ECLI:NL:GHARN:2010:BM0876

Arrest Gerechtshof Arnhem Sector strafrecht Parketnummer: 21-004292-08 Uitspraak d.d.: 14 april 2010 TEGENSPRAAK Arrest van de meervoudige kamer voor strafzaken, gewezen na verwijzing van de zaak door de Hoge Raad der Nederlanden, op de voet van artikel 467 van het Wetboek van Strafvordering, bij arrest van 7 oktober 2008 in de strafzaak tegen: [verdachte], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum], wonende te [woonplaats], [adres]. 1. Verloop van de procedure 1.1 Procedure voorafgaand aan de herziening 1.1.1 Opsporingsonderzoek Naar aanleiding van het overlijden van [patiëntje A.S.Z.] op 4 september 2001 in het Juliana Kinderziekenhuis (JKZ) in Den Haag werd een melding van onnatuurlijk overlijden gedaan aan de dienstdoende arts van de GG en GD, die hiervan de officier van justitie in kennis stelde. Het zou de patholoog-anatoom van het JKZ, dr. P.J. Spaander, bij een medische obductie zijn gebleken dat er "vermoedelijk een middel of een stof aan het kind was toegediend, kennelijk om het leven te beëindigen". Het vermoeden bestond, dat mogelijk een verpleegkundige van het JKZ deze (onbekende) stof had toegediend aan het kind. Er zou tevens sprake zijn van "meerdere verdachte overlijdensgevallen" tijdens de diensttijden van die betreffende verpleegkundige. De officier van justitie gaf opdracht een onderzoek in te stellen.(1) Verdachte werd op 4 september 2001 geschorst als verpleegkundige in het JKZ. Op 13 december 2001 werd zij aangehouden en in verzekering gesteld. Bij de verschillende doorzoekingen die in deze zaak zijn gehouden werden goederen inbeslaggenomen, waaronder door verdachte geschreven dagboeken, tarotkaarten, een uit het Penitentiair Complex Scheveningen (PCS) afkomstig flesje lidocaïnegel en een aantal uit het PCS afkomstige (bibliotheek)boeken. 1.1.2 Rechtbank Den Haag De zaak heeft in eerste aanleg gediend voor de rechtbank in Den Haag. De twee dagvaardingen en de in eerste aanleg aangebrachte wijzigingen zijn als bijlage aan dit arrest gehecht(2). Aan verdachte werden, naast enkele andere misdrijven, dertien moorden en vijf pogingen tot moord ten laste gelegd. De eerste zitting bij de rechtbank vond plaats op 25 maart 2002. De rechtbank heeft een aantal deskundigen ter zitting gehoord. De rechtbank heeft verdachte bij vonnis van 24 maart 2003(3) ter zake van vier moorden, drie pogingen tot moord en een aantal vermogens- en valsheidsdelicten veroordeeld tot een levenslange gevangenisstraf. Verdachte en de officier van justitie hebben tegen dit vonnis hoger beroep ingesteld. 1.1.3 Gerechtshof Den Haag In hoger beroep heeft de zaak gediend voor het gerechtshof in Den Haag. De in hoger beroep in de tenlastelegging aangebrachte wijzigingen zijn als bijlage aan dit arrest gehecht(4). De eerste zitting bij het hof vond plaats op 19 september 2003(5). Het hof heeft 28 zittingsdagen aan de zaak gewijd en een groot aantal deskundigen en getuigen gehoord, van wie sommigen meer dan eens. Het gerechtshof heeft verdachte bij arrest van 18 juni 2004(6) veroordeeld ter zake van zeven moorden, drie pogingen tot moord en een aantal vermogens- en valsheidsdelicten. Het hof legde naast een levenslange gevangenisstraf de maatregel van terbeschikkingstelling op, met bevel dat verdachte van overheidswege zou worden verpleegd. Tegen dit arrest heeft verdachte beroep in cassatie ingesteld. 1.1.4 Hoge Raad Bij arrest van 14 maart 2006(7) heeft de Hoge Raad alle tegen de bewezenverklaring gerichte cassatiemiddelen verworpen. De bestreden uitspraak werd wel vernietigd, maar uitsluitend wat betreft de beslissingen ter zake van de strafbaarheid van de verdachte en de sanctieoplegging. De zaak werd op deze punten verwezen naar het gerechtshof te Amsterdam. 1.1.5 Gerechtshof Amsterdam Bij arrest van 13 juli 2006(8) heeft het gerechtshof te Amsterdam verdachte strafbaar verklaard en haar een levenslange gevangenisstraf opgelegd. 1.2 De procedure tot herziening 1.2.1 Commissie evaluatie afgesloten strafzaken Prof. dr. A.A. Derksen, emeritus hoogleraar aan de Faculteit der Filosofie van de Radboud Universiteit Nijmegen, heeft zich op basis van het door hem geschreven boek "Lucia de B. - Reconstructie van een gerechtelijke dwaling" tot de Commissie evaluatie afgesloten strafzaken (CEAS) gericht met een voorstel tot het verrichten van onderzoek in de zaak tegen verdachte. De toegangscommissie als bedoeld in artikel 7 van de Instellingsregeling Commissie evaluatie afgesloten strafzaken heeft het voorstel beoordeeld en is tot de conclusie gekomen dat een onderzoek noodzakelijk was. In zijn op 25 oktober 2007 aan het College van procureurs-generaal uitgebrachte rapport kwam het "driemanschap" dat de zaak heeft onderzocht tot het oordeel, dat met name de conclusies ten aanzien van een mogelijke digoxinevergiftiging van [patiëntje A.S.Z.] zodanig zijn dat "het ernstig vermoeden bestaat" dat - ware deze conclusies ten tijde van het onderzoek bekend geweest - ten aanzien van in elk geval de bewezen verklaarde moord op [patiëntje A.S.Z.] vrijspraak zou zijn gevolgd. Op die grond adviseerde het driemanschap het College een herzieningsaanvraag te entameren. Bij een dergelijke aanvraag zouden ook de resultaten van het onderzoek naar andere mogelijk suspecte overlijdensgevallen en reanimaties, als door het driemanschap aangegeven, kunnen worden betrokken. Het College van procureurs-generaal heeft op 26 oktober 2007 de Procureur-Generaal bij de Hoge Raad verzocht te beoordelen of in het CEAS-rapport aanleiding kon worden gezien tot het ambtshalve door de Procureur-Generaal bij de Hoge Raad indienen van een vordering tot herziening als bedoeld in artikel 458, eerste lid van het Wetboek van Strafvordering. 1.2.2 Onderzoek en vordering tot herziening procureur-generaal De advocaat-generaal bij de Hoge Raad, mr. G. Knigge, bracht op 31 maart 2008 zijn rapport uit. Zijn oordeel was dat het CEAS-rapport op zich genomen onvoldoende grond bood voor een herzieningsaanvraag. Hij heeft echter een integrale, multidisciplinaire herbeoordeling -op basis van alle toxicologische, pathologische en klinische bevindingen uit het dossier- doen verrichten van de vraag of [patiëntje A.S.Z.] is overleden tengevolge van een acute digoxinevergiftiging. Prof. dr. J. Meulenbelt(9) heeft dit onderzoek uitgevoerd. Hij heeft op 28 februari 2008 gerapporteerd. Naast prof. Meulenbelt hebben ook prof. dr. R. Aderjan(10), dr. V. Cirimele(11) en prof. T.P. Rohrig(12) gerapporteerd, meer in het bijzonder over de interpretatie van de gevonden digoxinewaarden. Prof. dr. J.K.P.T. Tytgat(13) heeft een second opinion gegeven over de representativiteit van een onderzocht monster bloederig vocht. In zijn op 28 februari 2008 uitgebracht rapport concludeerde prof. Meulenbelt dat het overlijden van [patiëntje A.S.Z.] medisch goed verklaard kan worden uit het klinisch beloop. Op grond daarvan kan men spreken van een natuurlijk overlijden. Klinisch waren er geen specifieke aanwijzingen voor een digoxinevergiftiging(14). Er was digoxine in het lichaam aanwezig maar het is niet waarschijnlijk dat digoxine heeft bijgedragen aan haar overlijden. Meer specifiek over de digoxine: op grond van de gevonden digoxineconcentraties kan men niet concluderen dat er eenmalig een hoge dosering is gegeven. Ook kan men niet aangeven op welk tijdstip voor het overlijden de digoxine moet zijn toegediend. De gevonden concentraties passen niet bij digoxineconcentraties die bij een 'steady state' in de organen worden aangetroffen. Dan zou men veel hogere digoxineconcentraties in de organen verwachten. Laat men de resultaten van het gaasjesvocht buiten beschouwing, omdat het niet als bloed mag worden gezien(15), dan zijn de gevonden digoxineconcentraties in de organen van dien aard dat een en ander kan zijn veroorzaakt door toediening van één of enkele (therapeutische) digoxine doseringen. Het is op basis van de gevonden analyseresultaten mogelijk dat de digoxine relatief lang voor het overlijden is gegeven. Alle opties bij elkaar nemend, is het onwaarschijnlijk dat een dosering digoxine enkele minuten voor overlijden is toegediend. Het is niet waarschijnlijk dat de gevonden digoxineconcentraties in de organen een bijdrage hebben geleverd aan het overlijden van [patiëntje A.S.Z.]. De gevonden orgaanconcentraties zijn lager dan gevonden bij kinderen die therapeutisch met digoxine werden behandeld en die geen tekenen van een digoxinevergiftiging toonden. Mr. Knigge concludeerde dat de onderzoeksbevindingen op drie wezenlijke punten haaks staan op de door het gerechtshof te Den Haag gebezigde bewijsconstructie voor de moord op [patiëntje A.S.Z.]: - de al dan niet natuurlijke doodsoorzaak; - het tijdstip van de beweerdelijke toediening van digoxine; - de representativiteit van het onderzochte "bloederig vocht". Het rapport van mr. Knigge heeft de Staatssecretaris van Justitie aanleiding gegeven om de detentie van verdachte met ingang van 2 april 2008 te onderbreken. Op 17 juni 2008 diende mr. Knigge zijn vordering tot herziening in (ter zake van alle tien de levensdelicten, vanwege de sterke onderlinge samenhang in de bewijsconstructie). Op 24 juni 2008 beval de Hoge Raad de opschorting van de tenuitvoerlegging(16). 1.2.3 Hoge Raad Bij arrest van 7 oktober 2008(17) heeft de Hoge Raad de aanvrage tot herziening gegrond verklaard en de zaak verwezen naar het gerechtshof te Arnhem. 1.3 De procedure in herziening 1.3.1 De opdracht aan het gerechtshof te Arnhem Het dictum van het arrest van de Hoge Raad luidt: "verklaart de aanvrage tot herziening gegrond; beveelt, voor zover nodig, de opschorting of schorsing van de tenuitvoerlegging van voormelde arresten van het Gerechtshof te 's-Gravenhage van 18 juni 2004 en het Gerechtshof te Amsterdam van 13 juli 2006, voor zover de veroordeelde daarbij is veroordeeld ter zake van het onder 1, 2 primair, 5 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair tenlastegelegde; verwijst de zaak naar het Gerechtshof te Arnhem, opdat de zaak op de voet van art. 467, eerste lid, Sv wat betreft de voormelde feiten opnieuw zal worden behandeld en afgedaan teneinde hetzij het gewijsde te handhaven, hetzij met vernietiging daarvan recht te doen en daarbij mede voor de overige feiten (22 primair, 23 primair, 24, 25 en 26 primair) op de voet van art. 476, tweede lid, Sv de straf te bepalen." Dit betekent dat het hof de tien bewezenverklaarde levensdelicten opnieuw dient te onderzoeken; de bewezenverklaring van de vermogens- en valsheidsdelicten (verder ook: "de overige feiten") is in stand gebleven. 1.3.2 Te beoordelen feiten Het "gewijsde" in de opdracht van de Hoge Raad wordt gevormd door de bewezenverklaring van de tien levensdelicten, die het hof Den Haag als volgt heeft geformuleerd: (dat) 1. zij op 04 september 2001 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiëntje A.S.Z.] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiëntje A.S.Z.] een grote hoeveelheid digoxine toegediend, tengevolge van welke handeling voornoemde [patiëntje A.S.Z.] is overleden; 2. primair zij op 01 september 2001 te 's-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiëntje A.E.G.] van het leven te beroven, met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiëntje A.E.G.] een of meer stof(fen) heeft toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [patiëntje A.E.G.] heeft verricht als gevolg waarvan diens lichamelijke toestand ernstig is verslechterd, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid; 5. primair zij op 25 januari 2001 te 's-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiëntje A.D.N.] van het leven te beroven, met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiëntje A.D.N.] een grote hoeveelheid chloralhydraat heeft toegediend als gevolg waarvan het bewustzijn van die [patiëntje A.D.N.] is verlaagd en diens lichamelijke toestand ernstig is verslechterd, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid; 6. primair zij op 23 februari 2001 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiëntje A.D.N.] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiëntje A.D.N.] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [patiëntje A.D.N.] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [patiëntje A.D.N.] is overleden; 7. primair zij op 25 oktober 2000 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiëntje K.C.F.] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiëntje K.C.F.] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [patiëntje K.C.F.] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [patiëntje K.C.F.] is overleden; 8. primair zij op 11 oktober 2000 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiëntje J.E.G.] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiëntje J.E.G.] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [patiëntje J.E.G.] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [patiëntje J.E.G.] is overleden; 9. primair zij op 18 september 2000 te 's-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiëntje E.I.O.I.] van het leven te beroven, met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiëntje E.I.O.I.] een of meer stof(fen) heeft toegediend en/of een of meer (andere) handeling(en) aan het lichaam van die [patiëntje E.I.O.I.] heeft verricht als gevolg waarvan dier lichamelijke toestand ernstig is verslechterd, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid; 10. primair zij op 27 november 1997 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiënt A.M.H.S.-S.] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiënt A.M.H.S.-S.] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [patiënt A.M.H.S.-S.] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [patiënt A.M.H.S.-S.] is overleden; 13. primair zij op of omstreeks 06 november 1997 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiënt H.L.] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiënt H.L.] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer andere handeling(en) aan het lichaam van die [patiënt H.L.] verricht, tengevolge van welke handeling(en) voornoemde [patiënt H.L.] is overleden; 16. primair zij op 09 mei 1997 te 's-Gravenhage opzettelijk en met voorbedachten rade een persoon genaamd [patiënt M.E.Z.-R.] van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte met dat opzet en na kalm beraad en rustig overleg, die [patiënt M.E.Z.-R.] een of meer stof(fen) toegediend en/of een of meer (andere) handeling(en) aan het lichaam van die [patiënt M.E.Z.-R.] verricht, tengevolge waarvan voornoemde [M.E.Z.-R.] is overleden. Bij vrijspraak van een primair tenlastegelegde variant zullen eventuele subsidiair tenlastegelegde varianten eveneens alsnog beoordeeld moeten worden(18). 1.3.3 Beschikbaar materiaal Bij zijn oordeelsvorming kan het hof mede gebruik maken van de resultaten van het vele werk, dat de rechtbank en het gerechtshof te Den Haag hebben verzet bij de instructie van de zaak en van de in de procedure tot herziening aangedragen en verzamelde nieuwe onderzoeksgegevens. Het hof beschikt daardoor over alle informatie die eerdere instanties hadden, maar daarenboven over belangrijke nieuwe gegevens en inzichten. 1.3.4 Gerechtshof Arnhem 5 februari 2009 Op 5 februari 2009 heeft een eerste zogenaamde regiezitting plaatsgevonden. Verdachte heeft zich doen vertegenwoordigen door haar raadslieden mr. A.A. Franken en mr. A.P. Visser. Ter zitting zijn een aantal wensen tot nader onderzoek van het hof zelf en een groot aantal wensen tot nader onderzoek van het openbaar ministerie besproken. De verdediging had vooralsnog geen onderzoekswensen. Bij tussenarrest van 19 februari 2009(19) heeft het hof nader onderzoek gelast naar vier incidenten: - feit 1 (tenlastegelegde moord op [patiëntje A.S.Z.], 3-4 september 2001) - feit 2 (tenlastegelegde poging tot moord op [patiëntje A.E.G.], 1 september 2001) - feit 5 en feit 6 (tenlastegelegde poging tot moord 25 januari 2001 resp. moord 23 februari 2001 op [patiëntje A.D.N.]). Het hof heeft een aantal onderzoekswensen van het openbaar ministerie afgewezen en de beslissing omtrent de overige verzoeken aangehouden. Het hof heeft tevens bepaald, dat een (aanvullend) reclasseringsrapport moest worden opgemaakt. 1.3.5 Gerechtshof Arnhem 9 december 2009 Op 9 december 2009 is een tweede regiezitting gehouden. Verdachte heeft zich wederom laten vertegenwoordigen door haar raadslieden. De resultaten van het nader onderzoek zijn besproken; het hof noch het openbaar ministerie of de verdediging had nadere onderzoekswensen. Het openbaar ministerie heeft zijn onderzoekswensen, waarover het hof nog niet had beslist, niet gehandhaafd. 1.3.6 Gerechtshof Arnhem 17 maart 2010 Op 17 maart 2010 heeft de inhoudelijke behandeling plaatsgevonden. Verdachte is verschenen, bijgestaan door haar raadslieden. Ter zitting is de deskundige prof. dr. J. Meulenbelt gehoord. De advocaat-generaal mr. J.W. Rijkers heeft geconcludeerd tot vrijspraak voor de levensdelicten en gevorderd dat voor de overige feiten geen straf of maatregel zal worden opgelegd. De raadslieden, mr. A.A. Franken en mr. A.P. Visser, zijn in hun pleidooi tot de zelfde conclusies gekomen. 1.3.7 Uitspraak De sluiting van het onderzoek en de uitspraak van het arrest zijn bepaald op 14 april 2010. 2. Bevindingen in de procedure in herziening 2.1 Nader onderzoek naar een aantal feiten 2.1.1 De tenlastegelegde moord op [patiëntje A.S.Z.] (feit 1) 2.1.1.1 Representativiteit monster bloederig vocht In zijn tussenarrest heeft het hof beslist dat nader onderzoek naar de herkomst van de bij de tweede sectie aangetroffen gaasjes niet noodzakelijk was en dat de representativiteit van het onderzochte monster bloederig vocht discutabel blijft. 2.1.1.2 Biopten Bij de eerste sectie is weefsel en een orgaanmonster veiliggesteld en aan het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) ter beschikking gesteld. Deze biopten waren niet onderzocht. Het hof heeft beslist dat nagegaan moest worden of dit materiaal nog beschikbaar was en of het (nog) bruikbaar was voor onderzoek. Dr. K.J. Lusthof(20) heeft hierover op 11 mei 2009 gerapporteerd. Zijn conclusie was dat het nog beschikbare materiaal mogelijk nog wel geschikt zou zijn voor het aantonen van digoxine, maar -vanwege een te verwachten aanzienlijke mate van ontleding van digoxine- niet voor een kwantitatieve analyse. Schriftelijk overleg tussen het hof, de advocaat-generaal en de verdediging leidde tot de gezamenlijke conclusie, dat nader onderzoek weinig zinvol leek. Daartoe is dan ook geen opdracht gegeven. 2.1.1.3 "Opgeblazen" trend graphs Het hof heeft prof. dr. J. Meulenbelt gevraagd in te gaan op de door de advocaat-generaal ter terechtzitting geponeerde stelling, dat uit de "opgeblazen" trend graphs zou blijken, dat het hart als eerste is gaan falen en niet de ademhaling. In zijn op 20 juli 2009 uitgebrachte deskundigenbericht geeft prof. Meulenbelt gemotiveerd aan dat hij blijft bij zijn oordeel, dat eerst de ademhaling is gestopt en daarna de hartslag. 2.1.1.4 Nadere rapportage door prof. dr. J.K.P.T. Tytgat In zijn tussenarrest heeft het hof aangegeven kennis te willen nemen van de "wetenschappelijke mening" van prof. Tytgat omtrent de interpretatie van de beschikbare digoxineconcentraties, rekening houdend met de relevante parameters en de beschikbare casuïstiek, waarvan sprake is in de conclusie tot herziening van de advocaat-generaal mr. Knigge(21). Prof. Tytgat heeft op 20 november 2009 het gevraagde deskundigenbericht uitgebracht. Hij is van oordeel, dat er na het stopzetten van de digoxinebehandeling per 16 juli 2001 nog op minstens één moment digoxine moet zijn toegediend. De vraag of er een bewezen causaal verband bestaat tussen de aangetroffen digoxineconcentraties en het overlijden van [patiëntje A.S.Z.] op 4 september 2001 wordt door prof. Tytgat negatief beantwoord. 2.1.1.5 Nadere rapportage door prof. dr. R. Aderjan In zijn rapportage aan de advocaat-generaal mr. Knigge heeft prof. Aderjan, die toen niet over alle relevante informatie beschikte, zich voorzichtig getoond bij zijn interpretatie van de gemeten digoxinewaarden(22). Het hof heeft prof. Aderjan verzocht nader te rapporteren en hem daartoe in het bezit gesteld van alle relevante stukken. Prof. Aderjan heeft op 21 oktober 2009 het gevraagde deskundigenbericht uitgebracht. Hij is van oordeel dat de aangetroffen digoxine niet afkomstig kan zijn van de medicatie tot 16 juli 2001. Zijn eindconclusie is dat niet alleen het klinische verloop, maar ook de samenstelling van de relatief geringe digoxinewaarden (resp. de equivalenten daarvan) in de orgaanweefsels van [patiëntje A.S.Z.] niet duiden op een vergiftiging. De oorzaak voor het feit dat er zich in de weefsels digoxine bevond kan volgens prof. Aderjan zeer uiteenlopend van aard zijn en kan teruggaan tot een aantal dagen voor de desbetreffende gebeurtenis. 2.1.2 De tenlastegelegde poging tot moord op [patiëntje A.E.G.] (feit 2) In zijn tussenarrest heeft het hof beslist het van belang te achten dat de tot deskundige te benoemen prof. dr. J. Meulenbelt op grond van alle zich in het dossier bevindende gegevens (het medisch dossier en de door verdachte, getuigen en deskundigen afgelegde verklaringen) antwoord geeft op de vragen: - Kan de slechte toestand, waarin dit kind is aangetroffen, zijn ingetreden zonder enig handelen (van wie dan ook) op die dag bij hem of aan hem? - Kunt U aangeven wat de primaire oorzaak van deze toestand is geweest: een apneu of een hartstilstand (of enige andere oorzaak)? - Wat wilt U overigens opmerken, dat naar Uw mening voor de beoordeling van dit feit van belang kan zijn? In zijn op 20 juli 2009 aan de raadsheer-commissaris uitgebrachte deskundigenbericht komt prof. Meulenbelt tot de conclusie dat de slechte toestand, waarin [patiëntje A.E.G.] is aangetroffen, is ingetreden zonder enig handelen (van wie dan ook) op die dag bij hem of aan hem. Als primaire oorzaak van deze toestand noemt prof. Meulenbelt een ademstilstand. Deze en de daarop gevolgde hartstilstand kunnen volgens prof. Meulenbelt worden verklaard door de multipele gezondheidsproblemen, waaraan [patiëntje A.E.G.] leed. 2.1.3 De tenlastegelegde poging tot moord op [patiëntje A.D.N.] (feit 5) In zijn tussenarrest heeft het hof overwogen dat het gerechtshof te 's-Gravenhage in zijn bewijsconstructie het rapport van dr. A.G. Vulto, ziekenhuisapotheker/farmacoloog d.d. 3 september 2002 tot uitgangspunt heeft genomen. In zijn arrest(23) antwoordt het gerechtshof te 's-Gravenhage op een aantal verweren van de verdediging, die het hof alle verwerpt. Het hof te 's-Gravenhage bezigt daartoe op verschillende plaatsen toxicologische/farmacologische redeneringen(24). In zijn boek "Lucia de B.; reconstructie van een gerechtelijke dwaling" levert prof. dr. A.A. Derksen onderbouwde kritiek op de redenering van het gerechtshof te 's-Gravenhage en schetst hij een alternatief scenario(25). Het hof verzoekt de tot deskundige te benoemen prof. dr. J. Meulenbelt op grond van zijn deskundigheid de volgende vragen te beantwoorden: - Heeft U op- of aanmerkingen bij het rapport van dr. Vulto? Deelt U zijn conclusies? Zo nee, wat zijn Uw conclusies? - Hoe kan in het licht van het vorenstaande naar Uw oordeel de op 25 januari 2001 om 16.30 uur gemeten trichloorethanol-spiegel het best verklaard worden? - Wat wilt U overigens opmerken, dat naar Uw mening voor de beoordeling van dit feit van belang kan zijn? In zijn op 20 juli 2009 aan de raadsheer-commissaris uitgebrachte deskundigenbericht schetst prof. Meulenbelt drie scenario's, volgens welke de toediening van chloralhydraat plaats kan hebben gevonden. Prof. Meulenbelt komt aan de hand van het door hem meest waarschijnlijk geachte scenario tot de conclusie dat de verhoogde trichloorethanolconcentratie op 25 januari 2001 door een misverstand rond het geven van de medicatie kan zijn ontstaan. Eén extra gift van 625 mg chloralhydraat, meest waarschijnlijk toegediend tussen 09.00 en 10.00 uur 's-morgens, kan voor die verhoogde concentratie verantwoordelijk zijn geweest. Volgens de voorschriftenlijst van de behandelend artsen(26) had zo'n extra gift gegeven mogen worden (maar dit was niet wenselijk, volgens prof. Meulenbelt). 2.1.4 De tenlastegelegde moord op [patiëntje A.D.N.] (feit 6) In zijn tussenarrest heeft het hof overwogen het van belang te achten, dat de tot deskundige te benoemen prof. dr. J. Meulenbelt de door de advocaat-generaal geformuleerde vragen beantwoordt: - Heeft de combinatie van de aan [patiëntje A.D.N.] toegediende sederende medicatie tot een plotselinge ademstilstand kunnen leiden, aangenomen dat de bloedwaarden ongeveer 45 minuten voor het overlijden normaal waren? - Is het gegeven dat na overlijden bij [patiëntje A.D.N.] nog lidocaïne is aangetroffen, van belang? (Aannemende dat deze bij de narcose gebruikte stof, gelet op de algemeen geldende halfwaardetijd, al afgebroken had moeten zijn.) - Wat wilt U overigens opmerken, dat naar Uw mening voor de beoordeling van dit feit van belang kan zijn? (Waaronder begrepen de juistheid van de in de vraagstelling voorkomende aannames.) In zijn op 20 juli 2009 aan de raadsheer-commissaris uitgebrachte deskundigenbericht komt prof. Meulenbelt tot de conclusie dat het overlijden van [patiëntje A.D.N.] op 23 februari 2001 vermoedelijk tot stand is gekomen door een combinatie van sedativa, die in een te korte tijd aan [patiëntje A.D.N.] zijn toegediend. De sedativa zoals deze zijn verantwoord in de status en afgetekend door de verpleegkundigen, kunnen het overlijden tot gevolg hebben gehad. 2.2 Overige nieuwe bevindingen 2.2.1 Vraagstelling advocaat-generaal naar kwalificatie doodsoorzaak De advocaat-generaal heeft bij de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP) en bij de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde de vraag uitgezet (kort geformuleerd) of het wetenschappelijk verantwoord is om in de situatie van een onverwacht en onverklaarbaar overlijden menselijk handelen als oorzaak daarvan aan te nemen zonder dat (onder meer) obductie heeft plaatsgevonden. De NVvP heeft de antwoorden toegezonden van dr. P.G.J. Nikkels(27), dr.dr. R.W.M. Giard(28), dr. A. Maes(29) en dr. J.C. van der Linden(30). Alle respondenten beantwoorden de vraag ontkennend. 2.2.2 Nader onderzoek naar dagboekfragmenten Bij het openbaar ministerie te Den Haag is informatie binnengekomen, dat bij een nichtje van verdachte (nog) dagboekfragmenten verborgen zouden zijn. Naar aanleiding hiervan hebben op 26 januari 2009 doorzoekingen plaatsgevonden. Er werd niets ter zake dienende aangetroffen. De persoon, die in die dagboekfragmenten voor verdachte belastende informatie zou hebben gelezen, is niet gehoord. Een onderzoek op basis van artikel 189 van het Wetboek van Strafrecht(31) heeft niet plaatsgevonden. Bij gelegenheid van de tweede regiezitting heeft het openbaar ministerie zijn onderzoekswensen op dit punt laten vallen. 3. Beoordeling van de levensdelicten 3.1 Algemene uitgangspunten 3.1.1 Oorzaak van overlijden Bij een aantal van de door het hof Den Haag bewezenverklaarde feiten stelt dat hof voorop, dat sprake is van "medisch onverklaarbaar overlijden". Zonder die vaststelling zou het hof Den Haag niet tot een bewezenverklaring zijn gekomen(32). Het hof acht deze terminologie om een aantal redenen minder gelukkig en prefereert de term "(medisch) onverklaard." In de eerste plaats is wat medisch verklaarbaar is afhankelijk van de stand van de medische wetenschap en daarmee allerminst een vast gegeven. In de tweede plaats is hetgeen medisch verklaard kan worden sterk afhankelijk van de diepgang van het onderzoek naar een overlijdensgeval. In de derde plaats wekt de term "medisch onverklaarbaar" gemakkelijk de suggestie dat er dus(33) een externe oorzaak van het overlijden moet zijn. Naar het oordeel van het hof is dat niet juist omdat die conclusie, mede gelet op de twee al genoemde bezwaren, geenszins dwingend is. In het kader van het tweede door het hof genoemde bezwaar moet gewezen worden op het grote belang van een obductie in het geval van een op het eerste gezicht onverwacht en onverklaard overlijden. Uit door dr. Nikkels genoemd onderzoek komt naar voren dat bij obductie in gemiddeld 23,5% van de gevallen belangrijke (voor behandeling relevante) onverwachte bevindingen worden gedaan. In diverse studies betreffende doodsoorzaken bij kinderen werd in 26-34% van de gevallen waarbij obductie werd gedaan een nieuwe diagnose gesteld, waarbij in 7% van de gevallen, indien de diagnose bekend zou zijn geweest voor het overlijden, een ander beleid zou zijn gevoerd met mogelijk overleving(34). Bij de zeven overlijdensgevallen, die in de tenlastelegging aan strafbaar handelen door verdachte worden toegeschreven, is slechts in twee daarvan ([patiëntje A.S.Z.] en [patiënt A.M.H.S.-S.]) kort na het overlijden sectie verricht. Op [patiëntje J.E.G.] is pas ruim 17 maanden na overlijden sectie verricht en op [patiëntje A.D.N.] pas ruim 12 maanden na overlijden. In beide gevallen gebeurde dat na opgraving. Bij [patiëntje J.E.G.] luidde de conclusie dat het op grond van de sectie niet mogelijk was een uitspraak te doen over de doodsoorzaak. Bij [patiëntje A.D.N.] kon op grond van de sectiebevindingen geen doodsoorzaak worden vastgesteld. Zoals het hof onder 2.2.1 reeds heeft weergegeven, zijn alle geraadpleegde deskundigen het er over eens dat het wetenschappelijk niet verantwoord is om in de situatie van een onverwacht en "onverklaarbaar" overlijden menselijk handelen als oorzaak daarvan aan te nemen zonder dat (onder meer) obductie heeft plaatsgevonden. Slechts na obductie kan verantwoord worden gesproken van medisch onverklaard overlijden. Maar dat neemt niet weg dat het op zich denkbaar is dat -ook bij ontbreken van een obductie- de resultaten van het opsporingsonderzoek zodanig zijn, dat geconcludeerd kan worden tot strafbaar handelen of nalaten als oorzaak van een overlijdensgeval. Naar het oordeel van het hof is in zodanig geval, waarin medische evidentie ontbreekt, een extra kritische beoordeling van de wel beschikbare onderzoeksresultaten geboden. 3.1.2 De dagboekfragmenten In de gevonden dagboeken zijn door verdachte geschreven teksten aangetroffen, die voor verschillende uitleg vatbaar zijn. Waar verdachte het op een aantal plaatsen heeft over haar "compulsie"(35) zou dat, naar het hof Den Haag heeft aangenomen, kunnen duiden op een drang tot het doden van patiënten. Deze uitleg van de dagboeken heeft ondermeer een rol gespeeld bij de onder 10 bewezenverklaarde moord op [patiënt A.M.H.S.-S.] op 27 november 1997(36), maar wordt door het hof Den Haag ook in meer algemene zin gebruikt bij het vormen van zijn overtuiging, dat bij een aantal sterfgevallen sprake was van een aan verdachte toe te schrijven criminele oorzaak(37). Verdachte heeft aangegeven dat zij doelde op het leggen van tarotkaarten voor patiënten. Omdat dit -ook naar haar eigen opvattingen- niet paste bij de professionele houding die van een verpleegkundige verwacht kon worden, moest dit geheim blijven. De psychiater T.A. Wouters noemt deze verklaring "plausibel doch onverifieerbaar"(38). Naar het oordeel van het hof is de interpretatie van de dagboeken in te grote mate afhankelijk van het perspectief, van waaruit ze worden bekeken. Als -op basis van andere bewijsmiddelen- het uitgangspunt is dat verdachte een aantal moorden heeft gepleegd, dan ligt een belastende strekking voor het oprapen. In wezen echter geeft dan een reeds bestaande overtuiging invulling aan het bewijsmiddel en dat is niet de in de strafrechtspleging voorgestane volgorde. Als de basis op grond van andere bewijsmiddelen ontbreekt of onvolkomen is, dreigt het gevaar van een cirkelredenering, waarin allerlei op zichzelf niet draagkrachtige feiten en omstandigheden elkaar dusdanig versterken, dat zij toch een deugdelijke bewijsconstructie lijken te kunnen vormen. Het onderzoek naar het overlijden van [patiënt A.M.H.S.-S.] is daar een illustratie van. Toen zij, 73 jaar oud, op 27 november 1997 overleed in het Rode Kruis Ziekenhuis kwam de gedachte aan een niet-natuurlijke doodsoorzaak niet op. De toenmalige arts-assistent chirurgie A.A.M. van Leeuwen heeft dit aldus verwoord(39): "Het was een plotseling onverklaard overlijden. (..) Er was geen reden om een mogelijke doodsoorzaak van buitenaf te veronderstellen. De verwachting was dat deze vrouw binnen afzienbare tijd kwam te overlijden." De dochter van [patiënt A.M.H.S.-S.] heeft verklaard dat haar moeder de laatste dagen erg achteruit was gegaan qua gezondheid. Zij heeft tegen haar moeder gezegd dat ze voor hen niet hoefde te blijven strijden(40). Er heeft een obductie plaatsgevonden, die evenmin tot het vermoeden van een niet-natuurlijke dood aanleiding gaf. Pas vier jaar later, vanaf november 2001, werden getuigenverklaringen opgenomen, nadat dit incident aan de hand van een dagboekfragment als verdacht was aangemerkt. Een aantal getuigen heeft verklaard het overlijden als onverwacht te hebben ervaren, maar slechts een coördinerend hoofdverpleegkundige heeft gezegd haar twijfels over verdachte te hebben gehad en die met een collega te hebben besproken(41). Die collega kan zich daar echter niets van herinneren(42). Enige versterking van de aanname, dat verdachte een bespoedigende rol zou hebben gespeeld bij het overlijden van deze patiënt, ontbreekt. Naar het oordeel van het hof kan op basis van al hetgeen zich omtrent het overlijden van [patiënt A.M.H.S.-S.] in het dossier bevindt, niet worden gekomen tot een voor verdachte belastende uitleg van de dagboekfragmenten, nu dat overlijden zelf niet als "verdacht" kan worden aangemerkt. Op grond hiervan komt het hof tot zijn oordeel, dat de dagboekfragmenten niet tot het bewijs van dit feit kunnen bijdragen en evenmin redengevend kunnen zijn bij de beoordeling van de andere levensdelicten, nu telkens de hiervoor bedoelde basis op grond van andere bewijsmiddelen ontbreekt. 3.1.3 Schakelbewijs Aan schakelbewijs kan het zelfde gevaar kleven als het hof heeft omschreven bij de interpretatie van de dagboeken: dat de overtuiging aan het wettig bewijs voorafgaat en daar mede inhoud aan geeft. Het hof acht zich ontslagen van diepergaande beschouwingen, nu het bij geen enkel tenlastegelegd feit tot een zelfdragende bewezenverklaring komt. Zonder schakels kan nu eenmaal geen ketting worden gemaakt. 3.2 De afzonderlijke incidenten 3.2.1 De tenlastegelegde moord op [patiëntje A.S.Z.] (feit 1) Alle geraadpleegde deskundigen zijn het er over eens, dat de aanwezigheid van digoxine in het lichaam van [patiëntje A.S.Z.] ten tijde van haar overlijden op 4 september 2001 niet verklaard kan worden door de reeds op 16 juli 2001 beëindigde medicatie met dit middel. Er moet haar dus in de periode van 16 juli tot het overlijden digoxine zijn toegediend. De vraag is: door wie en wanneer, maar ook of dit tot haar dood heeft geleid. Het hof Den Haag heeft met grote stelligheid bewezenverklaard, dat verdachte [patiëntje A.S.Z.] op 4 september 2001 heeft vermoord door het toedienen van een grote hoeveelheid digoxine. Het hof is, mede op grond van de nieuw verkregen feiten en inzichten, van oordeel dat die conclusie niet kan worden getrokken. Op basis van de bestudering van de trend graphs kan worden geconcludeerd, dat eerst de ademhaling is gestopt en daarna (enkele minuten later) de werking van het hart. Dit pleit naar het oordeel van zowel prof. Meulenbelt(43) als prof. De Wolff(44) tegen een digoxinevergiftiging als doodsoorzaak. Het monster bloederig vocht moet wat betreft herkomst en betrouwbaarheid als blijvend discutabel(45) worden beschouwd. De daarin gevonden waarden dienen naar het oordeel van het hof dan ook buiten beschouwing te worden gelaten. Op grond van de overige gevonden waarden kan niet geconcludeerd worden tot toediening van een eenmalige hoge dosering en ook kan het tijdstip van toediening niet worden aangegeven. Het is mogelijk dat de digoxine (mogelijk als één of enkele therapeutische doseringen) relatief lang voor het overlijden is gegeven(46). Naar het oordeel van prof. Meulenbelt kan het overlijden van [patiëntje A.S.Z.] goed verklaard worden uit het klinisch beloop. Op grond daarvan kan men spreken van een natuurlijk overlijden(47). Ook prof. Tytgat beantwoordt de vraag, of er een bewezen causaal verband bestaat tussen de aangetroffen digoxineconcentraties en het overlijden van [patiëntje A.S.Z.], negatief(48). Tenslotte komt ook prof. Aderjan tot in wezen dezelfde conclusie als prof. Meulenbelt: niet alleen het klinische verloop, maar ook de samenstelling van de relatief geringe digoxinewaarden (resp. de equivalenten daarvan) in de orgaanweefsels van [patiëntje A.S.Z.] duidt niet op een vergiftiging. De oorzaak voor het feit dat er zich in de weefsels digoxine bevond (...) kan (...) zeer uiteenlopend van aard zijn en teruggaan tot een aantal dagen voor de desbetreffende gebeurtenis(49). Op grond van het vorenstaande stelt het hof vast dat niet volgehouden kan worden dat [patiëntje A.S.Z.] door een misdrijf om het leven is gekomen. En nog minder is aannemelijk, dat het overlijden van [patiëntje A.S.Z.] aan verdachtes opzet te wijten zou zijn. Verdachte wordt van dit feit vrijgesproken. 3.2.2 De tenlastegelegde poging tot moord op [patiëntje A.E.G.] (feit 2) Het hof Den Haag heeft dit feit bewezenverklaard op grond van zijn oordeel, dat geen andere conclusie resteerde dan dat de apneu (tijdelijk ophouden van de ademhaling) medisch onverklaarbaar is gebleken. Daaruit vloeide volgens het hof Den Haag de conclusie voort dat de apneu mitsdien aan een onnatuurlijke externe oorzaak diende te worden toegeschreven, bestaande in opzettelijk en met voorbedachten rade handelen van verdachte. Zoals het hof in rechtsoverweging 3.1.1 heeft overwogen acht het hof deze door "mitsdien" aangeduide gevolgtrekking niet dwingend. Daar komt bij dat prof. Meulenbelt in zijn door het hof gevraagde deskundigenbericht d.d 20 juli 2009 op basis van alle relevante stukken tot een geheel andere conclusie komt. Retrognathie, slikstoornissen, luchtweginfectie met slijmvorming en mogelijk regurgitatie uit de maag, waarin zich voedsel bevond, bij een patiënt in rugligging hebben geleid tot partiële of gehele obstructie van de ademweg. Daarnaast moet rekening worden gehouden met een beperkte longfunctie. Bovendien was [patiëntje A.E.G.] bekend met een verminderde hartfunctie. De ademstilstand en de naar de mening van prof. Meulenbelt daarop gevolgde hartstilstand kunnen worden verklaard door de hier opgesomde multipele problemen(50). Ter zitting van het hof is de deskundige geconfronteerd met de verklaring van verdachte, dat volgens haar [patiëntje A.E.G.] niet op zijn rug maar op zijn zij lag(51). De deskundige zag hierin geen aanleiding, zijn conclusie bij te stellen. Opmerking verdient dat prof. Meulenbelt ter terechtzitting zijn waardering heeft uitgesproken voor het adequate handelen van verdachte en haar collega-verpleegkundige bij dit incident. Nu onvoldoende aannemelijk is dat de slechte toestand waarin [patiëntje A.E.G.] werd aangetroffen het gevolg was van menselijk handelen of nalaten, laat staan van de zijde van verdachte, dient zij van dit feit, zowel in de primaire als subsidiaire(52) variant, te worden vrijgesproken. 3.2.3 De tenlastegelegde poging tot moord op [patiëntje A.D.N.] (feit 5) Het hof Den Haag heeft dit feit bewezenverklaard omdat het van oordeel was dat vaststond dat de comateuse toestand van [patiëntje A.D.N.] viel toe te schrijven aan een overdosis chloralhydraat, dat uitgesloten was deze intoxicatie toe te schrijven aan een bij lege artis toediening gemaakte fout en dat gesteld noch aannemelijk is geworden dat een ander dan verdachte die overdosis opzettelijk heeft toegediend. Zoals het hof in rechtsoverweging 2.1.3 heeft overwogen, schetst prof. Meulenbelt in zijn op 20 juli 2009 aan de raadsheer-commissaris uitgebrachte deskundigenbericht drie scenario's, volgens welke de toediening van chloralhydraat plaats kan hebben gevonden. De eerste twee scenario's zijn minder waarschijnlijk, omdat [patiëntje A.D.N.] door de toediening van een hoge dosis chloralhydraat op 24 januari 2001, al dan niet in vervolg op een dubbele dosis op 22 en 23 januari, al eerder in een diep coma zou zijn geraakt. Prof. Meulenbelt komt op basis van alle relevante stukken en aan de hand van het door hem meest waarschijnlijk geachte derde scenario tot de conclusie dat de verhoogde trichloorethanolconcentratie, die op 25 januari 2001 in het bloed is aangetroffen, door een misverstand rond het geven van de medicatie kan zijn ontstaan. Eén extra gift van 625 mg chloralhydraat, meest waarschijnlijk 's-morgens tussen 09.00 en 10.00 uur toegediend, kan hiervoor verantwoordelijk zijn geweest. Volgens een door een arts voorgeschreven dosis in de medische status (naast 1x daags 625 mg chloralhydraat nog eens 2x per dag een extra dosis bij onrust) had zo'n extra gift gegeven mogen worden, al was deze dosis naar het oordeel van prof. Meulenbelt niet wenselijk. Ook kan in de ochtend van 25 januari chloralhydraat verward zijn met het tevens voorgeschreven ontsmettingsmiddel chloorhexidinedigluconaat, een vergissing die ook wordt gemaakt door een getuige-verpleegkundige in haar verklaring en door een arts-assistent bij een onderzoek. Uit de beschikbare gegevens heeft prof. Meulenbelt niet kunnen opmaken, wie voor deze mogelijke extra gift chloralhydraat verantwoordelijk is geweest(53). Op grond van het vorenstaande kan naar het oordeel van het hof niet wettig en overtuigend worden bewezen dat sprake is van een opzettelijke toediening van een overdosis chloralhydraat, door wie dan ook. Er is te minder reden om te veronderstellen dat verdachtes opzet op de dood van [patiëntje A.D.N.] was gericht, nu juist zij degene is geweest die op die dag herhaaldelijk bij artsen aandacht voor de toestand van [patiëntje A.D.N.] heeft gevraagd. Verdachte wordt van dit feit in zijn primaire en subsidaire(54) variant vrijgesproken. 3.2.4 De tenlastegelegde moord op [patiëntje A.D.N.] (feit 6) Ook dit feit heeft het hof Den Haag bewezenverklaard omdat het plotselinge overlijden van [patiëntje A.D.N.] op 23 februari 2001 medisch onverklaarbaar is gebleken en het overlijden mitsdien aan een onnatuurlijke, externe oorzaak dient te worden toegeschreven, bestaande in opzettelijk en met voorbedachten rade handelen van verdachte. Zoals het hof in rechtsoverweging 3.1.1 heeft overwogen acht het hof deze door "mitsdien" aangeduide gevolgtrekking niet dwingend. Bovendien heeft het hof Den Haag daarbij in een andere richting wijzende opvattingen van deskundigen als prof. dr. G.B.A. Stoelinga(55) en dr. A.G. Vulto(56) terzijde gesteld, terwijl deze deskundigen op andere punten wel zonder meer zijn gevolgd. Bij de eerst ruim twaalf maanden na overlijden verrichte sectie kon op grond van de sectiebevindingen geen doodsoorzaak worden vast gesteld. Prof. Meulenbelt komt in zijn door het hof gevraagde deskundigenbericht d.d 20 juli 2009 op basis van alle relevante stukken tot een geheel andere conclusie dan het hof Den Haag. Naar zijn oordeel is het overlijden van [patiëntje A.D.N.] vermoedelijk tot stand gekomen door een combinatie van sedativa, die in een te korte tijd aan [patiëntje A.D.N.] zijn toegediend, na een operatie in de middag met een narcose. De sedativa zoals deze zijn verantwoord in de status en afgetekend door de verpleegkundigen, kunnen het overlijden tot gevolg hebben gehad. [Patiëntje A.D.N.] liep extra risico wegens zijn verminderde longfunctie, malacie (slap skelet van de luchtwegen) van het larynxgebied (keelgebied) en afwijkende stembanden. Bovendien had hij diffuus gezwollen slijmvliezen van de lagere luchtwegen, gepaard gaande met roodheid en collaberen van de luchtwegen, een beeld passend bij diffuse bronchitis (ontsteking van de luchtwegen)(57). De piekconcentratie van de toegediende sedativa kon om ongeveer 23.00 uur verwacht worden, het tijdstip dat het alarm van de monitor door verdachte aan haar toen dienstdoende collega's is gemeld. Op grond hiervan kan naar het oordeel van het hof niet gezegd worden dat de dood van [patiëntje A.D.N.] "medisch onverklaarbaar" is. Te minder is er reden om te veronderstellen, dat verdachte opzet op de dood van [patiëntje A.D.N.] zou hebben gehad. Zij is juist degene die na afloop van haar dienst het alarm heeft opgemerkt en gemeld. Het hof spreekt verdachte vrij van het primair, subsidiair en meer subsidiair(58) tenlastegelegde. 3.2.5 De tenlastegelegde moord op [patiënt A.M.H.S.-S.] (feit 10) Naar het oordeel van het hof bestaat volstrekt onvoldoende aanleiding voor de gedachte, dat het overlijden van [patiënt A.M.H.S.-S.] niet een natuurlijke oorzaak zou hebben. Na haar overlijden is sectie verricht. De patholoog-anatoom P.J. Spaander had met de bevindingen van de obductie geen reden om te denken dat er bij deze patiënte sprake was van een niet-natuurlijke dood(59). De enkele vondst van een voor verschillende uitleg vatbare dagboekaantekening(60) maakt dit naar het oordeel van het hof niet anders. Het hof verwijst verder naar hetgeen het reeds in rechtsoverweging 3.1.2 over dit overlijdensgeval heeft overwogen en spreekt verdachte vrij van dit feit in de primaire, subsidiaire en meer subsidiaire(61) variant. 3.2.6 De overige levensdelicten Na het overlijden van [patiëntje K.C.F.] (feit 7), [patiëntje J.E.G.] (feit 8), [patiënt H.L.] (feit 13) en [patiënt M.E.Z.-R.] (feit 16) is geen sectie verricht. Zoals het hof in rechtsoverweging 3.1.1 heeft overwogen zijn de geraadpleegde pathologen eensgezind in hun mening, dat het in die situatie wetenschappelijk niet verantwoord is om menselijk handelen als oorzaak van plotseling en "onverklaarbaar" overlijden aan te nemen. De eerst ruim 17 maanden na zijn overlijden verrichte sectie op [patiëntje J.E.G.] leidde tot de conclusie dat het op grond van de sectie niet mogelijk was een uitspraak te doen over de doodsoorzaak. De vraag laat zich overigens stellen in hoeverre bij een ernstig ziek patiëntje, waarvoor een non-reanimatiebeleid was afgesproken ([patiëntje K.C.F.])(62), of bij ernstig zieke, hoogbejaarde mensen ([patiënt H.L.] was 91 jaar oud, [patiënt M.E.Z.-R.] 87 jaar) überhaupt gesproken kan worden van onverwacht en onverklaarbaar overlijden. De chirurch/opleider in het RKZ dr. P.J. Breslau heeft hierover verklaard: "Deze bejaarde mensen waren allen ernstig ziek. Ze zouden allen sterven aan hun ziekten. Tevens is het bij mensen van deze leeftijd niet ongewoon dat het hart gewoon ophoudt met kloppen, vanwege de hoge leeftijd."(63) Hoe dan ook: uit het opsporingsonderzoek zijn geen feiten en omstandigheden gebleken, die grond zouden kunnen geven voor de gedachte aan een onnatuurlijke of zelfs criminele doodsoorzaak. Daarom dient verdachte van deze feiten in al hun primaire, subsidiaire en meer subsidiaire varianten(64) te worden vrijgesproken. Ten aanzien van de tenlastegelegde poging tot moord op [patiëntje E.I.O.I.] (feit 9) geldt mutatis mutandis het zelfde. Het verrichten van sectie was uiteraard niet aan de orde, maar ook hier zijn uit het opsporingsonderzoek geen feiten of omstandigheden gebleken, die grond zouden kunnen geven voor de gedachte aan een criminele oorzaak voor dit incident. 3.3 Oordeel over de levensdelicten Op grond van het vorenstaande dient de bewezenverklaring van de feiten 1, 2 primair, 5 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair te worden vernietigd en wordt verdachte van deze feiten vrijgesproken. Verdachte wordt eveneens vrijgesproken van hetgeen onder 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13 en 16 subsidiair en eventueel meer subsidiair is tenlastegelegd. Hetgeen het hof heeft overwogen omtrent de oorzaak van het overlijden en over het bij verdachte ontbreken van opzet op de dood van de betreffende kinderen en bejaarde personen, geldt evenzeer voor het ontbreken van opzet op zware mishandeling. Voor de verdenking van dood door schuld bij het overlijden van [patiëntje A.D.N.], [patiëntje K.C.F.], [patiëntje J.E.G.], [patiënt A.M.H.S.-S.], [patiënt H.L.] en [patiënt M.E.Z.-R.] biedt het dossier onvoldoende aanknopingspunten. De strafoplegging door het gerechtshof Amsterdam kan, gelet op het vorenstaande, evenmin in stand blijven. 4. De bepaling van straf voor de overige delicten 4.1 Bewezenverklaring en kwalificatie Het hof dient uit te gaan van de volgende bewezenverklaring en kwalificatie als strafbare feiten: 4.1.1 wat betreft de onder 22 primair tenlastegelegde diefstal van medicijnen: Dat zij in de periode van 1 december 1997 tot en met 13 december 2001 te 's-Gravenhage met het oogmerk van wederrechtelijke toeëigening heeft weggenomen een medicijn toebehorende aan het Penitentiair Complex Scheveningen, in elk geval aan een ander dan aan verdachte, opleverende "diefstal". 4.1.2 wat betreft de onder 23 primair tenlastegelegde valsheden in geschrift: Dat zij in de periode van 1 november 1992 tot en met 31 januari 1993 te 's-Gravenhage telkens tezamen en in vereniging met een ander een Certificate of Graduation (High School diploma) en een Record of Achievement (cijferlijst), - elk zijnde een geschrift dat bestemd was om tot bewijs van enig feit te dienen - valselijk heeft opgemaakt, immers heeft verdachte en haar mededader toen en aldaar telkens valselijk - een diploma van het Red River College (met plakletters) voorzien van de naam van verdachte en van de tekst "Springfield Collegiate Institute" en van de tekst "dated at Manitoba, this 18th day of June A.D. 1979", en - een logo van het Springfield Collegiate Institute op dat diploma van het Red River College geplaatst, en - handtekeningen van de principal en vice-principal van het Springfield Collegiate Institute gekopieerd en op dat diploma geplaatst, en - op een Record of Achievement (cijferlijst) van [betrokkene 1] de naam van die [betrokkene 1] verwijderd, en - vervolgens de naam van verdachte op die cijferlijst geplaatst, en - de geboortedatum van verdachte op die cijferlijst geplaatst, zulks (telkens) met het oogmerk om die geschrift(en) als echt en onvervalst te gebruiken of door anderen te doen gebruiken, opleverende "medeplegen van valsheid in geschrift, meermalen gepleegd". 4.1.3 wat betreft de onder 24 tenlastegelegde meineed: Dat zij op 29 januari 1999 te 's-Gravenhage ten overstaan van haar, verdachtes, Hoofd van de Diensteenheid als ambtenaar op de bij en/of krachtens de wet voorgeschreven wijze de ambtseed afleggend, terwijl zij, verdachte, ingevolge een wettelijk voorschrift (artikel 51 van het Algemeen Rijksambtenaren reglement) gehouden was een ambtseed af te leggen, mondeling opzettelijk valselijk, in strijd met de waarheid heeft verklaard: "ik zweer dat ik noch direct, noch indirect in welke vorm dan ook valse informatie heb verstrekt in verband met het verkrijgen van mijn aanstelling", terwijl verdachte eerder in verband met het verkrijgen van haar, verdachte's, aanstelling in strijd met de waarheid aan haar verdachte's, (toekomstige) werkgever (schriftelijk) had gemeld dat zij, verdachte, in Canada een Highschool diploma heeft gehaald, opleverende "in de gevallen waarin een wettelijk voorschrift een verklaring onder ede vordert, mondeling een valse verklaring afleggen". 4.1.4 wat betreft de onder 25 tenlastegelegde valsheden in geschrift: Dat zij op tijdstippen in de periode van 1 november 1992 tot en met 27 april 1999 te 's-Gravenhage telkens een sollicitatieformulier en een brief, - elk zijnde een geschrift dat bestemd was om tot bewijs van enig feit te dienen - valselijk heeft opgemaakt, immers heeft verdachte toen en daar telkens valselijk - op een sollicitatieformulier van het Ziekenhuis Leyenburg - zakelijk weergegeven - vermeld dat zij, verdachte, in 1979 een (Highschool) diploma van het Springfield Collegiate heeft behaald, en - in een brief aan een medewerk(st)er van het Ziekenhuis Leyenburg, (om aan te tonen dat zij, verdachte, toegelaten zou moeten worden tot de opleiding Verpleegkundige A) - zakelijk weergegeven - vermeld dat haar, verdachte's, Highschool diploma in Canada ligt en(/of) dat haar, verdachte's, vader een kopie van dat diploma zou toesturen, en - op een sollicitatieformulier van het Rode Kruis Ziekenhuis/Juliana Kinderziekenhuis - zakelijk weergegeven - vermeld dat zij, verdachte, in Canada haar, verdachte's, Highschool diploma heeft gehaald, zulks telkens met het oogmerk om dat geschrift als echt en onvervalst te gebruiken of door anderen te doen gebruiken, opleverende: "valsheid in geschrift, meermalen gepleegd". 4.1.5 wat betreft de onder 26 primair tenlastegelegde verduistering van boeken: Dat zij op tijdstippen in de periode van 1 december 1997 tot en met 13 december 2001 te 's-Gravenhage, meermalen, opzettelijk boeken (met de titels Bad Blood, the Thanatos syndrome, Serie Moordenaar, Corpus Delicti, De 30 meest geruchtmakende misdaden van de lage Landen, In de huid van de seriemoordenaar, Over het existentialisme, Ulterior Motives), toebehorende aan Penitentiair Complex Scheveningen, in elk geval aan een ander of anderen dan aan verdachte, welke goederen verdachte anders dan door misdrijf, te weten in bruikleen, onder zich had, wederrechtelijk zich heeft toegeëigend, opleverende "verduistering, meermalen gepleegd". 4.2 Strafbaarheid van verdachte Ook de strafbaarheid van verdachte voor deze feiten staat in herziening niet ter beoordeling van het hof. 4.3 Oplegging van straf of maatregel De advocaat-generaal heeft, gelet op de bijzondere persoonlijke omstandigheden van verdachte, gevorderd dat ten aanzien van deze overige feiten geen straf of maatregel zal worden opgelegd. Haar raadsman mr. A.P. Visser heeft eveneens toepassing van artikel 9a van het Wetboek van Strafrecht bepleit. Zowel de advocaat-generaal als de raadsman legt daarbij de nadruk op de jarenlange gevangenisstraf die verdachte heeft ondergaan voor feiten, waarvan zij thans wordt vrijgesproken. Het hof is van oordeel dat in het bijzonder de bewezenverklaarde valsheden en de meineed op zich genomen ernstige strafbare feiten zijn. Hierop kan echter de nuancering worden aangebracht dat het daarbij telkens ging om de (vraag naar de) door verdachte gevolgde vooropleiding, terwijl zij de respectieve opleidingen tot verpleegkundige wel daadwerkelijk heeft gevolgd en afgerond. Bij de "bepaling" van de straf voor de overige delicten moet het hof beslissen welk gedeelte van de hoofdstraf geacht moet worden door de eerdere rechter te zijn opgelegd terzake van de feiten die niet aan het oordeel van het hof zijn onderworpen. Het staat het hof niet vrij daarbij omstandigheden te betrekken die in de eerdere aanleg niet aan de orde zijn geweest(65). Over de opvatting van het gerechtshof te Den Haag op dit punt hoeft weinig twijfel te bestaan. Het zegt met zoveel woorden dat de terzake van de overige bewezenverklaarde feiten aan de verdachte op te leggen straf volledig door de op te leggen levenslange gevangenisstraf wordt geabsorbeerd. Ook zonder bewezenverklaring van die feiten zou het hof Den Haag voor deze strafoplegging hebben geopteerd(66). Het gerechtshof te Amsterdam was gebonden aan de bewezenverklaring van zowel de levensdelicten als de overige feiten. Zijn strafmaatoverweging is minder zwart-wit. Alles afwegende komt het hof Amsterdam tot de slotsom dat gelet op de ernst en het aantal van de bewezenverklaarde feiten, de omstandigheden waaronder deze zijn begaan en de persoon van de verdachte -mede in het licht van de straffen die in Nederland voor moord(en) en pogingen daartoe, begaan door een first offender, plegen te worden opgelegd-, geen andere straf passend en geboden is dan levenslange gevangenisstraf. Het hof heeft geen aanleiding om te veronderstellen dat het hof Amsterdam -anders dan het hof Den Haag- bij zijn straftoemeting niet het volle gewicht heeft toegekend aan de levensdelicten. Bij zijn "bepaling" van de straf voor de overige delicten knoopt het hof daarom aan bij de strafmaatoverweging van het hof te Den Haag en bepaalt dat voor die feiten geen straf zal worden opgelegd. Het acht het niet onaannemelijk dat het hof Den Haag bij vrijspraak van de levensdelicten ook tot deze beslissing zou zijn gekomen, nu verdachte op het moment van het wijzen van het Haagse arrest al ruim 30 maanden in voorlopige hechtenis verbleef en ook toen al geconfronteerd was met de vele negatieve gevolgen, die de vervolging tot dan toe met zich had gebracht. Het hof heeft gelet op de artikelen 9a, 47, 57, 207, 225, 310 en 321 van het Wetboek van Strafrecht. Deze voorschriften zijn toegepast zoals zij golden ten tijde van het bewezenverklaarde. 5. Afdoening van het beslag In zijn vordering heeft de advocaat-generaal een aantal goederen opgesomd, die nog onder beslag liggen en die naar zijn mening dienen te worden teruggegeven aan verdachte of andere rechthebbenden. Het meest in het oog springend zijn de aan verdachte toebehorende dagboeken en tarotkaarten. De raadsman mr. A.P. Visser heeft de teruggave van de dagboeken aan verdachte bepleit. Het hof zal beslissen overeenkomstig de vordering van de advocaat-generaal. BESLISSING Het gerechtshof te Arnhem, rechtdoende in herziening: - vernietigt de door het gerechtshof te Den Haag uitgesproken bewezenverklaring van het onder 1, 2 primair, 5 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair tenlastegelegde en spreekt verdachte daarvan vrij; - spreekt verdachte vrij van hetgeen onder 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13 en 16 subsidiair en eventueel meer subsidiair is tenlastegelegd; - vernietigt de strafoplegging door het gerechtshof te Amsterdam; - bepaalt dat voor de bewezenverklaarde feiten geen straf of maatregel wordt opgelegd; - bepaalt -voor zover het beslag nog voortduurt- de teruggave aan degene onder wie het voorwerp in beslag is genomen of aan de rechthebbende van de voorwerpen, genoemd in de aan dit arrest gehechte lijst (bijlage VI). Aldus gewezen door mr R. van den Heuvel, voorzitter, mr M.H.M. Boekhorst Carrillo en mr A.E. Harteveld, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr K.J.F. Roelofs-van Dinther en mr N.D. ten Elshof, griffiers, en op 14 april 2010 ter openbare terechtzitting uitgesproken. 1 Proces-verbaal Algemeen dossier d.d. 8 mei 2002, p. 5. 2 Bijlage I: dagvaarding tegen de zitting van 25 maart 2002; bijlage II: de ter terechtzitting van 20 juni 2002 gedane vordering wijziging tenlastelegging; bijlage III: dagvaarding tegen de zitting van 17 september 2002; bijlage IV: de ter terechtzitting van 23 september 2002 gedane vordering wijziging tenlastelegging. 3 LJN AF6172. 4 Bijlage V: de ter terechtzitting van 22 maart 2004 gedane vordering wijziging tenlastelegging. 5 Dit betrof een pro forma zitting; op 4 november 2003 vond een regiezitting plaats en op 28 januari 2004 de eerste inhoudelijke behandeling. 6 LJN AP2846. 7 LJN AU5496, NJ 2007, 345. 8 LJN AY3864. 9 Internist-intensivist-toxicoloog, hoofd van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM en hoogleraar klinische toxicologie bij de Universiteit Utrecht. 10 Forensisch toxicoloog, Institut für Rechtsmedizin und Verkehrsmedizin Universitätsklinikum Heidelberg. 11 Toxicoloog, werkzaam bij Laboratoire Chemtox te Illkirch. 12 Voorzitter van de Society of Forensic Toxicologists (USA) en (o.m) Professor of Criminal Justice and Forensic Science aan de Wichita State University. 13 Hoogleraar toxicologie aan de Katholieke Universiteit Leuven. 14 Prof. dr. F.A. de Wolff, klinisch chemicus en toxicoloog, had bij zijn Pro Justitia rapportage d.d. 16 maart 2004 en ten tijde van zijn verhoor ter terechtzitting van het gerechtshof Den Haag op 11 mei 2004 niet de beschikking over de trendgraphs en de trendtables. Hij onderschrijft in zijn brief d.d. 2 mei 2008 aan de voorzitter van het College van Procureurs-Generaal de conclusie van prof. Meulenbelt, dat de volgorde: eerst een ademstilstand en vervolgens een hartstilstand pleit tegen een hartstilstand door een overdosis digoxine als primaire doodsoorzaak. Zie ook de conclusie tot herziening, par. 2.3. 15 Op dit punt wordt prof. Meulenbelt bijgevallen door prof. Tytgat in zijn brief van 20 maart 2008. 16 LJN BD4153, RvdW 2008, 701. 17 LJN BD4153, NJ 2009, 44. 18 Bij feit 2, feit 5 en feit 9 is subsidiair zware mishandeling, al dan niet met voorbedachten rade, tenlastegelegd. Bij feit 6, feit 7, feit 8, feit 10, feit 13 en feit 16 is subsidiair zware mishandeling, al dan niet met voorbedachten rade, de dood tengevolge hebbend tenlastegelegd en meer subsidiair dood door schuld. Alles zoals omschreven in de in voetnoot 2 en 4 genoemde bijlagen I-V. 19 LJN BH3386. 20 Apotheker-toxicoloog bij het NFI. 21 Conclusie tot herziening, paragraaf 2.1.5. 22 Conclusie tot herziening, paragraaf 2.2.1-2.2.6. 23 Rechtsoverwegingen 10.3.1 t/m 10.3.41. 24 Rechtsoverwegingen 10.3.18, 10.3.19, 10.3.20, in het bijzonder 10.3.21, 10.3.25. 25 Hoofdstuk 4. 26 Tenminste eenmaal per dag 625 mg chloralhydraat; zonodig mocht maximaal twee maal per dag dezelfde dosis herhaald worden. 27 Patholoog/consulent kinderpathologie bij het Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC) te Utrecht. 28 Klinisch patholoog en klinisch epidemioloog bij het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. 29 Patholoog met aandachtsgebied kinderpathologie bij het NFI te Den Haag. 30 Patholoog bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch. 31 Op die basis had de officier van justitie te Den Haag zelfstandig onderzoek kunnen laten doen: het is een voortdurend delict en er is sprake van verwantschap in de vierde graad. Een opdracht van het hof was daartoe niet vereist. 32 Arrest hof Den Haag, r.o. 5.55. 33 Het hof Den Haag spreekt van "mitsdien"; o.a. in r.o. 10.2.5 m.b.t. [patiëntje A.E.G.] en in r.o. 10.4.23 m.b.t. [patiëntje A.D.N.]. 34 Brief d.d. 23 juli 2009 van dr. P.G.J. Nikkels (zie r.o. 2.2.1 van dit arrest). 35 Volgens Van Dale, Groot woordenboek van de Nederlandse taal: gedrag dat iemand tegen zijn wil vertoont; volgens Coëlho, Zakwoordenboek der Geneeskunde: dwanghandeling. 36 Arrest Hof Den Haag, rechtsoverwegingen 10.8.14 en 10.8.15. 37 Arrest Hof Den Haag, par. 9, i.h.b. de rechtsoverwegingen 9.20 - 9.22. 38 Rapport Pieter Baan Centrum d.d. 28 februari 2003, p. 96. 39 Proces-verbaal van verhoor op 2 januari 2002. 40 Proces-verbaal van verhoor op 8 januari 2002. 41 Proces-verbaal van verhoor [getuige 1] op 10 oktober 2001. 42 Proces-verbaal van verhoor [getuige 2] op 9 november 2001. 43 Rapport 28 februari 2008, p. 15. 44 Brief d.d. 2 mei 2008 aan de voorzitter van het College van Procureurs-Generaal. Zie ook voetnoot 14 bij dit arrest. 45 Tussenarrest, r.o. 4.2.4. 46 Rapport prof. Meulenbelt 28 februari 2008, p. 31. 47 Idem, p. 15 48 Rapport 20 november 2009, p. 6. 49 Rapport 21 oktober 2009, p. 39-40. 50 Rapport, p. 15. 51 Proces-verbaal zitting hof Den Haag d.d. 22 maart 2004, p. 39. 52 Zware mishandeling, al dan niet met voorbedachten rade. 53 Rapport, p. 17. 54 Zware mishandeling, al dan niet met voorbedachten rade. 55 Arrest hof Den Haag, r.o. 10.4.14. Aan het oordeel van prof. Stoelinga kent het hof Den Haag elders extra gezag toe nu dit een door dat hof zelf benoemde deskundige is (arrest hof Den Haag, r.o. 5.58). 56 Arrest hof Den Haag, r.o. 10.4.21. 57 Rapport, p. 28-29. 58 Subsidiair zware mishandeling, al dan niet met voorbedachten rade, de dood tengevolge hebbend; meer subsidiair dood door schuld. 59 Proces-verbaal van verhoor op 23 januari 2002. 60 Zie rechtsoverweging 3.1.2. 61 Subsidiair zware mishandeling, al dan niet met voorbedachten rade, de dood tengevolge hebbend; meer subsidiair dood door schuld. 62 Proces-verbaal van verhoor op 24 september 2001 van de getuige I.N. Snoeck, kinderneuroloog. Zij omschrijft de situatie van [patiëntje K.C.F.] als "stabiel-slecht". 63 Proces-verbaal van verhoor op 8 november 2001. 64 Primair moord of doodslag, subsidiair zware mishandeling, al dan niet met voorbedachten rade, de dood tengevolge hebbend, meer subsidiair dood door schuld. 65 Hoge Raad 2 februari 2010, LJN BK3202, NJ 2010, 87. 66 Arrest hof Den Haag, r.o. 15.18.