen om een en ander te verduidelijken aan de hand van onderstaand, vereenvoudigd, fictief voorbeeld:
Gecontracteerde zorgaanbieder
Overeengekomen tarief behandeling
Aantal verrichte behandelingen
Kosten verzekeraar
A
100 20 2.000 B
100 15 1.500 C
95 18 1.710 D
90 12 1.080 E
85 10 850 F
80 5 400 4.57 In dit voorbeeld is het ongewogen gemiddeld gecontracteerde tarief, zonder correctie op het aantal verrichte behandelingen, gelijk aan het gemiddelde tarief dat de zorgverzekeraar met gecontracteerde zorgaanbieders is overeengekomen. Dat is de som van de tarieven in kolom 2, gedeeld door het aantal gecontracteerde zorgaanbieders in kolom 1, namelijk 550 : 6 = 91,6. Het ongewogen gemiddeld gecontracteerde tarief, mét correctie op het aantal verrichte behandelingen, is gelijk aan de totale kosten in kolom 4, gedeeld door het totale aantal behandelingen in kolom 3, namelijk 7.540 : 80 = 94,25.
4.58 Om het gewogen gemiddelde gecontracteerde tarief te berekenen ken ik in bovenstaande voorbeeld aan iedere 10 declaraties een wegingsfactor van 1 toe. Zorgaanbieders die minder dan 10 declaraties indienen neem ik niet mee:
Gecontracteerde zorgaanbieder
Overeengekomen tarief behandeling
Aantal verrichte behandelingen
Wegingsfactor
Kosten verzekeraar
A
100 20 (40)
2 4.000 B
100 15 1 1.500 C
95 18 1 1.710 D
90 12 1 1.080 E
85 10 1 850 F
80 5 (0)
0 0 4.59 Hier is het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief gelijk aan de totale kosten in kolom 5 gedeeld door het totale aantal behandelingen in kolom 3, gecorrigeerd met de wegingsfactor in kolom 4, namelijk 9.140 : 95 = 96,21.
4.60 In dit voorbeeld ligt het gewogen gemiddelde dus hoger dan het ongewogen gemiddelde. Dat is op zichzelf geen reden om een ongewogen gemiddelde voor onjuist te houden.
4.61 Ik merk op dat, als de zorgverzekeraars niet zijn gehouden het uitgangstarief te relateren aan de kosten voor gecontracteerde zorg, zij evenmin kunnen zijn gehouden om een gewogen in plaats van een ongewogen gemiddelde toe te passen.
4.62 Geeft een gewogen gemiddelde nu inderdaad een betrouwbaarder beeld van de kosten van de zorgverzekeraar voor de door hem gecontracteerde zorg? Die feitelijke vraag laat zich niet makkelijk beantwoorden (zeker niet in cassatie). Bij een gewogen gemiddelde wegen de tarieven betaald aan zorgaanbieders die een behandeling vaak declareren zwaarder dan de tarieven van zorgaanbieders die een gering aantal behandelingen declareren.
Indien één enkele declaratie zou volstaan om het daarbij toegepaste tarief even zwaar te laten wegen als het tarief van een zorgaanbieder die dezelfde behandeling 100 keer per jaar uitvoert, dan zou inderdaad een minder representatief beeld kunnen ontstaan, zoals het hof overweegt aan het slot van rov. 4.11.
4.63 De Stichting heeft in dit verband betoogd dat het voorkomt dat gecontracteerde zorgaanbieders voor behandelingen die ze bijna nooit uitvoeren bereid zouden zijn genoegen te nemen met bodemprijzen, zolang daar een goed tarief tegenover staat voor de behandelingen die wel eenvoudig (en vaak) kunnen worden uitgevoerd. Die bodemprijs zou het ongewogen gemiddelde tarief naar beneden trekken. Of dat werkelijk zo is, is niet feitelijk vastgesteld. Deze zaak gaat ook niet over concrete tarieven. Mij lijkt overigens voorstelbaar dat behandelingen die veel worden verricht voor zorgverzekeraars inkoopvoordelen kunnen worden opleveren, wat juist kan leiden tot een relatief scherp tarief – het omgekeerde dus eigenlijk van wat de Stichting lijkt te betogen. Niet ondenkbaar is dan dat een gewogen in plaats van een ongewogen tarief onder omstandigheden juist weer voordelig voor de zorgverzekeraar kan zijn.
4.64 Tegen die achtergrond meen ik dat de overwegingen van het hof in rov. 4.11, waarin ligt besloten het oordeel dat een zorgaanbieder die uitgaat van het gemiddeld gecontracteerde tarief daarbij niet een ongewogen gemiddelde mag hanteren, blijk geven van een onjuiste rechtsopvatting.
4.65 Gelet op al het voorgaande meen ik dat CZ terecht klaagt over het (impliciete) oordeel van het hof dat een ongewogen gemiddeld gecontracteerd tarief niet is toegestaan omdat dit niet strookt met de bedoeling van de wetgever en niet leidt tot een representatief beeld van de kosten van de gecontracteerde zorg.
4.66 Onderdeel 3.2 bevat een rechtsklacht: de door het hof gestelde beperkingen aan het te hanteren uitgangstarief zijn in strijd zijn met art. 181 Solvabiliteit II en voldoen niet aan de uitzonderingsvoorwaarden van art. 206 Solvabiliteit II.
4.67 De klacht faalt in het voetspoor van onderdeel 2, en mist bovendien belang in het licht van hetgeen bij de bespreking van onderdeel 3.1 is opgemerkt.
4.68 Onderdeel 3.3 klaagt dat het hof ten onrechte grief 2 van CZ niet heeft besproken. Met die grief betoogde CZ in hoger beroep dat de rechtbank ten onrechte had geoordeeld dat de korting ten opzichte van de vergoeding voor gecontracteerde zorg gerelateerd moet zijn aan of beperkt moet zijn tot “reële extra kosten” voor niet-gecontracteerde zorg of tot de “feitelijke inkoopkosten”. Als het hof het oordeel van de rechtbank op dit punt onderschrijft, is dat onbegrijpelijk en onjuist om de in onderdeel 3.1 genoemde redenen, aldus de klacht.
4.69 De klacht faalt. Grief 2 in appel was gericht tegen de door de rechtbank aangenomen beperkingen op de vrijheid van de zorgverzekeraar tot het vaststellen van het uitgangstarief. De stellingen waarvan het middel betoogt dat zij onbesproken zijn gebleven, gaan over de korting op het uitgangstarief. In haar schriftelijke toelichting onder 3.9 verwijst CZ ook naar rov. 5.37-5.38 van het vonnis waarin de rechtbank de toelaatbare kortingen op het uitgangstarief bespreekt. Over de korting gaat onderdeel 4 van het middel.
4.70 Overigens leid ik uit het arrest niet af dat het hof heeft geoordeeld dat de korting op het uitgangstarief gerelateerd moet zijn aan “reële extra kosten” voor niet-gecontracteerde zorg dan wel aan de “feitelijke inkoopkosten”. In de rechtsoverwegingen waarin het hof de toelaatbare kortingen op het uitgangstarief bespreekt, overweegt het dat CZ minimaal het gemiddeld gecontracteerde tarief tot uitgangspunt mag nemen, en daarop kosten in mindering mogen worden gebracht. In rov. 4.15 verwijst het hof voorts naar de overweging in het arrest Conductore/Achmea dat de zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde niet slechts mag verminderen met de (gemiddelde) extra (administratie)kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van niet-gecontracteerde zorg. Ook de overwegingen met betrekking tot de toelaatbaarheid van generieke kortingen – die naar hun aard losstaan van specifieke kosten – veronderstellen dat de korting geen verband hoeft te houden met de kosten. In zoverre faalt de klacht bij gebrek aan feitelijke grondslag.
4.71 Ik kom tot de slotsom dat de onderdeel 3.1 gegrond is. De in dat onderdeel aangevoerde klachten kunnen echter niet tot cassatie leiden, nu het dictum van het bestreden arrest daarover geen beslissing bevat die wordt gedragen door (een van) de oordelen waartegen die klachten opkomen. Dit is het gevolg van de wijze waarop deze procedure is opgezet en waar het hof in rov. 6 ook op ingaat (zie 2.19). Overigens strekte geen van de door de Stichting gevorderde verklaringen voor recht ertoe te bepalen dat zorgverzekeraars geen ongewogen gemiddeld gecontracteerd tarief mogen hanteren als uitgangstarief waaraan een bepaalde korting wordt gerelateerd.
Onderdeel 4 – De toelaatbaarheid van een generieke korting op het uitgangstarief
4.72 Onderdeel 4 komt met vijf subonderdelen op tegen rov. 4.12-4.17, die als volgt luiden (mijn onderstrepingen):
“4.12 Vervolgens moet de vraag worden beantwoord of het CZ is toegestaan om een generiek kortingspercentage - het hof begrijpt: onafhankelijk van het type zorg en onafhankelijk van de daarbij behorende zorgkosten - op het uitgangstarief toe te passen.
4.13 Het hof beantwoordt deze vraag ontkennend. Daartoe geldt het volgende.
4.14 Op grond van artikel 13 lid 1 Zvw mag een verzekerde met een naturaverzekering zich ook voor zorg wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In zo’n geval heeft hij ‘recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten’. In de memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet is bepaald dat zorgverzekeraars een korting mogen hanteren indien verzekerden ervoor kiezen om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, maar dat die korting niet zodanig hoog mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
(…)
4.15 Dat de hoogte van de vergoeding niet mag leiden tot een feitelijke hinderpaal is door de Hoge Raad bevestigd in het arrest CZ/Momentum (HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646). De Hoge Raad heeft in dit arrest niet geoordeeld dat een generiek kortingspercentage is toegestaan, maar wel dat in dit specifieke geval het oordeel van het hof dat een vergoeding van 75-80% geen feitelijke hinderpaal oplevert niet onbegrijpelijk is. De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 7 juni 2019, ECLI:NL:HR:2019:853 (Conductore B.V./ Zilveren Kruis Achmea c.s.) een nadere uitleg gegeven over het hinderpaalcriterium in relatie tot de vergoeding door verzekeraars van niet-gecontracteerde zorg (artikel 13 Zvw).
Daarbij overweegt de Hoge Raad allereerst dat artikel 13 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis geen steun bieden voor de opvatting dat een zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg slechts mag verminderen met de (gemiddelde) extra (administratie)kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg in kwestie. Deze opvatting zou volgens de Hoge Raad ook afbreuk doen aan het door de wetgever gewenste stelsel van naturapolissen met een onderscheid tussen wel en niet-gecontracteerde zorg, en aan de daarmee verband houdende regierol van de zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg teneinde de kosten van de gezondheidszorg te beheersen.
Aanvaarding van die opvatting zou immers meebrengen dat ook bij gebruik van niet-gecontracteerde zorg in feite recht bestaat op een nagenoeg volledige vergoeding (rov. 3.1.3), aldus de Hoge Raad.
Volgens het hof kan uit de memorie van toelichting op de Zvw (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3) worden afgeleid dat naast de extra administratiekosten bij het afwikkelen van declaraties van de individuele keuzes een generiek kortingspercentage ook wordt gerechtvaardigd door de (verloren) bijdrage aan de efficiënte zorgverlening en het prijsvoordeel dat bij zorginkoop, anders dan bij een ‘losse verkoop’, teniet gaat. Vervolgens overweegt de Hoge Raad in zijn arrest van 7 juni 2019 dat, na eerst vooropgesteld te hebben dat voornoemd artikel 13 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis evenmin steun bieden voor de opvatting dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin verzet tegen een generiek kortingspercentage:
“ Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen verzet tegen een generieke korting slechts kan worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de NZa.”(rov. 3.1.4).
4.16 Volgens CZ is een generieke korting toegestaan, die voor meerdere (of alle) vormen van niet-gecontracteerde zorg gelijk is. Zij wijst hiervoor naar de door haar genoemde parlementaire geschiedenis en het Conductore-arrest. De enige ‘buitengrens’ die de Hoge Raad aan de vrijheid van de zorgverzekeraar stelt is het hinderpaalcriterium: de vergoeding mag niet zodanig laag zijn dat deze daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. De vraag óf hiervan sprake is, moet volgens CZ aan de hand van concrete feiten en omstandigheden van een specifiek geval worden bepaald en kan dus niet in abstracto worden aangenomen.
4.17 Het hof verwerpt dit betoog. Het antwoord op de vraag of het door de zorgverzekeraar(in dit geval CZ) gehanteerde generieke kortingspercentage in strijd is met het hinderpaalcriterium, kan niet in zijn algemeenheid worden beantwoord. Evenmin kan het hof een toelaatbare onder- en bovengrens geven. Of sprake is van een feitelijke hinderpaal zal vooral afhangen van de hoogte van de kosten van de zorg. Een korting van 20-25% op een (eenmalige) rekening van € 800,- bij een kleine en goedkope ingreep zal in het algemeen geen hinderpaal hoeven op te leveren, maar op een rekening van € 50.000,- bij een complexe en dure operatie kan dit wel het geval zijn. Dit betekent echter niet dat per individueel geval bepaald zal moeten worden of sprake is van een hinderpaal. Bij de vraag of een generiek kortingspercentage een feitelijke hinderpaal voor het inroepen van niet-gecontracteerde zorg oplevert, moet immers worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker, zoals de Hoge Raad ook in het Conductore/ Zilveren Kruis Achmea- arrest heeft bepaald (rov. 3.3.2). Omdat een generiek kortingspercentage bij in ieder geval de duurdere en/of duurste vormen van zorg een hinderpaal kan opleveren, is het gebruik ervan niet fijnmazig genoeg. Zorgverzekeraars (in dit geval CZ) zouden een vergoedingssystematiek kunnen ontwikkelen per soort en per omvang van de ondergane zorg die enerzijds de vrije artsenkeuze beschermt en anderzijds recht doet aan de regierol die de wetgever aan de zorgverzekeraars heeft gegeven om onder andere kostenbeheersing te bevorderen.
Het arrest van de Hoge Raad inzake Conductore/ Zilveren Kruis Achmea c.s., in het bijzonder rov. 3.1.4 (‘concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de NZa’) dient volgens het hof dan ook in die zin gelezen te worden. Of een generiek kortingspercentage in een bepaald geval in de weg staat aan het hinderpaalcriterium hangt af van de vraag om welke vorm van zorg het gaat en de kosten die daarmee gemoeid zijn. Als gezegd kan een kortingspercentage van 25%-35% zoals door CZ wordt gehanteerd bij een dure vorm van zorg wel en bij een goedkope vorm ervan geen hinderpaal opleveren voor een verzekerde om naar de zorgaanbieder van zijn keuze te gaan. Anders dan CZ betoogt zien de ‘concrete feiten en omstandigheden’ dus niet op individuele gevallen (het ‘per verzekerde in kwestie’- criterium) maar op de aan orde zijnde zorgvorm/type en de daaraan gerelateerde zorgkosten.
Dit betekent dat grief 3 faalt.”
4.73 Voordat ik de klachten samenvat en bespreek zal ik illustreren hoe een generiek kortingspercentage kan uitwerken. Daartoe citeer ik de volgende bepaling uit een polis van Menzis:
“Naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Kiest u voor een zorgaanbieder die geen overeenkomst met Menzis heeft gesloten, dan vergoedt Menzis de kosten tot een maximumbedrag. Menzis vergoedt 75% van de nota van de zorgaanbieder tot een maximum van 75% van het bedrag dat Menzis gemiddeld voor de behandeling heeft gecontracteerd. Op menzis.nl/vergoedingen kunt u hierover meer informatie vinden. U kunt ook bellen met onze Klantenservice.”
4.74 Ik begrijp het als volgt. Als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder voor een behandeling 90 declareert en het gemiddeld gecontracteerde tarief voor diezelfde behandeling 80 bedraagt, dan komt de vergoeding uit op 60 (= 75% van het maximum van 80). Als het gemiddeld gecontracteerde tarief op 95 ligt, dan wordt 67,5 vergoed (75% van de nota van 90). Uitgegaan wordt dus van het laagste van de twee getallen. De eerste situatie zal zich vermoedelijk vaker voordoen, omdat verwacht mag worden dat de zorgverzekeraar scherp inkoopt. Op dat uitgangstarief (80 in het voorbeeld) wordt dan de vaste korting van (in het voorbeeld) 25% toegepast.
4.75 Het generieke karakter van de korting bestaat er uit dat over de hele linie van door de zorgverzekering gedekte zorgsoorten, een zelfde kortingspercentage wordt gehanteerd. Er wordt niet gedifferentieerd naar zorgvorm of naar zorgkosten. Voor dure zorgvormen geldt een zelfde percentage als voor simpele behandelingen. Een vast kortingspercentage heeft daarnaast een forfaitair karakter. Er wordt immers geabstraheerd van de hoogte van de kosten die de behandeling bij een niet-gecontracteerde aanbieder voor de zorgverzekeraar heeft veroorzaakt. Beide aspecten, generiek en forfaitair, zijn hier aan de orde.
4.76 Onderdeel 4.1 bevat de rechtsklacht dat het arrest Conductore/Achmea, de tekst van art. 13 lid 1 Zvw én de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw, geen steun bieden voor de opvatting dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin verzet tegen een generieke korting op het uitgangstarief. Niet kan dus in algemene zin worden gezegd dat een zorgverzekeraar niet één en dezelfde (generieke) korting mag toepassen voor alle typen of vormen van niet-gecontracteerde zorg.
4.77 Dat de tekst van art. 13 lid 1 Zvw geen steun biedt voor het oordeel van het hof zegt mij niet zo veel, omdat het hinderpaalcriterium in die tekst überhaupt niet voorkomt. Dat de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw geen steun biedt aan de opvatting dat het hinderpaalcriterium in de weg staat aan een generieke korting acht ik evenmin van groot gewicht.
4.78 Van belang is met name wat op dit punt uit het arrest Conductore/Achmea kan worden afgeleid. De Hoge Raad oordeelde daar dat het hinderpaalcriterium zich niet in algemene zin verzet tegen een generieke korting (rov. 3.1.4). Dat wordt slechts anders als die generieke korting kan leiden tot een feitelijke hinderpaal (lid 1) of tot het maken van onderscheid tussen verzekerden (lid 4). Of een generieke korting kan leiden tot een feitelijke hinderpaal dient te worden bepaald “aan de hand van concrete feiten en omstandigheden” (zie 3.14).
4.79 Ik lees het bestreden arrest in die zin dat het hof differentiatie naar soort van zorg ziet als invulling of toepassing van de in het arrest Conductore/Achmea genoemde ‘concrete feiten en omstandigheden’ (rov. 3.1.4). De hoge kosten die bepaalde zorgvormen met zich meebrengen ziet het hof kennelijk als ‘omstandigheden’ die meebrengen dat een generieke korting een hinderpaal kan opleveren. Voor duurdere zorgvormen zal de zorgverzekeraar een lagere, afzonderlijke korting moeten bepalen. Naar mijn mening valt dat oordeel niet goed te rijmen met het zojuist aangehaalde oordeel in het arrest Conductore/Achmea dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin niet verzet tegen een generieke korting. Dat er dure en minder dure zorgvormen zijn is van alle tijden en algemeen bekend, maar dat heeft de Hoge Raad er niet van weerhouden om aldus te oordelen.
4.80 Het hof heeft mijns inziens onvoldoende onder ogen gezien dat de vraag of een generieke korting een hinderpaal kan vormen afhangt van het kortingspercentage. De hoogte van dat percentage kán een ‘omstandigheid’ vormen die een feitelijke hinderpaal oplevert. In deze zaak wordt echter juist geabstraheerd van welk percentage dan ook. Het hof heeft dat onderkend (zie rov. 6), maar oordeelt niettemin dat een generieke korting als zodanig – dus ongeacht het percentage – niet kan worden toegestaan. Dat oordeel geeft blijk van een onjuiste rechtsopvatting.
4.81 Dit klemt temeer nu het er voor de vraag of een vergoeding als bedoeld in art. 13 lid 1 Zvw in strijd is met het hinderpaalcriterium, strikt genomen niet toe doet of de korting op het uitgangstarief een generiek karakter heeft. Bepalend voor de hoogte van de vergoeding (en dus voor het eventuele hinderpaaleffect) is het uitgangstarief in combinatie met het percentage van de korting. Populair gezegd: de uitkomst onder de streep. Hoe hoger het kortingspercentage ten opzichte van het uitgangstarief, hoe groter de kans zal zijn dat zich een feitelijke hinderpaal voordoet. Als de redenering van het hof wordt doorgetrokken, zou een (fictieve) generieke korting van slechts 1% ook niet mogen puur omdat differentiatie ontbreekt, terwijl de werkelijk kans op een hinderpaal in dat geval (zeer) gering zou moeten zijn. Het hof heeft miskend dat het erom gaat of een toegepaste korting, enkel gelet op de concrete feiten en omstandigheden, een feitelijke hinderpaal kan opleveren. In algemene zin mogen zorgverzekeraars (ongedifferentieerde) generieke kortingen toepassen.
4.82 CZ komt daarom terecht op tegen het oordeel van het hof dat een (ongedifferentieerde) generieke korting niet is toegestaan. In het midden kan blijven wat een differentiatie naar zorgsoort of zorgvorm precies zou moeten inhouden.
4.83 Onderdeel 4.2 betoogt dat de aangevallen rechtsoverwegingen onbegrijpelijk en tegenstrijdig zijn met andere overwegingen in het arrest (namelijk rov. 4.15 en 4.17). In dat licht is niet begrijpelijk waarom het hof dan grief 3 van CZ heeft verworpen.
4.84 Nu onderdeel 4.1 gegrond is, behoeft deze motiveringsklacht geen bespreking. Immers, een oordeel dat uitgaat van een onjuiste rechtsopvatting kan op die grond geen stand houden. Dat bovendien de voor dat oordeel gegeven motivering mogelijk tegenstrijdig is met andere overwegingen in het arrest, voegt daar niets aan toe.
4.85 Onderdeel 4.3 richt zich met een rechtsklacht tegen rov. 4.15 en ziet op de vraag waar de korting uit kan bestaan. Indien het hof met rov. 4.15 bedoeld heeft te oordelen dat een generieke korting niet hoger mag zijn dan het totaal van (i) de genoemde extra administratiekosten en (ii) de door het hof bedoelde (verloren) bijdrage en het prijsvoordeel, althans dat de korting aan deze extra administratiekosten en dit prijsvoordeel gerelateerd dient te zijn, is het hof ook in dit opzicht uitgegaan van een onjuiste rechtsopvatting. Dat oordeel verdraagt zich namelijk niet met de grote vrijheid van zorgverzekeraars om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders te bepalen (zie in dit verband ook onderdeel 3.1).
4.86 Zie ik het goed, dan gaat het bij deze klacht om wat ik in 4.75 het forfaitaire karakter van de korting heb genoemd. Nu het bedrag van de korting een vast percentage is, weerspiegelt het niet noodzakelijkerwijs de reële kosten voor de zorgverzekeraar die zijn toe te rekenen aan door een verzekerde ingeroepen niet-gecontracteerde zorg. Indien de zorgverzekeraar verplicht zou zijn om de korting te beperken tot een bedrag dat overeenkomt met de veroorzaakte reële kosten, dan zou zogenoemde ‘kostenoriëntatie’ worden geëist voor de kortingen op de vergoedingen ex art. 13 lid 1 Zvw. Dat zou een ingrijpende verandering te weeg brengen in uitvoeringspraktijk. De NZa stelt die eis niet. Het is ook de vraag of daarvoor een wettelijke grondslag zou bestaan.
4.87 In de memorie van toelichting zijn voorbeelden genoemd van kostensoorten waarmee de zorgverzekeraar wordt geconfronteerd als hij niet-gecontracteerde zorg moet vergoeden. Samengevat: de (verloren) bijdrage aan efficiënte zorgverlening, extra administratieve kosten en het prijsvoordeel bij zorginkoop dat tenietgaat. Deze voorbeelden zijn niet bedoeld als een uitputtend lijstje en evenmin blijkt er uit dat de zorgverzekeraar gehouden zou zijn van deze kostenposten per individueel geval een berekening zou moeten maken. Uit de wetsgeschiedenis blijkt ook niet dat het bedrag van de korting de reële kosten van de zorgverzekeraar (indien die al zijn al vast te stellen) niet zou mogen overschrijden. De korting heeft namelijk daarnaast het doel om de verzekerde te ontmoedigen beroep te doen op niet-gecontracteerde zorg. Het zou met deze laatste doelstelling moeilijk zijn te verenigen als bijvoorbeeld enkel de gemiddelde extra administratiekosten voor de afwikkeling van de vergoedingen mogen worden ingehouden. Dit standpunt is in algemene zin door de Hoge Raad verworpen in het arrest Conductore/Achmea (rov. 3.1.3).
4.88 Dit gezegd zijnde meen ik dat de klacht van CZ feitelijke grondslag mist omdat het hof niet heeft geoordeeld dat een (generieke) korting in absolute bedragen niet hoger mag zijn dan (en dus beperkt moet blijven tot) het totaal van extra administratiekosten en de door het hof bedoelde (verloren) bijdrage en het prijsvoordeel. Het hof oordeelt namelijk niet dat andere dan de genoemde kostenposten zouden zijn uitgesloten van vergoeding en evenmin dat de korting kwantitatief zou moeten worden onderbouwd.
4.89 Onderdeel 4.4 bestrijdt het oordeel van het hof over het gebrek aan fijnmazigheid van generieke kortingen. Als het oordeel zo begrepen moet worden dat een generieke korting in algemene zin niet fijnmazig genoeg is om te voorkomen dat verzekerden met een hinderpaal kunnen worden geconfronteerd, zodat zorgverzekeraars met een gedifferentieerde korting moeten werken, dan is dat oordeel onjuist althans onvoldoende gemotiveerd. Zulks vloeit namelijk niet voort uit het arrest Conductore/Achmea. Als gezegd volgt daar juist uit dat het hinderpaalcriterium zich niet in algemene zin tegen een generieke korting verzet. Bovendien kan het oordeel van het hof dat een generieke korting bij dure zorg een hinderpaal kan zijn, de conclusie niet dragen dat CZ geen generieke korting mag toepassen voor alle typen of vormen van niet-gecontracteerde zorg. Hierbij is van belang dat het enkele kortingspercentage in de polisvoorwaarden niet volstaat om een feitelijke hinderpaal aan te nemen. Daarbij moet ook gekeken worden naar toepassing van hardheidsclausules en kosten die door de zorgaanbieder worden gedragen.
Tot slot is de door het hof voorgestane gedifferentieerde korting in de praktijk onuitvoerbaar.
4.90 Onderdeel 4.5 richt zich met een rechtsklacht tegen de uitleg door het hof dat de ‘concrete feiten en omstandigheden’ niet zien op individuele gevallen, maar op de aan de orde zijnde zorgvorm/type en de daaraan gerelateerde kosten. Volgens het onderdeel is dit onjuist. Niet slechts de zorgvorm/-type en de daaraan gerelateerde kosten zijn van belang, maar ook de (overige) omstandigheden waarin een verzekerde verkeert, waaronder de vraag of (i) de verzekerde een beroep kan doen op een hardheidsclausule en/of (ii) de niet-gecontracteerde zorgaanbieder waartoe de verzekerde zich wendt het niet-vergoede deel van de kosten aan de verzekerde kwijtscheldt.
4.91 Onderdeel 4.4 sluit voor een deel aan bij onderdeel 4.1 en is om dezelfde redenen in zoverre gegrond. Gebrek aan fijnmazigheid van generieke kortingen naar zorgvormen en zorgkosten kan ertoe kan leiden dat bij dure vormen van zorg een generieke korting sneller een feitelijke hinderpaal voor de verzekerde zal opleveren. Anders dan het hof heeft geoordeeld, betekent dit echter niet dat bedoelde fijnmazigheid steeds is vereist om strijd met het hinderpaalcriterium te voorkomen. Bovendien mag de door het hof geboden differentiatie niet leiden tot een verkapte discriminatie. Bijvoorbeeld als voor zorgvormen waar naar verhouding meer vrouwen of meer ouderen beroep op doen een hogere korting (en daarom een lagere procentuele vergoeding) zou gelden dan voor andere soorten. Differentiatie kan oorzaak van nieuwe geschillen worden omdat er objectieve en transparante criteria moeten zijn op grond waarvan de gedifferentieerde percentages worden vastgesteld.
4.92 De klacht in onderdeel 4.5 (en in een deel van onderdeel 4.4) over het belang van coulanceregelingen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders en hardheidsclausules in de polisvoorwaarden behandel ik in het kader van de bespreking van onderdeel 7.
4.93 Ik kom tot de slotsom dat de onderdeel 4.1 en onderdeel 4.4 (gedeeltelijk) gegrond zijn. De in die onderdelen aangevoerde klachten kunnen echter niet tot cassatie leiden, nu het dictum van het bestreden arrest daarover geen beslissing bevat die wordt gedragen door (een van) de oordelen waartegen die klachten opkomen. Dit is het gevolg van de wijze waarop deze procedure is opgezet en waar het hof in rov. 6 ook op ingaat. Bovendien heeft het hof vordering C van de Stichting niet toegewezen. Die vordering strekte ertoe dat zorgverzekeraars niet “een generiek zorgtype- en zorgkostenonafhankelijk kortingspercentage op een uitgangstarief in mindering mogen brengen”. Toewijzing van die vordering ligt ook niet besloten in de bekrachtiging van het vonnis van de rechtbank, nu daarin de vorderingen van de Stichting juist (integraal) zijn afgewezen.
Onderdeel 5 – Voortbouwklacht
4.94 Onderdeel 5 bouwt voort op de onderdelen 1-4 en deelt het lot van die onderdelen.
Onderdeel 6 – Verplichting om ‘juistheid’ van gehanteerd uitgangstarief aan te tonen
4.95 Onderdeel 6 richt zich tegen rov. 5.3:
“5.3 De Stichting voert in grief 2 [in het incidenteel appel, toevoeging A-G] aan dat dit tarief betrekkelijk willekeurig tot stand komt en niet altijd realistisch is. Zij vordert dan ook - in grief 4 - dat de zorgverzekeraar (in dit geval CZ) bewijs dient te leveren van de juistheid van de door haar gepresenteerde tarieven. Het betoog faalt omdat er geen rechtsplicht bestaat voor een dergelijke algemene informatieplicht/bewijsplicht. Artikel 13 Zvw biedt hiervoor althans geen grondslag. Een andere grondslag is gesteld noch gebleken. Dit laat onverlet dat die plicht er wel kan zijn in een individuele zaak, als daartoe een concreet verzoek wordt gedaan.
Ook grief 2 faalt dus.”
4.96 Onderdeel 6.1 betoogt dat er geen grondslag is voor een algemene informatieplicht over de juistheid van ‘gepresenteerde tarieven’. Niet valt daarom in te zien waarom die informatieplicht dan in individuele gevallen wel zou bestaan. Ook is niet duidelijk wat ‘juistheid’ is en wat het belang van de verzekerde is bij het verkrijgen van dat inzicht.
4.97 Deze klacht faalt bij gebrek aan belang. Het hof heeft niet geoordeeld dat zorgverzekeraars een algemene informatieplicht hebben om de juistheid van de gepresenteerde tarieven (waarmee is bedoeld het gemiddelde gecontracteerde tarief dat als uitgangstarief wordt gehanteerd) aan te tonen. Het hof heeft enkel overwogen dat die verplichting er kan zijn in een individuele zaak, als daartoe een concreet verzoek wordt gedaan. Dat die informatieplicht er in dat geval kan zijn lijkt mij overigens niet onjuist, ook omdat het op de weg van de zorgverzekeraar kan liggen om in een individueel geval aan te tonen dat een bij hem ingediende declaratie onredelijk hoog is.
Onderdeel 7 – toepassing coulanceregelingen of hardheidsclausules een toelaatbaar verweer tegen een hinderpaalverwijt?
4.98 Onderdeel 7 valt uiteen in vier subonderdelen, die zich richten tegen rov. 5.5. Daarin overweegt het hof, voor zover in cassatie van belang (mijn onderstrepingen):
“De vordering onder E (het eerste deel van de zin: ‘Voor recht verklaart dat het meewegen van hardheidsclausules en coulanceregelingen bij de beoordeling van de hinderpaaltoets ex artikel 13 Zvw in strijd is met artikel 13 lid 4 Zorgverzekeringswet’) kan niet worden toegewezen omdat artikel 13 lid 4 Zvw bepaalt dat de wijze van berekenen niet afhankelijk mag worden gemaakt van specifieke kenmerken van verzekerden (‘de wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk’). Het gaat hier om een verboden onderscheid op bijvoorbeeld leeftijd, geslacht of gezondheid. De vraag of het meewegen van hardheidsclausules/coulanceregelingen een rol mag spelen bij het hinderpaalcriterium betreft een andere kwestie en heeft niets van doen met artikel 13 lid 4 Zvw.
In het tweede deel van de zin vraagt de Stichting, zo begrijpt het hof, een verklaring voor recht dat zorgverzekeraars zich bij wege van verweer tegen een hinderpaalverwijt ex artikel 13 Zvw niet op hardheidsclausules/coulanceregelingen kunnen beroepen.
Anders dan CZ betoogt, speelt het al dan niet hebben van een hardheidsclausule/het kwijtschelden van het niet-vergoede gedeelte niet mee in de vraag of sprake is van een hinderpaal. Het ijkmoment voor het antwoord op die vraag is het moment van kennisneming van de polisvoorwaarden en niet het moment waarop de verzekerde daadwerkelijk met een kortingspercentage op zijn rekening wordt geconfronteerd. Bij de beoordeling van het hinderpaalcriterium kan dus geen betekenis worden toegekend aan de vraag of een individuele zorgaanbieder feitelijk wel of niet de door de zorgverzekeraar toegepaste korting voor zijn rekening neemt. Bovendien belast dit de verzekerde met een initiatief waarvan de onzekere uitkomst is overgelaten aan de verzekeraar (aldus dit hof in het arrest van 3 september 2019 (ECLI:NL:GHARL:2019:7109, Forte GGZ/ De Friesland).
Dit betekent dat de gevraagde verklaring voor recht dat zorgverzekeraars zich bij wege van verweer tegen een hinderpaalverwijt ex artikel 13 Zvw niet op hardheidsclausules / coulanceregelingen kunnen beroepen, zal worden toegewezen.”
4.99 Onderdeel 7.1 bevat een gemengde rechts- en motiveringsklacht. In essentie betoogt het middel dat het ijkmoment voor het bepalen of sprake is van een hinderpaal, het moment is waarop de verzekerde gebruik wenst te maken van zorg.
Als de verzekerde op dat moment niet daadwerkelijk wordt belemmerd in zijn toegang tot de niet-gecontracteerde zorg omdat de zorgverzekeraar een hardheidsclausule toepast of omdat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder de korting voor eigen rekening neemt en dus aan de cliënt kwijtscheldt, is van een feitelijke hinderpaal geen sprake. Het ijkmoment is dus niet het moment waarop de verzekerde kennis neemt van de polisvoorwaarden. Evenmin is het ijkmoment het moment waarop de verzekerde daadwerkelijk met een kortingspercentage op zijn rekening wordt geconfronteerd.
4.100 Ik ga eerst in op de vraag of juist is het oordeel dat de hardheidsclausule niet betrokken mag worden bij de beoordeling van de vraag of sprake is van een hinderpaal.
4.101 Volgens het hof vormt het moment van kennisneming van de polisvoorwaarden het ijkmoment voor het antwoord op de vraag of sprake is van een hinderpaal. Zie ik het goed dan baseert het hof dat oordeel op art. 13 lid 2 Zvw. Daarin is bepaald dat de zorgverzekeraar de wijze waarop hij de vergoeding berekent opneemt in de modelovereenkomst. Een aspirant-verzekerde moet uit de polis kunnen opmaken op welke vergoeding hij bij een behandeling recht heeft, onder meer als hij naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat. De Stichting betoogt dat het “gebruik van hardheidsclausules ter bepaling van de hoogte van de vergoeding” met art. 13 lid 2 Vzw in strijd is.
4.102 Ik stel het volgende voorop. Het klopt dat op het moment van afsluiten van een naturaverzekering het bestaan van een hardheidsclausule niets zegt over de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Ook is juist dat voor het beroep op de hardheidsclausule het initiatief dient uit te gaan van de verzekerde. Dat de hardheidsclausule “wordt gebruikt ter bepaling van de hoogte van genoemde vergoeding”, lijkt daarentegen niet geheel juist. De vergoeding ex art. 13 lid 1 Zvw wordt gebaseerd op de polisvoorwaarden. Het toepassen van een hardheidsclausule kan er slechts toe leiden dat de vergoeding in een individueel geval hoger uitkomt dan het bedrag waar op grond van de polisvoorwaarden aanspraak op bestaat.
4.103 De zorgverzekeraar voldoet aan de in art. 13 lid 2 Zvw genoemde informatieverplichting als uit de polisvoorwaarden kenbaar is welk uitgangstarief en welk kortingspercentage wordt gehanteerd voor de berekening van de vergoeding. De vermelding in de polisvoorwaarden van de hardheidsclausule wijzigt daaraan niets. Het is immers onzeker of de verzekerde beroep zal (moeten) doen op die clausule en, als hij dat zou doen, wat hem dat aan extra vergoeding zal opleveren.
4.104 Daar komt bij dat de volgens het hof te beantwoorden vraag of sprake is van een hinderpaal, niet kan worden beantwoord op het moment van kennisneming van de polisvoorwaarden. De te maken beoordeling zal afhangen van concrete feiten en omstandigheden die op dat moment niet bekend en vaak ook niet voorzienbaar zijn. In voorkomend geval kan een beroep op de hardheidsclausule ertoe leiden dat een eventuele hinderpaal alsnog wordt weggenomen. Ik wijs erop dat de Stichting dit ook lijkt te erkennen. Zij betoogt in onderdeel 1 van haar incidentele beroep namelijk dat voor de beantwoording van de vraag of sprake is van een feitelijke hinderpaal, moet worden gekeken naar het verschil tussen het feitelijk door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gehanteerde (marktconforme) tarief en de door de zorgverzekeraar onder de streep te betalen vergoeding. Dit wijst erop dat ook de Stichting beslissende betekenis toekent aan de vergelijking tussen gemaakte kosten en vergoede kosten. Daargelaten dat daarbij naar mijn mening niet moet worden uitgegaan van de kosten van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder (zie 3.47 e.v.), gaat het er mij op deze plaats om dat ook de Stichting zelf kennelijk uitgaat van een vergelijking die niet reeds kan worden gemaakt bij het afsluiten van de verzekeringsovereenkomst.
4.105 Het bestreden oordeel van het hof dat een hardheidsclausule niet kan worden betrokken in de beantwoording van de vraag of er in een concreet geval van een hinderpaal sprake is, geeft derhalve blijk van een onjuiste rechtsopvatting.
4.106 Dan kom ik nu toe aan de coulanceregelingen. Daarbij neemt de niet-gecontracteerde zorgaanbieder (een groot gedeelte van) het verschil tussen de gedeclareerde kosten en de door de verzekeraar vergoede kosten voor zijn rekening zodat de cliënt niet met een eigen bijdrage wordt geconfronteerd en dus niet in zijn portemonnee voelt dat de hem verleende zorg niet volledig door zijn zorgverzekering wordt gedekt.
4.107 Vooraf wijs ik er in de eerste plaats op dat de vraag of aan coulancebetalingen betekenis moet worden toegekend bij de beoordeling of aan het hinderpaalcriterium is voldaan, geen beantwoording behoeft in situaties waarin het door de zorgverzekeraar gehanteerde kortingspercentage niet tot een hinderpaal kan leiden.
4.108 In de tweede plaats wijs ik er nogmaals op dat bij de hinderpaaltoets mag worden uitgegaan van de (gemiddelde gecontracteerde) kosten van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar hoeft niet van de factuur van de niet-gedeclareerde zorgaanbieder uit te gaan. De vraag naar eventuele coulancebetalingen is daarom alleen relevant als die betalingen ook de korting op het uitgangstarief (geheel of gedeeltelijk) compenseren.
4.109 Ik wijs er in de derde plaats op, nog steeds bij wijze van vooropstelling, dat het hof zijn oordeel dat coulanceregelingen van de zorgaanbieder niet in de boordeling kan worden betrokken heeft gebaseerd op dezelfde grond als zijn oordeel dat hardheidsclausules geen rol kan spelen: het ijkmoment is de kennisneming van de polis. Om dezelfde redenen als zo juist aangevoerd ten aanzien van hardheidsclausules, acht ik die grond ook voor de coulanceregelingen onjuist. Reeds daarom slaagt de klacht.
4.110 Ten overvloede ga ik in op de vraag of los van het ijkmoment de uitkomst van de hinderpaaltoets kan afhangen van coulancebetalingen door de zorgaanbieder, nu de lagere rechtspraak ook over dit onderdeel van de hinderpaalproblematiek verdeeld is.
4.111 Genoemde vraag is enkele malen ontkennend beantwoord. Ik verwijs naar:
- Hof Arnhem-Leeuwarden 26 augustus 2014 (VGZ/CrisisCare):
“4.11 Zoals CrisisCare ook aanvoert, is voor de vraag of er voor een verzekerde sprake is van een feitelijke hinderpaal om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden, het vergoedingspercentage volgens de polis bepalend. Het antwoord op die vraag is niet afhankelijk te stellen van een eventuele – al dan niet voor het behoud van zijn patiënten noodzakelijke – bereidheid van een zorgaanbieder (een deel van) het verschilbedrag niet in rekening te brengen bij zijn patiënten. Dit vloeit allereerst voort uit het in artikel 13 Zvw bepaalde. Daarin is in verband met de vrijheid van de verzekeraar tot korting van de vergoeding immers ‘het recht’ van de verzekerde ‘op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten’ opgenomen, met vermelding dat de verzekeraar de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de modelovereenkomst opneemt, terwijl daarin voorts is bepaald dat de wijze waarop de vergoeding wordt berekend gelijk is voor alle verzekerden waarom het hier gaat, die in eenzelfde situatie eenzelfde vorm van zorg of dienst behoeven. Deze bepaling heeft geen redelijke zin indien de vergoeding van de verzekerde uiteindelijk afhankelijk zou worden gesteld van de eventuele bereidheid van zijn zorgaanbieder de verlaging van de vergoeding voor zijn rekening te nemen.”
- Hof Arnhem-Leeuwarden 3 september 2019 (Forte/De Friesland):
“4.7 Ten slotte: volgens De Friesland neemt Forte GGZ het niet vergoede deel voor eigen rekening.
Ook daarom zou geen sprake zijn van een feitelijke hinderpaal.
Wat er ook zij van dat standpunt, het kan alleen opgaan als vast staat dat de verzekerde voorafgaand aan het inroepen van de zorg bij Forte GGZ van die instelling de garantie heeft gekregen dat de behandeling kosteloos zou zijn. Dat is echter gemotiveerd bestreden en er is ook geen bewijs van aangeboden. Daarop strandt dit argument.”
Ter vergelijking merk ik op dat in de onderhavige zaak bewijs is overgelegd van het feit dat zorgaanbieders op hun website zetten dat zij het door de verzekeraar niet-vergoede gedeelte van de kosten geheel of grotendeels voor eigen rekening nemen.
- Hof ’s-Hertogenbosch 19 oktober 2021 (CZ/Metabletica):
“5.34 In het door Metabletica genoemde arrest van 6 oktober 2020 heeft het hof Arnhem-Leeuwarden aangenomen dat zorgvorm en -type en de daaraan gerelateerde zorgkosten bepalen of het toepassen van een generieke korting in een bepaald geval een hinderpaal vormt voor het afnemen van niet-gecontracteerde zorg. Met name bij duurdere vormen van zorg brengt een generieke korting mee dat een relatief groot bedrag aan zorgkosten niet wordt vergoed en dat dit een belemmering kan zijn om de zorg af te nemen. Het is daarbij niet van belang of de niet-gecontracteerde zorgaanbieder het niet-vergoede deel van de zorgkosten voor eigen rekening neemt en evenmin of de zorgverzekeraar achteraf beoordeelt of hij uit coulance een hogere vergoeding wil betalen.”
In deze (kort geding) uitspraak wordt dus verwezen naar het bestreden arrest.
4.112 Verder wijs ik erop dat A-G Timmerman in zijn conclusie vóór het arrest Conductore/Achmea, onder verwijzing naar de zojuist geciteerde rechtsoverweging in de uitspraak in de zaak CrisisCare, heeft opgemerkt dat
“4.24 (…) het antwoord op de vraag of sprake is van een feitelijke hinderpaal in de zin van art. 13 Zorgverzekeringswet niet mede bepaald mag worden door een eventuele – al dan niet voor het behoud van zijn patiënten noodzakelijke – bereidheid van een zorgaanbieder (een deel van) het verschilbedrag niet in rekening te brengen bij zijn patiënten.”
De Hoge Raad is aan dit punt niet toegekomen (vgl. rov. 3.4.1-3.4.2).
4.113 In andere uitspraken, waaronder een uitspraak van de hoogste bestuursrechter, is uitgemaakt dat wel rekening mag worden gehouden met coulancebetalingen door de niet-gecontracteerde zorgaanbieder:
- CBb 8 oktober 2019 (Stichting GGZ Momentum/NZa), waarin het CBb overweegt
“12. dat appellante in feite de mogelijke hinderpalen voor haar patiënten bij voorbaat heeft weggenomen, door hen geen factuur te sturen voor de eigen bijdrage”.
- Vzr. rechtbank Gelderland 13 juni 2019, (SGGZ/zorgverzekeraars):
“2.3 (…) het gegeven dat SGGZ het niet vergoede deel van de behandelkosten voor eigen rekening neemt [is] een complicerende factor. Dit gegeven kan er echter niet toe leiden dat het antwoord op de vraag of de generieke korting een hinderpaal oplevert geheel ervan komt af te hangen of de vergoedingen die de zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde zorg betalen voor de zorgaanbieder (hier SGGZ) bedrijfseconomisch werkbaar zijn. Bij het hinderpaalcriterium gaat het immers om een waarborg voor een recht op vrije artskeuze voor de verzekerde en als zodanig niet om bedrijfseconomische belangen van zorgaanbieders. Afgezien daarvan is het een eigen keuze van zorgaanbieders, die ongetwijfeld met een bepaald verdienmodel te maken heeft, om het niet vergoede deel van de behandelkosten (geheel) voor eigen rekening te nemen. Ook andere mogelijkheden zijn denkbaar, zoals bijvoorbeeld het wel in rekening brengen van een bepaald bedrag van het niet vergoede deel van de behandelkosten aan de cliënt. Zorgaanbieders kunnen er ook voor kiezen wel een contract aan te gaan met een zorgverzekeraar of zich te richten op clientèle met restitutiepolissen.”
- Rb. Den Haag 21 november 2018 (Stichting GGZ Momentum/Zilveren Kruis c.s.):
“5.4 Voor zover Momentum bedoelt te betogen dat het gemiddeld gecontracteerd tarief zo laag is dat net als vóór 2014 sprake is van een feitelijke hinderpaal voor verzekerden, verwerpt de rechtbank dit betoog. Van een hinderpaal voor de verzekerden – waar artikel 13 Zvw en het arrest van de Hoge Raad op zien – is immers reeds geen sprake, nu vast staat dat Momentum het niet vergoede deel van de zorgkosten die zij bij Zilveren Kruis c.s. in rekening brengt, zelf niet in rekening brengt bij haar patiënten die de verzekerden van Zilveren Kruis c.s. zijn. Voor zover dan ook al juist zou zijn dat Momentums bedrijfsvoering in gevaar is gekomen door de hoogte van de door Zilveren Kruis betaalde vergoedingen (hetgeen niet is komen vast te staan), is dat te wijten aan haar eigen keuze om het niet door Zilveren Kruis vergoede deel noch geheel noch gedeeltelijk aan haar patiënten in rekening te brengen, hetgeen voor haar risico komt.”
4.114 Het lijkt niet omstreden dat het doel van de coulancebetalingen is om voldoende aantallen cliënten te kunnen behandelen, ook zonder een overeenkomst te hebben afgesloten met hun zorgverzekeraar. Zorgaanbieders willen (mogelijk ook richting doorverwijzende instanties) iedere financiële drempel zo veel mogelijk wegnemen. De verzekerde kan op die manier, op het moment dat het er voor hem op aankomt, zich ongehinderd tot een niet door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder wenden. Het wegnemen van die drempel komt op die manier neer op het wegnemen van een hinderpaal.
4.115 Ik zie twee gronden waarop kan worden betoogd dat kwijtschelding door niet-gecontracteerde zorgaanbieders wél buiten beschouwing zou moeten blijven bij de beantwoording van de vraag of de vergoeding als bedoeld in art. 13 lid 1 Zvw een hinderpaal vormt. Ik acht die gronden evenwel niet beslissend.
4.116 De eerste grond is tekstueel: de hinderpaaltoets ziet volgens art. 13 lid 1 Zvw enkel op de aldaar genoemde vergoeding. Dat is juist, echter indien de zorgaanbieder een deel van zijn declaratie kwijtscheldt vormt dit een mee te wegen ‘concreet feit of omstandigheid’ bij de beantwoording van de vraag of sprake is van een hinderpaal (vgl. arrest Conductore/Achmea, rov. 3.1.4). De door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gehanteerde coulanceregeling dient daarom niet haar aard buiten beschouwing te blijven, zoals het hof heeft beslist.
4.117 De tweede grond waarop een kwijtschelding door niet-gecontracteerde zorgaanbieders volledig buiten beschouwing zou dienen te blijven heeft te maken met de billijkheid van de uitkomst. Het kan onbevredigend voelen dat de betrokken zorgaanbieders vrijwillig het verschil tussen de behandelkosten en de vergoeding dekken, waardoor er geen hinderpaal (meer) zou zijn en de zorgverzekeraars daar als het ware mee wegkomen. Bij nadere beschouwing is dit punt echter eerder retorisch dan inhoudelijk te noemen.
4.118 In dat verband wil ik wel benadrukken dat zorgverzekeraars niet hun vergoeding ‘laag’ kunnen houden (of verder kunnen verlagen) door erop te anticiperen dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders toch wel bereid zullen zijn om een groter niet-vergoed gedeelte af te dekken. Uit de gedingstukken van de Stichting kan ik niet opmaken dat een dergelijke handelwijze in de huidige praktijk aan de orde zou zijn. Ik zou voor het overige echter menen dat bedrijfseconomische belangen van de zorgaanbieder bij de hinderpaaltoets geen rol mogen spelen. Ik verwijs naar hetgeen de voorzieningenrechter rechtbank Gelderland hierover heeft beslist in zijn zojuist geciteerde vonnis van 13 juni 2019.
B.J. Drijber
In de zaak van
CZ Zorgverzekeringen N.V.,
eiseres tot cassatie,
verweerster in het (deels voorwaardelijk) incidenteel cassatieberoep,
advocaten: mrs. K. Teuben en J.W. de Jong,
tegen
Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze,
verweerster in cassatie,
eiseres in het (deels voorwaardelijk) incidenteel cassatieberoep,
advocaat: mr. T. van Malssen.
Partijen worden hierna verkort aangeduid als CZ respectievelijk als de Stichting.
1 Inleiding
1.1 Deze zaak gaat over de vergoeding van zorgkosten die verzekerden met een naturapolis maken als zij zorg betrekken van een zorgaanbieder die met hun zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft. De verplichting van de zorgverzekeraar om in dat geval aan de verzekerde een vergoeding te betalen berust op art. 13 lid 1 Zorgverzekeringswet (Zvw). De zorgverzekeraar mag de vergoeding niet zo laag vaststellen dat er voor de verzekerde een barrière (‘hinderpaal’) ontstaat om zich door een zorgaanbieder van zijn keuze te laten behandelen. Dit noemt men het ‘hinderpaalcriterium’. In geschil is aan welke voorwaarden de vergoeding van de verzekeraar moet voldoen om niet als hinderpaal te kunnen worden aangemerkt.
1.2 Na de zaken CZ/Momentum en Conductore/Achmea uit 2014 respectievelijk 2019 is dit de derde keer dat een geschil over het hinderpaalcriterium aan uw Raad wordt voorgelegd. Een procedureel verschil met de vorige twee zaken is dat het hier een collectieve actie betreft als bedoeld in art. 3:305a BW. Inzet van deze zaak is niet de hoogte van de vergoeding in een individueel geval.
1.3 Anders dan haar naam kan doen vermoeden komt de Stichting in deze zaak niet op voor individuele patiënten die zich willen laten behandelen door een bepaalde arts of instelling van hun keuze, maar voor de financiële belangen van zorgaanbieders die niet met een of meer zorgverzekeraars geen overeenkomst hebben afgesloten. Deze zorgaanbieders nemen in veel gevallen het gedeelte van hun factuur dat de zorgverzekeraar niet vergoedt voor hun eigen rekening. Door deze kosten aan de patiënt kwijt te schelden kan een zorgaanbieder een patiënt de zekerheid bieden dat het voor hem financieel niet uitmaakt dat hij zich laat behandelen door een zorgaanbieder zonder contract met diens verzekeraar.
1.4 Met deze procedure wil de Stichting bereiken dat de zorgverzekeraar een groter deel van de behandelingskosten moet vergoeden, zodat er voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder navenant minder overblijft om uit eigen zak bij te passen. De Stichting baseert haar betoog op de grenzen die art. 13 Zvw volgens haar stelt aan de vrijheid van de zorgverzekeraar om de hoogte van de vergoeding te bepalen. Bij toetsing aan het hinderpaalcriterium dient volgens haar in beginsel van de door de zorgaanbieder gefactureerde kosten te worden uitgegaan.
1.5 De zorgverzekeraars gaan bij het bepalen van de vergoeding niet uit van de door de zorgaanbieder gefactureerde kosten, maar van een gemiddelde van de tarieven die zij met gecontracteerde zorgaanbieders zijn overeengekomen. Dat gemiddelde minus een korting van bijvoorbeeld 25% levert het bedrag van de vergoeding aan de verzekerde op. De zorgverzekeraars baseren hun standpunten in deze procedure in belangrijke mate op hun regierol in het zorgstelsel. Zij dienen te streven naar doelmatige zorg en kostenbeheersing. Het afsluiten van overeenkomsten met zorgaanbieders is daarbij een van hun belangrijkste instrumenten. Zorgaanbieders dienen een prikkel te hebben om met zorgverzekeraars overeenkomsten af te sluiten.
1.6 Deze zaak hangt direct samen met twee cassatieberoepen tegen samenhangend en op dezelfde dag gewezen hofuitspraken: van Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (hierna: Zilveren Kruis) tegen de Stichting (zaaknr. 21/00036) en van VGZ Zorgverzekeraar N.V. en Menzis Zorgverzekeraar N.V. (hierna: VGZ c.s.) tegen de Stichting (zaaknr. 21/00057). Ik concludeer vandaag tevens in de andere twee zaken. De drie conclusies zijn zo veel mogelijk identiek.
4.125 Gelet op al het voorgaande (zie met name 4.71, 4.93 en 4.124) kunnen van de gegronde klachten (onderdelen 3.1, 4.1, 4.4 en 7.1) alleen de klachten in onderdeel 7 tot cassatie leiden. Dat betekent dat het bestreden arrest gedeeltelijk moet worden vernietigd, namelijk voor zover het hof in het incidenteel hoger beroep voor recht heeft verklaard “dat de zorgverzekeraars zich bij wege van verweer tegen een hinderpaalverwijt ex artikel 13 Zvw niet op hardheidsclausules/coulanceregelingen kunnen beroepen”. Voor het overige heeft het hof de vorderingen van de Stichting afgewezen, en beogen de klachten op dit punt geen vernietiging van het dictum.
5 Bespreking van het cassatiemiddel in het incidenteel cassatieberoep
5.1 Het incidentele cassatiemiddel valt uiteen in drie onderdelen. Onderdeel I houdt in dat bij beoordeling van de vraag of een bepaalde vergoeding een hinderpaal oplevert, de daadwerkelijke kosten als uitgangstarief moeten worden genomen. Onderdeel II bestrijdt de afwijzing van de gevorderde verklaring voor recht dat het meewegen van hardheidsclausules en coulanceregelingen bij een hinderpaalverwijt in strijd is met art. 13 lid 4 Zvw. Onderdeel III, dat voorwaardelijk is ingesteld, richt zich tegen het oordeel dat zorgverzekeraars geen rechtsplicht hebben om bewijs te leveren van de juistheid van door hen gepresenteerde tarieven.
Onderdeel I – Uitgangstarief
5.2 Onderdeel I richt zich tegen rov. 5.2 van het bestreden arrest (mijn onderstrepingen):
“Grief 1 heeft betrekking op het uitgangstarief (de ‘eerste afslag’). Volgens de Stichting moet als uitgangstarief worden genomen het marktconforme tarief in de zin van artikel 2.2 tweede lid onder b van het Bzv (Besluit ziektekostenverzekering) waarmee zij de werkelijke kosten bedoelt, zoals zij ter zitting heeft toegelicht.
De grief faalt. Als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder de werkelijke kosten vergoed zou krijgen, dan zou dit niet stroken met de systematiek van de Zvw (zie ook rov. 3.3.2 van het arrest Conductore/ Zilveren Kruis Achmea waarin de Hoge Raad heeft geoordeeld dat het uitgangspunt van het stelsel van de Zvw is dat het niet volledig vergoeden van niet-gecontracteerde zorg als prikkel dient voor iedere zorggebruiker om gebruik te maken van gecontracteerde zorg), de bestendige jurisprudentie hierover (bijvoorbeeld HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646 CZ/Momentum en de lagere rechtspraak waaronder het arrest van dit hof van 28 januari 2018, ECLI:NL:GHARL:2018:710) en de door de wetgever aan zorgverzekeraars toebedeelde regierol om de kosten te beheersen. Het door de Stichting gewenste uitgangspunt van het feitelijk gehanteerde tarief voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders zou leiden tot een ongerechtvaardigd onderscheid tussen zorgaanbieders. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders zouden dan bevoordeeld worden boven gecontracteerde zorgaanbieders voor wie het gemiddeld gecontracteerde tarief geldt. Bovendien zou het voor zorgaanbieders aantrekkelijker worden om geen contract met zorgverzekeraars te sluiten.
Zoals in het principaal hoger beroep is overwogen, mogen zorgverzekeraars van het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief uitgaan.”
5.3 In de eerste plaats klaagt het middel dat het oordeel van het hof berust op een onbegrijpelijke lezing van de eerste grief van de Stichting. De Stichting heeft namelijk in hoger beroep gesteld dat zorgverzekeraars op zichzelf vrij zijn om het (gewogen) gemiddeld gecontracteerde tarief tot uitgangspunt te nemen. Bij de beantwoording van de vraag of sprake is van een hinderpaal, moet echter worden gekeken naar het verschil tussen het feitelijk door niet-gecontracteerde zorgaanbieders gehanteerde (marktconforme) tarief, en de door de zorgverzekeraar onder de streep te betalen vergoeding. Voorts klaagt het middel over de begrijpelijkheid van het oordeel. Het hof oordeelt namelijk dat de eerste grief betrekking heeft op het uitgangstarief (door de Stichting aangeduid als de ‘eerste afslag’). Deze eerste afslag is gekoppeld aan de werkelijke kosten. Deze vooropstelling impliceert dat nog een tweede afslag volgt: namelijk de korting op het uitgangstarief. In het vervolg van de behandeling van de eerste grief leest het hof deze echter aldus dat de Stichting zou hebben betoogd dat de tweede afslag als zodanig achterwege zou moeten blijven, en de niet-gecontracteerde aanbieder “de werkelijke kosten vergoed” zou moeten krijgen. Dit oordeel is onbegrijpelijk in het licht van de stellingen van de Stichting, aldus het middel.
5.4 De klacht faalt bij gebrek aan belang omdat het oordeel van het hof dat de verplichting tot de hantering van het feitelijk gehanteerde tarief voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders tot een ongerechtvaardigd onderscheid tussen zorgaanbieders zou leiden, door het middel niet wordt bestreden. Deze overweging kan het oordeel van het hof zelfstandig dragen.
5.5 De klacht faalt ook op inhoudelijke gronden. Uit de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw blijkt duidelijk dat de zorgverzekeraar niet gebonden is aan het feitelijk door de niet-gecontracteerde zorgaanbieder gehanteerde tarief, zoals ik uiteen heb gezet in 3.46 e.v. hiervoor, bij de bespreking van onderdeel 3.1 in het principaal cassatieberoep en zojuist ook bij de bespreking van onderdeel 7.1 daarvan. Het volgen van het standpunt van de Stichting zou tot een onaanvaardbare ondergraving van het systeem van de Zvw leiden, zoals het hof terecht heeft onderkend in het slot van rov. 5.2. Dit zou namelijk tot gevolg hebben dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder in essentie zelf de hoogte van de aan hem verschuldigde vergoeding kan bepalen. Als die zorgkosten stijgen, dan stijgt het bedrag waaronder de vergoeding een hinderpaal oplevert namelijk ook. Daarmee zou voor zorgaanbieders verdwijnt de prikkel kunnen verdwijnen om nog met zorgverzekeraars te contracteren.
5.6 De overige klachten missen in dat licht belang en behoeven geen verdere bespreking.
Onderdeel II - Art. 13 lid 4 Zvw en hardheidsclausules/coulanceregelingen
5.7 Onderdeel II richt zich tegen rov. 5.5 (geciteerd onder 4.3). Het hof oordeelt daar dat het onderscheid dat verboden wordt door art. 13 lid 4 Zvw niets van doen heeft met de rol van hardheidsclausules/coulanceregelingen bij het hinderpaalcriterium. Dit oordeel is volgens het middel onjuist. Art. 13 lid 4 Zvw strekt zich namelijk ook uit tot de inkomens- en vermogenspositie van verzekerden.
5.8 De klacht faalt omdat het hof met juistheid heeft aangenomen dat art. 13 lid 4 Zvw zich niet uitstrekt tot de inkomens- en vermogenspositie van verzekerden. Met het door art. 13 lid 4 Zvw verboden onderscheid wordt gedoeld op verzekerdenkenmerken. Uit de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw blijkt dat de wetgever daarbij heeft gedacht aan aspecten als leeftijd, geslacht, woonregio, farmaceutische kostengroepen en diagnose-kostengroepen. Gedacht is dus aan kenmerken die (kunnen) leiden tot hogere zorgkosten.
5.9 Het verbod de vergoeding daarvan afhankelijk te maken heeft tot doel te voorkomen dat zorgverzekeraars die hogere zorgkosten compenseren door een lagere vergoeding uit te keren. Anders zou een zorgverzekeraar bijvoorbeeld een lager vergoedingspercentage voor een revalidatietraject mogen vaststellen als de verzekerde ouder is dan (bijvoorbeeld) 70 jaar, omdat de behandeltrajecten bij patiënten in die leeftijdsgroep meestal langer duren en daarom meer kosten. Een laag inkomen van verzekerden heeft evenwel geen directe invloed op de zorgkosten. De zorgverzekeraar zou, als hij met het inkomen van de verzekerde rekening moet houden, over diens inkomensgegevens moeten beschikken. Dat dit kan leiden tot vragen over privacy en tot uitdagingen op het vlak van de uitvoering behoeft nauwelijks betoog.
De conclusie strekt:
- in het principaal cassatieberoep tot vernietiging van het arrest van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden in zaak nr. 200.259.907, maar uitsluitend voor zover in het dictum is beslist dat de zorgverzekeraars zich bij wege van verweer tegen een hinderpaalverwijt ex art. 13 Zvw niet op hardheidsclausules/coulanceregelingen kunnen beroepen, en voor het overige tot verwerping.
- in het incidenteel cassatieberoep tot verwerping.
De Procureur-Generaal bij de
Hoge Raad der Nederlanden
A-G
HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646, NJ 2015/83, m.nt. J. Legemaate, en GJ 2014/121, m.nt. J.J. Rijken (CZ/Momentum).
HR 7 juni 2019, ECLI:NL:HR:2019:853, NJ 2019/346, m.nt. J. Legemaate, en GJ 2019/127, m.nt. A.F.T. ten Brummelhuis (Conductore/Achmea).
Een recentere zaak over het hinderpaalcriterium is bij de Hoge Raad aanhangig onder zaaknr. 21/02341. Dit betreft een cassatieberoep tegen hof Den Haag van 30 maart 2021, ECLI:NL:GHDHA:2021:548 (GGZ Momentum/Zilveren Kruis).
De Stichting erkent dit (zie o.m. memorie van antwoord in het principaal appel, onder 5.2), met de toevoeging dat zij in het verlengde van de belangenbehartiging voor zorgaanbieders ook opkomt voor de belangen van verzekerden.
Vgl. het arrest van het hof onder 2.
Per 1 januari 2021 is Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A. verdwenen door een fusie met Onderlinge Waarborgmaatschappij CZ groep U.A. De rechten en verplichtingen uit hoofde van alle gesloten zorgverzekeringsovereenkomsten in de zin van de Zvw zijn overgegaan op Onderlinge Waarborgmaatschappij CZ groep U.A. en vervolgens per 1 januari 2021 overgedragen aan CZ Zorgverzekeringen N.V. (zie procesinleiding CZ, voetnoot 1).
Rb. Gelderland 1 februari 2019, ECLI:NL:RBGEL:2019:380, GJ 2019/52, m.nt. J.G. Sijmons, en GZR-Updates.nl 2019/0140, m.nt. B. Wallage en E. Jacobs.
De grond voor het procesbelang in hoger beroep, gezien het dictum in het bestreden vonnis, was de compensatie van de proceskosten. Vgl. de memorie van grieven van CZ, onder 1.6. Voor Zilveren Kruis was dat daarnaast de afwijzing van haar eigen vorderingen.
Hof Arnhem-Leeuwarden 6 oktober 2020, ECLI:GHARL:2020:8030, GJ 2020/152, m.nt. G.J. de Groot.
Richtlijn 2009/138/EG van het Europees Parlement en de Raad van 25 november 2009 betreffende de toegang tot en uitoefening van het verzekerings- en het herverzekeringsbedrijf (herschikking).
Art. 11 lid 1, onder a en onder b, Zvw.
De NZa rapporteert dat over 2021 77% van de verzekerden een naturapolis hadden (zie https://www.nza.nl/zorgsectoren/zorgverzekeraars/kerncijfers-zorgverzekeraars).
Daar valt ook onder de zogeheten combinatiepolis.
Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 4 en 9, en Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 7, p. 8. Zie over de regisseursrol van zorgverzekeraars B.A. van Schelven & M.M. Janssen, ‘Het hinderpaalcriterium drie jaar na CZ/Momentum – De stand van zaken van het kat-en-muisspel tussen zorgverzekeraars en niet-gecontracteerde zorgaanbieders’, TvGr 2017/7, p. 482-483.
Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 32-33 “Er kunnen verschillende redenen zijn waarom een zorgverzekeraar niet contracteert met een bepaalde zorgaanbieder, bijvoorbeeld twijfels over de kwaliteit van de geleverde zorg.”
Bijvoorbeeld als de zorgverzekeraar werkt met een omzetplafond. Dat is het maximumbedrag dat bij de zorgverzekeraar in een jaar mag worden gedeclareerd. Een dergelijk maximum beperkt zorgaanbieders in het aantal cliënten dat zij jaarlijks kunnen behandelen (vgl. MvA Stichting, onder 2.20).
Een zorgverzekeraar is wel gehouden om de kosten van spoedeisende zorg volledig te vergoeden. Zie Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 7, p. 31.
Niet te verwarren met het wettelijk verplicht eigen risico, dat een vast bedrag per jaar is (thans € 385).
Vgl. in die zin de schriftelijke toelichting van CZ, onder 7.11. De stukken in appel laten enige onduidelijkheid ontstaan wat met coulancebetalingen precies wordt bedoeld (zie o.a. MvA in principaal appel, onder 3.78). Die term is in zoverre ook wat verwarrend, dat ‘coulance’ gemakkelijk geassocieerd kan worden met een (vermeend) onverplichte uitkering door een verzekeraar.
Dit vloeit voort uit art. 11 lid 1, aanhef en onder b, Zvw.
Vgl. art. 2.2 lid 2. aanhef en onder b, Besluit zorgverzekering. Op basis van dat artikel vergoeden de zorgverzekeraars niet “de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten”. Vergoed wordt op basis van het marktconforme tarief.
Zie o.m. Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 30-31 en 109-110, Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 7, p. 98-99, en Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 26, p. 14 en 32.
HvJEG 13 mei 2003, C-385/99, ECLI:EU:C:2003:270 (Müller/Fauré). Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 30-31: “In het arrest Müller/Fauré heeft het Europese Hof van Justitie bepaald dat verzekerden die in beginsel hun zorg moeten inroepen bij gecontracteerde zorgaanbieders, toch de mogelijkheid hebben om in een andere EU-staat extramurale zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde of een niet in loondienst zijnde zorgaanbieder. Dit wetsvoorstel voorziet erin dit EU-aspect te veralgemeniseren.” Zie voor de vraag of het hinderpaalcriterium voortkomt uit het arrest Müller/Fauré de conclusie van A-G Keus vóór CZ/Momentum, onder 2.11 e.v.
Zie o.m. J.J. Rijken, ‘De voorgenomen wijziging van artikel 13 Zvw – een kleine ingreep aan het hart van de zorgverzekering’, TvGr 2012/6, p. 475 e.v.
HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646, NJ 2015/83, m.nt. J. Legemaate, en GJ 2014/121, m.nt. J.J. Rijken (CZ/Momentum).
HR 24 september 2004, ECLI:NL:HR:2004:AO9069, NJ 2008/587, m.nt. C.E. du Perron.
ECLI:NL:HR:2019:853, NJ 2019/346, m.nt. J. Leegemate en GJ 2014/121, m.nt. J.J. Rijken.
Het ‘marktconforme tarief’ is in dit verband synoniem voor het gemiddelde bedrag dat de zorgverzekeraar voor soortgelijke behandelingen betaalt aan wel-gecontracteerde zorgaanbieders.
ECLI:NL:RBGEL:2019:2688, en ECLI:NL:RBGEL:2019:2689.
ECLI:NL:GHARL:2019:7106, ECLI:NL:GHARL:2019:7108, en ECLI:NL:GHARL:2019:7109.
ECLI:NL:GHDHA:2021:548.
Zaaknr. 21/02341; zie voetnoot 3.
ECLI:NL:GHSHE:2021:3159.
De wettelijke grondslag daarvoor is art. 16, aanhef en onder b, Wmg, in verbinding met art. 24 e.v. Wmg.
Zie de toelichting op punt 8.4 van die beleidsregel.
De wettelijke grondslag daarvoor is art. 16, aanhef en onder a, Wmg, in verbinding met paragrafen 4.2 en 4.4, in het bijzonder art. 50 e.v. Wmg.
ECLI:NL:CBB:2019:483, GJ 2019/171, m.nt. G.J. de Groot.
M.F. van der Mersch, T&C Gezondheidsrecht, commentaar op art. 13 Zvw, aant. 2.
Zie voetnoot 1.
Handelingen I 2013/14, 14, item 8.
Kamerstukken II 2014/15, 33 362, nr. 48.
Zie de schriftelijke toelichting van CZ, onder 2.9 en 2.10, en de memorie van grieven van CZ, onder 2.3.
Kamerstukken II 2018/19, 29 689, nr. 941, p. 3.
Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging 2019 t/m 2022, p. 5-7. Te raadplegen op https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2018Z10655&did=2018D32509.
Bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 2019 t/m 2022, p. 14-15. Te raadplegen op https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2018Z13981&did=2018D39363.
Brief van de minister van VWS van 25 oktober 2019, 1582947-194993-Z, p. 5-6.
Brief van de minister van VWS van 13 oktober 2020, 1743995-210092-CZ, p.
HR 24 september 2004, ECLI:NL:HR:2004:AO9069, NJ 2008/587, m.nt. C.E. du Perron.
Schriftelijke toelichting CZ, onder 8.5-8.9.
De schriftelijke toelichting verwijst in dit verband naar de arresten CZ/Momentum en HR 6 november 2015, ECLI:NL:HR:2015:3241 (VGZ/Nutricia). In die arresten zou zijn geoordeeld dat een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg die jegens een verzekerde in strijd is met art. 13 Zvw (omdat zij voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal vormt) onder bijzondere omstandigheden onrechtmatig kan zijn jegens een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit leid ik niet met zoveel woorden af uit CZ/Momentum en evenmin uit VGZ/Nutricia. Dat laatste arrest (in het bijzonder rov. 3.11.4-3.11.5) bouwt, zo lijkt het, niet voort op de schakeljurisprudentie, maar plaatst het recht van zorgaanbieders om een beroep te doen op art. 11 Zvw in de sleutel van de relativiteit. Zie uitgebreid: M.E. Jannink, ‘Spanningsveld in de zorgverzekering: het onoverdraagbaarheidsbeding en de belangen van derden’, WPNR 2021/7327, p. 436-439.
Schriftelijke toelichting CZ, onder 8.10-8.15.
Schriftelijke toelichting CZ, onder 2.1-2.14.
HvJEU 13 mei 2003, C-385/99, ECLI:EU:C:2003:270 (Müller/Fauré). Zie ook de uitgebreide analyse op dit punt door A-G Keus, ECLI:NL:PHR:2014:295, vóór het arrest CZ/Momentum, onder 2.11-2.19.
Zie o.m. HR 12 mei 1999, ECLI:NL:HR:1999:AA2756, rov. 3.14-3.15, HR 21 maart 2003, ECLI:NL:HR:2003:AE8462, rov. 3.5, NJ 2003/691, m.nt. T. Koopmans (Waterpakt). Zie ook HR 8 december 2017, rov. 2.3.8, ECLI:NL:HR:2017:3081, en de uitgebreide uiteenzetting van A-G’s Langemeijer en Wissink, ECLI:NL:PHR:2019:887, vóór HR 20 december 2019, ECLI:NL:HR:2019:2006, NJ 2020/41, m.nt. J. Spier (Urgenda), onder 5.20-5.32.
Richtlijn 2009/138/EG van het Europees Parlement en de Raad van 25 november 2009 betreffende de toegang tot en uitoefening van het verzekerings- en het herverzekeringsbedrijf (Solvabiliteit II).
Schriftelijke toelichting CZ, onder 2.15-2.37.
Vandaar dat sprake is van een ‘herschikking’ en niet van een ‘codificatie’ van de verzekeringsrichtlijnen.
Richtlijn 92/49/EEG van de Raad van 18 juni 1992 tot coördinatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende het directe verzekeringsbedrijf, met uitzondering van de levensverzekeringsbranche, en houdende wijziging van de Richtlijnen 73/239/EEG en 88/357/EEG (derde richtlijn schadeverzekering).
Deze brief, en het verzoek van de minister van VWS dat daaraan voorafging, zijn door VGZ c.s. overgelegd als productie 1 in eerste aanleg.
Vóór de inwerkingtreding van Solvabiliteit II was het toezicht op (her)verzekeringsbedrijven verspreid over verschillende richtlijnen (o.m. Richtlijn 73/239/EEG, Richtlijn 88/357/EEG en Richtlijn, 92/49/EEG). Die richtlijnen bevatten stuk voor stuk met art. 181 Solvabiliteit II vergelijkbare bepalingen.
Zie o.m. HvJEG 25 februari 2003, C-59/01, ECLI:EU:C:2003:102, RZA 2003/138, m.nt. B.J. Drijber (Commissie/Italië), HvJEG 7 september 2004, C-346/02, ECLI:EU:C:2004:485 (Commissie v. Luxemburg), en HvJEU 7 maart 2013, C-577/11, ECLI:EU:C:2013:146, NJ 2013/362, m.nt. M.R. Mok (DKV Belgium NV v. Belgische Verbruikersunie Test-Aankoop VZW).
De ruimte van de lidstaten om de premies aan beperkingen te onderwerpen is gering maar niet inexistent. Zo gaf het HvJEU in DKV Belgium een betrekkelijk restrictieve uitleg van art. 29 Derde schaderichtlijn: een stelsel op grond waarvan verzekeringsondernemingen hun tarieven voor een ziektekostenverzekering alleen mochten verhogen op basis van twee soorten indexcijfers, de consumptieprijsindex en het medische indexcijfer, werd met die bepaling niet in strijd geoordeeld. Art. 54 Derde schaderichtlijn kwam in die zaak daarom niet aan de orde.
Terzijde merk ik op dat, anders dan voetnoot 25 van de schriftelijke toelichting van CZ kan doen suggereren, ik in de aldaar genoemde annotatie bij het arrest Commissie/Italië mijn standpunt dat art. 29 Derde schaderichtlijn ruim moet worden uitgelegd heb betrokken op de vrijheid van de verzekeraar om zijn tarieven (premies) vast te stellen, en niet op ‘ingrijpen in de polisvoorwaarden’ in het algemeen.
De tekst van art. 181 Solvabiliteit II sluit niet uit dat die bepaling een breder toepassingsbereik heeft dan enkel de premie, maar dan dient er wel een verband te zijn met de in die richtlijn geregelde onderwerpen. De acceptatieplicht in de Zvw is daar een voorbeeld van, omdat een dergelijke verplichting gevolgen kan hebben voor de financiële soliditeit van verzekeringsondernemingen, wat een belangrijke doelstelling van de richtlijn is. Dit kan ook verklaren waarom destijds voor de acceptatieplicht een rechtvaardiging op grond van art. 54 Derde schaderichtlijn nodig werd geacht.
Bolkestein-brief, p. 2 onderaan: “To the extent that such requirements might restrict the freedom of establishment and the free provision of services, they must be objectively necessary and proportionate to the objective pursued.”
Schriftelijke toelichting CZ, onder 3.1-3.6.
G.J. de Groot, GJ 2020/152, p. 1072 l.k.
Zie ook de Beleidsregel TH/BR-25, Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars, van de NZa (prod. 7 bij het verweerschrift van VGZ c.s. in eerste aanleg).
Vgl. ook art. 28 van de Regeling Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten van de NZa (Stcrt. 2019/ 51104).
Zie HR 11 juli 2014, CZ/Momentum, rov. 3.7.1 en 3.7.2. Het gebruik van die term was in die zaak terug te voeren op de voorafgaande uitspraken in feitelijke instanties.
Zie de toelichting die NZa geeft in haar beslissing op bezwaar van 9 juli 2019 (Zorghuis/zorgverzekeraars), randnummers 54-65 (overgelegd door VGZ c.s. als prod. 18 bij de MvA in het incidentele appel).
Niet te verwarren met de kosten voor de zorg verleend door een niet-gecontracteerde aanbieder.
En niet het laagste gecontacteerde tarief. Vgl. rechtbank Noord-Nederland, 31 januari 2018, ECLI:NL:RBNNE:2018:257.
Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TH BR-025), p. 16. Uit het in voetnoot 81 genoemde besluit van de NZa volgt andermaal dat de NZa vergoedingen aan aanbieders van niet-gecontracteerde zorg mag baseren op de gemiddelde tarieven voor gecontracteerde zorg.
Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 33, en Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 7, p. 98: “Overigens hoeft in ieder geval niet meer te worden betaald dan wat in Nederland doorgaans voor de desbetreffende zorg wordt betaald.” Zie verder Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 74, p. 30.
De NZa heeft zich bij mijn weten over keuze tussen gewogen of ongewogen niet (expliciet) uitgelaten.
Vgl. Akte onderbouwing tegenvordering na tussenkomst Zilveren Kruis, onder 87, en memorie van grieven Zilveren Kruis, onder 65 e.v.
Verweerschrift VGZ c.s., onder 259.
Vgl. het verweerschrift in reconventie in eerste aanleg, onder 81.
Schriftelijke toelichting CZ, onder 3.9-3.11.
Memorie van grieven CZ, onder 4.2.
De betrokken verzekeringspolis is overgelegd als prod. 8 bij het verweerschrift van VGZ c.s. in eerste aanleg.
Schriftelijke toelichting CZ, onder 4.1-4.3.
Ik wijs erop dat in de toelichting op het in 2012 ingediende (maar verworpen) wetsvoorstel tot wijziging van art. 13 Zvw wel een verband wordt gelegd tussen de hoogte van de kosten van behandeling en het ontstaan van een feitelijke hinderpaal (Kamerstukken II 2011/12, 33 362, nr. 3, p. 36).
Zie ook de noot van G.J. de Groot in GJ 2020/152, p. 1072, r.k.
Zie nogmaals het arrest Conductore/Achmea, rov. 3.1.4.
Schriftelijke toelichting CZ, onder 4.5-4.7.
Schriftelijke toelichting CZ, onder 4.8-4.11.
Vgl. Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 32, geciteerd in rov. 5.36 van het vonnis van de rechtbank.
Onderdeel III – Rechtsplicht tot onderbouwing gemiddeld gecontracteerd tarief
5.10 Onderdeel III richt zich tegen rov. 5.3:
“De Stichting voert in grief 2 aan dat dit tarief [het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief; A-G] betrekkelijk willekeurig tot stand komt en niet altijd realistisch is. Zij vordert dan ook - in grief 4 - dat de zorgverzekeraar (in dit geval CZ) bewijs dient te leveren van de juistheid van de door haar gepresenteerde tarieven.
Het betoog faalt omdat er geen rechtsplicht bestaat voor een dergelijke algemene informatieplicht/bewijsplicht. Artikel 13 Zvw biedt hiervoor althans geen grondslag. Een andere grondslag is gesteld noch gebleken. Dit laat onverlet dat die plicht er wel kan zijn in een individuele zaak, als daartoe een concreet verzoek wordt gedaan.
Ook grief 2 faalt dus.”
5.11 De klacht is ingesteld onder de voorwaarde dat, kort gezegd, onderdeel I van het incidenteel cassatiemiddel niet slaagt. Die voorwaarde is vervuld.
5.12 In appel betoogde de Stichting dat de gemiddeld gecontracteerde tarieven in werkelijkheid fictief en onrealistisch zijn, als gevolg waarvan ongecontroleerde, althans oncontroleerbare generieke hantering ervan (in combinatie met een generiek kortingspercentage) in strijd is met het hinderpaalcriterium. Daarom vorderde de Stichting dat de gemiddeld gecontracteerde tarieven uitsluitend tot uitgangspunt mogen worden genomen indien de zorgverzekeraar inzichtelijk heeft gemaakt, althans kan maken, dat die tarieven marktconform zijn, althans dat een verband bestaat met de reële kosten van concrete zorgproducten.
5.13 Het hof verwerpt dit betoog op grond van de overweging dat geen rechtsgrond bestaat voor een dergelijke algemene informatieplicht/bewijsplicht, althans dat art. 13 Zvw daar geen grondslag voor biedt. Dit oordeel is volgens het middel onjuist. Hiermee miskent het hof dat deze plicht besloten ligt in het (veronderstelde maar door onderdeel I bestreden) recht van de zorgverzekeraar om het gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangspunt te nemen voor de beantwoording van de hinderpaalvraag. Als het oordeel niet onjuist is, dan is het onbegrijpelijk omdat het hof bij dat oordeel de essentiële stellingen van de Stichting dat de gemiddeld gecontracteerde tarieven onrealistisch en fictief zijn, onbesproken heeft gelaten, aldus het middel.
5.14 De klacht faalt nu het hof met juistheid heeft aangenomen dat uit art. 13 Zvw niet een algemene informatieplicht ten aanzien van de onderbouwing van het gehanteerde uitgangstarief voortvloeit (zie rov. 5.3). De stelling dat de gehanteerde tarieven onrealistisch en fictief zouden zijn, is geen stelling waarop het hof hoefde te responderen, nu het mogen hanteren van het gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangstarief een zekere abstrahering van een concreet toegepast tarief veronderstelt.
5.15 Nu de drie onderdelen falen, kan het incidenteel cassatieberoep niet tot cassatie leiden.
6 Slotbeschouwing
6.1 Deze zaak laat zien dat het hinderpaalcriterium in de praktijk aanleiding geeft tot aanzienlijke toepassingsproblemen. Wat voor de ene verzekerde een hinderpaal kan zijn, hoeft dat voor een andere verzekerde niet te zijn, maar differentiëren op het niveau van verzekerden stuit al snel af op het verbod onderscheid te maken op basis van verzekerdenkenmerken (art. 13 lid 4 Zvw) of op uitvoeringsproblemen (zoals een inkomenstoets). Er bestaat een spanning tussen het in abstracto oordelen over de parameters aan de hand waarvan de vergoeding als bedoeld in art. 13 lid 1 Zvw kan worden bepaald, en het in concreto moeten beoordelen of een bepaalde vergoeding voor een individuele verzekerde objectief gezien een hinderpaal oplevert. Evenmin is het eenvoudig om een evenwicht te vinden tussen de doelstellingen die de regeling in art. 13 Zvw nastreeft: de vergoeding moet niet zo hoog zijn dat contracteren wordt ontmoedigd, maar mag ook weer niet zo laag zijn dat de verzekerde zich niet kan wenden tot een zorgaanbieder van zijn keuze
6.2 Tegen deze achtergrond is er iets voor te zeggen dat de wetgever het initiatief voor het vinden van een oplossing aan zich zou trekken. Zo zou bijvoorbeeld kunnen worden overwogen om (1) buiten twijfel te stellen dat zorgverzekeraars hun eigen kosten voor gecontracteerde zorg als uitgangspunt nemen en niet de gedeclareerde kosten van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder, (2) te verduidelijken dat zorgverzekeraars vrij zijn het uitgangstarief te bepalen, mits dat marktconform en voldoende representatief is, en (3) een bandbreedte vast te stellen waarbinnen zorgverzekeraars het percentage van de korting op het uitgangstarief kunnen bepalen. Een vergoedingspercentage van 75% (en dus een korting van 25%) is reeds enkele malen door de rechter aanvaard. Overwogen zou kunnen worden dit percentage als ondergrens aan te houden. Is een zorgverzekeraar van oordeel dat een lager vergoedingspercentage passend is, dan zal hij dat moeten aantonen. Daarnaast zou kunnen worden overwogen een bovengrens vast te stellen die recht doet aan de door de wetgever noodzakelijk geachte afstand tot de tarieven van gecontracteerde zorg. Als het toegepaste percentage volgens een verzekerde voor hem een hinderpaal oplevert, zou deze een hogere vergoeding moeten kunnen vragen tot maximaal die bovengrens. Differentiatie van het percentage naar zorgsoort zou een mogelijkheid zijn, maar niet een verplichting.
6.3 Uiteraard vallen deze globale gedachten buiten het beoordelingskader van de onderhavige zaak. Aandacht vragen voor de noodzaak om tot een meer structurele oplossing van de hinderpaalproblematiek te komen leek mij echter op zijn plaats.