ECLI:NL:OGHACMB:2024:255

Medische tuchtzaken 2024 Zaaknummers: CUR202101831 – CUR2022H00196 Uitspraak: 17 december 2024 GEMEENSCHAPPELIJK HOF VAN JUSTITIE van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba B E S L I S S I N G in de zaak van: [KLAGER], wonende in Curaçao, in eerste aanleg klager, thans appellant, gemachtigden: mrs. G.B. Steward en S.M.A. Gonzales, tegen 1. [LONGARTS 1], longarts, 2. [ARTS-ASSISTENT], (destijds) arts-assistent longgeneeskunde, 3. [LONGARTS 2], longarts, allen wonende in Nederland, in eerste aanleg verweerders, thans geïntimeerden, gemachtigde: mr. W. Princée. Partijen worden hierna klager, [longarts 1], [arts-assistent] en [longarts 2] genoemd. Geïntimeerden worden gezamenlijk ook de artsen genoemd. 1De zaak in het kort Deze medische tuchtzaak heeft betrekking op het overlijden van de moeder van klager in het ziekenhuis. Klager stelt zich op het standpunt dat de artsen zich klachtwaardig hebben gedragen bij de behandeling van zijn moeder als patiënte. Het Medisch Tuchtcollege heeft de klachten ongegrond verklaard. In dit hoger beroep beoordeelt het Hof de klachten opnieuw. 2Het verloop van de procedure 2.1 Bij op 23 juli 2022 ingekomen beroepschrift is klager in hoger beroep gekomen van de tussen hem als klager en (onder meer) de artsen als verweerders gewezen en op 24 juni 2022 in Curaçao uitgesproken beslissing van het Medisch Tuchtcollege. 2.2 Bij op 15 december 2022 ingekomen verweerschrift hebben de artsen het hoger beroep bestreden. 2.3 De mondelinge behandeling van het hoger beroep heeft plaatsgehad op 26 november 2024 ten overstaan van het Hof in Curaçao. Vooraf zijn van de zijde van klager twee schriftelijke producties en een drager van een geluidsfragment toegezonden en van de zijde van de artsen de producties 8 tot en met 17. Klager en de artsen hebben allen aan de mondelinge behandeling deelgenomen via videoverbinding. Verschenen in de zittingszaal zijn de gemachtigden mrs. Steward, Gonzales en Princée en een tolk. Ook aanwezig was S. Pendjol, juriste bij het Curaçao Medisch Centrum, die de artsen bijstond. De gemachtigden mrs. Gonzales en Princée hebben de zaak bepleit aan de hand van pleitnotities, waarvan zij exemplaren hebben overgelegd. Alle in de zittingszaal en via videoverbinding verschenen personen hebben het woord gevoerd. Ook zijn vragen van het Hof beantwoord. 2.4 De datum van uitspraak van de beslissing is (bij vervroeging) bepaald op vandaag.

3.1 Het Medisch Tuchtcollege heeft onder 2.1-2.26 de feiten vastgesteld die het tot uitgangspunt heeft genomen. De eerste twee grieven van klager zijn gericht tegen een deel van deze feitenvaststelling. Het Hof zal de bij die grieven betwiste feiten niet als vaststaand aannemen. Met inachtneming daarvan komen de onbetwiste feiten, verkort weergegeven, op het volgende neer. 3.1.1 Klager is de zoon van wijlen [patiënte], geboren op [datum] 1951 (hierna: de patiënte). De patiënte is op 1 maart 2021 overleden in het ziekenhuis het Curaçao Medisch Centrum (hierna: het CMC). 3.1.2 Op 22 februari 2021 zijn klager en de patiënte verschenen op de afdeling Spoedeisende Hulp (hierna: de SEH) van het CMC. De patiënte is vervolgens opgenomen op de longafdeling van het ziekenhuis. [longarts 1] was de behandelend longarts. Op dezelfde dag heeft hij als voorlopige diagnose vastgesteld: uitgezaaide longkanker. 3.1.3 Op 23 februari 2021 is vocht uit het hartzakje van de patiënte verwijderd. Daarbij is materiaal afgenomen voor onderzoek. De voorlopige uitslag van dat onderzoek was dat er kankercellen in het hartzakje aanwezig waren. Op dezelfde dag heeft [longarts 1] na kennisneming van deze voorlopige uitslag besloten dat de patiënte in geval van verlies van het bewustzijn niet zal worden gereanimeerd (hierna: het Niet-Reanimeren-besluit, afgekort: het NR-besluit). 3.1.4 Op 25 februari 2021 is de behandeling van de patiënte in het CMC besproken in een multidisciplinair overleg oncologie. 3.1.5 Op 26 februari 2021 hebben [longarts 1] en [arts-assistent] in het bijzijn van een coassistent en een verpleegkundige een gesprek gevoerd met de patiënte en klager. Hierbij is het NR-besluit ter sprake gekomen. Ook is medegedeeld dat de behandeling niet zou zijn gericht op genezing, maar op levensverlenging. 3.1.6 Op 1 maart 2021 hebben [longarts 1] en [longarts 2] besloten dat de patiënte op 2 maart 2021 uit het ziekenhuis zal worden ontslagen. Ten behoeve van een later op 1 maart 2021 te maken CT-scan heeft een verpleegster van het ziekenhuis (hierna: de verpleegster) een infuus bij de patiënte aangesloten. De verpleegster heeft een spuitje uit een andere kamer gehaald, heeft dat spuitje op het infuus aangesloten en is begonnen met het inspuiten van een vloeistof om het infuus door te spoelen. De patiënte verloor kort daarop het bewustzijn. De verpleegster heeft [arts-assistent] erbij geroepen. [arts-assistent] heeft [longarts 2] erbij geroepen. Klager heeft verzocht om de patiënte te reanimeren. Zowel [arts-assistent] als [longarts 2] hebben geweigerd dat te (laten) doen. In opdracht van [longarts 2] is adrenaline aan de patiënte toegediend. Kort nadat de patiënte het bewustzijn verloor, is zij in aanwezigheid van klager overleden. Ook de verpleegster, [arts-assistent] en [longarts 2] waren daarbij aanwezig. Klachten 3.2 Tegen elk van de drie verweerders is een klacht gericht. Elke klacht is naar de vaststelling van het Medisch Tuchtcollege opgebouwd uit de volgende onderdelen (zoals weergegeven door het Hof): a. de artsen hebben klachtwaardig gehandeld door te weigeren de patiënte te (laten) reanimeren; b. de artsen hebben klager onheus bejegend; c. de artsen hebben de op levensverlenging gerichte behandeling niet consistent toegepast; d. de artsen hebben het NR-besluit voortijdig genomen, ze hebben dat besluit niet goed met de patiënte en klager besproken en zij hebben klachtwaardig gehandeld door dat besluit niet te herroepen nadat de verpleegster het spuitje op het infuus had aangesloten.

3.4 Tegen de formulering van de klachtonderdelen onder 3.2 van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege heeft klager in hoger beroep geen bezwaar gemaakt. Het Hof zal daarom de aldus geformuleerde klachtonderdelen beoordelen. Dat zal het Hof doen door de gedragingen van de artsen eerst in chronologische volgorde te bespreken en daarna aan de hand van de klachtonderdelen. Het NR-besluit 3.5 De artsen hebben onder meer het volgende aangevoerd. De patiënte is in het ziekenhuis opgenomen vanwege kortademigheid. Uit bloedonderzoek volgde dat bloeddruk, zoutgehalte en zuurstofgehalte laag waren. Een röntgenfoto van de longen toonde een longtumor en een “groot tentvormig hart”. Een echo van het hart toonde een grote hoeveelheid vocht in het hartzakje. In verband met een acute nierinsufficiëntie is een echo van de nieren gemaakt. Een echo van de kuit toonde geen diep veneuze trombose. Bij verwijdering van vocht uit het hartzakje is materiaal afgenomen voor onderzoek. De voorlopige uitslag van dat onderzoek was dat er kankercellen in het hartzakje aanwezig waren. Op basis van deze bevindingen is [longarts 1] op 23 februari 2021 tot de conclusie gekomen dat de patiënte leed aan uitgezaaide longkanker. 3.6 Met deze conclusie is [longarts 1] binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening gebleven. Nadat meer onderzoeksresultaten bekend zijn geworden, is de conclusie ook juist gebleken. De conclusie vormde een voldoende basis om te kunnen beoordelen of het NR-besluit genomen moest worden. 3.7 Verder hebben de artsen het volgende aangevoerd. [longarts 1] kwam tot de conclusie dat de patiënte leed aan een ongeneeslijke vorm van longkanker en gezien haar zwakke conditie niet in aanmerking kwam voor chemotherapie. Statistisch gezien leven mensen in deze fase van longkanker nog ongeveer zes tot acht maanden. De patiënte leed ook aan nierfunctiestoornissen. Zij had een verhoogde kans op een hartstilstand en bij reanimatie een verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit, zoals breuk van ribben en beschadiging van organen, gepaard gaande met veel pijn. 3.8 De artsen hebben bij de mondelinge behandeling in hoger beroep aangevoerd dat artsen in het CMC, ook artsen die niet uit Nederland afkomstig zijn, vaak aansluiting zoeken bij richtlijnen uit Nederland. Dat is op zichzelf niet klachtwaardig, zeker niet als er geen relevante Curaçaose richtlijn bestaat en er geen goede reden bestaat om aan te nemen dat de richtlijn uit Nederland niet geschikt is voor toepassing in Curaçao. In dit geval heeft klager niet aangevoerd dat er een relevante Curaçaose richtlijn bestaat en onvoldoende aangevoerd om de conclusie te kunnen rechtvaardigen dat de hierna te bespreken Verenso-richtlijn niet geschikt is voor toepassing in Curaçao. Indien [longarts 1] bij het nemen van het NR-besluit aansluiting heeft gezocht bij de Verenso-richtlijn, acht het Hof dat dus op zichzelf niet klachtwaardig. 3.9 De Verenso-richtlijn is de “Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie. Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen”, die in 2013 is vastgesteld door Verenso, de in Nederland gevestigde vereniging van specialisten ouderengeneeskunde. Hierin staat onder meer: Onder het kopje “Samenvatting” (p. 3-5): Kwetsbare ouderen hebben evenveel recht op goede zorg als elk mens in een andere levensfase. Deze – veelal hoogbejaarde ouderen – hebben vaak meerdere (chronische) aandoeningen tegelijk die meestal samengaan met lichamelijke, psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen. Hierdoor zijn zij afhankelijk van hulp bij het dagelijkse leven. Ook geldt voor hen vaak een beperkte levensverwachting. De medische zorg aan deze groep richt zich er op hen een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bieden. Samen met de individuele kwetsbare oudere weegt de arts daarbij de meerwaarde en belasting van medische handelingen zorgvuldig tegen elkaar af. Dit is nog belangrijker bij kwetsbare ouderen met een beperkte levensverwachting. Daarom bestaat er discussie of reanimatie bij kwetsbare ouderen medisch zinvol is. Publiekscampagnes leggen veel nadruk op het belang van snelle reanimatie om levens te redden. Toch is het goed te beseffen dat reanimatie niet alleen een overlevingskans biedt maar ook kan leiden tot blijvende ernstige schade. Sommige kwetsbare ouderen en hun naasten zien een plotselinge circulatiestilstand als een gewenste milde natuurlijke dood. Als dan toch gereanimeerd wordt, kan dit een verstoord sterf- en rouwproces veroorzaken. (…) Het streven is in samenspraak met de patiënt te komen tot goed geïnformeerde besluitvorming. In sommige situaties is het mogelijk dat de behandelend arts, rekening houdend met mogelijke uitkomstcijfers, reanimatie bij een individuele kwetsbare oudere als medisch zinloos beoordeelt, gezien diens individuele gezondheidssituatie (chronische comorbiditeit, specifieke belemmerende beperkingen en beperktere levensverwachting). In hoofdstuk 3 wordt aangegeven bij welke patiënten in de praktijk een dergelijke individuele afweging wordt gemaakt. In dat geval besluit de arts om de patiënt niet te reanimeren op medische gronden. Een niet-reanimatiebesluit van de arts is leidend want een reanimatiepoging heeft dan geen reële slagingskans of de belasting van de reanimatietechnieken en mogelijke complicaties/schade wegen niet op tegen de kans op overleving. Dit vergt een zorgvuldige afweging die gecommuniceerd wordt met de patiënt – en zijn eventuele vertegenwoordiger – en bij voorkeur zijn naasten. De patiënt of zijn vertegenwoordiger mogen overigens afzien van het recht op informatie en betrokkenheid bij besluitvorming. In dat geval neemt de arts zelfstandig een reanimatiebesluit waarbij deze gebruik kan maken van signalen van overige zorgverleners over de opvattingen en wensen van de patiënt. Onder het kopje “1.3 Definities” (p. 8): Kwetsbare ouderen Ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die veelal chronisch ziek zijn vanwege lichamelijke, psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen, waardoor zij (tijdelijk) niet in staat zijn volledig zelfstandig te functioneren. (…) Niet-reanimatie (NR) Bij acuut falende of ontbrekende bloedcirculatie wordt geen enkele vorm van borstcompressie en/of beademing toegepast gericht op het herstel van spontane circulatie en/of ademhaling. (…) Reanimatiebesluit Een individueel anticiperend besluit van de eindverantwoordelijk arts (hoofdbehandelaar) waaruit blijkt of de patiënt wel of niet gereanimeerd moet worden in geval van acuut falen van circulatie en/of ademhaling. (…) Medisch zinloos handelen Handelen dat niet meer bijdraagt aan de oplossing voor het medische probleem van de patiënt en/of waarbij de beoogde behandeling qua effecten en belasting niet in redelijke verhouding staat tot het te bereiken doel, volgens de professionele standaard. Onder het kopje “2.3.4 Directe schade door reanimatieproces” (p. 17): Bij reanimatie wordt stevige druk op de borstkas uitgeoefend. Daardoor kan reanimatie, zeker bij kwetsbare ouderen, directe schade opleveren zoals gebroken ribben en/of beschadigde organen resulterend in forse pijn.

3.30 Klachtonderdeel a faalt op grond van overwegingen 3.22-3.26. Klachtonderdeel b faalt op grond van overweging 3.27. Klachtonderdeel c faalt op grond van overweging 3.29. Klachtonderdeel d faalt op grond van overwegingen 3.5-3.26. De klachten falen dus op alle onderdelen. De beslissing van het Medisch Tuchtcollege moet dan ook worden bevestigd. Voor een proceskostenveroordeling ziet het Hof geen aanleiding. B E S L I S S I N G Het Hof: bevestigt de beslissing waarvan beroep. Deze beslissing is gegeven door mrs. W.P.M. ter Berg, G.C.C. Lewin en C.G. ter Veer, leden van het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba en ter openbare terechtzitting van het Hof in Curaçao uitgesproken op 17 december 2024 in tegenwoordigheid van de griffier.

Reanimatie biedt weliswaar een (zeer) kleine kans op overleving, maar verstoort de kans op een rustig overlijden. 3.10 Het Hof vraagt zich af of de Verenso-richtlijn rechtstreeks van toepassing is op de patiënte, gelet op haar leeftijd (69 jaar) en op de hiervoor geciteerde definitie van “kwetsbare ouderen” in de Verenso-richtlijn. Het antwoord op die vraag kan echter in het midden blijven. Ook indien de Verenso-richtlijn niet rechtstreeks van toepassing kan worden geacht op de patiënte, is [longarts 1] door het NR-besluit te nemen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven. De hiervoor onder 3.7 weergegeven argumenten maken aannemelijk dat dit besluit verantwoord was, ook indien aangenomen zou moeten worden dat de patiënte niet in alle opzichten voldeed aan de definitie van “kwetsbare ouderen” in de Verenso-richtlijn. Ook dan kan de verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit bij reanimatie op medische gronden, mede gelet op de verdere omstandigheden, de doorslag geven voor de conclusie dat reanimeren medisch zinloos is. Klager heeft tegen de hiervoor onder 3.7 genoemde argumenten niet voldoende steekhoudende argumenten ingebracht. 3.11 Het Hof acht dus niet klachtwaardig dat [longarts 1] het NR-besluit heeft genomen. Het Hof ziet ook geen voldoende grond voor het oordeel dat hij het NR-besluit voortijdig heeft genomen. Mededeling van het NR-besluit 3.12 Op 26 februari 2021 hebben [longarts 1] en [arts-assistent] een gesprek met de patiënte en klager gevoerd, waarbij het NR-besluit ter sprake is gekomen. 3.13 In dit verband zijn onder meer de volgende passages uit de Verenso-richtlijn van belang: Onder het kopje “Samenvatting” (p. 3-5): Gespreksvoering over reanimatie is onderdeel van anticiperende besluitvorming over de zorg rond het levenseinde. Bij voorkeur worden daarbij – met toestemming van de wilsbekwame patiënt – zijn naasten betrokken door ook hen met de patiënt uit te nodigen voor een gesprek, zie hiervoor ook hoofdstuk 4 en de bijbehorende bijlagen. Een zorgvuldig gesprek over doelen van de zorg in de laatste levensfase en realistische informatie over de uitkomsten van reanimatie helpt meestal een meningsverschil te voorkomen. Als de patiënt wel reanimatie wil, terwijl de arts op medische gronden een niet-reanimatiebesluit heeft genomen, kan voor second opinion naar een andere arts verwezen worden. Een arts is niet verplicht te reanimeren als deze oordeelt dat reanimatie een medisch zinloze handeling is. In hoofdstuk 4 (“Gespreksvoering”) op p. 37: Aanbevelingen aan zorgverleners (…) 4e. De richtlijnwerkgroep adviseert de behandelend arts om de patiënt bij voorkeur met zijn naasten uit te nodigen om de wenselijkheid en de mogelijkheid van reanimatie te bespreken in de onderstaande, ook in het stroomdiagram op pagina 6 beschreven, situaties: Op initiatief van de patiënt/vertegenwoordiger als deze: (…) Bij kwetsbare ouderen op initiatief van de arts bijvoorbeeld als blijkt dat: - er een sterke verandering optreedt in de gezondheidssituatie van de patiënt; - iemand als kwetsbare oudere wordt geïdentificeerd, bijvoorbeeld via screening; - te verwachten is dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden; - een patiënt moet verhuizen naar of wordt opgenomen in een woon-/ zorg-instelling, aanleunwoning of ziekenhuis; - of als de arts of een (andere) zorgverlener signaleert dat voor de patiënt een of meer van onderstaande punten gelden: - een ongeneeslijke maligne of progressieve ziekte; - 70+ met comorbiditeit en een sterk afnemende somatopsychologische vitaliteit; - een verhoogde kans op een hart- of ademhalingsstilstand; - cognitieve beperkingen; - een verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit. 3.14 Klager heeft aangevoerd dat in dit gesprek aan klager en de patiënte is medegedeeld dat er niet gereanimeerd zou worden indien de patiënte door een natuurlijke oorzaak in levensnood zou geraken. 3.15 Niet is betwist dat het NR-besluit is “medegedeeld” en dus niet gepresenteerd is als een voorstel van de arts dat door de patiënte aanvaard of verworpen zou kunnen worden. Dat is op zichzelf niet klachtwaardig. Het NR-besluit is in werkelijkheid ook eenzijdig door de behandelend arts genomen. 3.16 Niet aannemelijk is geworden dat het NR-besluit alleen zag op het geval dat er een natuurlijke oorzaak zou zijn, of dat dit zo zou zijn medegedeeld. De Verenso-richtlijn maakt geen onderscheid tussen natuurlijke en niet-natuurlijke oorzaken. Het Hof ziet ook geen redelijke grond om dat onderscheid te maken. Ook als het bewustzijnsverlies geen natuurlijke oorzaak heeft, behouden de hiervoor onder 3.7 genoemde argumenten hun geldigheid. 3.17 Evenmin is aannemelijk geworden dat het NR-besluit alleen zag op het geval dat de patiënte in levensnood zou geraken. De vraag of iemand gereanimeerd moet worden, doet zich voor in het geval dat iemand het bewustzijn verliest. Het komt het Hof aannemelijk voor dat het niet altijd zonder meer valt vast te stellen of iemand die het bewustzijn heeft verloren, in levensnood is. In dit geval is gebleken dat de patiënte in levensnood was. 3.18 Aangenomen moet dus worden dat aan klager en de patiënte is medegedeeld dat er niet gereanimeerd zou worden indien de patiënte het bewustzijn zou verliezen, zonder dat erbij medegedeeld is dat dit zou afhangen van de oorzaak van het bewustzijnsverlies of van de vraag of de patiënte in levensnood verkeerde. 3.19 Klager heeft aangevoerd dat klager en de patiënte de mededeling niet hebben begrepen vanwege een taalbarrière. 3.20 [ [longarts 1] heeft bij de mondelinge behandeling van het hoger beroep als volgt verklaard. De patiënte sprak goed Nederlands. [longarts 1] kon goed met haar communiceren in het Nederlands. Er was ook een verpleegkundige aanwezig die zowel Papiaments als Nederlands sprak en dus zo nodig had kunnen vertalen, maar dat bleek niet nodig. Aan het einde van het gesprek hebben klager en de patiënte verklaard dat zij de mededeling begrepen hadden, aldus [longarts 1]. 3.21 Mede gelet op deze verklaring van [longarts 1] acht het Hof niet aannemelijk geworden dat klager en de patiënte de mededeling niet hebben begrepen vanwege een taalbarrière. Voor zover de klacht (ook overigens) inhoudt dat de inhoud van het NR-besluit onvoldoende duidelijk aan klager en de patiënte is medegedeeld of dat bij de mededeling van het NR-besluit de eisen van een behoorlijke bejegening niet in acht zijn genomen, is de klacht onvoldoende feitelijk onderbouwd. Weigering van toestemming om te reanimeren 3.22 Klager heeft de gang van zaken op 1 maart 2021, verkort weergegeven, als volgt omschreven. Zodra de verpleegster met het inspuiten van een vloeistof begon, reageerde de patiënte heftig, waarbij zij schreeuwde om met het inspuiten op te houden omdat het zo brandde. De verpleegster bleef doorspuiten. De patiënte greep naar haar keel en schreeuwde dat het in haar keel brandde. De patiënte schreeuwde herhaaldelijk dat de verpleegster moest stoppen met inspuiten. Zij probeerde overeind te komen om klager vast te pakken. De verpleegster hield pas op met inspuiten toen de patiënte het bewustzijn verloor. [arts-assistent] kwam als zaalarts erbij. Zij instrueerde de verpleegsters om de patiënte niet te reanimeren. Klager bleef smeken om de patiënte te reanimeren, maar [arts-assistent] bleef weigeren.