ECLI:NL:HR:2013:BY4858

12 maart 2013

Strafkamer

nr. S 11/03327

Hoge Raad der Nederlanden

Arrest

op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof te Amsterdam van 16 december 2010, nummer 23/003451-09, in de strafzaak tegen:

[Verdachte], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1953.

1. Geding in cassatie

Het beroep is ingesteld door de verdachte. Namens deze heeft mr. J. Boksem, advocaat te Leeuwarden, bij schriftuur middelen van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.

De Advocaat-Generaal Knigge heeft geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden uitspraak ten aanzien van het onder 3 tenlastegelegde feit en in zoverre tot zodanige op art. 440 Sv gebaseerde beslissing als de Hoge Raad gepast zal voorkomen en tot verwerping van het beroep voor het overige.

2. Bewezenverklaring en bewijsvoering

2.1. Ten laste van de verdachte is onder 3 bewezenverklaard dat:

"hij in de periode van 1 mei 2001 tot en met 17 augustus 2001 te Millingen aan de Rijn, als arts werkzaam in Medisch Centrum de Grens (centrum voor het bevorderen en uitoefenen van alternatief medisch, energetische praktijk inbegrepen een homeopathische en acupunctuur praktijk) beroepshalve handelend opzettelijk de gezondheid van S.M. Millecam, van wie verdachte wist dat zij gediagnosticeerd was met borstkanker, heeft benadeeld door:

* Millecam in de waan te laten dat zij leed aan een bacteriële infectie, en

* na te laten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren en

* na te laten Millecam tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, gedurende de periode dat Millecam in zijn praktijk verbleef en

* na te laten Millecam tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allopathisch effectief werkende middelen en/of zuurstoftoediening, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat die Millecam in zijn praktijk verbleef,

waardoor Millecam de benodigde reguliere medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd, mede tengevolge waarvan Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een verdere doorgroei en verdere uitzaai van kankergezwellen en een verergering van haar ziektebeeld en pijnklachten in samenhang met zwaar letsel, zoals oedeem en dyspnoe die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg."

2.2. Het Hof heeft ten aanzien van de bewezenverklaring onder meer het volgende overwogen:

"Het bewijs

1.1 Op 22 september 1999 heeft Millecam haar huisarts bezocht in verband met een knobbeltje in haar borst. Deze huisarts, [betrokkene 1], heeft door palpatie in de rechterborst een knobbeltje vastgesteld van 1 à 1,5 centimeter. Millecam is direct doorverwezen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In dat ziekenhuis is, nog diezelfde dag, een mammografie en een echografie verricht. Daarbij is een tumor van ongeveer 1 centimeter vastgesteld, de aard van de tumor stond daarbij nog niet vast. Huisarts [betrokkene 1] heeft vervolgens ten behoeve van Millecam een afspraak met een chirurg van het VU ziekenhuis gemaakt, maximaal een week na 22 september 1999. Op deze afspraak is Millecam niet verschenen.

1.2 Tussen 22 september en 20 oktober 1999 heeft Millecam een bezoek gebracht aan de verdachte die bij haar elektro-acupunctuur heeft toegepast. Fysiotherapeut [betrokkene 18], die ook in de praktijk van de verdachte werkzaam was, heeft Millecam eveneens onderzocht.

1.3 In maart 2000 heeft Millecam in verband met een andere aandoening haar huisarts [betrokkene 1] bezocht. Deze heeft eerst toen bemerkt dat zij niet op de afspraak bij het VU-ziekenhuis was verschenen.

1.4 Op 11 mei 2000 heeft [betrokkene 2], plastisch chirurg van het Kennemergasthuis te Haarlem, bij Millecam een knobbeltje vastgesteld van ongeveer 3 à 4 cm. Chirurg [betrokkene 3] heeft op diezelfde datum een punctie verricht, waarin adenocarcinoomcellen werden aangetroffen. Daarmee stond de diagnose kanker vast. Als behandeling is een gecombineerde operatie tijdens één sessie voorgesteld: een borstamputatie door de algemeen chirurg gevolgd door een borstreconstructie door de plastisch chirurg. De operatie kon binnen een week plaatsvinden. Millecam heeft om bedenktijd verzocht en zij wilde elders een second opinion vragen.

1.5 Op 8 juni 2000 heeft Millecam een second opinion bij het VU Medisch Centrum gevraagd. Prof. dr. [betrokkene 4], oncologisch chirurg, heeft Millecam onderzocht en hij was van oordeel dat sprake was van "local advanced breast cancer, stadium T3 (wellicht hoger)". [Betrokkene 4] heeft aan Millecam medegedeeld dat chemotherapie de eerst aangewezen therapie was, waarna operatie en bestraling zouden kunnen plaatsvinden met eventueel daarna nog een hormoonkuur. Millecam is overgedragen aan internist-oncologe [betrokkene 5], werkzaam in het VU Medisch Centrum. Deze heeft op 16 juni bij onderzoek van Millecam een irregulaire tumor geconstateerd, met een diameter van 7 à 8,5 cm, en daarbij een vergrote lymfeklier in de rechteroksel. Het stadium betrof: "locally advanced breast cancer". Er waren geen afwijkingen op lever- en botscan te zien. Zij heeft de behandelmogelijkheden uitvoerig met Millecam besproken.

1.6 Op 19 juni 2000 heeft Millecam nogmaals een second opinion gevraagd, ditmaal bij [betrokkene 6], oncologisch chirurg in het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Naar zijn oordeel was er sprake van "locally advanced breast cancer" stadium T3NO. Er werd een tumor geconstateerd van ongeveer 7 à 8 cm. De behandelmogelijkheden zijn besproken.

1.7 Op 19 juni 2000 had Millecam tevens een nieuwe afspraak met [betrokkene 5]. Zij heeft deze afspraak afgezegd en daarbij verteld dat zij de voorkeur gaf aan een alternatieve behandeling in Zwitserland: Cell Specific Cancer Therapy (CSCT) of Zoetron therapie.

1.8 Op 19 juni 2000 heeft Millecam voor het eerst de praktijk van [betrokkene 7], internist te Hilversum, tevens alternatief werkend arts, bezocht. Zij is met [betrokkene 7] in contact gekomen via [medeverdachte 3], beter bekend als Jomanda. Tevens is zij via [medeverdachte 3] in contact gekomen met paragnost [betrokkene 8], die werkzaam is in de praktijk van [betrokkene 7].

1.9 In juli 2000 heeft Millecam een magneetveldtherapie van vijf weken ondergaan in de CSCT-kliniek in Yverdon-Les-Bains in Zwitserland. Zij is aldaar tweemaal bezocht door de verdachte en Jomanda heeft haar gedurende een week vergezeld. Na terugkeer uit Zwitserland is Millecam onder behandeling geweest bij [betrokkene 7]. Zij heeft ook haar contacten met Jomanda en [betrokkene 8] voortgezet.

1.10 Bij brief van augustus 2000 heeft Millecam [betrokkene 6] onder meer het volgende geschreven: "(...) ik ben inderdaad naar Zwitserland gegaan (...) Vanaf het begin heb ik mijn twijfels over de chemokuur zowel met mijn huisarts, [betrokkene 5] als met u besproken. (...) Ik heb de allermoeilijkste momenten van mijn leven achter de rug en ik hoef u natuurlijk niet te vertellen dat zo 'n beslissing niet over een nacht ijs is gegaan. (...) Ik ben me bewust van het feit dat ik een keuze heb gemaakt die niet de uwe zou zijn geweest".

1.11 In september 2000 is Millecam een zouttherapie bij [betrokkene 9] te Hilversum gestart. Zij is daar ongeveer zes weken onder behandeling geweest. Het effect van de therapie werd gemeten door Proline in Zaandam.

1.12 Op 13 september 2000 heeft Millecam haar eerste bezoek aan Proline echografiepraktijk in Zaandam gebracht. De tumor in haar borst mat, volgens deze kliniek, een omvang van 5 à 6 centimeter.

1.13 Millecam is in oktober 2000 onder behandeling gekomen bij eerder genoemde [betrokkene 7]. Bij deze behandeling zijn ook paragnost [betrokkene 8] en Jomanda betrokken. [Betrokkene 7] heeft een ontmoeting gearrangeerd tussen Millecam met prof. dr. [betrokkene 10] (oncologisch chirurg). Op 3 oktober 2000 heeft Millecam een ontmoeting met [betrokkene 10] gehad. Er is naar aanleiding van dit gesprek een afspraak gemaakt voor 5 oktober 2000 met oncologisch chirurg [betrokkene 11] in het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Millecam is op die afspraak niet verschenen.

1.14 [Betrokkene 12], helderziende, is betrokken geraakt bij de behandeling van Millecam en zij heeft haar telefonisch gesproken vanaf oktober 2000.

1.15 Op 11 oktober 2000 heeft Millecam een tweede bezoek gebracht aan Proline echografiepraktijk in Zaandam. Haar borst was ingetrokken en Millecam was niet meer in staat haar arm omhoog te doen en had ontzettend veel pijn.

1.16 Op 15 oktober 2000 heeft een consult plaatsgevonden bij [betrokkene 7] thuis, met [betrokkene 8], [betrokkene 9], Jomanda en Millecam en [betrokkene 13].

1.17 Op 23 november 2000 heeft Millecam Proline echografiepraktijk in Zaandam voor de derde keer bezocht. De tumor had een omvang van meer dan 10 cm en kon niet meer in totaliteit in beeld worden gebracht. Eind november heeft Millecam het contact met [betrokkene 9] verbroken.

1.18 Op 5 december 2000 heeft Millecam plastisch chirurg [betrokkene 14], op aanraden van [betrokkene 7], geconsulteerd. Het is haar opgevallen dat Millecam sterk vermagerd is en er cachectisch uitzag. [Betrokkene 14] schrok bij de aanblik van haar borst: het was duidelijk dat het om een indrukwekkende tumor ging met een omvang van 15 bij 10 cm. [Betrokkene 14] heeft een afspraak in het Sophia Ziekenhuis in Zwolle gemaakt voor het ondergaan van een punctie maar Millecam is op die afspraak niet verschenen.

1.19 De behandeling bij [betrokkene 7] in Hilversum is gestopt en vanaf 12 december 2000 heeft [medeverdachte 2], alternatief werkend arts in Haarzuilens, Millecam verder behandeld. Dit is op advies van [betrokkene 12]. De rechter borst was ernstig vergroot 10 x 15 cm, rood en warm, druk pijnlijk, plank hard.

1.20 Op 12 maart 2001 heeft Millecam's huisarts [betrokkene 1] haar thuis bezocht. Het is het laatste contact dat zij hebben. [Betrokkene 1] stelt vast dat de mate van de zwelling, de grootheid van de tumor en de afwezigheid van een abces een infectie uitsluiten. [Betrokkene 1] heeft haar een operatie geadviseerd waarbij de borst verwijderd wordt, die levensverlengend zou zijn geweest en heeft daarbij uitdrukkelijk gezegd: "Als je dit niet laat opereren, dan ga je hier aan dood".

1.21 Ten behoeve van Millecam zijn (onder andere door [betrokkene 12]) healings bij Jomanda bezocht. Vanwege hevige pijn gebruikte Millecam 12 tabletten paracetamol per dag.

1.22 Op 14 mei 2001 is de behandeling bij [medeverdachte 2] beëindigd (rapport IGZ).

3.1. Het middel klaagt over de bewezenverklaring voor zover inhoudende dat de verdachte opzettelijk heeft gehandeld.

3.2.1. Blijkens zijn hiervoor onder 2.2 weergegeven overwegingen heeft het Hof vastgesteld dat de verdachte ten tijde van het tenlastegelegde als arts was ingeschreven in het krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) ingestelde register, en dat S. Millecam zich voor geneeskundige zorg tot hem heeft gewend omdat de verdachte zogenoemde alternatieve behandelwijzen aanbood.

3.2.2. Voorts staat in cassatie vast dat voor de verdachte aanstonds waarneembaar was dat er sprake was van een groot tot zeer groot gezwel, dat hij wist dat Millecam op dat moment reeds diverse artsen had geconsulteerd die kanker als diagnose hadden gesteld, en dat de verdachte zich ervan bewust was dat de werking van de door hem toegepaste (alternatieve) behandelwijzen nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Verder kan op grond van 's Hofs overwegingen als vaststaand worden aangenomen dat genezing voor Millecam in de periode waarin zij door de verdachte werd behandeld, van mei 2001 tot en met augustus 2001, weliswaar niet meer mogelijk was maar dat palliatieve zorg, gericht op levensverlenging en pijnverlichting, mogelijk zou zijn geweest.

3.3. Blijkens zijn overwegingen heeft het Hof bij de waardering van deze feiten terecht tot uitgangspunt genomen dat het Millecam uit hoofde van het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht vrijstond te kiezen voor (uitsluitend) alternatieve geneeskundige zorg. Evenzeer terecht heeft het Hof blijkens zijn overwegingen vooropgesteld dat de verdachte als BIG-geregistreerde geneeskundige gehouden was Millecam, als patiënte die de in de gegeven omstandigheden meest geïndiceerde reguliere behandelwijzen afwees, te informeren over de mogelijke consequenties voor haar gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van de reguliere behandelwijzen.

3.4. Hetgeen het Hof aldus heeft vastgesteld en overwogen kan zijn oordeel dragen dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in die zin dat zij verdere gezondheidsschade zou ondervinden bestaande uit aanzienlijke bekorting van de levensverwachting, de toename van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel (waarbij het Hof kennelijk het oog had op complicaties in de vorm van oedeem en dyspnoe) als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg. Aangezien dat oordeel inhoudt dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard op "verdere doorgroei en verdere uitzaai van kankergezwellen en een verergering van haar ziektebeeld en pijnklachten in samenhang met zwaar letsel, zoals oedeem en dyspnoe", kan, anders dan in de toelichting op het middel wordt betoogd, aan de bewezenverklaring niet in de weg staan dat Millecam tot dan toe iedere reguliere behandeling had afgewezen, en evenmin dat zij reeds ernstig ziek was en de verslechtering van haar gezondheid alsmede haar overlijden aan de gevolgen van de ziekte in de lijn der verwachting lagen.

3.5. Het middel faalt.

4.1. Het middel keert zich tegen het oordeel van het Hof dat het in de bewezenverklaring genoemde letsel als gevolg kan worden toegerekend aan het aldaar genoemde handelen en nalaten van de verdachte.

4.2. De in de overwegingen van het Hof genoemde wettelijke bepalingen strekken ertoe te bevorderen dat verantwoorde zorg wordt geboden aan degene die medische hulp inroept (vgl. art. 40 Wet BIG), respectievelijk de krachtens een overeenkomst inzake geneeskundige behandeling geboden zorg overeenstemt met de voor (medische) hulpverleners geldende professionele standaard (vgl. art. 7:453 BW).

Het in de bewezenverklaring genoemde letsel bestaat, kort gezegd, uit verdere doorgroei en verdere uitzaai van kankergezwellen, verergering van het ziektebeeld en pijnklachten in samenhang met zwaar letsel. Aangenomen moet worden dat het achterwege laten van hetgeen, gelet op de stand van de medische wetenschap, redelijkerwijs mogelijk is om een dergelijke verslechtering van het ziektebeeld zoveel mogelijk te bestrijden, niet kan worden aangemerkt als 'verantwoorde zorg' in de zin van art. 40 Wet BIG en evenmin in overeenstemming is met de in art. 7:453 BW genoemde professionele standaard.

Zoals hiervoor onder 3.3 reeds is overwogen, heeft het Hof in het licht van deze wettelijke bepalingen terecht tot uitgangspunt genomen dat een behandelend arts gehouden is een patiënt die een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst te informeren over de consequenties van het uit- of afstellen van de reguliere behandelwijze voor de gezondheidstoestand van die patiënt.

4.3. Nu het Hof - niet onbegrijpelijk - heeft geoordeeld dat de verdachte heeft nagelaten te doen wat hij als behandelend arts had behoren te doen, geeft het in overweging 2.10.1 van de bestreden uitspraak tot uitdrukking gebrachte oordeel dat de verdachte, door zich te gedragen zoals bewezenverklaard, het gevaar van letsel zoals in de bewezenverklaring omschreven in zodanige mate heeft verhoogd dat dit letsel, in de vorm waarin het zich vervolgens heeft voorgedaan, aan de verdachte kan worden toegerekend als gevolg van diens nalaten tijdig adequate medische zorg te bieden, niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting. Voorts is dat oordeel naar behoren met redenen omkleed. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de verdachte blijkens de vaststellingen van het Hof heeft nagelaten Millecam "adequaat (met een op de persoon van Millecam toegesneden indringende vasthoudendheid) en herhaaldelijk" te stimuleren "het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht op een juiste wijze uit te oefenen", terwijl, juist omdat Millecam haar vertrouwen had gesteld in de verdachte als alternatief werkzaam geneesheer, niet valt uit te sluiten dat zulk stimulerend optreden van de verdachte bij Millecam meer effect zou hebben gehad dan eerdere pogingen van uitsluitend regulier werkende artsen.

4.4. Het middel faalt.

5.1. Het middel klaagt dat de redelijke termijn als bedoeld in art. 6, eerste lid, EVRM in de cassatiefase is overschreden omdat de stukken te laat door het Hof zijn ingezonden.

5.2. Het middel is gegrond. Gelet op de aan de verdachte opgelegde gevangenisstraf van drie weken, voorwaardelijk met een proeftijd van een jaar, en de mate waarin de redelijke termijn is overschreden, is er geen aanleiding om aan het oordeel dat de redelijke termijn is overschreden enig rechtsgevolg te verbinden en zal de Hoge Raad met dat oordeel volstaan.

De middelen kunnen voor het overige niet tot cassatie leiden. Dit behoeft, gezien art. 81, eerste lid, RO, geen nadere motivering nu de middelen in zoverre niet nopen tot beantwoording van rechtsvragen in het belang van de rechtseenheid of de rechtsontwikkeling.

De Hoge Raad verwerpt het beroep.

Dit arrest is gewezen door de vice-president A.J.A. van Dorst als voorzitter, en de raadsheren B.C. de Savornin Lohman, Y. Buruma, J. Wortel en N. Jörg, in bijzijn van de griffier S.P. Bakker, en uitgesproken op 12 maart 2013.

(...)

2.6. Ten aanzien van feit 3 subsidiair

2.6.1 Vervolgens zal het hof dienen te beoordelen of de verdachte door te handelen en/of na te laten zoals hiervoor weergegeven, opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld. In dit kader is in de eerste plaats van belang of de verdachte de voor hem geldende zorgplicht heeft geschonden.

2.6.2 De verdachte heeft tot Millecam gestaan in de verhouding van arts tot patiënt. Dit betekent voor de beoordeling van de aan de verdachte verweten gedragingen dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door hetgeen buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld.

2.6.3 Hierbij is in de eerste plaats de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van belang. Uitgangspunt van de Wet BIG is dat aan de patiënt de vrijheid toekomt in de keuze tot welke zorgverlener hij zich in verband met zijn gezondheid wil wenden; dat kan een arts zijn die zich ook op het niet-reguliere medische vlak beweegt, maar ook bijvoorbeeld een alternatief genezer.

2.6.4 Het hof heeft de keuzevrijheid van de patiënt eerder in het kader van de aan de strafzaak voorafgegane beklagprocedure gegeven beschikking geformuleerd als volgt:

De Wet BIG geeft eenieder de vrijheid om ten behoeve van de bestrijding van zijn of haar medische klachten raad en bijstand te zoeken bij degene van wie hij of zij adequate gezondheidszorg verwacht, ongeacht of die zorg gestoeld is op 'evidence based medicine' ("reguliere" medische wetenschap), dan wel op alternatieve methoden van tot genezing, verlichting of begeleiding strekkend handelen. Binnen de door de wet getrokken grenzen mag aan de hulpzoekende voor zover verantwoord door eenieder alternatieve zorg worden geboden ter bestrijding of verlichting van de kwaal waarvoor een hulpvraag is geformuleerd.

2.6.5 Artikel 3 Wet BIG bepaalt, dat personen met bepaalde beroepen in de gezondheidszorg - waaronder het beroep van arts- in een register kunnen worden ingeschreven. Op hen is artikel 40 Wet BIG van toepassing waarin is bepaald - kort gezegd - dat zij hun beroepsuitoefening zo dienen te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. De verdachte was ten tijde van de ten laste gelegde feiten in het BIG-register ingeschreven als arts. Dientengevolge was hij op grond van artikel 47 Wet BIG tevens onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Met dat tuchtrecht wordt (mede) beoogd de kwaliteit van de beroepsuitoefening te handhaven.

2.6.6 Voorts is de inhoud van de regeling in boek 7, vijfde afdeling, van het Burgerlijk Wetboek (BW), de Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (WGBO) van belang. Deze regeling stelt -kort gezegd- dwingend (minimum)eisen aan de inhoud die door de hulpverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. De bepalingen van deze regeling zijn niet alleen van toepassing op artsen maar op eenieder die geneeskundige handelingen verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf. Zij zien op handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de persoon van de opdrachtgever (de patiënt).

2.6.7 In artikel 7:453 BW is bepaald dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. De professionele standaard omvat de medisch-professionele standaard - betreffende het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring - en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen en wettelijke regelingen.

2.6.8 In de WGBO is voorts een aantal rechten van de patiënt opgenomen. Voor de onderhavige strafzaak is het in artikel 7:448 BW geregelde recht van de patiënt op door de hulpverlener te verstrekken informatie in het bijzonder van betekenis. In deze bepaling is het beginsel van de zogenoemde "geïnformeerde toestemming" (ook wel "informed consent" genoemd) nader uitgewerkt. De hulpverlener is verplicht de patiënt duidelijk te informeren over het ziektebeeld, de mogelijkheden voor en de risico's van de behandeling als ook de mogelijke andere behandelingen. Op grond van deze wettelijke regeling kan een geneeskundige behandeling slechts plaatsvinden na toestemming van de patiënt. Hierna in dit arrest zal het hof uiteenzetten dat het beginsel van geïnformeerde toestemming bepalend is voor de wijze waarop de patiënt het hem toekomende recht op zelfbeschikking uitoefent.

2.6.9 De verdachte is opgeleid tot regulier arts en was, ten tijde van het tenlastegelegde, als zodanig ingeschreven in het BIG-register. Deze hoedanigheid van arts brengt met zich dat de verdachte verplicht is de zorg van een goed hulpverlener te betrachten en daarbij te handelen met inachtneming van de professionele standaard. Aan de zorgplicht wordt nadere invulling gegeven door wetgeving, waaronder -gelijk hierboven door het hof is overwogen- de Wet BIG, de WGBO, de tuchtrechtelijke normen, als ook de normen die door de eigen beroepsgroep zijn vastgesteld.

2.6.10 Het hof stelt vast dat de door de verdachte aan Millecam verleende behandeling heeft bestaan in het (aan)bieden van een niet-reguliere therapie. De in het bestek van de door hem aan Millecam verleende hulp met het oog op behandeling gemaakte keuzen kunnen de verdachte niet ontslaan van zijn verplichting steeds te handelen met inachtneming van de zorgvuldigheidsnormen die voor de arts gelden. Het hof ontleent aan de medische tuchtrechtspraak dat als regel geldt dat de arts die tevens niet-reguliere therapieën toepast, zijn patiënt niet mag afhouden van de reguliere geneeskunst. Een arts is en blijft arts, ook indien hij ervoor kiest (ook) niet-reguliere behandeling aan te bieden.

2.6.11 Millecam heeft zich met het oog op haar behandeling tot de verdachte gewend in de wetenschap dat hij (tevens) gekwalificeerd was als arts. Hij profileerde zich bovendien tegenover haar als (voldoende) deskundig om te beoordelen welke aandoening de oorzaak was van de door haar verwoorde klachten en welke therapie de klachten weg kon nemen of kon verlichten.

2.6.12 Handelen overeenkomstig de medisch professionele standaard brengt voorts met zich dat de arts de patiënt dient te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten van een door hem voorgestelde of aangeboden behandeling. In het geval waarin de arts (mede) een niet-reguliere behandeling overweegt, dient de arts aan de patiënt steeds ondubbelzinnig duidelijk te maken waar zijn voorgestelde behandeling als niet-regulier heeft te gelden. Bij toepassing van een niet-reguliere behandeling dient dit niet-reguliere aspect steeds kenbaar gemaakt te worden, hetgeen insluit dat hij de patiënt deugdelijk informeert, in de zin dat op de grond van de stand der wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen worden over de (beperkte) mogelijkheden, effectiviteit, duur en (neven)effecten van de van door hem gebruikte diagnostische middelen, de door hem voorgeschreven medicatie, en toegepaste behandelwijze. Dit houdt in dat hij de patiënt tevens voorhoudt dat de genezende of verlichtende werking van bepaalde medicatie of de doeltreffendheid van een therapie (vooralsnog) niet deugdelijk is aangetoond.

2.6.13 In het geval waarin een patiënt een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst en niet-reguliere behandelwijzen overweegt, behoort de arts de patiënt te wijzen op mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen. Indien de patiënt volhardt in het afwijzen van een reguliere behandeling of een reguliere behandeling niet meer beschikbaar is, dan mag de arts geen behandelwijzen aanbieden die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen.

Onder schade wordt in dit verband tevens verstaan: het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van klachten, het geven van onjuiste of incomplete informatie over de werkzaamheid van een behandeling, het niet of niet-tijdig inzetten van methoden van behandeling die binnen de beroepsgroep algemeen zijn aanvaard en het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen, zoals een regulier gestelde diagnose.

2.6.14 Voorts blijft het te allen tijde tot de verantwoordelijkheid van de arts behoren om de patiënt tijdig te verwijzen naar een (andere) reguliere arts ingeval naar de heersende stand van de medische wetenschap adequate diagnostiek of effectieve therapie voorhanden is die niet door de betreffende arts kan of mag worden geboden.

2.7. De toetsing

2.7.1 Het hof stelt vast dat de verdachte in de nakoming van de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten en overweegt daartoe het volgende.

2.7.2 De verdachte wist dat Millecam leed aan borstkanker, zijnde een ernstige, potentieel levensbedreigende ziekte. Uit hoofde van zijn beroep als arts was verdachte zich ervan bewust dat zij ernstig letsel zou bekomen indien de ziekte niet of niet afdoende behandeld zou worden.

2.7.3 Millecam verbleef in de praktijk van de verdachte, toen de ziekte zich in een vergevorderd stadium bevond en waarbij geen genezing meer mogelijk was. Gedurende deze periode heeft de verdachte nagelaten tijdig adequate medische hulpverlening te verlenen of te doen verlenen. In dit verband valt op, dat de verdachte daarin heeft volhard, ook toen de lijdensweg -zich uitend in een vergaande achteruitgang van haar lichamelijke toestand- van Millecam onmiskenbaar zichtbaar is geweest, ook voor de verdachte.

2.7.4 De verdachte heeft aangevoerd dat de door hem, met toepassing van niet-reguliere behandelwijzen (te weten: magneetveldtherapie, het voorschrijven van homeopathische middelen en van voedingssupplementen) en de toepassing van een niet-reguliere onderzoeksmethoden (te weten: elektro-acupunctuurmetingen en donkerveld-microscopie), aan Millecam verleende zorg ertoe heeft gestrekt haar palliatief te behandelen. Voorts heeft de verdachte aangevoerd dat hij door toepassing van magneetveldtherapie ook rekening heeft gehouden met de mogelijkheid dat daarna ook de ziekte kanker zou worden behandeld.

2.7.5 Naar het oordeel van het hof is de verdachte welbewust afgeweken van hetgeen de professionele standaard hem voorschrijft, door het uitsluitend aanbieden van een niet-reguliere therapie en medicatie met een ontbrekende althans onbewezen effectiviteit voor zover gericht op de bestrijding van borstkanker en palliatieve behandeling, pijnbestrijding daaronder mede begrepen. Bovendien is niet gebleken dat hij Millecam deugdelijk heeft geïnformeerd over de mogelijkheden die de reguliere geneeskunde op het gebied van palliatieve zorg te bieden had.

2.7.6 Door het achterwege laten van het benadrukken van het belang van een verwijzing naar reguliere artsen, gegeven dat de door verdachte voorgeschreven medicatie en toegepaste therapie - ook naar eigen zeggen - nimmer deugdelijk aantoonbaar genezing van borstkanker heeft teweeggebracht, dan wel afdoende levensverbeterend en levensverlengend heeft gewerkt, is de verdachte ernstig in zijn zorgplicht jegens Millecam tekortgeschoten.

2.7.7 Hierdoor heeft de verdachte bepaald niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam arts mocht worden verwacht. De door de verdachte betrokken stelling dat hij als haar vriend Millecam met het oog op zijn mededogen in zijn (praktijk)woning en gezin heeft opgenomen (en op die grond geen kosten voor behandeling of verblijf in rekening heeft gebracht) doet daaraan niet af, reeds omdat dat motief en gegeven niet afdoen aan de hierboven voor de verdachte vastgestelde verplichting om in zijn met Millecam bestaan hebbende zorgverleningsrelatie de zorg van een goed zorgverlener in acht te nemen en te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hem als arts geldende professionele standaard.

2.8 Opzet op benadeling van de gezondheid

2.8.1 Het hof is van oordeel dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe overweegt het hof als volgt.

2.8.2 De verdachte wist, in elk geval uit hoofde van zijn beroep als arts, dat de ziekte borstkanker levensbedreigend is indien deze niet (afdoende) wordt behandeld. De verdachte heeft in het kader van zijn als arts aan Millecam verleende hulp louter niet-reguliere onderzoeksmethoden en behandelwijzen toegepast, waarvan hij wist dat de werking nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Bovendien heeft de verdachte nagelaten Millecam met het oog op behandeling te verwijzen naar reguliere artsen, waarvan hij wist dat deze aan Millecam reguliere behandelingen konden aanbieden waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij tot een positief resultaat kunnen leiden.

2.8.3 De verdachte moet derhalve wetenschap hebben gehad van het bestaan hebben van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat zij daaraan ernstige schade zou ondervinden, bestaande in een aanzienlijke afname van de levensverwachting, en voorts in het ontstaan van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel, als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg, welke kans zich ook heeft gerealiseerd. Voorts kan het de verdachte niet zijn ontgaan - als haar behandelend arts, die haar volgens zijn eigen verklaring regelmatig met elektro-acupunctuur onderzocht - dat de tumor is uitgegroeid tot uiteindelijk een grote tumormassa, uitwendig reikend tot aan de schouder, dat Millecam gedurende haar verblijf bij hem thuis een hardnekkige hoest heeft ontwikkeld en dat haar kortademigheid toenam, alsmede in de laatste paar weken oedeem, en dat zij vermoeid was en pijn leed. Een en ander volgt uit de hierna ten aanzien van het zwaar lichamelijk letsel genoemde verklaringen. Het moet de verdachte, zijn deskundigheid als arts in aanmerking genomen, dus zo niet bij aanvang, in elk geval in de loop van de hem ten laste gelegde periode duidelijk zijn geworden dat zijn behandeling niet het beoogde en gehoopte effect had. Door niettemin voor louter niet-reguliere behandelingen te kiezen, door haar met het oog op (eventueel palliatieve) behandeling niet (tijdig) te verwijzen naar reguliere artsen, en door de noodzaak van het ondergaan van een reguliere (palliatieve) behandeling niet tegenover Millecam (blijvend) te benadrukken, doch uitsluitend de door hem gekozen weg van hulpverlening te blijven vervolgen, heeft de verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook willens en wetens aanvaard. Het enkele feit dat de verdachte eerst enkele dagen voor het overlijden van Millecam alsnog de hulp van een reguliere arts heeft ingeroepen, die heeft bewerkstelligd dat zij in het ziekenhuis werd opgenomen, doet daaraan niet af.

2.9 Zwaar lichamelijk letsel

2.9.1 De advocaat-generaal heeft aangevoerd dat het uitstellen of onthouden van een adequate, reguliere medische behandeling ertoe leidt dat de situatie waarin de ziekte nog te genezen is, overgaat/verslechtert naar een situatie waarin genezing niet meer mogelijk is en dat ernstige pijnklachten in samenhang met andere klachten, zoals kortademigheid, hoesten en opgezwollen armen en benen, valt te kwalificeren als zwaar lichamelijk letsel.

2.9.2 De raadsman van de verdachte heeft bestreden dat sprake zou zijn geweest van zwaar lichamelijk letsel, nu de pijnklachten in de laatste periode van Millecam's leven niet zijn toegenomen en er ook overigens geen sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel.

De raadsman heeft daartoe onder meer gewezen op het feit dat de huisarts [betrokkene 15] aan Millecam geen pijnstillers heeft voorgeschreven, dat deze aan haar geen zuurstof heeft toegediend, dat geen onmiddellijke ziekenhuisopname is gevolgd en dat de (opgezwollen) benen van Millecam werden ingezwachteld door de echtgenote van de verdachte.

2.9.3 Het hof is van oordeel dat het ten laste gelegde letsel kan worden bewezen en dat daarmee sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel, en wel op grond van het navolgende.

2.9.4 Palliatieve zorg

In de ten laste gelegde periode waarin Millecam bij de verdachte verbleef, van mei 2001 tot en met augustus 2001, was genezing voor Millecam niet meer mogelijk. In zoverre doet de door de advocaat-generaal genoemde situatie zich bij deze verdachte niet voor. Wel is het hof, met de rechtbank en de advocaat-generaal, van oordeel dat palliatieve zorg, gericht op levensverlenging en pijnverlichting, mogelijk zou zijn geweest. De deskundige V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog en getuige/deskundige prof. J.G.M. Klijn, emeritus hoogleraar medische oncologie, hebben ieder voor zich verklaard dat in de periode mei - augustus 2001 palliatieve therapieën, te weten chemotherapie, bestraling, eventueel een hormoontherapie en anti-tumortherapie, hadden kunnen worden toegepast. Deze therapieën zouden volgens bedoelde deskundige en getuige het leven van Sylvia Millecam hebben kunnen verlengen en ook de kwaliteit van haar leven hebben kunnen verbeteren.

2.9.5 Doorgroei en uitzaaiing

Het hof stelt vast dat Sylvia Millecam deze therapieën niet heeft ondergaan, en dat in deze periode een doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen heeft plaatsgevonden. Het hof constateert dit aan de hand van de verklaring van [betrokkene 14], waaruit blijkt dat zij op 5 december 2000 bij Millecam een tumor zag met een omvang van 15 bij 10 cm, en de verklaring van de verdachte dat sprake was van een grote opgezette borst toen hij Millecam zag in het voorjaar van 2001 enerzijds, afgezet tegen de verklaring van oncoloog [betrokkene 16] anderzijds. [Betrokkene 16], werkzaam in het Radboudziekenhuis, heeft Millecam bij haar opname in dat ziekenhuis op 17 augustus 2001 onderzocht. Deze heeft geconstateerd dat op dat moment uitwendig sprake was van een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, inwendig werd nagenoeg de gehele rechter longhelft ingenomen door tumormassa. Voorts waren er forse uitzaaiingen in de oksel. Klijn heeft, gehoord door de rechter-commissaris, verklaard dat Millecam in het eindstadium een paar kilogram aan tumormassa bij zich moet hebben gedragen. Voorts blijkt uit verklaringen van praktijkassistentes [betrokkene 22] en [betrokkene 23] dat Millecam in de periode van mei 2001 tot augustus 2001 last heeft gekregen van toenemende kortademigheid en hoest. Ten aanzien van de kortademigheid en hoest overweegt het hof daarbij dat Klijn, in datzelfde verhoor bij de rechter-commissaris, heeft verklaard dat een tumor in de longen kortademigheid oplevert en prikkelhoest en dat Tjan-Heijen heeft verklaard dat een tumor in de longen een zodanige reflex kan veroorzaken dat de patiënt voortdurend moet hoesten. Dit alles brengt het hof tot het oordeel dat een doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen in genoemde periode heeft plaatsgevonden. Daarbij neemt het hof voorts in aanmerking dat - indien onbehandeld - een kankergezwel doorgroeit en dat het gezwel in een periode van zes weken in omvang kan verdubbelen.

2.9.6 Oedeem en dyspnoe

Bij Sylvia Millecam is voorts geconstateerd, door huisarts [betrokkene 15], en ook door de arts [betrokkene 16], dat sprake was van ernstig oedeem alsmede van dyspnoe (benauwdheid), terwijl van oedeem in de periode voorafgaand aan het verblijf van Sylvia Millecam in Millingen aan de Rijn nog geen sprake was en van kortademigheid in lichte mate.

2.9.7 Pijn

Uit de genoemde getuigenverklaringen kan ook worden afgeleid dat Sylvia Millecam pijn ondervond. Naar het oordeel van het hof kan ook worden vastgesteld dat die pijnklachten in de genoemde periode zijn toegenomen. Dat valt af te leiden uit met name de verklaring van [betrokkene 13], waar deze verklaart: "Destijds in Millingen was voor Sylvia de pijn op den duur haast niet te dragen. Sylvia ging twee keer per dag aan het apparaat. Ik had niet de indruk dat dat erg hielp. De pijn werd eerder erger dan minder". Ook praktijkassistentes hebben in die zin verklaard. De door de rechter-commissaris gehoorde genoemde deskundige en getuige, maar ook huisarts [betrokkene 15], hebben verklaard over de mogelijkheden om pijnklachten te bestrijden, in het bijzonder met het toedienen van morfinepreparaten.

2.9.8 Aard van het letsel

Het niet ondergaan van palliatieve therapieën levert naar het oordeel van het hof benadeling van de gezondheid van Sylvia Millecam op in de bewezenverklaarde periode, terwijl de verdere doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen, en de daarmee samenhangende verergering van haar ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van pijnklachten, alsmede de oedeem en dyspnoe als zwaar lichamelijk letsel kunnen worden aangemerkt. Dit gelet op de aard en de ernst van deze klachten en de afname van de levensverwachting, in onderlinge samenhang bezien. Dat de huisarts [betrokkene 15] geen pijnstillers heeft voorgeschreven, doet daar niet aan af, nu deze wel antibiotica heeft voorgeschreven - waardoor de koorts afnam- en een vochtafdrijvend middel, terwijl Millecam na opname in het ziekenhuis onder meer zuurstof is toegediend. Evenmin kan de omstandigheid dat de echtgenote van de verdachte de benen van Millecam inzwachtelde tegen oedeem verandering brengen in dat oordeel, nu niet is gebleken dat dit vakkundig en stelselmatig gebeurde.

2.10 Het causale verband

2.10.1 Uit hetgeen hiervoor onder 2.7., 2.8 en 2.9 is overwogen, volgt naar het oordeel van het hof dat het causaal verband tussen de opzettelijke benadeling van de gezondheid door de verdachte en het zwaar lichamelijk letsel bij Millecam gegeven is. Immers, uit die overwegingen volgt dat dit letsel is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën. Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden zoals onder 2.7 is overwogen."

2.3. Het Hof heeft voorts - voor zover in cassatie van belang - nog het volgende overwogen:

"De verdachte heeft ten verwere aangevoerd dat het hem bekend was - aantekeningen in een patiëntendossier op dit punt ontbreken - dat Millecam afwijzend stond tegenover de reguliere geneeskunst en het ondergaan van een reguliere behandeling, dan wel het opvolgen van (door)verwijzing naar reguliere artsen weigerde. Op grond van haar afwijzende houding heeft de verdachte verondersteld dat zij hem - indien daarnaar gevraagd - geen toestemming zou geven voor het opvragen van met het oog op haar diagnostiek of behandeling relevante gegevens, dan wel voor het zelf verstrekken van zodanige gegevens aan andere (reguliere) artsen.

Aldus heeft de verdachte zich bij wijze van rechtvaardiging van zijn handelen beroepen op toestemming van Millecam, door haar aan hem gegeven op grond van het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht over haar lichamelijke integriteit.

Het hof overweegt naar aanleiding van dit verweer als volgt.

Vast staat dat Sylvia Millecam een voorkeur had voor de niet-reguliere diagnostiek en therapie en dat zij zich wantrouwend en afwijzend heeft opgesteld ten aanzien van hetgeen de reguliere geneeskunde haar te bieden had. Zij heeft zich vasthoudend getoond wat betreft haar hoop op genezing met behulp van medicatie en therapieën waarvan de werking met het oog op de bestrijding van haar ziekte (vooralsnog) nimmer wetenschappelijk was aangetoond.

Voorts is haar door verschillende reguliere artsen voorgehouden wat naar de inzichten van de medische wetenschap de aard van haar ziekte was, te weten borstkanker.