ECLI:NL:GHARL:2025:1561

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN locatie Arnhem, afdeling civiel recht zaaknummer gerechtshof 200.337.065 zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem 404195 arrest van 18 maart 2025 in de zaak van 1Nextmark B.V. (voorheen genaamd Vision Oogzorg B.V.) gevestigd in Amsterdam 2. VvAA Schadeverzekeringen N.V. gevestigd in Utrecht die hoger beroep hebben ingesteld (appellanten) en verweerders (geïntimeerden) zijn in incidenteel hoger beroep en bij de rechtbank optraden als gedaagden hierna: Vision Oogzorg en VvAA en gezamenlijk Vision Oogzorg c.s. advocaat: mr. E.J.C. de Jong tegen: [geïntimeerde] wonende in [woonplaats1] verweerder in hoger beroep (geïntimeerde) die incidenteel hoger beroep heeft ingesteld en bij de rechtbank optrad als eiser hierna: [geïntimeerde] advocaat: mr. F. Arts 1Het verloop van de procedure in hoger beroep 1.1. Vision Oogzorg c.s. hebben hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, van 14 juni 2023. Het procesverloop in hoger beroep blijkt uit: de dagvaarding in hoger beroep; de memorie van grieven met 1 productie; de memorie van antwoord tevens memorie van grieven in incidenteel hoger beroep, met 1 productie; de memorie van antwoord in het incidenteel hoger beroep; het verslag (proces-verbaal) van de mondelinge behandeling van 4 december 2024.

2.1 Nextmark BV is de rechtsopvolger van Vision Oogzorg, een particulier dagbehandelcentrum. [geïntimeerde] heeft op 10 juni 2016 een intakegesprek gehad met optometrist [naam1] van Vision Oogzorg; [geïntimeerde] wilde op dat moment nog niet verder gaan met een behandeling. Op 21 juni 2016 heeft [geïntimeerde] weer een gesprek gehad met de optometrist en toen heeft [geïntimeerde] gekozen voor een ooglaserbehandeling aan beide ogen. [geïntimeerde] heeft toen thuis een toestemmingsformulier per e-mail ontvangen en ondertekend. 2.2 Op 4 juli 2016 heeft oogarts [naam5] de ooglaserbehandeling aan beide ogen uitgevoerd. Daarna zijn er nog diverse controles bij de optometrist geweest omdat [geïntimeerde] klachten ondervond. 2.3 Op 18 februari 2017 heeft [geïntimeerde] een consult gehad met oogarts [naam2] en hem is toen geadviseerd om een herbehandeling aan beide ogen te laten uitvoeren ter correctie van de refractieafwijking. [geïntimeerde] heeft hiervoor ook een toestemmingsformulier ondertekend. 2.4 Op 13 april 2017 heeft [geïntimeerde] na overleg met de optometrist gekozen voor alleen behandeling aan het rechteroog, waarna oogarts [naam2] nog diezelfde dag alleen het rechteroog heeft behandeld. Daarna zijn er meerdere controles/consulten geweest bij een optometrist en twee consulten bij oogarts [naam2] ; [geïntimeerde] bleef namelijk klachten houden. 2.5 In september 2017 heeft [geïntimeerde] een second opinion gevraagd bij Bergman Clinics. Op 5 januari 2018 heeft [geïntimeerde] ook een consult gehad bij oogarts [naam3] werkzaam in het Oogziekenhuis in Rotterdam. 3De vorderingen van [geïntimeerde] en het oordeel van de rechtbank 3.1 Volgens [geïntimeerde] is de ooglaserbehandeling in 2016 aan zijn beide ogen (en de herbehandeling aan zijn rechteroog in 2017) niet goed gegaan. Door die behandeling(en) heeft hij blijvende klachten ontwikkeld die tot beperkingen - en dus ook tot schade - hebben geleid. Hij zou na de behandeling geen bril (voor veraf) meer nodig hebben en de (beperkte) cilindrische afwijking in één van de ogen zou naar nihil gaan. Dat is niet het geval volgens [geïntimeerde] . De mogelijke kans op complicaties, zoals die staan opgenomen op het toestemmingsformulier, zouden ‘slechts zeer zelden’ optreden. Mogelijke klachten van droge ogen en gevoeligheid voor licht zouden binnen enkele maanden na de behandeling verdwijnen; ook dat is niet het geval volgens [geïntimeerde] . Hij meent dat sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst en hij houdt Vision Oogzorg aansprakelijk voor de schade. De beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar VvAA heeft namens Vision Oogzorg aansprakelijkheid afgewezen. 3.2 Op verzoek van [geïntimeerde] heeft de rechtbank een deskundigenonderzoek gelast door oogarts [naam4] , die op 6 januari 2022 een deskundigenrapport heeft opgemaakt. De rechtbank heeft op basis van dit deskundigenrapport onder meer geoordeeld dat Vision Oogzorg in het kader van de geneeskundige behandelingsovereenkomst haar informatieplicht (informed consent) heeft geschonden voorafgaand aan de ooglaserbehandeling in 2016, dat voldoende vaststaat dat [geïntimeerde] zou hebben afgezien van de behandeling als hij deugdelijk was geïnformeerd en dat de schade aan zijn ogen in causaal verband staat met de schending van de informatieplicht. Met toepassing van het leerstuk van de proportionele aansprakelijkheid heeft de rechtbank geoordeeld dat Vision Oogzorg voor 60% aansprakelijk is voor de schade van [geïntimeerde] . 3.3 Met dit oordeel zijn beide partijen het niet eens en zij hebben beide hoger beroep ingesteld. 4De bezwaren van partijen in hoger beroep 4.1 Vision Oogzorg c.s. hebben (in principaal hoger beroep) bezwaren (grieven) aangevoerd tegen een aantal oordelen van de rechtbank, die volgens Vision Oogzorg c.s. onjuist zijn: - [geïntimeerde] is onvoldoende geïnformeerd over het risico van chronische klachten van droge ogen (droge ogen syndroom) en daarmee is [geïntimeerde] de kans ontnomen om goed geïnformeerd te beslissen of hij de behandeling wilde ondergaan. - Het risico op deze chronische klachten van droge ogen is op 8% gesteld; die kans is volgens Vision Oogzorg c.s. veel kleiner namelijk 1:15.000. - Een redelijk handelend patiënt zou bij een dergelijk risico van 8% naar alle waarschijnlijkheid hebben afgezien van de behandeling. - Met toepassing van de proportionele aansprakelijkheid is een kansberekening gemaakt waaruit voortvloeit dat Vision Oogzorg c.s. voor 60% aansprakelijk zijn voor de schade als gevolg van de behandelingen van [geïntimeerde] . 4.2 Ook [geïntimeerde] heeft bezwaren aangevoerd tegen het vonnis. Hij voert (in incidenteel hoger beroep) aan dat de rechtbank onjuist heeft geoordeeld op de volgende onderdelen: - Niet staat vast dat [geïntimeerde] onvoldoende is geïnformeerd over het risico van overcorrectie bij de herbehandeling van zijn rechteroog in 2017, omdat uit het toestemmingsformulier van 18 februari 2017 volgt dat hij daarover (wel) is geïnformeerd. - Dat [geïntimeerde] voorafgaand aan de behandeling in 2016 al een afwijkende traanfilm en traanproductie had kan niet worden aangenomen; [geïntimeerde] meent dat de rechtbank de bewijslast had moeten omdraaien dan wel de omkeringsregel had moeten toepassen. - [geïntimeerde] zou ook een risico hebben gehad op het ontwikkelen van chronisch droge ogen als hij van de behandeling zou hebben afgezien; Vision Oogzorg c.s. zijn daarom voor 60% aansprakelijk voor de schade. - Niet is gebleken dat bij de herbehandeling van het rechteroog in 2017 de refractie onstabiel was en dat [geïntimeerde] te weinig bedenktijd voor deze behandeling is gegeven. Daarmee is volgens de rechtbank niet komen vast te staan dat de overcorrectie nadien door Vision Oogzorg is veroorzaakt. - Vision Oogzorg is jegens [geïntimeerde] niet tekort geschoten in de behandeling omdat [geïntimeerde] na de behandelingen instabiele cilindrische afwijkingen heeft en daarvoor ook niet is gewaarschuwd.

De onderwerpen van het geschil 5.1 Beide partijen leggen een aantal geschilpunten voor die het hof per onderwerp tezamen zal bespreken. Zo gaat het om het onderzoek dat is verricht voorafgaand aan de behandelingen, de informatie die is gegeven voorafgaand aan de behandelingen, de inhoud en uitleg/interpretatie van de toestemmingsformulieren en de door [geïntimeerde] gegeven toestemming door het ondertekenen van de formulieren. Onderdeel hiervan zijn ook de beschreven complicaties en de mate waarin deze complicaties kunnen voorkomen. De andere geschilpunten/onderwerpen zullen in dit tussenarrest niet aan de orde komen. Het juridisch kader van de geïnformeerde toestemming 5.2 In artikel 7:448 BW is neergelegd dat en op welke wijze de patiënt geïnformeerd moet worden over de voorgestelde behandeling(en). Deze regeling is met ingang van 1 januari 2020 aangepast aan de ontwikkelingen van en opvattingen in de huidige praktijk. Omdat het in de onderhavige zaak gaat om behandelingen in 2016 en 2017 zal het hof uitgaan van de toen geldende tekstversie. Het doel van de wettelijke regeling was en is om de patiënt (begrijpelijke) informatie te verstrekken zodat deze een weloverwogen keuze kan maken om al dan niet voor de voorgestelde behandeling(en) te kiezen. Dat betekent ook dat de hulpverlener (de arts) moet verifiëren of de patiënt de informatie begrepen heeft. Uit de jurisprudentie volgt dat de hulpverlener (de arts) de patiënt moet voorlichten over de normale, voorzienbare risico’s van de behandeling voor zover bekend gezien in het licht van de stand van de wetenschap. De informatieplicht zal doorgaans omvangrijker zijn als het gaat om een niet-medisch noodzakelijke ingreep of behandeling. De gegeven informatie en toestemming bij de behandeling in 2016 5.3 [geïntimeerde] heeft op 10 juni 2016 en op 21 juni 2016 een consult gehad met een optometrist van Vision Oogzorg. Het eerste consult betrof een intake voor mogelijke behandeling. Hiervoor heeft [geïntimeerde] een (medisch) informatieformulier ingevuld.De optometrist heeft een “checklist basic intake” ingevuld. De optometrist stelde monovisie voor waarbij één oog gelaserd zou worden (voor zicht veraf); het andere oog zou dan goed zicht hebben voor het lezen. Die mogelijkheid wilde [geïntimeerde] eerst overdenken. In het medisch dossier is opgenomen: Patient is niet tevreden met monovisie. Hij had eerder begrepen dat beide ogen te corrigeren zijn voor zowel veraf als nabij. Hij wil de intake niet voortzetten. 5.4 Op 21 juni 2016 heeft [geïntimeerde] een tweede consult gehad bij de optometrist. [geïntimeerde] wilde toen wel een ooglaserbehandeling aan beide ogen, zoals genoteerd in het medisch dossier: Patient wil beide ogen alleen gecorrigeerd voor afstand. Hij is zich bewust da[t] hij een leesbril nodig zal blijven hebben na behandeling. In zijn eigen verslag schrijft [geïntimeerde] dat de optometrist hem meedeelde dat de voornaamste klachten van licht en droge ogen in het begin zouden kunnen voorkomen, maar dat deze vanzelf zouden verdwijnen. De licht cilindrische afwijkingen enzovoort zouden op nul komen. Dat er op die dag specifieke informatie is verstrekt over de complicaties blijkt in ieder geval niet uit het medische dossier. Tijdens de mondelinge behandeling is namens Vision Oogzorg verklaard dat de optometristen met een script werken waarvan één van de onderdelen is het uitleggen van de complicaties. Dit script is niet in deze procedure overgelegd; er is wel een “checklist basic intake” dat door de optometrist is ingevuld maar dat betreft het medisch onderzoek. [geïntimeerde] heeft op de mondelinge behandeling verklaard dat hij continu naar mogelijke klachten en complicaties heeft gevraagd en of zijn ogen “wel op nul uit zouden komen”. Er werd volgens [geïntimeerde] nooit over (blijvende) risico’s gesproken. Dit sluit aan bij zijn hierboven al aangehaalde eigen verslag. Volgens [geïntimeerde] is hem wel gezegd dat hij geen (veraf)bril meer nodig zou hebben, maar in de toekomst mogelijk wel een leesbril. 5.5 [geïntimeerde] heeft een toestemmingsformulier voor de behandeling ondertekend. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [geïntimeerde] (onbestreden) verklaard dat dit toestemmingsformulier toen (op 21 juni 2016) niet is doorgenomen en/of besproken, maar dat dit formulier per e-mail aan hem is gestuurd, zo’n veertien dagen voor de behandeling. Hij heeft het thuis doorgelezen en toen met Vision Oogzorg gebeld, omdat op het toestemmingsformulier stond vermeld dat hij hierover met (oogarts) [naam5] had gesproken: heeft mij uitgelegd wat IntraLasik Femtosecond inhoudt. De volgende punten zijn mij uitgelegd: (…)Volgens [geïntimeerde] vertelde een mevrouw van Vision Oogzorg dat het (ondertekenen van het) toestemmingsformulier slecht een formaliteit was. Daarna heeft [geïntimeerde] op dat formulier wel aangetekend dat hij [naam5] nog niet had gesproken en het formulier ondertekend. 5.6 In het formulier wordt onder punt 4 en punt 5 ingegaan op de mogelijke complicaties: 4. Ook is gewezen op de mogelijke complicaties die deze techniek met zich mee kan brengen. Daar het een ingreep betreft die wordt uitgevoerd aan de buitenkant van het oog, zijn mogelijke complicaties minder ernstig dan bij andere ingrepen die direct in het oog worden uitgevoerd:  Over- of ondercorrectie: Gewoonlijk is dit te verhelpen door een tweede laserbehandeling, als de dikte van het hoornvlies dat toelaat. (…)  Het zien van halo’s of schitteringen rond lichtbronnen. (…)  Flapcomplicaties, (…)  Infectie, ontsteking, desepithelisatie, hoornvlies ulcer, perforatie, haze, onregelmatig hoornvliesoppervlak (…), ectasie van het hoornvlies, epitheelingroei, gedecentreerd zijn van de laserbehandeling, dubbelzien, droge ogen-syndroom, vermindering van contrastgevoeligheid, verschijnen van vlekjes voor de ogen, optische neuropathie, netvliesbloedingen, loslaten van het netvlies, optische aberraties en andere complicaties die niet in deze tekst worden behandeld, maar die kunnen worden besproken als u dat wilt. 5. Hoewel ze slechts zeer zelden optreden kunnen deze complicaties, in enkele gevallen, zelfs als ze worden behandeld, (…), leiden tot een achteruitgang ten opzichte van de beste gecorrigeerde gezichtsscherpte (…). Ik begrijp deze zaken, die mij in duidelijke en eenvoudige taal zijn uitgelegd. De oogarts die mij te woord heeft gestaan heeft mij de mogelijkheid gegeven overal vragen over te stellen en heeft duidelijkheid verschaft ten aanzien van alle twijfels die ik naar voren heb gebracht. Het voorgedrukte formulier (waarin onder de punten 2 en 3 wordt gestart met de bewoordingen “mij is uitgelegd wat …”) is niet tijdens het consult met de optometrist doorgenomen nu daarvoor geen enkel aanknopingspunt is te vinden in het medisch dossier (anamnese/onderzoek) van 21 juni 2016; [geïntimeerde] heeft dit formulier pas daarna via de e-mail ontvangen. Tijdens de mondelinge behandeling is van de zijde van Vision Oogzorg hierover geen andere informatie verstrekt. Het standaardformulier is ingevuld met de zinsnede dat oogarts [naam5] een en ander aan [geïntimeerde] zou hebben uitgelegd, hetgeen niet het geval is geweest. [naam5] heeft [geïntimeerde] voorafgaande aan de operatie niet gezien. 5.7 De vraag is of [geïntimeerde] met het hem toegestuurde toestemmingsformulier voldoende is voorgelicht over de behandeling en in het bijzonder over de complicaties. Onder punt 4 wordt allereerst vermeld dat het hier een ingreep betreft aan de buitenkant van het oog, waardoor de mogelijke complicaties minder ernstig zijn dan bij ingrepen direct in het oog.

Het hof: 6.1 verwijst de zaal naar de rol van 15 april 2025 voor het nemen van een akte aan de zijde van Vision Oogzorg, zoals neergelegd in de rechtsoverwegingen 5.17 en 5.22, waarna [geïntimeerde] in een antwoordakte hierop mag reageren ; 6.2 iedere verdere beslissing wordt aangehouden. Dit arrest is gewezen door mrs. R.A. Dozy, J. Sap en J.C.J. Dute en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 18 maart 2025. Rb Gelderland 14 juni 2023, ECLI:NL:RBGEL:2023:3213 Zie voor de verdere feitenopsomming bovengenoemde uitspraak onder 2.1-2.15 Zie voor een uitvoerige weergave van dit rapport bovengenoemde uitspraak onder 2.16 Vgl. Hof Arnhem 10 juli 1990, TvGR 1991, 78; Rb. Zwolle 14 juli 2010, ECLI:NL:RBZLY:2010:BO4400; Rb. Rotterdam 15 juli 2009, ECLI:NL:RBROT:2009:BJ3702 en Rb. Rotterdam 24 november 2010, ECLI:NL:RBROT:2010:BO7879

Vervolgens worden onder vier ‘bullets’ allerlei complicaties genoemd zonder enige uitleg of toelichting, waaronder in ieder geval ook het ‘droge ogen-syndroom’. Onder punt 5 wordt de uitleg of toelichting gegeven dat deze complicaties “slechts zeer zelden optreden”. En tot slot eindigt punt 5 met de zin (hiervoor onder 5.5 al opgenomen) vrij vertaald, dat (oogarts) [naam5] de patiënt te woord heeft gestaan, de mogelijkheid heeft gegeven hierover vragen te stellen en duidelijkheid heeft verschaft over alle twijfels die de patiënt naar voren heeft gebracht. Dit laatste is feitelijk onjuist gebleken, want [geïntimeerde] heeft de oogarts niet gezien of gesproken en dat de optometrist die uitvoerige uitleg wel heeft gegeven blijkt nergens uit en is bovendien weersproken door [geïntimeerde] . Bij de informatie die in dit toestemmingsformulier wordt gegeven is dus geen check geweest of de patiënt ( [geïntimeerde] ) de informatie (goed) heeft begrepen. Onder punt 5 wordt in het algemeen teruggegrepen op de onder punt 4 opgesomde complicaties, waarbij de indruk wordt gewekt dat al deze complicaties slechts zeer zelden optreden. Tijdens de mondelinge behandeling is van de zijde van Vision Oogzorg toegelicht dat hier sprake is van een lay-out probleem en dat wat onder punt 5 staat bij punt 4 had moeten worden opgenomen. 5.8 Naast het informatieformulier is ook een informatiefolder voorhanden geweest over de toe te passen IntraLasik Femtosecond behandeling, de “nieuwste computer gestuurde ooglaser methode” voor een gepersonaliseerde behandeling waarvan de oogartsen en optometristen van Vision Oogzorg een groot voorstander zijn. In deze informatiefolder wordt vooral uitleg gegeven over de ooglaserbehandeling zelf, de aandachtspunten na de behandeling en de medicatie. Over complicaties wordt niets geschreven. [geïntimeerde] heeft hierover op de mondelinge behandeling nog verklaard dat er meerdere laserbehandelingen mogelijk waren en dat hij toen voor de IntraLasik Femtosecond heeft gekozen: “ik ging ervan uit dat de artsen het beste wisten wat ik moest doen”. Hij heeft toen de informatiefolder meegekregen van de optometrist (bij het tweede consult). 5.9 Op de website van Vision Oogzorg, die [geïntimeerde] heeft bezocht voordat hij zich tot de kliniek wendde, stond onder meer: Wij geven op je ooglaserbehandeling 5 jaar garantie; zwart op wit. Ook krijg je na de behandeling controles gedurende 1 jaar waarbij we je goed in de gaten houden. Die garantie wordt ook gegeven in de algemene voorwaarden die bij het toestemmingsformulier horen: Uw laserbehandeling wordt niet vergoed door uw ziektekostenverzekering. (…) Inbegrepen in de prijs van de behandeling is de behandeling, de nacontroles en 5 jaar garantie * vanaf de datum van eerste behandeling. Wat betreft de medicatie na de behandeling wordt een eerste flesje Thealoz Duo (van Vision Oogzorg) meegegeven. En verder: Indien u op langere termijn last blijft houden van droge ogen en Puncial Plugs nodig heeft (plugs voor de traanpunten) zullen deze niet worden vergoed door Vision Ooglaseren. 1/500 Patiënten zullen deze eventueel nodig hebben. [geïntimeerde] heeft deze algemene voorwaarden (eerst) ondertekend op de dag van de behandeling zelf, 4 juli 2016. 5.10 Op de dag van de ooglaserbehandeling zijn er nog oogmetingen gedaan door meerdere optometristen, die allen iets anders doen: oogdruk meten, cilindrische afwijkingen enzovoort, aldus [geïntimeerde] . Er is hem steeds gezegd dat zijn ogen “op nul” zouden komen. Diezelfde dag heeft [geïntimeerde] oogarts [naam5] kort gesproken, maar er worden wel vijftig mensen per dag behandeld dus er is weinig tijd, zo verklaarde hij op de mondelinge behandeling (iets soortgelijks staat in zijn eigen verslag). Dat er toen nog enige informatiewisseling heeft plaatsgevonden of heeft kunnen plaatsvinden blijkt niet uit het medisch dossier. Niet voor niets staat nu in het huidige artikel 7:448 lid 1 BW opgenomen dat de hulpverlener tijdig met de patiënt over de voorgenomen behandeling overlegt. Dit is geen geheel nieuwe norm ten opzichte van de eerder geldende informatieverplichting. In het eerste lid van de destijds geldende wetstekst is immers al opgenomen dat de verlangde informatie desgewenst schriftelijk aan de patiënt wordt verstrekt. Dat impliceert een zekere ruimte tussen het geven van informatie en het uitvoeren van de ingreep. Dit sluit ook aan bij de aanbeveling van de toen geldende Consensus Refrachtiechirurgie (6.3, p, 11). 5.11 Vision Oogzorg heeft nog opgeworpen dat [geïntimeerde] voordat hij zich tot de kliniek wendde zelf al veel informatie had opgezocht en dus niet bepaald onwetend was wat betreft het ooglaseren. Op de mondelinge behandeling heeft het hof hiernaar gevraagd waarop [geïntimeerde] heeft toegelicht dat hij op de websites heeft gekeken van verschillende oogklinieken en dus ook op de website van Vision Oogzorg. Je kon in die tijd ook naar Turkije gaan voor de ingreep maar hij koos ervoor om de behandeling in Nederland te laten uitvoeren. Verder heeft hij meerdere mensen gesproken die al een ooglaserbehandeling hadden ondergaan. 5.12 Beziet het hof deze hiervoor beschreven feiten en omstandigheden tezamen dan heeft Vision Oogzorg niet voldaan aan de onder 5.2 weergegeven wettelijke informatieplicht. Het gaat hier om een niet-medisch noodzakelijke behandeling, namelijk een ooglaserbehandeling om geen bril meer te hoeven dragen. Dat is ook steeds onmiskenbaar het doel geweest van [geïntimeerde] om voor deze behandeling te kiezen, waarvoor Vision Oogzorg als particulier behandelcentrum ook ‘reclame’ maakt. Het informatieformulier is een voorgedrukt formulier waarin de letterlijke weergave niet klopt met wat er feitelijk is gebeurd: [geïntimeerde] heeft de oogarts [naam5] op 21 juni 2016 niet gezien of gesproken en dat de behandeling in detail is doorgesproken zoals in het formulier is opgenomen “mij is uitgelegd dat…” blijkt nergens uit. Omdat [geïntimeerde] het formulier thuis heeft ondertekend kan ook niet vastgesteld worden dat [geïntimeerde] de informatie die daarin staat opgenomen door hem ook begrepen is. De diverse complicaties die vermeld staan in het formulier (onder punt 4) zijn alle gekwalificeerd als complicaties die slechts zeer zelden optreden (onder punt 5), daaronder begrepen de complicatie ‘droge ogen syndroom’ en het risico van over- of ondercorrectie. Droge ogen syndroom 5.13 Niet ter discussie staat dat bij [geïntimeerde] sprake is van het droge ogen syndroom (in medische termen: keratoconjunctivitis sicca) en dat zijn klachten daaruit voortvloeien. De vraag is of het risico op het droge ogen syndroom een complicatie is die inderdaad slechts zeer zelden voor komt en of [geïntimeerde] van de behandeling zou hebben afgezien als hij voorafgaand aan de behandeling hierover adequaat was geïnformeerd. In dit kader speelt ook nog een rol of [geïntimeerde] een verhoogd risico had op het ontwikkelen van deze complicatie als hij voorafgaand aan de behandeling al last had van droge ogen. 5.14 Hierover heeft de deskundige [naam4] gerapporteerd. De relevante bevindingen zal het hof hierna weergeven. Uit de anamnese blijkt dat [geïntimeerde] geen klachten had van zijn ogen en zijn ogen waren ook niet droog. (Dit strookt ook met het ingevulde formulier bij de intake van 10 juni 2016 waarin op de vraag of oogdruppels worden gebruikt met ‘nee’ is geantwoord en op de subvragen of ’s avonds klachten zijn van lichtkringen, schitteringen en vermindering van gezichtsscherpte ook met ‘nee’ is geantwoord.) [naam4] constateert dat tijdens het vooronderzoek (in 2016) noch tijdens de nazorg een evaluatie is vermeld van de traanfilm en de traanvochtproductie. Dit is niet in lijn van de Consensus Refractiechirurgie (juni 2013) van de werkgroep NRGC van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap.

Of de droge ogen pre-existent waren voorafgaand aan de laserbehandeling is daarom niet bekend. In de Consensus staat niet gespecificeerd hoe de evaluatie van de traanfilm en de traanvochtproductie moet plaatsvinden. Wel wordt in de Consensus (steeds) verwezen naar de Schirmertest om de status van de traanfilm en de traanvochtproductie te bepalen en dat de uitslag met een anesthesie van < 5 mm (dat is een ernstige keratitis sicca) een relatieve oogheelkundige contra-indicatie is voor alle vormen van refractiechirurgie. De deskundige [naam4] heeft hierover nog navraag gedaan bij de (toenmalige) secretaris van het NGRC die verklaard heeft: “In het dossier hoort de evaluatie van de traanfilm en traanproductie te staan. Minimaal hoort genoteerd te staan: a. Schirmeister per oog in mm, mag Schirmertest 1 (zonder Oxybuprocaine) of 2 (na Oxybuprocaine) zijn. b. Tear Break up time test (T-BUT) in seconden per oog. c. aanvullend hoort het documenteren van het ontbreken van de aankleuring van het cornea (en conjunctiva) epitheel, het beoordelen van de traanmeniscus en, (…) de conditie van de Meiboom klieren.” [naam4] meent gezien het voorgaande dat de Schirmertest absoluut niet mag ontbreken. Droge ogen zijn vaker voorkomend en ernstiger na de operatie indien er onderliggend al sprake was van chronisch droge ogen, aldus [naam4] . 5.15 Niet bestreden is dat geen Schirmertest heeft plaatsgevonden. Vision Oogzorg betwist dat hieruit enige relevante conclusie kan worden getrokken. Zowel bij het onderzoek door oogarts [naam3] als door deskundige [naam4] was de Schirmertest niet afwijkend. Tijdens de mondelinge behandeling is namens Vision Oogzorg verklaard dat de Schirmertest een ontzettend onbetrouwbare test is en dat een Schirmertest op zichzelf niet zoveel zegt. Er waren geen verdere klachten bij de consulten en er waren geen afwijkingen te zien aan de ogen. In dit kader is dan opvallend dat in de checklist basic intake van Vision Oogzorg wel is vermeld dat de Schirmertest “always” moet plaatsvinden. Dat lijkt dus niet afhankelijk te zijn van eventuele klachten en/of afwijkingen bij een patiënt. 5.16 Een ander dispuutpunt is de mate van incidentie van het droge ogen syndroom na de door [geïntimeerde] ondergane laserbehandeling. In het toestemmingsformulier staat opgenomen dat deze complicatie slechts zeer zelden optreedt. Deskundige [naam4] noemt een percentage van 8%, oogarts [naam3] noemt (zonder enige onderbouwing) een kans van 1:15.000 en in de algemene voorwaarden wordt gesproken over 1/500 patiënten die last blijft houden van droge ogen (waarvan de onderbouwing ook ontbreekt). Door Vision Oogzorg is het percentage van 8% betwist. Nadere informatie / onderbouwing 5.17 Het hof wenst over een aantal onderwerpen nader geïnformeerd te worden dan wel een nadere onderbouwing te krijgen. Vision Oogzorg meent dat de Schirmertest in het geval van [geïntimeerde] geen toegevoegde waarde had; dat moet Vision Oogzorg nader toelichten gezien de bevindingen van deskundige [naam4] en de aanbevelingen in de Consensus (evaluatie van traanfilm en traanvochtproductie). Het hof wijst erop dat op de eigen ‘checklist basic intake’ van Vision Oogzorg in de laatste ‘kolom’ staat opgenomen: Schirmertest (always) en nog drie andere checkpunten (die bij [geïntimeerde] dus niet zijn ingevuld); het hof verneemt graag van Vision Oogzorg waarom een Schirmertest, die dus ‘altijd’ moet plaatsvinden, desondanks niet is uitgevoerd dan wel niet uitgevoerd hoefde te worden bij [geïntimeerde] . Vision Oogzorg moet ook toelichten/onderbouwen dat er voorafgaand aan de laserbehandeling in 2016 geen sprake was van (chronisch) droge ogen bij [geïntimeerde] , ondanks het ontbreken van de Schirmertest en waaruit dat dan (objectief) blijkt. Vision Oogzorg moet ook nader onderbouwen in welke mate het droge ogen syndroom voorkomt na een laserbehandeling nu zij krachtig bestrijdt dat sprake is van een percentage van 8% zoals door [naam4] genoemd, onder verwijzing naar literatuur; deze kennis over de mate van incidentie ligt met name in het domein van Vision Oogzorg, en zij is niet eenduidig geweest over de mate van dit risico, zoals hierboven al weergegeven. Dit alles moet Vision Oogzorg in een akte toelichten waarna [geïntimeerde] in de gelegenheid is om hierop per antwoordakte te reageren. De (her)behandeling in 2017 5.18 Na de behandeling van beide ogen in 2016 was bij [geïntimeerde] sprake van een ondercorrectie van beide ogen. Vanwege steeds terugkerende klachten en consulten bij de optometrist heeft [geïntimeerde] op 18 februari 2017 een consult gehad bij oogarts [naam2] . Hem is toen een herbehandeling geadviseerd aan beide ogen. In het medisch dossier staat hierover: Geadviseerd een alcohol PRK herbehandeling te plannen over 1 maand. Complicaties (1/500 infectiekans, droge ogen, regressie, halos en nodig hebben leesbril) zijn besproken. Als refractie niet stabiel is, voor de behandeling, op de behandeldag, weet patiënt dat hij niet behandeld zal worden. [geïntimeerde] heeft toen diezelfde dag (weer) een toestemmingsformulier ondertekend, specifiek voor de ‘TransPRK/PRK/Lasek ooglaserbehandeling’ ter correctie van de refractieafwijking. De in dit formulier opgesomde complicaties zijn gelijk aan die van het formulier van 2016. In het vakje ‘bijzondere opmerkingen’ heeft oogarts [naam2] geschreven: - infecties (1/800), - droge ogen (3-6 mnd), - halo’s, - terugloop sterkte (10%), - laatst mogelijke herbehandeling. 5.19 Op 13 april 2017 heeft [geïntimeerde] eerst weer een controle gehad door optometrist Rhodius en toen is besproken/afgesproken om alleen het rechteroog te laten behandelen. Die behandeling heeft later op diezelfde dag plaatsgevonden door oogarts [naam2] . Bij de nacontroles door de optometrist (op 18 april, 9 mei en 6 juni 2017) bleek dat [geïntimeerde] nog steeds klachten had en dat zijn zicht slechter was geworden. Op 16 september 2017 heeft [geïntimeerde] nog een gesprek gehad met oogarts [naam2] over zijn (blijvende) klachten. 5.20 [geïntimeerde] voert (in hoger beroep) aan dat de ontstane overcorrectie van het rechteroog door Vision Oogzorg bij de herbehandeling is veroorzaakt. Volgens [geïntimeerde] waren de refractiewaarden (ook) voor de herbehandeling niet stabiel nu op 13 april 2017 deze refractiewaarden niet in het medisch dossier vermeld staan. Daarnaast is hem onvoldoende bedenktijd gegeven toen op de dag van de operatie het behandelplan is gewijzigd van behandeling van twee ogen naar behandeling van één oog (monovisie). 5.21 Over de herbehandeling heeft de deskundige [naam4] ook gerapporteerd. Met [naam4] constateert het hof dat het opvallend is dat de optometrist op 13 april 2017 niet de refractiewaarden heeft vermeld, terwijl die juist zo belangrijk zijn om te kunnen vaststellen dat deze stabiel zijn voordat wordt overgegaan tot de LASEK herbehandeling. Toch heeft oogarts [naam2] besloten om diezelfde dag op 13 april 2017 over te gaan tot deze herbehandeling, terwijl uit het medisch dossier niet is af te leiden dat de refractiewaarden inderdaad stabiel waren. Dit handelen vraagt een nadere uitleg/toelichting van Vision Oogzorg. Het moge zo zijn dat [geïntimeerde] zelf in zijn eerste toelichting heeft geschreven dat de metingen en testen gelijk zijn (gebleven) en dat de ogen dus gelaserd kunnen worden, maar [geïntimeerde] is geen deskundige. In zijn tweede verklaring schrijft [geïntimeerde] dat hij die metingen nooit heeft gezien.