ECLI:NL:HR:2025:851

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN CIVIELE KAMER Nummer 24/00546 Datum 6 juni 2025 ARREST In de zaak van 1. COÖPERATIE VGZ U.A., 2. VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V., 3. IZZ ZORGVERZEKERAAR N.V., 4. IZA ZORGVERZEKERAAR N.V., 5. N.V. ZORGVERZEKERAAR UMC, 6. N.V. VGZ CARES, 7. N.V. UNIVÉ ZORG, allen gevestigd te Arnhem, EISERESSEN tot cassatie, hierna gezamenlijk: VGZ c.s., advocaten: P.A. Fruytier en J.P. Jas, tegen MEDIREVA B.V., gevestigd te Maastricht, VERWEERSTER in cassatie, hierna: MediReva, niet verschenen.

Voor het verloop van het geding in feitelijke instanties verwijst de Hoge Raad naar: a. de vonnissen in de zaak C/05/315178 / HA ZA 17-46 van de rechtbank Gelderland van 6 december 2017 en 31 oktober 2018; b. de arresten in de zaak 200.252.255 van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 16 november 2021, 2 augustus 2022, 15 augustus 2023 en 28 november 2023. VGZ c.s. hebben tegen de arresten van het hof van 16 november 2021, 2 augustus 2022 en 15 augustus 2023 beroep in cassatie ingesteld. Tegen MediReva is verstek verleend. De zaak is voor VGZ c.s. toegelicht door hun advocaten. De conclusie van de Advocaat-Generaal B.J. Drijber strekt tot verwerping van het cassatieberoep. De advocaten van VGZ c.s. hebben schriftelijk op die conclusie gereageerd. 2Uitgangspunten en feiten 2.1 In cassatie kan van het volgende worden uitgegaan. (i) MediReva is een groothandel in onder meer farmaceutische producten, medische zorgartikelen en verpleegartikelen. (ii) MediReva levert onder meer lijmrestverwijderaars, die verkrijgbaar zijn in de vorm van removerdoekjes en in de vorm van een removerspray. (iii) VGZ c.s. zijn zorgverzekeraars. (iv) Tussen MediReva en VGZ c.s. is een overeenkomst van kracht betreffende de levering van stomamateriaal. (v) MediReva heeft in de periode van 2013 tot en met 2015 aan ongeveer een vierde deel van de bij VGZ c.s. verzekerde stomapatiënten die MediReva in haar bestand heeft, lijmrestverwijderaars verstrekt. Zij heeft hiervoor een bedrag van in totaal € 201.354,32 bij VGZ c.s. gedeclareerd. In 2013 heeft MediReva hiervoor een bedrag van ongeveer € 70.000,-- gedeclareerd, in 2014 ongeveer € 72.000,-- en in 2015 ongeveer € 60.000,--. VGZ c.s. hebben deze bedragen aan MediReva betaald. (vi) Na de hiervoor onder (v) bedoelde betalingen en daarop gevolgde controles door VGZ c.s. is tussen partijen discussie ontstaan over de vraag of de lijmrestverwijderaars voor vergoeding in aanmerking komen onder de Zorgverzekeringswet. VGZ c.s. hebben zich op het standpunt gesteld dat dit niet het geval is en hebben het volgens hen ten onrechte betaalde bedrag van € 201.354,32 verrekend met latere declaraties van MediReva. 2.2 MediReva vordert in dit geding, samengevat en voor zover in cassatie van belang, te verklaren voor recht dat op grond van de huidige wet- en regelgeving een zorgverzekeraar lijmrestverwijderaars dient te vergoeden voor verzekerden met een stoma die een medische indicatie hebben voor lijmrestverwijderaars, VGZ c.s. te gebieden om lijmrestverwijderaars voor zodanige verzekerden te vergoeden en VGZ c.s. te veroordelen tot terugbetaling van het door hen ingehouden bedrag van € 201.354,32 (zie hiervoor in 2.1 onder (v) en (vi)). 2.3 De rechtbank heeft in twee tussenvonnissen achtereenvolgens geoordeeld dat lijmrestverwijderaars voor het verwijderen van de stomaplak bij stomapatiënten met een gevoelige huid vallen binnen de reikwijdte van de wettelijke omschrijving van de hulpmiddelenzorg (art. 2.1 lid 1 Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) in samenhang met art. 2.9 Bzv, art. 2.6, aanhef en onder d, Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv) en art. 2.11 lid 1 Rzv) en voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. De rechtbank heeft tussentijds hoger beroep opengesteld. 2.4 Het hof heeft de vonnissen van de rechtbank bekrachtigd en de zaak teruggewezen naar de rechtbank. Nadat het hof bij zijn arrest van 2 augustus 2022 een deskundigenbericht door het Zorginstituut Nederland had gelast, heeft het in zijn tussenarrest van 15 augustus 2023, voor zover in cassatie van belang, het volgende overwogen. Uitgangspunt is dat er in de groep stomapatiënten patiënten zijn bij wie de huid zo gevoelig is dat deze geheel of gedeeltelijk loslaat als de stomaplak wordt verwijderd (stripeffect) en patiënten die ernstige pijn hebben als de plak wordt verwijderd. Niet in geschil is dat de door MediReva geleverde lijmrestverwijderaars effectief zijn in het voorkomen van huidloslating en te heftige pijnsensaties bij verwijdering van de stomaplak. De stomaplak wordt dan in een voorzichtige beweging verwijderd, terwijl de lijm oplost door te deppen met een doekje met lijmrestverwijderaar. Zo wordt een te grote mechanische belasting van de huid voorkomen. (rov. 2.4) Onderscheiden moet worden tussen het gebruik van een lijmrestverwijderaar om na het verwijderen van de stomaplak de gezonde huid schoon te maken (een schoonmaakmiddel) en het gebruik van een lijmrestverwijderaar om de stomaplak te verwijderen zonder daarbij de huid te beschadigen of om te veel pijn bij het verwijderen van de stomaplak te voorkomen (een huidbeschermend middel). In de laatste functie wordt de lijmrestverwijderaar functioneringsgericht ingezet en valt deze op grond van art. 2.11 lid 3 sub b Rzv als hulpmiddel onder de te verzekeren prestatie. Uit de toelichting (Staatscourant 2010/11513, p. 8) blijkt dat de daar opgenomen opsomming van huidbeschermende middelen (beschermfilm, -poeder, -pasta, crèmes en tissues) door het gebruik van het woord “zoals” niet limitatief is. Het hof volgt VGZ c.s. dan ook niet in hun betoog dat huidbeschermende middelen beperkt zouden zijn tot middelen die de huid soepel en waterafstotend houden en het pH-niveau op peil houden of een beschermfilm over de huid creëren. In de toelichting is opgemerkt dat noodzakelijke toebehoren tot het verzekerd pakket behoren. Omdat het gebruik van de lijmrestverwijderaar noodzakelijk is ter bescherming van de gevoelige huid, valt de lijmrestverwijderaar onder de categorie huidbeschermende middelen voor stomapatiënten die behoren tot de te verzekeren prestatie. (rov. 2.5) Het hof volgt daarom niet de te beperkte uitleg van artikel 2.11 lid 3 sub b Rzv die het Zorginstituut voorstaat. De beantwoording door het Zorginstituut van de eerste vraag is beperkt door de kennelijk toegepaste herformulering, te weten dat lijmrestverwijderaars zijn bedoeld om kleefstoffen te verwijderen. Daarbij is niet kenbaar aandacht geschonken aan de toevoeging in de vraagstelling van het hof dat het gaat om lijmrestverwijderaars die worden ingezet tijdens het verwijderen van de stomaplak om beschadigingen van de huid of pijnsensaties bij de patiënt te voorkomen. De opmerking van het Zorginstituut dat er geen ruimte is voor een tussencategorie, miskent dat het hier niet gaat om een tussencategorie maar om een categorie die rechtstreeks onder de regeling valt. (rov. 2.6) Het gebruik van lijmrestverwijderaars bij stomapatiënten met een gevoelige huid voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (art. 2.1 lid 2 Bzv). (rov. 2.7) Het gaat hier om een eenvoudig, praktisch aspect van het geheel van behandelingsfacetten van patiënten met een stoma, dat vaak niet beschreven staat in richtlijnen en protocollen. Het bewijs van de effectiviteit van de inzet van lijmrestverwijderaars kan dan ook worden aangetoond aan de hand van ervaringen uit de dagelijkse praktijk die bij voorkeur worden verzameld en besproken in artikelen of, zoals in deze procedure, worden toegelicht aan de hand van schriftelijke en getuigenverklaringen van personen die met dit behandelingsonderdeel ervaring hebben. Het hof neemt over al hetgeen de rechtbank daarover heeft beslist. (rov. 2.8-2.11) 2.5 Het hof heeft tussentijds cassatieberoep opengesteld.

3.1 Onderdeel 1 van het middel is gericht tegen het oordeel van het hof dat lijmrestverwijderaars voor vergoeding in aanmerking komen indien het gebruik ervan bij stomapatiënten noodzakelijk is om de stomaplak te verwijderen zonder de gevoelige huid te beschadigen of om veel pijn bij deze patiënten te voorkomen. Het onderdeel klaagt onder meer dat dat oordeel blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting omdat het hof miskent dat een genees- of hulpmiddel niet, afhankelijk van de concrete toepassing daarvan in een specifieke situatie, in een andere (in de Rzv onderscheiden) categorie genees- of hulpmiddelen kan vallen, om zodoende, afhankelijk van de desbetreffende situatie, nu eens wel en dan weer niet voor vergoeding in aanmerking te komen. Een lijmrestverwijderaar moet worden gekwalificeerd als schoonmaakmiddel in de zin van art. 2.11 lid 3, onder a, Rzv en kan daarom niet – afhankelijk van de concrete toepassing daarvan – (tegelijkertijd) worden gekwalificeerd als huidbeschermend middel in de zin van art. 2.11 lid 3, onder b, Rzv, aldus het onderdeel. 3.2 Ingevolge art. 11 lid 1 Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) heeft de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: “ a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.” Art. 11 lid 3 Zvw bepaalt dat de inhoud en omvang van deze prestaties bij algemene maatregel van bestuur nader worden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur is het Bzv. Ingevolge art. 11 lid 4 Zvw kan in de algemene maatregel van bestuur voorts worden bepaald dat bij ministeriële regeling vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van de te verzekeren prestaties en dat bij ministeriële regeling de inhoud en omvang van de prestaties, bestaande uit zorg als bedoeld in onder meer art. 10, onder d, Zvw (hulpmiddelenzorg), nader wordt geregeld. De in art. 11 lid 4 Zvw bedoelde ministeriële regeling is de Rzv. 3.3 Art. 2.9 lid 1, aanhef en onder a, Bzv bepaalt dat de in art. 10, aanhef en onder d, Zvw genoemde hulpmiddelenzorg het volgende omvat: “(…) bij ministeriële regeling aangewezen, functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen, waarbij kan worden geregeld: a. in welke gevallen de verzekerde recht heeft op die zorg; (…).” Art. 2.6, aanhef en onder d, Rzv bepaalt dat tot de aangewezen hulpmiddelen en verbandmiddelen behoren: uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij urinelozing en defecatie als omschreven in art. 2.11 Rzv. Art. 2.11 Rzv luidt, voor zover in deze zaak van belang, als volgt: “1. Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel d, omvatten uitwendige hulpmiddelen met al dan niet inwendige onderdelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie. 2. (…) 3. De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet: a. schoonmaakmiddelen en geurmiddelen; b. huidbeschermende middelen anders dan bij stomapatiënten, voor zover deze niet vallen onder de te verzekeren prestatie farmaceutische zorg; c. (…) d. (…) e. (…).” 3.4 In de toelichting op de op 1 januari 2011 in werking getreden wijziging van art. 2.6 Rzv en art. 2.11 Rzv, waarbij deze bepalingen hun huidige redactie kregen, wordt opgemerkt dat de wijziging samenhangt met zogeheten functiegericht omschrijven van uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij urinelozing en defecatie. In een brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister) aan de Tweede Kamer van 10 juni 2014 heeft de minister over het functiegericht omschrijven van hulpmiddelen het volgende opgemerkt: “Op verzoek van de Kamer (Motie Schippers, Kamerstuk 28 439, nr. 21) is VWS vanaf 2008 begonnen met het stapsgewijs functiegericht omschrijven van de aanspraak op hulpmiddelenzorg in het basispakket. Hiermee verandert de aanspraak van een «gesloten systeem» op basis van een limitatieve lijst van hulpmiddelen naar een meer «open systeem». Het uitgangspunt van dit meer «open systeem» is dat hulpmiddelen die voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk en die een beperking kunnen opheffen of verminderen, in het basispakket zitten; uiteraard geldt ook hiervoor dat bepaalde hulpmiddelen expliciet kunnen worden uitgesloten op basis van de andere pakketcriteria. Zo ontstaat er in de regelgeving een meer toekomstbestendige aanspraak met meer ruimte voor maatwerk, innovatieve hulpmiddelen en betere hulpmiddelenzorg. Het veld moet er verder voor zorgen dat er goede protocollen komen om aan dit maatwerk invulling te geven.” De toelichting op art. 2.11 lid 1 Rzv vermeldt dat onder de functiegerichte omschrijving in die bepaling een breed scala aan hulpmiddelen valt die noodzakelijk zijn in verband met het ontbreken/wegvallen van normale lichaamsfuncties in verband met urinelozing en defecatie. Het gaat volgens de toelichting onder meer om voorzieningen voor stomapatiënten en voor mensen met incontinentie- of ontlastingsproblemen. Uitgangspunt is, aldus de toelichting, dat er sprake moet zijn van functionerende hulpmiddelen, wat betekent dat de noodzakelijke toebehoren deel uitmaken van deze te verzekeren prestatie. De toelichting vervolgt met de opmerking dat er een groot assortiment stomavoorzieningen op de markt is dat onder deze te verzekeren prestatie valt. Het betreft, aldus de toelichting, onder meer systemen voor de opvang van feces of urine, zowel eendelige als tweedelige systemen, benodigdheden voor verzorging van fistels zoals opvangzakjes en specifieke wondzakken, gordels ter bevestiging van stomazakjes op het lichaam, steunbandages bij parastomale hernia, indikmiddelen, reinigingsgaasjes en huidbeschermingsmiddelen. Andere voorzieningen die onder de te verzekeren prestatie vallen zijn volgens de toelichting onder meer katheters, katheterzakken, irrigatiesets voor het spoelen van de dikke darm en hulpmiddelen voor het afsluiten van de stoma, zoals stomapluggen en afdekpleisters. In de toelichting op art. 2.11 lid 3 Rzv wordt opgemerkt: “Reinigingsgaasjes vallen onder de te verzekeren prestatie, maar een verzekerde dient zelf te voorzien in de middelen voor het schoonmaken van de huid rond het stoma. Er is een ruim assortiment anti-allergische en al dan niet desinfecterende schoonmaakmiddelen bij drogist of supermarkt verkrijgbaar. Deze middelen zijn niet kostbaar en kunnen gerekend worden tot de persoonlijke hygiëne. Ook geurmiddelen komen voor eigen rekening. Alleen voor stomapatiënten omvat de te verzekeren prestatie ook huidbeschermende middelen. Het gaat daarbij om middelen zoals een beschermfilm, -poeder of -pasta, crèmes en tissues. Deze middelen zijn bijvoorbeeld geïndiceerd bij mensen met een gevoelige huid of een hoge stoma, waarbij de huid als gevolg van dunne, agressieve uitscheiding een grotere kans heeft op ontsteking.” 3.5 Uit hetgeen hiervoor in 3.2-3.4 is vermeld, volgt dat onder de te verzekeren prestaties bij een zorgverzekering ook hulpmiddelenzorg valt, zoals stomavoorzieningen, en dat de Rzv niet uitputtend de specifieke hulpmiddelen noemt die onder deze te verzekeren prestatie vallen, maar daarvan een functiegerichte omschrijving geeft, waarbij de functie van een hulpmiddel bepalend is voor de vergoedbaarheid ervan.

De Hoge Raad: - verwerpt het beroep; - veroordeelt VGZ c.s. in de kosten van het geding in cassatie, tot op deze uitspraak aan de zijde van MediReva begroot op nihil. Dit arrest is gewezen door de raadsheren C.E. du Perron, als voorzitter, H.M. Wattendorff, A.E.B. ter Heide, S.J. Schaafsma en F.R. Salomons, en in het openbaar uitgesproken door de raadsheer A.E.B. ter Heide op 6 juni 2025. Rechtbank Gelderland 6 december 2017, ECLI:NL:RBGEL:2017:6861. Rechtbank Gelderland 31 oktober 2018, ECLI:NL:RBGEL:2018:5605. Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 15 augustus 2023, ECLI:NL:GHARL:2023:6858. Besluit van 28 juni 2005, Stb. 2005, 389. Regeling van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 september 2005, Stcrt. 5 september 2005, nr. 171. Regeling van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 14 juli 2010, Stcrt. 22 juli 2010, nr. 11513, p. 6. Kamerstukken II 2013/14, 29689, nr. 523, p. 3. Stcrt. 2010, nr. 11513, p. 7. Stcrt. 2010, nr. 11513, p. 8.