ECLI:NL:PHR:2016:997

[verzoekster] tegen Stichting Zuyderland Geestelijke Gezondheidszorg In deze Bopz-klachtzaak heeft de rechtbank een oordeel gegeven over een beslissing tot dwangbehandeling met medicatie. Dat oordeel wordt op diverse gronden bestreden.

1.1. In cassatie kan worden uitgegaan van de volgende feiten: 1.1.1. Ingevolge een voorlopige machtiging, door de rechtbank Limburg verleend op 17 september 2015, verblijft verzoekster tot cassatie (hierna: klaagster) in een psychiatrisch ziekenhuis van Zuyderland GGZ te Sittard-Geleen. 1.1.2. In dit ziekenhuis heeft klaagster op 29 september 2015 een “kennisgeving aan patiënt ingevolge art. 40a Wet Bopz” overhandigd gekregen door de arts-assistent [betrokkene 1], die in dat formulier is aangeduid als de voor de behandeling verantwoordelijke persoon. Hierin werd haar medegedeeld dat een onvrijwillige behandeling met anti-psychotische medicatie noodzakelijk is wegens dreigend gevaar buiten de instelling; de behandeling zou starten op 5 oktober 2015. Het dreigend gevaar werd omschreven als volgt: “Floride psychotisch toestandsbeeld met in de thuissituatie maatschappelijke en financiële teloorgang en overlast. Bij onbehandeld blijven van het toestandsbeeld zal patiënt niet kunnen terugkeren naar de thuissituatie daar het gevaar voor teloorgang en overlast blijft bestaan vanuit haar psychoticiteit en zal opname lang duren.” 1.2. Op 4 november 2015 heeft klaagster, bijgestaan door de patiënten-vertrouwenspersoon, een klacht over de beslissing tot dwangbehandeling ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis als bedoeld in art. 41 Wet Bopz. Klaagster heeft tevens op de voet van art. 41 lid 4 Wet Bopz verzocht de toepassing van de dwangbehandeling te schorsen. 1.3. Op 9 november 2015 heeft de klachtencommissie het schorsingsverzoek afgewezen. De klachtencommissie heeft daarbij ambtshalve opgemerkt (blz. 2) dat in de kennisgeving geen einddatum van de dwangbehandeling is vermeld, hetgeen wel had gemoeten. Zij was evenwel van oordeel dat uit de motivering blijkt dat het gaat om het afwenden van extern gevaar en dat voldoende duidelijk is dat de dwangbehandeling maximaal drie maanden kan duren. 1.4. Bij de mondelinge behandeling van de klacht door de klachtencommissie op 13 november 2015 heeft de patiënten-vertrouwenspersoon aangevoerd dat in de kennisgeving ex art. 40a Wet Bopz ten onrechte niet de einddatum van de dwangbehandeling is vermeld. Volgens klaagster had dit wel moeten gebeuren, gelet op haar belang om te weten wanneer de dwangbehandeling stopt. Namens de arts-assistent [betrokkene 1] en de behandelend psychiater [betrokkene 2] (door de klachtencommissie aangeduid als ‘verweerders’) is erkend dat de schriftelijke kennisgeving geen einddatum vermeldt. Zij stelden dat zij patiënten altijd informeren over de duur van de dwangbehandeling en de regelmatige evaluaties van de dwangbehandeling binnen die tijd, zodat klaagster moet hebben beseft dat de dwangbehandeling maximaal drie maanden kon duren. 1.5. Op 16 november 2015 heeft de klachtencommissie de klacht ongegrond verklaard. Zij overwoog dat het niet vermelden van de einddatum van de dwangbehandeling in de schriftelijke mededeling in dit geval niet behoeft te leiden tot gegrondverklaring van die klacht. Uit de schriftelijke mededeling bleek duidelijk dat het om toepassing van art. 38c, lid 1 onder a, Wet Bopz gaat en dus om een dwangbehandeling van ten hoogste 3 maanden. 1.6. Bij verzoekschrift van 11 december 2015 heeft klaagster de klacht voorgelegd aan de rechtbank. Zij verzocht haar klacht alsnog gegrond te verklaren en de beslissing tot dwangbehandeling te vernietigen. Tevens heeft zij verzocht om een schorsing van de dwangbehandeling en toekenning van een door de rechtbank naar redelijkheid en billijkheid te bepalen schadevergoeding. Klaagster heeft aangevoerd dat de duur van de dwangbehandeling niet aan haar is medegedeeld door de behandelaar en dat in redelijkheid niet van haar kon worden verwacht dat zij de duur zelf uit de wet zou afleiden. 1.7. Ter zitting van 23 december 2015 heeft de rechtbank gehoord: klaagster, haar advocaat, de behandelend psychiater [betrokkene 2], bijgestaan door de advocaat mr. F.W. Oehlen die tevens optrad voor de Stichting Zuyderland GGZ (die het ziekenhuis in stand houdt en tegen wie het verzoek om schadevergoeding is gericht). Bij beschikking van 23 december 2015 heeft de rechtbank de klacht ongegrond verklaard en het verzoek tot schorsing van de dwangbehandeling alsmede het verzoek om schadevergoeding afgewezen. De rechtbank heeft overwogen dat het niet vermelden van de einddatum in de kennisgeving inderdaad een formeel gebrek is. De termijn van ten hoogste drie maanden volgt uit de wet. Klaagster was in ieder geval vanaf 9 november 2015 (de dag waarop de klachtencommissie het verzoek tot schorsing van de dwangbehandeling heeft afgewezen) op de hoogte van die termijn, zodat niet valt in te zien hoe zij door dit gebrek in haar belang kan zijn geschaad (Rb. blz. 4). 1.8. Namens klaagster is – tijdig – beroep in cassatie ingesteld. Namens Stichting Zuyderland Geestelijke Gezondheidszorg is een verweerschrift ingediend, strekkende tot referte. In het verweerschrift heeft deze stichting bevestigd te hebben ingestemd met sprongcassatie wat betreft het beroep tegen de afwijzing van de verzochte schadevergoeding (middelonderdeel III). 2Bespreking van het cassatiemiddel 2.1. Onderdeel I is gericht tegen het oordeel dat klaagster niet in haar belang is geschaad door het aan de kennisgeving klevende gebrek dat niet de einddatum van de dwangbehandeling is vermeld (blz. 4 van de bestreden beschikking). Volgens het middelonderdeel is dit oordeel rechtens onjuist, althans zonder nadere motivering onbegrijpelijk: door het gebrek is een essentieel wettelijk vereiste voor onvrijwillige psychiatrische behandeling geschonden. 2.2. De behandeling zonder hun toestemming van patiënten die onvrijwillig zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis (niet zijnde een verpleeginrichting of inrichting voor verstandelijk gehandicapten) is geregeld in de artikelen 38a – 38c Wet Bopz. Art. 38a schrijft het opstellen van een behandelingsplan voor. Art. 38b bepaalt dat behandeling van de patiënt slechts plaatsvindt: a. voor zover deze is voorzien in het behandelingsplan, b. indien het overleg over het behandelingsplan, bedoeld in art. 38a, derde of vierde lid, tot overeenstemming heeft geleid, en c. indien de patiënt of, indien van toepassing, de in art. 38a, vierde lid, bedoelde persoon zich niet tegen behandeling verzet. Art. 38c, eerste lid, Wet Bopz maakt op deze hoofdregel de volgende uitzondering: “Indien niet wordt voldaan aan de voorwaarden van artikel 38b, onderdelen b en c, kan niettemin behandeling plaatsvinden: a. voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of b. voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden.” 2.3. In het onderhavige geval is geen overeenstemming bereikt over de medische behandeling. De rechtbank (blz. 2) spreekt zelfs van een ‘halsstarrig weigeren’ door klaagster van de door de arts voorgeschreven anti-psychotische medicatie. Het gaat derhalve om de uitzondering in art. 38c lid 1 Wet Bopz. Het tweede lid van art. 38c Wet Bopz bepaalt dat een behandeling overeenkomstig het eerste lid van dat artikel plaatsvindt krachtens een schriftelijke beslissing van de behandelaar. Het tweede lid vervolgt: “Bij een behandeling overeenkomstig het eerste lid, onderdeel a, wordt daarin vermeld voor welke termijn zij geldt. De termijn is zo kort mogelijk maar niet langer dan drie maanden, gerekend vanaf de dag waarop de beslissing tot stand komt.” De in art.

2.5. De duur van een dwangbehandeling kan worden uitgedrukt in maanden, weken, dagen en zelfs in uren. In dit geval is in de kennisgeving vermeld: “haloperidol depot 50 mg per 4 weken, op geleide van de werking en bijwerkingen verder op te hogen tot maximaal 300 mg, of vergelijkbare orale dosering”. De voor de behandeling verantwoordelijke arts heeft niet vermeld hoe lang deze dwangbehandeling zal duren. Over het antwoord op de vraag of de behandelaar betrokkene mondeling in kennis heeft gesteld van een besluit tot dwangmedicatie voor de duur van drie maanden, zijn partijen het niet eens. Nu de rechtbank niet anders heeft vastgesteld, moet in cassatie worden uitgegaan van de hypothese dat geen mededeling van de duur van de dwangbehandeling aan klaagster heeft plaatsgevonden. 2.6. Het gaat hierbij om meer dan alleen een gebrek van formele aard (vormverzuim). De wet schrijft immers voor dat de termijn van een dwangbehandeling als bedoeld in art. 38c, lid 1 onder a, Wet Bopz “zo kort mogelijk” is. In dat voorschrift ligt besloten dat de arts die de beslissing tot dwangbehandeling neemt een afweging maakt: deze afweging betreft niet slechts de keuze van wel of geen onvrijwillige behandeling, maar betreft ook de duur daarvan. Het mag geen automatisme zijn dat de duur van een onvrijwillige behandeling gelijk is aan de maximumduur die de wet toelaat (drie maanden). Dit spreekt misschien meer tot de verbeelding indien men voor ogen houdt dat een behandelingsplan kan voorzien in ingrijpende fysieke behandelingen (ik laat even het woord elektroconvulsietherapie vallen), onverlet de mogelijkheid van middelen en maatregelen in tijdelijke noodsituaties, als bedoeld in art. 39 Wet Bopz. 2.7. Bij anti-psychotische medicatie is de werking en zijn eventuele bijwerkingen niet altijd te voorspellen. Voorstelbaar is dat de voor de behandeling verantwoordelijke arts om deze reden zich de ruimte wil verschaffen om de effecten van de door hem/haar voorgeschreven medicatie tussentijds te evalueren en deze zo nodig bij te stellen. Zo ook in dit geval: de omschrijving in de kennisgeving heeft enigszins het karakter van een ‘kaderbesluit’, want de mogelijkheid om “op geleide van de werking en bijwerkingen” de dosering te verhogen tot maximaal 300 mg is al bij voorbaat ingebouwd. Het gaat in dit geval op depotinjecties, die gedurende enige tijd uitwerking in het lichaam van de patiënt hebben. Klager heeft in deze klachtzaak niet het standpunt verdedigd dat voor iedere injectie afzonderlijk een schriftelijk en gemotiveerd besluit van de arts vereist is. Dit neemt niet weg, dat ook bij een dergelijk ‘kader stellend’ medicatievoorschrift de eis mag worden gesteld dat de arts de maximale duur van de onvrijwillige behandeling met medicatie afweegt en in het besluit schriftelijk vastlegt. 2.8. Behalve dat de patiënt belang erbij heeft dat de arts een zorgvuldige afweging verricht, ook t.a.v. de duur van de dwangbehandeling, strekt het wettelijk voorschrift mede ertoe dat de patiënt niet in onzekerheid behoeft te verkeren hoe lang hij de inbreuk op zijn lichamelijke integriteit (of zijn bewegingsvrijheid) zal moeten dulden. Ook in zoverre gaat het niet slechts om een formeel gebrek. De door de rechtbank genoemde omstandigheid dat klaagster vóór het einde van de termijn van drie maanden (namelijk: uit de beslissing van de klachtencommissie d.d. 9 november 2015) heeft vernomen dat de omstreden beslissing tot dwangmedicatie een looptijd van drie maanden heeft, neemt niet weg dat klaagster tot dat tijdstip in onzekerheid heeft verkeerd over de duur van hetgeen haar te wachten stond. 2.9. Kortom, het volstaat niet dat de patiënt pas achteraf op de hoogte wordt gebracht van de duur waarvoor een dwangbehandeling op deze grond is bepaald. De patiënt heeft er belang bij dat de duur van de onvrijwillige behandeling deel uitmaakt van de afweging. Het niet opnemen van de duur van de dwangbehandeling in de schriftelijke beslissing als bedoeld in art. 38c lid 2 Wet Bopz, schaadt de betrokken patiënt in zijn belangen. Hieruit volgt dat de rechtbank van een onjuiste rechtsopvatting is uitgegaan indien zij van oordeel is dat de patiënt hoe dan ook onvoldoende belang had om zich op dit gebrek te beroepen. 2.10. Indien de rechtbank van oordeel is geweest dat klaagster aanvankelijk voldoende belang heeft gehad om zich op dit gebrek te beroepen, maar dit belang heeft verloren vanaf het moment dat uit de beslissing van de klachtencommissie op het schorsingsverzoek duidelijk werd althans haar duidelijk moet zijn geworden dat (het de bedoeling van de behandelaar was dat) de dwangbehandeling ten hoogste drie maanden zou duren, geldt het volgende. Het aspect van de onzekerheid over de resterende duur van de dwangbehandeling was daarmee misschien opgelost (zij het niet de doorstane onzekerheid in de toen al verstreken tijd). Maar met dit argument is nog niet duidelijk of, en zo ja hoe, de behandelaar de afweging heeft gemaakt of dwangbehandeling voor drie maanden passend is en aansluit bij het wettelijk vereiste van “zo kort mogelijk”. Met andere woorden: had met dwangmedicatie van minder dan drie maanden kunnen worden volstaan?. De slotsom is dat onderdeel I slaagt. 2.11. Onderdeel II klaagt dat de vaststelling dat de beslissing tot dwangbehandeling door de voor de behandeling verantwoordelijke psychiater is genomen onbegrijpelijk is, althans ontoereikend is gemotiveerd. Uit het besluit blijkt volgens de klacht niet van ondertekening door de behandelend psychiater of de voor de behandeling verantwoordelijke arts (niet specialist) [betrokkene 1]. 2.12. Art. 38c lid 2 Wet Bopz vereist een schriftelijke beslissing van de behandelaar. Het besluit wordt genomen door de arts of andere persoon die voor de behandeling van de patiënt in het bijzonder verantwoordelijk is. De wet stelt niet de eis dat de behandelaar in een psychiatrisch ziekenhuis ‘psychiater’ is in de zin van art. 1 Wet Bopz. Weliswaar is in een richtlijn voor de beroepsgroep van psychiaters opgenomen dat de beslissing tot dwangbehandeling wordt genomen door de psychiater in zijn rol van behandelaar of van supervisor, maar dat is een kwaliteitseis binnen de beroepsgroep; niet een wettelijk voorschrift. 2.13. De klacht dat niet blijkt dat de beslissing tot dwangbehandeling door de behandelend arts is ondertekend, is niet aan de klachtencommissie voorgelegd. Om die reden kwam de rechtbank aan die vraag niet toe. Overigens lees ik op het aan de Hoge Raad overgelegde exemplaar van de kennisgeving de naam “[betrokkene 1]” handgeschreven onderaan de tekst van het formulier. In een cassatieprocedure is geen ruimte voor onderzoek naar de feiten, dus ook niet naar de vraag of de arts-assistent [betrokkene 1] persoonlijk het formulier heeft ondertekend. Onderdeel II faalt. 2.14. In onderdeel III wordt geklaagd dat de afwijzing van het verzoek om schadevergoeding onbegrijpelijk is, althans onvoldoende is gemotiveerd. Deze klacht bouwt voort op de vorige klachten. Indien onderdeel 1 slaagt, kan de beslissing op het verzoek om schadevergoeding niet in stand blijven. Na verwijzing zal opnieuw een oordeel moeten worden gegeven over het verzoek om schadevergoeding.

De conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden beschikking en tot verwijzing naar de rechtbank Limburg ter verdere afdoening. De Procureur-Generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden, plv. Zie art. 41a lid 5 en lid 7 en art. 41b lid 1 Wet Bopz. Een kopie van het cassatierekest is per faxbericht ingekomen op 23 maart 2016, op 29 maart 2016 gevolgd door het origineel, ondertekend door een advocaat bij de Hoge Raad. Zie art. 41b lid 2 Wet Bopz. In rekestzaken is sprongcassatie (art. 398, aanhef en onder 2, Rv) mogelijk, onder de voorwaarden genoemd in HR 15 februari 2013, ECLI:NL:HR:2013:BY6101, NJ 2013/388 m.nt. H.B. Krans. Vgl. HR 10 juli 2009, ECLI:NL:HR:2009:BI5924, BJ 2009/35 m.nt. T.P. Widdershoven, rov. 3.4.2. Vgl. Wet Bopz Artikelsgewijs Commentaar, art. 38c, aant. C.5.3 (Dijkers en Widdershoven). Vgl. HR 10 juli 2009, reeds aangehaald, rov. 3.4.2. Er bestaan wel uitspraken waarin, ondanks een formeel gebrek in de beslissing, toch niet tot gegrondverklaring van de klacht werd besloten. Zie: Rb. Overijssel 15 mei 2013, ECLI:NL:RBOVE:2013:CA0423, JVGGZ 2013/45 m.nt. T.P. Widdershoven; Rb. Arnhem 7 maart 2012, JVGGZ 2012/27 m.nt. A.A. Rijsdijk; Rb. ’s-Hertogenbosch 13 oktober 2009, ECLI:NL:RBSHE:2009:BK3792, BJ 2009/51 m.nt. T.P. Widdershoven. Zie rov. 3.5 van HR 10 juli 2009, reeds aangehaald; Rb Rotterdam 2 juli 2009, ECLI:NL:RBROT:2009:BK3800, BJ2009/52; Rb ’s-Hertogenbosch 7 april 2011, JVGGZ 2011/24 m.nt. T.P. Widdershoven; Rb ’s-Gravenhage 23 mei 2012, ECLI:NL:RBSGR:2012:BW6524, RFR 2012/114; Klachtencommissie Patiënten/Cliënten GGz Centraal 8 mei 2012, JVGGZ 2012/38. Vgl. R.B.M. Keurentjes, Tekst en Toelichting Wet Bopz, 2012, blz. 174; Wet Bopz, artikelsgewijs commentaar (Dijkers en Widdershoven), art. 38c, aant. C.8. Zie W. van Tilburg e.a. (red.), Richtlijn besluitvorming dwang opname en behandeling (2008), blz. 121 en 130. De richtlijn is te raadplegen via www.nvvp.net.