ECLI:NL:OGEAA:2025:39

Uitspraak van 6 januari 2025 CVB nr. AUA202401104 COLLEGE VAN BEROEP UITSPRAAK op het beroep in de zin van Landsverordening Ziekteverzekering (LvZv) van: [Appellante], wonende te Aruba, APPELLANTE, gemachtigde: mr. R. Marchena, tegen de beslissing van 20 maart 2024 van: DE SOCIALE VERZEKERINGSBANK, gevestigd te Aruba, VERWEERDER, hierna ook te noemen: de Bank, gemachtigden: mr. P.R.C. Brown en mr. S.G. Tromp. HET PROCESVERLOOP 1 In de beschikking van 20 maart 2024 heeft de Bank besloten dat appellante geen recht heeft op een tegemoetkoming in verband met arbeidsongeschiktheid (ziekengeld) als gevolg van een operatie ter verwijdering van mammaprothesen, kapselverwijdering en mammopexie, omdat sprake is van opzet van haar kant (de bestreden beslissing). 1.1 Tegen deze beslissing heeft appellant op 9 april 2024 beroep aangetekend. 1.2 Op 13 juni 2024 heeft de Bank een verweerschrift ingediend. 1.3 Het beroep van appellante is op de zitting van 20 november 2024 van dit College behandeld. Appellanten is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde.De Bank heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden. Tevens waren aanwezig dr. M. de Graaf, verzekeringsarts en mr. M.N. Thiel, jurist bij de Bank.

Wat vinden partijen? 2. Appellante is het niet eens met de bestreden beslissing, omdat volgens haar geen sprake is van opzet. Zij heeft een medisch noodzakelijke ingreep ondergaan, omdat bij haar sprake was van complicaties na het plaatsen van borstprotheses in 2012. Appellante leed aan een gescheurde prothese en een klinisch kapselcontractuur. Dat de ingreep die volgde noodzakelijk was, blijkt ook uit het feit dat de AZV deze ingreep heeft vergoed. Er is dus geen sprake van opzet aan de kant van appellante en de herstelperiode na de operatie moet als ziekte worden gezien. 3. De bank is het hiermee niet eens. Appellante heeft de borstprotheses in 2004 laten aanbrengen en ze in 2012 laten vervangen. Het waren operaties ter verfraaiing van haar uiterlijk en deze waren niet medisch noodzakelijk. De ziekmelding van appellante in maart 2024 is het gevolg van een gescheurde prothese. Het moeten ondergaan van een operatie daarvoor is het gevolg van de operaties die zij eerder heeft ondergaan ter verfraaiing van haar uiterlijk. Het is algemeen bekend dat borstprotheses niet levenslang meegaan en dat er een risico bestaat op complicaties. De bank vindt dat de operatie dus te wijten is aan de keuze die appellante in het verleden heeft gemaakt. Er is daarmee sprake van zekerheidsbewustzijn en opzet. De Bank verwijst ter onderbouwing van zijn standpunt naar eerdere rechtspraak van dit College, waarin het College in gelijke zin heeft geoordeeld. Hoe oordeelt het College over het beroep van appellante? 4. De kern van het geschil is of de Bank terecht heeft besloten om appellante geen ziekengeld toe te kennen omdat haar arbeidsongeschiktheid te wijten is aan opzet. Artikel 7, eerste lid, aanhef en onder a, van de LvZv bepaalt dat de werknemer geen recht op tegemoetkoming heeft of dit recht verliest als de ziekte te wijten is aan opzet of grove schuld. 5. Het College oordeelt dat appellante in dit geval geen recht heeft op ziekengeld, omdat sprake is van opzet. Hierna licht het College toe hoe het tot deze conclusie komt. 5.1 Het College heeft in eerdere uitspraken al geoordeeld dat opzet wordt aangenomen als de verzekerde ervoor kiest een cosmetische ingreep – ter verfraaiing van het uiterlijk – te ondergaan, zonder dat daarvoor medische noodzakelijkheid bestaat. In zo’n geval bestaat er geen recht op ziekengeld. Als er vervolgens postoperatieve complicaties optreden, is ook sprake van opzet, omdat bij elke operatie, dus ook de medisch niet noodzakelijke ingrepen, risico’s op complicaties bestaan (vgl. de uitspraak van de CvB van 9 februari 2021, AUA202100405, die de Bank in zijn verweerschrift heeft aangehaald). 5.2 De Bank erkent dat de hersteloperatie die appellante op 25 februari 2024 heeft ondergaan medisch noodzakelijk was, omdat er complicaties zijn ontstaan als gevolg van een gescheurde prothese die in 2012 operatief is ingebracht ter vervanging van de in 2004 ingebrachte borstprothesen. De cosmetische operatie in 2012 was niet medisch noodzakelijk en dus zijn de complicaties die daaruit voortvloeien het gevolg van een niet noodzakelijke operatie. Zonder borstprotheses immers geen complicaties, zonder complicaties geen hersteloperatie en zonder hersteloperatie geen arbeidsongeschiktheid. Van borstimplantaten is verder bekend dat zij niet levenslang meegaan en dat na 10-15 jaar de kans op scheuren of lekken toeneemt. Ook een kapselcontractuur is een bekende complicatie na een implantatie. Dit maakt dat de Bank bij appellante zekerheidsbewustzijn heeft mogen aannemen dat zij vanwege complicaties aan of als gevolg van de prothesen arbeidsongeschikt zou raken. 6. Naar het oordeel van het College is de omstandigheid dat de ingreep door de AZV is vergoed in deze niet van belang. Of de AZV de ingreep vergoedt is immers niet alleen afhankelijk van de vraag of er sprake is van een noodzakelijke medische ingreep, maar kan ook afhangen van het specifieke verzekeringspakket en wordt mede ingegeven door financiële belangen. Dit heeft het College eerder geoordeeld in de hiervoor genoemde uitspraak van 9 februari 2021. 7. Ook gaat het College voorbij aan de voorbeelden die appellante in beroep heeft genoemd van andere vormen van arbeidsongeschiktheid als gevolg van bijvoorbeeld gevaarlijke sporten of een ongezonde levensstijl, waarbij zij aanneemt dat in die situaties wél ziekengeld wordt uitgekeerd bij arbeidsongeschiktheid, terwijl ook daar opzet een rol kan spelen. Nog los van het feit dat appellante haar stelling verder niet concreet heeft onderbouwd, overweegt het College dat het niet gaat om situaties die één op één te vergelijken zijn met de situatie van appellante waarbij de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een complicaties na een niet noodzakelijke cosmetische ingreep in het lichaam, waarbij als bekend mag worden verondersteld dat complicaties kunnen optreden. 8. Gelet op het voorgaande is het College van oordeel dat de Bank zich met juistheid op het standpunt heeft gesteld dat de ziekte van appellante te wijten is aan opzet. Gelet daarop heeft zij op grond van artikel 7, eerste lid, aanhef en onder, van de LvZv geen recht op ziekengeld in verband met het herstel na de operatie van 25 februari 2024.

Het College: -verklaart het beroep van appellante ongegrond. Aldus gegeven op 6 januari 2025 door mr. B.J. van Ettekoven, voorzitter, T. de Cuba en H. Dirksz, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.E.C. Bakker, de secretaris. Informatie over hoger beroep • Tegen deze uitspraak kunnen alle partijen hoger beroep instellen bij het Gemeenschappelijk Hof van Justitie. • Het hoger beroepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. • Het hoger beroep moet worden ingediend bij het Gerecht dat de uitspraak heeft gedaan. • De indiener van het hoger beroep moet in ieder geval: - het hoger beroepschrift indienen in tweevoud; - een afschrift van deze uitspraak bijvoegen; - vermelden waarom hij het niet eens is met de uitspraak (hoger beroepsgronden). • Partijen kunnen gebruik maken van de mogelijkheid om binnen de gegeven hoger beroepstermijn te volstaan met een pro-forma hoger beroepschrift. Dit betekent dat de hoger beroepsgronden op een later moment worden ingediend.