ECLI:NL:GHARL:2022:5672

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN locatie Arnhem afdeling civiel recht, handel zaaknummer gerechtshof 200.290.640/01 (zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, C/05/363130 / HA ZA 19-210) arrest van 5 juli 2022 in de zaak van [appellant] , wonende te [woonplaats] , appellant, hierna aan te duiden als: [appellant], advocaat: mr. Th.J.H.M. Linssen, tegen: VGZ Zorgverzekeraar N.V., gevestigd te Arnhem, geïntimeerde, hierna aan te duiden als: VGZ, procesadvocaat: mr. I.M.C.A. Reinders-Folmer, behandelend advocaat: mr. M.H.P. Claassen. 1Kern van de zaak 1.1. Deze zaak gaat in de kern om de vraag of VGZ op grond van de met [appellant] gesloten zorgverzekering (dan wel op grond van de redelijkheid en billijkheid) al dan niet gehouden is tot vergoeding van aan [appellant] in Duitsland verleende medische zorg en bijkomende kosten. 2Het verdere verloop van het geding in hoger beroep 2.1. Het hof verwijst naar de inhoud van het tussenarrest van 8 februari 2022, waarbij een (digitale) mondelinge behandeling is bepaald. 2.2. Het verdere verloop blijkt uit het proces-verbaal van mondelinge behandeling van 20 april 2022, met de daaraan gehechte spreekaantekeningen van de advocaten van beide partijen alsook de spreekaantekeningen van [appellant] . 2.3. Na afloop van de mondelinge behandeling heeft het hof arrest bepaald. 3De vaststaande feiten 3.1. [appellant] is bij VGZ tegen ziektekosten verzekerd op grond van een basiszorgverzekering. 3.2. [appellant] is vanaf begin 2017 in een Nederlands ziekenhuis behandeld voor prostaatcarcinoom (prostaatkanker). De behandeling bestond onder meer uit state-of the-art fotonentherapie in combinatie met hormoontherapie. Bij [appellant] zijn uitzaaiingen ontdekt. In september 2018 heeft de behandelend radiotherapeut aan [appellant] laten weten dat vanwege de ligging van de uitzaaiingen en de daarmee verband houdende kans op radiatieschade behandeling van de uitzaaiingen met fotonentherapie niet mogelijk was en dat operatief ingrijpen evenmin een optie was. 3.3. [appellant] is vervolgens op zoek gegaan naar alternatieven en heeft contact opgenomen met het Rinecker Proton Therapy Center (RPTC) in Duitsland voor behandeling met protonentherapie. Op 10, 11 en 12 oktober 2018 heeft [appellant] een medische beoordeling ondergaan in het RPTC, waarna hij akkoord is bevonden voor behandeling met protonentherapie. 3.4. Op 9 oktober 2018 heeft [appellant] bij VGZ een aanvraag ingediend voor vergoeding van de behandeling met protonentherapie bij het RPTC. Bij brief van 10 oktober 2018 heeft VGZ de aanvraag afgewezen. [appellant] heeft daarop in oktober 2018 nog twee aanvragen voor vergoeding van voormelde behandeling bij VGZ ingediend. Ook deze aanvragen zijn door VGZ afgewezen. 3.5. In de periode van 23 oktober tot en met 19 november 2018 heeft [appellant] bij het RPTC protonentherapie ondergaan. De kosten van deze behandeling van in totaal € 29.550,00 alsook de bijkomende kosten heeft [appellant] zelf betaald. 3.6. Ondanks sommatie van de zijde van [appellant] is vergoeding van kosten door VGZ uitgebleven.

4.1. [appellant] heeft in eerste aanleg, samengevat, gevorderd VGZ te veroordelen tot betaling van € 37.741,14 ter vergoeding van kosten en € 1.152,41 aan buitengerechtelijke kosten, telkens te vermeerderen met de wettelijke rente. Een en ander met veroordeling van VGZ in de proces- en nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente. 4.2. VGZ heeft verweer gevoerd. 4.3. Bij het bestreden eindvonnis van 11 november 2020 heeft de rechtbank de vorderingen van [appellant] afgewezen, met veroordeling van [appellant] in de proceskosten.

vordering 5.1. [appellant] heeft bij memorie van grieven gevorderd het bestreden vonnis te vernietigen en, opnieuw recht doende, zijn vorderingen toe te wijzen, met veroordeling van VGZ in de proceskosten van beide instanties, te vermeerderen met de nakosten en de wettelijke rente over de proces- en nakosten. 5.2. [appellant] komt met zes grieven op tegen het oordeel van de rechtbank dat VGZ niet gehouden is tot vergoeding van de kosten die [appellant] heeft gemaakt voor de protonenbehandeling in Duitsland. De grieven stellen de toewijsbaarheid van de vorderingen van [appellant] in hoger beroep opnieuw aan de orde, en lenen zich voor gezamenlijke bespreking. relevante regelgeving 5.3. Ter inleiding schetst het hof de voor de beoordeling in hoger beroep relevante regelgeving. 5.4. De verzekeringsovereenkomst tussen [appellant] en VGZ is een zorgverzekering (naturaverzekering) in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De dekking van de zorgverzekering is dwingendrechtelijk geregeld bij en krachtens de Zvw. Op grond van artikel 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Dit zogenaamde basispakket begrenst op welke prestaties de verzekerde recht heeft; een zorgverzekeraar mag niet minder, maar ook niet meer prestaties verzekeren in de zorgverzekeringen die hij aanbiedt. Het is zorgverzekeraars dus niet toegestaan om onder de zorgverzekering meer of andere zorg te vergoeden. Wie meer of andere zorg wenst, dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten. 5.5. In artikel 2.1 lid 2 Bzv is bepaald dat de inhoud en omvang van de zorg en diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Met het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is beoogd om die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met dit criterium is tevens bedoeld te voldoen aan de door het Hof van Justitie gestelde eisen aan vrij verkeer van diensten, zodat met dit criterium verwezen wordt naar hetgeen door de internationale medische wetenschap (en praktijk) voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij de beoordeling of dit het geval is, dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt. Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ kan slechts internationaal worden uitgelegd. (Hoge Raad 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469 (Menzis), HvJEU 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms), Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36). 5.6. In artikel 2.1 lid 3 Bzv is bepaald dat een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (het indicatievereiste). 5.7. Het Zorginstituut Nederland (ZiN, voorheen: College voor Zorgverzekeringen (CvZ)) is een onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie. Het ZiN is ingevolge artikel 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 Zvw. Blijkens de op de Zvw gegeven toelichting dient het voortdurend het hiervoor genoemde verzekerde basispakket te toetsen (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 40). In dat kader dient het onder meer te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het kan in dat verband standpunten publiceren en het kan ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (artikel 64 lid 2 Zvw). 5.8. De richtlijnen en standpunten van het ZiN zijn niet bindend. Of op grond van de Zvw aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor bedoelde regelgeving. Gelet op de wettelijke taak van het ZiN ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van de door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Dit volgt ook uit de op artikel 64 Zvw gegeven toelichting (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 161). Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren. (ECLI:NL:HR:2018:469 (Menzis)) polisvoorwaarden 5.9. Niet in geschil is dat de dekkingsomschrijving in de van toepassing zijnde polisvoorwaarden overeenkomt met het bepaalde in de Zvw en het Bzv. In de polisvoorwaarden staat verder dat indien zorg wordt geleverd door een zorgaanbieder waarmee VGZ geen overeenkomst heeft gesloten maximaal 80% van de gemiddelde tarieven van de zorgaanbieders waarmee VGZ een contract heeft wordt vergoed, of, als daarover geen afspraken zijn met zorgaanbieders maximaal 80% van de ‘Wmg-tarieven’ (artikel 1.4). Indien de behandeling in het buitenland plaatsvindt, niet onverwacht is, niet redelijkerwijs niet is uit te stellen én daarvoor een of meer nachten opname in een instelling plaatsvindt, is voorafgaande toestemming van VGZ vereist (artikel 9.3). Voor medische specialistische zorg is een verwijsbrief nodig van bijvoorbeeld een huisarts of een medisch specialist (artikel 14). toestemming, verwijzing 5.10. Het hof ziet aanleiding om - voordat het hof overgaat tot toetsing van de door [appellant] ondergane protonentherapie aan de hiervoor onder 5.3. en verder weergegeven regelgeving - allereerst in te gaan op het verweer van VGZ dat [appellant] op grond van het bepaalde in de polisvoorwaarden voor vergoeding van kosten gemaakt in het buitenland voorafgaande toestemming van VGZ nodig had en dat [appellant] bovendien diende te beschikken over een verwijzing van een Nederlandse arts. 5.11. Niet in geschil is dat [appellant] een verwijsbrief van een Nederlandse huisarts van 6 september 2018 in het geding heeft gebracht. Artikel 14 van de polisvoorwaarden stelt geen nadere vereisten aan de verwijsbrief benodigd voor medisch specialistische zorg, zodat de stelling van VGZ dat deze verwijsbrief niet voldoet niet opgaat. Met deze verwijzing is naar het oordeel van het hof voldaan aan de polisvoorwaarden. 5.12. Ten aanzien van het in de polisvoorwaarden opgenomen vereiste van voorafgaande toestemming voor behandeling in het buitenland overweegt het hof als volgt.

5.32. Het hof zal de zaak verwijzen naar de rol om partijen gelijktijdig de gelegenheid te geven zich uit te laten over de te benoemen deskundigen en de aan de deskundigen te stellen vragen, zoals hiervoor onder 5.25 weergegeven. 5.33. Het hof houdt verder iedere beslissing aan.

Het hof: verwijst de zaak naar de rol van 16 augustus 2022 voor akte aan de zijde van beide partijen gelijktijdig met het hiervoor onder 5.32 vermelde doel; houdt iedere verdere beslissing aan. Dit arrest is gewezen door mrs. O.G.H. Milar, R.A. van der Pol en G.M. Menon en is bij afwezigheid van de voorzitter ondertekend door de rolraadsheer en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 5 juli 2022.

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN locatie Arnhem afdeling civiel recht, handel zaaknummer gerechtshof 200.290.640/01 (zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, C/05/363130 / HA ZA 19-210) arrest van 5 juli 2022 in de zaak van [appellant] , wonende te [woonplaats] , appellant, hierna aan te duiden als: [appellant], advocaat: mr. Th.J.H.M. Linssen, tegen: VGZ Zorgverzekeraar N.V., gevestigd te Arnhem, geïntimeerde, hierna aan te duiden als: VGZ, procesadvocaat: mr. I.M.C.A. Reinders-Folmer, behandelend advocaat: mr. M.H.P. Claassen. 1Kern van de zaak 1.1. Deze zaak gaat in de kern om de vraag of VGZ op grond van de met [appellant] gesloten zorgverzekering (dan wel op grond van de redelijkheid en billijkheid) al dan niet gehouden is tot vergoeding van aan [appellant] in Duitsland verleende medische zorg en bijkomende kosten. 2Het verdere verloop van het geding in hoger beroep 2.1. Het hof verwijst naar de inhoud van het tussenarrest van 8 februari 2022, waarbij een (digitale) mondelinge behandeling is bepaald. 2.2. Het verdere verloop blijkt uit het proces-verbaal van mondelinge behandeling van 20 april 2022, met de daaraan gehechte spreekaantekeningen van de advocaten van beide partijen alsook de spreekaantekeningen van [appellant] . 2.3. Na afloop van de mondelinge behandeling heeft het hof arrest bepaald. 3De vaststaande feiten 3.1. [appellant] is bij VGZ tegen ziektekosten verzekerd op grond van een basiszorgverzekering. 3.2. [appellant] is vanaf begin 2017 in een Nederlands ziekenhuis behandeld voor prostaatcarcinoom (prostaatkanker). De behandeling bestond onder meer uit state-of the-art fotonentherapie in combinatie met hormoontherapie. Bij [appellant] zijn uitzaaiingen ontdekt. In september 2018 heeft de behandelend radiotherapeut aan [appellant] laten weten dat vanwege de ligging van de uitzaaiingen en de daarmee verband houdende kans op radiatieschade behandeling van de uitzaaiingen met fotonentherapie niet mogelijk was en dat operatief ingrijpen evenmin een optie was. 3.3. [appellant] is vervolgens op zoek gegaan naar alternatieven en heeft contact opgenomen met het Rinecker Proton Therapy Center (RPTC) in Duitsland voor behandeling met protonentherapie. Op 10, 11 en 12 oktober 2018 heeft [appellant] een medische beoordeling ondergaan in het RPTC, waarna hij akkoord is bevonden voor behandeling met protonentherapie. 3.4. Op 9 oktober 2018 heeft [appellant] bij VGZ een aanvraag ingediend voor vergoeding van de behandeling met protonentherapie bij het RPTC. Bij brief van 10 oktober 2018 heeft VGZ de aanvraag afgewezen. [appellant] heeft daarop in oktober 2018 nog twee aanvragen voor vergoeding van voormelde behandeling bij VGZ ingediend. Ook deze aanvragen zijn door VGZ afgewezen. 3.5. In de periode van 23 oktober tot en met 19 november 2018 heeft [appellant] bij het RPTC protonentherapie ondergaan. De kosten van deze behandeling van in totaal € 29.550,00 alsook de bijkomende kosten heeft [appellant] zelf betaald. 3.6. Ondanks sommatie van de zijde van [appellant] is vergoeding van kosten door VGZ uitgebleven.

4.1. [appellant] heeft in eerste aanleg, samengevat, gevorderd VGZ te veroordelen tot betaling van € 37.741,14 ter vergoeding van kosten en € 1.152,41 aan buitengerechtelijke kosten, telkens te vermeerderen met de wettelijke rente. Een en ander met veroordeling van VGZ in de proces- en nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente. 4.2. VGZ heeft verweer gevoerd. 4.3. Bij het bestreden eindvonnis van 11 november 2020 heeft de rechtbank de vorderingen van [appellant] afgewezen, met veroordeling van [appellant] in de proceskosten.

vordering 5.1. [appellant] heeft bij memorie van grieven gevorderd het bestreden vonnis te vernietigen en, opnieuw recht doende, zijn vorderingen toe te wijzen, met veroordeling van VGZ in de proceskosten van beide instanties, te vermeerderen met de nakosten en de wettelijke rente over de proces- en nakosten. 5.2. [appellant] komt met zes grieven op tegen het oordeel van de rechtbank dat VGZ niet gehouden is tot vergoeding van de kosten die [appellant] heeft gemaakt voor de protonenbehandeling in Duitsland. De grieven stellen de toewijsbaarheid van de vorderingen van [appellant] in hoger beroep opnieuw aan de orde, en lenen zich voor gezamenlijke bespreking. relevante regelgeving 5.3. Ter inleiding schetst het hof de voor de beoordeling in hoger beroep relevante regelgeving. 5.4. De verzekeringsovereenkomst tussen [appellant] en VGZ is een zorgverzekering (naturaverzekering) in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De dekking van de zorgverzekering is dwingendrechtelijk geregeld bij en krachtens de Zvw. Op grond van artikel 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Dit zogenaamde basispakket begrenst op welke prestaties de verzekerde recht heeft; een zorgverzekeraar mag niet minder, maar ook niet meer prestaties verzekeren in de zorgverzekeringen die hij aanbiedt. Het is zorgverzekeraars dus niet toegestaan om onder de zorgverzekering meer of andere zorg te vergoeden. Wie meer of andere zorg wenst, dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten. 5.5. In artikel 2.1 lid 2 Bzv is bepaald dat de inhoud en omvang van de zorg en diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Met het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is beoogd om die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met dit criterium is tevens bedoeld te voldoen aan de door het Hof van Justitie gestelde eisen aan vrij verkeer van diensten, zodat met dit criterium verwezen wordt naar hetgeen door de internationale medische wetenschap (en praktijk) voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij de beoordeling of dit het geval is, dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt. Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ kan slechts internationaal worden uitgelegd. (Hoge Raad 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469 (Menzis), HvJEU 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms), Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36). 5.6. In artikel 2.1 lid 3 Bzv is bepaald dat een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (het indicatievereiste). 5.7. Het Zorginstituut Nederland (ZiN, voorheen: College voor Zorgverzekeringen (CvZ)) is een onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie. Het ZiN is ingevolge artikel 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 Zvw. Blijkens de op de Zvw gegeven toelichting dient het voortdurend het hiervoor genoemde verzekerde basispakket te toetsen (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 40). In dat kader dient het onder meer te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het kan in dat verband standpunten publiceren en het kan ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (artikel 64 lid 2 Zvw). 5.8. De richtlijnen en standpunten van het ZiN zijn niet bindend. Of op grond van de Zvw aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor bedoelde regelgeving. Gelet op de wettelijke taak van het ZiN ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van de door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Dit volgt ook uit de op artikel 64 Zvw gegeven toelichting (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 161). Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren. (ECLI:NL:HR:2018:469 (Menzis)) polisvoorwaarden 5.9. Niet in geschil is dat de dekkingsomschrijving in de van toepassing zijnde polisvoorwaarden overeenkomt met het bepaalde in de Zvw en het Bzv. In de polisvoorwaarden staat verder dat indien zorg wordt geleverd door een zorgaanbieder waarmee VGZ geen overeenkomst heeft gesloten maximaal 80% van de gemiddelde tarieven van de zorgaanbieders waarmee VGZ een contract heeft wordt vergoed, of, als daarover geen afspraken zijn met zorgaanbieders maximaal 80% van de ‘Wmg-tarieven’ (artikel 1.4). Indien de behandeling in het buitenland plaatsvindt, niet onverwacht is, niet redelijkerwijs niet is uit te stellen én daarvoor een of meer nachten opname in een instelling plaatsvindt, is voorafgaande toestemming van VGZ vereist (artikel 9.3). Voor medische specialistische zorg is een verwijsbrief nodig van bijvoorbeeld een huisarts of een medisch specialist (artikel 14). toestemming, verwijzing 5.10. Het hof ziet aanleiding om - voordat het hof overgaat tot toetsing van de door [appellant] ondergane protonentherapie aan de hiervoor onder 5.3. en verder weergegeven regelgeving - allereerst in te gaan op het verweer van VGZ dat [appellant] op grond van het bepaalde in de polisvoorwaarden voor vergoeding van kosten gemaakt in het buitenland voorafgaande toestemming van VGZ nodig had en dat [appellant] bovendien diende te beschikken over een verwijzing van een Nederlandse arts. 5.11. Niet in geschil is dat [appellant] een verwijsbrief van een Nederlandse huisarts van 6 september 2018 in het geding heeft gebracht. Artikel 14 van de polisvoorwaarden stelt geen nadere vereisten aan de verwijsbrief benodigd voor medisch specialistische zorg, zodat de stelling van VGZ dat deze verwijsbrief niet voldoet niet opgaat. Met deze verwijzing is naar het oordeel van het hof voldaan aan de polisvoorwaarden. 5.12. Ten aanzien van het in de polisvoorwaarden opgenomen vereiste van voorafgaande toestemming voor behandeling in het buitenland overweegt het hof als volgt.

5.32. Het hof zal de zaak verwijzen naar de rol om partijen gelijktijdig de gelegenheid te geven zich uit te laten over de te benoemen deskundigen en de aan de deskundigen te stellen vragen, zoals hiervoor onder 5.25 weergegeven. 5.33. Het hof houdt verder iedere beslissing aan.

Het hof: verwijst de zaak naar de rol van 16 augustus 2022 voor akte aan de zijde van beide partijen gelijktijdig met het hiervoor onder 5.32 vermelde doel; houdt iedere verdere beslissing aan. Dit arrest is gewezen door mrs. O.G.H. Milar, R.A. van der Pol en G.M. Menon en is bij afwezigheid van de voorzitter ondertekend door de rolraadsheer en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 5 juli 2022.

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN locatie Arnhem afdeling civiel recht, handel zaaknummer gerechtshof 200.290.640/01 (zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, C/05/363130 / HA ZA 19-210) arrest van 5 juli 2022 in de zaak van [appellant] , wonende te [woonplaats] , appellant, hierna aan te duiden als: [appellant], advocaat: mr. Th.J.H.M. Linssen, tegen: VGZ Zorgverzekeraar N.V., gevestigd te Arnhem, geïntimeerde, hierna aan te duiden als: VGZ, procesadvocaat: mr. I.M.C.A. Reinders-Folmer, behandelend advocaat: mr. M.H.P. Claassen. 1Kern van de zaak 1.1. Deze zaak gaat in de kern om de vraag of VGZ op grond van de met [appellant] gesloten zorgverzekering (dan wel op grond van de redelijkheid en billijkheid) al dan niet gehouden is tot vergoeding van aan [appellant] in Duitsland verleende medische zorg en bijkomende kosten. 2Het verdere verloop van het geding in hoger beroep 2.1. Het hof verwijst naar de inhoud van het tussenarrest van 8 februari 2022, waarbij een (digitale) mondelinge behandeling is bepaald. 2.2. Het verdere verloop blijkt uit het proces-verbaal van mondelinge behandeling van 20 april 2022, met de daaraan gehechte spreekaantekeningen van de advocaten van beide partijen alsook de spreekaantekeningen van [appellant] . 2.3. Na afloop van de mondelinge behandeling heeft het hof arrest bepaald. 3De vaststaande feiten 3.1. [appellant] is bij VGZ tegen ziektekosten verzekerd op grond van een basiszorgverzekering. 3.2. [appellant] is vanaf begin 2017 in een Nederlands ziekenhuis behandeld voor prostaatcarcinoom (prostaatkanker). De behandeling bestond onder meer uit state-of the-art fotonentherapie in combinatie met hormoontherapie. Bij [appellant] zijn uitzaaiingen ontdekt. In september 2018 heeft de behandelend radiotherapeut aan [appellant] laten weten dat vanwege de ligging van de uitzaaiingen en de daarmee verband houdende kans op radiatieschade behandeling van de uitzaaiingen met fotonentherapie niet mogelijk was en dat operatief ingrijpen evenmin een optie was. 3.3. [appellant] is vervolgens op zoek gegaan naar alternatieven en heeft contact opgenomen met het Rinecker Proton Therapy Center (RPTC) in Duitsland voor behandeling met protonentherapie. Op 10, 11 en 12 oktober 2018 heeft [appellant] een medische beoordeling ondergaan in het RPTC, waarna hij akkoord is bevonden voor behandeling met protonentherapie. 3.4. Op 9 oktober 2018 heeft [appellant] bij VGZ een aanvraag ingediend voor vergoeding van de behandeling met protonentherapie bij het RPTC. Bij brief van 10 oktober 2018 heeft VGZ de aanvraag afgewezen. [appellant] heeft daarop in oktober 2018 nog twee aanvragen voor vergoeding van voormelde behandeling bij VGZ ingediend. Ook deze aanvragen zijn door VGZ afgewezen. 3.5. In de periode van 23 oktober tot en met 19 november 2018 heeft [appellant] bij het RPTC protonentherapie ondergaan. De kosten van deze behandeling van in totaal € 29.550,00 alsook de bijkomende kosten heeft [appellant] zelf betaald. 3.6. Ondanks sommatie van de zijde van [appellant] is vergoeding van kosten door VGZ uitgebleven.

4.1. [appellant] heeft in eerste aanleg, samengevat, gevorderd VGZ te veroordelen tot betaling van € 37.741,14 ter vergoeding van kosten en € 1.152,41 aan buitengerechtelijke kosten, telkens te vermeerderen met de wettelijke rente. Een en ander met veroordeling van VGZ in de proces- en nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente. 4.2. VGZ heeft verweer gevoerd. 4.3. Bij het bestreden eindvonnis van 11 november 2020 heeft de rechtbank de vorderingen van [appellant] afgewezen, met veroordeling van [appellant] in de proceskosten.

vordering 5.1. [appellant] heeft bij memorie van grieven gevorderd het bestreden vonnis te vernietigen en, opnieuw recht doende, zijn vorderingen toe te wijzen, met veroordeling van VGZ in de proceskosten van beide instanties, te vermeerderen met de nakosten en de wettelijke rente over de proces- en nakosten. 5.2. [appellant] komt met zes grieven op tegen het oordeel van de rechtbank dat VGZ niet gehouden is tot vergoeding van de kosten die [appellant] heeft gemaakt voor de protonenbehandeling in Duitsland. De grieven stellen de toewijsbaarheid van de vorderingen van [appellant] in hoger beroep opnieuw aan de orde, en lenen zich voor gezamenlijke bespreking. relevante regelgeving 5.3. Ter inleiding schetst het hof de voor de beoordeling in hoger beroep relevante regelgeving. 5.4. De verzekeringsovereenkomst tussen [appellant] en VGZ is een zorgverzekering (naturaverzekering) in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De dekking van de zorgverzekering is dwingendrechtelijk geregeld bij en krachtens de Zvw. Op grond van artikel 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Dit zogenaamde basispakket begrenst op welke prestaties de verzekerde recht heeft; een zorgverzekeraar mag niet minder, maar ook niet meer prestaties verzekeren in de zorgverzekeringen die hij aanbiedt. Het is zorgverzekeraars dus niet toegestaan om onder de zorgverzekering meer of andere zorg te vergoeden. Wie meer of andere zorg wenst, dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten. 5.5. In artikel 2.1 lid 2 Bzv is bepaald dat de inhoud en omvang van de zorg en diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Met het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is beoogd om die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met dit criterium is tevens bedoeld te voldoen aan de door het Hof van Justitie gestelde eisen aan vrij verkeer van diensten, zodat met dit criterium verwezen wordt naar hetgeen door de internationale medische wetenschap (en praktijk) voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij de beoordeling of dit het geval is, dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt. Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ kan slechts internationaal worden uitgelegd. (Hoge Raad 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469 (Menzis), HvJEU 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms), Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36). 5.6. In artikel 2.1 lid 3 Bzv is bepaald dat een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (het indicatievereiste). 5.7. Het Zorginstituut Nederland (ZiN, voorheen: College voor Zorgverzekeringen (CvZ)) is een onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie. Het ZiN is ingevolge artikel 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 Zvw. Blijkens de op de Zvw gegeven toelichting dient het voortdurend het hiervoor genoemde verzekerde basispakket te toetsen (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 40). In dat kader dient het onder meer te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het kan in dat verband standpunten publiceren en het kan ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (artikel 64 lid 2 Zvw). 5.8. De richtlijnen en standpunten van het ZiN zijn niet bindend. Of op grond van de Zvw aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, dient (rechtstreeks) te worden bepaald aan de hand van de hiervoor bedoelde regelgeving. Gelet op de wettelijke taak van het ZiN ligt het echter voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van de door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Dit volgt ook uit de op artikel 64 Zvw gegeven toelichting (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3, p. 161). Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dit deugdelijk te motiveren. (ECLI:NL:HR:2018:469 (Menzis)) polisvoorwaarden 5.9. Niet in geschil is dat de dekkingsomschrijving in de van toepassing zijnde polisvoorwaarden overeenkomt met het bepaalde in de Zvw en het Bzv. In de polisvoorwaarden staat verder dat indien zorg wordt geleverd door een zorgaanbieder waarmee VGZ geen overeenkomst heeft gesloten maximaal 80% van de gemiddelde tarieven van de zorgaanbieders waarmee VGZ een contract heeft wordt vergoed, of, als daarover geen afspraken zijn met zorgaanbieders maximaal 80% van de ‘Wmg-tarieven’ (artikel 1.4). Indien de behandeling in het buitenland plaatsvindt, niet onverwacht is, niet redelijkerwijs niet is uit te stellen én daarvoor een of meer nachten opname in een instelling plaatsvindt, is voorafgaande toestemming van VGZ vereist (artikel 9.3). Voor medische specialistische zorg is een verwijsbrief nodig van bijvoorbeeld een huisarts of een medisch specialist (artikel 14). toestemming, verwijzing 5.10. Het hof ziet aanleiding om - voordat het hof overgaat tot toetsing van de door [appellant] ondergane protonentherapie aan de hiervoor onder 5.3. en verder weergegeven regelgeving - allereerst in te gaan op het verweer van VGZ dat [appellant] op grond van het bepaalde in de polisvoorwaarden voor vergoeding van kosten gemaakt in het buitenland voorafgaande toestemming van VGZ nodig had en dat [appellant] bovendien diende te beschikken over een verwijzing van een Nederlandse arts. 5.11. Niet in geschil is dat [appellant] een verwijsbrief van een Nederlandse huisarts van 6 september 2018 in het geding heeft gebracht. Artikel 14 van de polisvoorwaarden stelt geen nadere vereisten aan de verwijsbrief benodigd voor medisch specialistische zorg, zodat de stelling van VGZ dat deze verwijsbrief niet voldoet niet opgaat. Met deze verwijzing is naar het oordeel van het hof voldaan aan de polisvoorwaarden. 5.12. Ten aanzien van het in de polisvoorwaarden opgenomen vereiste van voorafgaande toestemming voor behandeling in het buitenland overweegt het hof als volgt.

5.32. Het hof zal de zaak verwijzen naar de rol om partijen gelijktijdig de gelegenheid te geven zich uit te laten over de te benoemen deskundigen en de aan de deskundigen te stellen vragen, zoals hiervoor onder 5.25 weergegeven. 5.33. Het hof houdt verder iedere beslissing aan.

Het hof: verwijst de zaak naar de rol van 16 augustus 2022 voor akte aan de zijde van beide partijen gelijktijdig met het hiervoor onder 5.32 vermelde doel; houdt iedere verdere beslissing aan. Dit arrest is gewezen door mrs. O.G.H. Milar, R.A. van der Pol en G.M. Menon en is bij afwezigheid van de voorzitter ondertekend door de rolraadsheer en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 5 juli 2022.

Uit de hiervoor onder 5.5 vermelde uitspraak van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 volgt dat het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ aldus moet worden uitgelegd, dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Dit betekent dat als de protonenbehandeling ten tijde van het uitvoeren van die behandeling bij [appellant] in Nederland of een andere lidstaat overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk was, VGZ de vereiste toestemming niet kon weigeren. In dat geval faalt dat verweer dus ook. stand van de wetenschap en praktijk 5.13. Daarmee komt het hof toe aan de beantwoording van de vraag of de door [appellant] ondergane protonentherapie ten tijde van die behandeling eind 2018 overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk was als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv. 5.14. Uit het rapport (“Indicaties voor protonentherapie (deel 2): Model-based indicaties”) dat het ZiN op 22 augustus 2011 heeft uitgebracht en de brief (“Protonentherapie: wanneer vergoed ten laste van basisverzekering?”) van het ZiN van 12 april 2018 maakt het hof op dat protonentherapie op zichzelf zorg betreft en ook eind 2018 zorg was conform de stand van de wetenschap en praktijk voor het indicatiegebied prostaatcarcinoom en dat protonentherapie bij het indicatiegebied prostaatcarcinoom een te verzekeren prestatie ingevolge de Zvw is. 5.15. In antwoord op een e-mail van de advocaat van [appellant] heeft het ZiN bij e-mail van 7 mei 2021 medegedeeld: “(…) Het Zorginstituut heeft geconcludeerd dat protonentherapie bij een aantal indicatiegebieden onderdeel is van het basispakket (…). Hieronder valt ook het prostaatcarcinoom. Het betreft in alle gevallen het stadium van ziekte waarin sprake is van curatieve ziekte: in het geval van (multipele) uitzaaiingen is er echter sprake van ziekte die niet meer curabel is (niet meer te genezen). (…) In een enkele geval is een of enkele uitzaaiing(-en) nog curatief te behandelen (men spreekt dan van een radicale intentie van behandelen), dit zijn uitzonderingsgevallen waarbij de consensus-afspraak binnen de beroepsgroep is dat sprake moet zijn van minder dan drie, maximaal vijf uitzaaiingen. (…)”. 5.16. Uit deze e-mail is het het hof niet duidelijk geworden of de behandeling eind 2018 van de uitzaaiingen die bij [appellant] zijn aangetroffen al dan niet onder de hiervoor door het ZiN gemelde uitzonderingsgevallen begrepen dient te worden en al dan niet voldeed aan de stand van de wetenschap en praktijk. indicatievereiste 5.17. De volgende vraag die ter beantwoording voorligt, is of de door [appellant] eind 2018 ondergane protonentherapie een vorm van zorg betreft waarop hij naar inhoud en omvang redelijkerwijs was aangewezen als bedoeld in artikel 2.1 lid 3 Bzv. 5.18. Uit voormeld rapport van het ZiN van 22 augustus 2011 valt op te maken dat voor iedere individuele verzekerde met prostaatcarcinoom moet worden nagegaan of protonentherapie in zijn geval de meest geëigende vorm van radiotherapie is overeenkomstig het indicatievereiste van artikel 2.1 lid 3 Bzv, waarbij het “van de individuele omstandigheden van het geval” afhangt of voldaan is aan dit vereiste. Verder staat in dit rapport vermeld dat het ZiN adviseert “voor wat betreft de individuele beoordeling” af te gaan “op de beoordeling en indicatiestelling door de behandelende arts”, dat “Over de wijze van indicatiestelling (…) consensus” moet “bestaan bij de beroepsgroep van de behandelende artsen”, dat “Een zorgvuldige en transparante indicatiestelling (…) noodzakelijk” is en dat “de invulling hiervan het beste aan de professionals, de beroepsgroep” kan worden overgelaten volgens het ZiN. Ook geeft het ZiN in dit rapport een opsomming van de “indicatievoorwaarden op hoofdlijnen”, waarbij een van de criteria is dat “Voor iedere patiënt (…) een fotonenplanning van het verwijzende instituut” zal “moeten worden vergeleken met een protonenplanning van de instelling waarnaar verwezen wordt”, waarbij verwijzing “alleen” kan “plaatsvinden als op basis van deze vergelijking een duidelijk gezondheidsvoordeel is te verwachten.” 5.19. De brief van het ZiN van 12 april 2018 houdt allereerst het volgende in: “Begin 2018 is protonentherapie in Nederland beschikbaar gekomen. (...) Gebleken is dat er in de uitvoeringspraktijk (…) verwarring is over (…) wat op dit moment wel respectievelijk geen verzekerde basiszorg is. Wij hebben hieruit afgeleid dat er kennelijk een behoefte is om opnieuw samen te vatten wanneer een verzekerde wel/niet protonentherapie vergoed krijgt ten laste van de basisverzekering. Deze brief dient daartoe en geeft de actuele situatie weer.” Vervolgens meldt het ZiN in deze brief dat protonentherapie bij onder meer het indicatiegebied prostaatcarcinoom voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daardoor onderdeel is van het te verzekeren basispakket, waarna het ZiN met betrekking tot het indicatievereiste meldt dat voor “zogenoemde model-based indicaties” als prostaatcarcinoom van belang is dat “alleen als uit de planningsvergelijking, waarin state-of-the-art fotonentherapie wordt vergeleken met protonentherapie, blijkt dat er voor de betreffende verzekerde een klinisch relevant verschil in complicatierisico op radiatieschade is te verwachten ten gunste van protonentherapie (…) recht op vergoeding van protonentherapie vanuit de basisverzekering” bestaat, dat “Een dergelijke vergelijking (…) alleen” kan “worden gemaakt als er een door de beroepsgroep (NVRO) opgesteld indicatieprotocol per indicatiegebied beschikbaar is” en dat “Op dit moment (…) alleen voor de hoofd-halstumoren een dergelijk protocol voorhanden” is. Het ZiN concludeert in deze brief tot slot dat voor andere model-based indicaties dan hoofd-halstumoren “op dit moment geen recht op (vergoeding van) protonentherapie ten laste van de basisverzekering” bestaat, dat “Andere situaties (…) ook onder de dekking van de Zorgverzekeringswet” kunnen “(gaan) vallen, maar dat moet eerst conform de gebruikelijke beoordelingswijze door het Zorginstituut worden vastgesteld resp. daarvoor moet eerst een door het Zorginstituut getoetst landelijk indicatieprotocol beschikbaar zijn.” en dat het ZiN “de verdere ontwikkelingen met belangstelling” afwacht. 5.20. In de onder 5.15 vermelde e-mail van het ZiN van 7 mei 2021 wordt bevestigd dat “Alleen indien een behandelaar-radiotherapeut met toepassing van de respectievelijke Landelijk indicatieprotocollen van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie Oncologie heeft geconcludeerd dat voor de betreffende patiënt een klinisch relevant voordeel is te verwachten (…) verzekerde redelijkerwijs voor (vergoeding) van protontherapie in aanmerking” komt. Verder valt uit deze e-mail op te maken dat er nog geen landelijk indicatieprotocol voor prostaatcarcinoom voorhanden is. 5.21. Beide partijen hebben ter gelegenheid van de mondelinge behandeling aangegeven dat er in oktober 2018, toen [appellant] vergoeding vroeg voor de protonentherapie, nog geen landelijk indicatieprotocol voor prostaatcarcinoom voorhanden was. Naar het oordeel van het hof valt uit het rapport van het ZiN van 2011 op te maken dat naar het oordeel van het ZiN bij gebreke van een indicatieprotocol aan de hand van een planningsvergelijking een individuele beoordeling dient plaats te vinden om te bepalen of de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie. [appellant] heeft een planningsvergelijking van het RPTC in het geding gebracht, alsmede een in het Nederlands gestelde vertaling daarvan.

Uit de hiervoor onder 5.5 vermelde uitspraak van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 volgt dat het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ aldus moet worden uitgelegd, dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Dit betekent dat als de protonenbehandeling ten tijde van het uitvoeren van die behandeling bij [appellant] in Nederland of een andere lidstaat overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk was, VGZ de vereiste toestemming niet kon weigeren. In dat geval faalt dat verweer dus ook. stand van de wetenschap en praktijk 5.13. Daarmee komt het hof toe aan de beantwoording van de vraag of de door [appellant] ondergane protonentherapie ten tijde van die behandeling eind 2018 overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk was als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv. 5.14. Uit het rapport (“Indicaties voor protonentherapie (deel 2): Model-based indicaties”) dat het ZiN op 22 augustus 2011 heeft uitgebracht en de brief (“Protonentherapie: wanneer vergoed ten laste van basisverzekering?”) van het ZiN van 12 april 2018 maakt het hof op dat protonentherapie op zichzelf zorg betreft en ook eind 2018 zorg was conform de stand van de wetenschap en praktijk voor het indicatiegebied prostaatcarcinoom en dat protonentherapie bij het indicatiegebied prostaatcarcinoom een te verzekeren prestatie ingevolge de Zvw is. 5.15. In antwoord op een e-mail van de advocaat van [appellant] heeft het ZiN bij e-mail van 7 mei 2021 medegedeeld: “(…) Het Zorginstituut heeft geconcludeerd dat protonentherapie bij een aantal indicatiegebieden onderdeel is van het basispakket (…). Hieronder valt ook het prostaatcarcinoom. Het betreft in alle gevallen het stadium van ziekte waarin sprake is van curatieve ziekte: in het geval van (multipele) uitzaaiingen is er echter sprake van ziekte die niet meer curabel is (niet meer te genezen). (…) In een enkele geval is een of enkele uitzaaiing(-en) nog curatief te behandelen (men spreekt dan van een radicale intentie van behandelen), dit zijn uitzonderingsgevallen waarbij de consensus-afspraak binnen de beroepsgroep is dat sprake moet zijn van minder dan drie, maximaal vijf uitzaaiingen. (…)”. 5.16. Uit deze e-mail is het het hof niet duidelijk geworden of de behandeling eind 2018 van de uitzaaiingen die bij [appellant] zijn aangetroffen al dan niet onder de hiervoor door het ZiN gemelde uitzonderingsgevallen begrepen dient te worden en al dan niet voldeed aan de stand van de wetenschap en praktijk. indicatievereiste 5.17. De volgende vraag die ter beantwoording voorligt, is of de door [appellant] eind 2018 ondergane protonentherapie een vorm van zorg betreft waarop hij naar inhoud en omvang redelijkerwijs was aangewezen als bedoeld in artikel 2.1 lid 3 Bzv. 5.18. Uit voormeld rapport van het ZiN van 22 augustus 2011 valt op te maken dat voor iedere individuele verzekerde met prostaatcarcinoom moet worden nagegaan of protonentherapie in zijn geval de meest geëigende vorm van radiotherapie is overeenkomstig het indicatievereiste van artikel 2.1 lid 3 Bzv, waarbij het “van de individuele omstandigheden van het geval” afhangt of voldaan is aan dit vereiste. Verder staat in dit rapport vermeld dat het ZiN adviseert “voor wat betreft de individuele beoordeling” af te gaan “op de beoordeling en indicatiestelling door de behandelende arts”, dat “Over de wijze van indicatiestelling (…) consensus” moet “bestaan bij de beroepsgroep van de behandelende artsen”, dat “Een zorgvuldige en transparante indicatiestelling (…) noodzakelijk” is en dat “de invulling hiervan het beste aan de professionals, de beroepsgroep” kan worden overgelaten volgens het ZiN. Ook geeft het ZiN in dit rapport een opsomming van de “indicatievoorwaarden op hoofdlijnen”, waarbij een van de criteria is dat “Voor iedere patiënt (…) een fotonenplanning van het verwijzende instituut” zal “moeten worden vergeleken met een protonenplanning van de instelling waarnaar verwezen wordt”, waarbij verwijzing “alleen” kan “plaatsvinden als op basis van deze vergelijking een duidelijk gezondheidsvoordeel is te verwachten.” 5.19. De brief van het ZiN van 12 april 2018 houdt allereerst het volgende in: “Begin 2018 is protonentherapie in Nederland beschikbaar gekomen. (...) Gebleken is dat er in de uitvoeringspraktijk (…) verwarring is over (…) wat op dit moment wel respectievelijk geen verzekerde basiszorg is. Wij hebben hieruit afgeleid dat er kennelijk een behoefte is om opnieuw samen te vatten wanneer een verzekerde wel/niet protonentherapie vergoed krijgt ten laste van de basisverzekering. Deze brief dient daartoe en geeft de actuele situatie weer.” Vervolgens meldt het ZiN in deze brief dat protonentherapie bij onder meer het indicatiegebied prostaatcarcinoom voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daardoor onderdeel is van het te verzekeren basispakket, waarna het ZiN met betrekking tot het indicatievereiste meldt dat voor “zogenoemde model-based indicaties” als prostaatcarcinoom van belang is dat “alleen als uit de planningsvergelijking, waarin state-of-the-art fotonentherapie wordt vergeleken met protonentherapie, blijkt dat er voor de betreffende verzekerde een klinisch relevant verschil in complicatierisico op radiatieschade is te verwachten ten gunste van protonentherapie (…) recht op vergoeding van protonentherapie vanuit de basisverzekering” bestaat, dat “Een dergelijke vergelijking (…) alleen” kan “worden gemaakt als er een door de beroepsgroep (NVRO) opgesteld indicatieprotocol per indicatiegebied beschikbaar is” en dat “Op dit moment (…) alleen voor de hoofd-halstumoren een dergelijk protocol voorhanden” is. Het ZiN concludeert in deze brief tot slot dat voor andere model-based indicaties dan hoofd-halstumoren “op dit moment geen recht op (vergoeding van) protonentherapie ten laste van de basisverzekering” bestaat, dat “Andere situaties (…) ook onder de dekking van de Zorgverzekeringswet” kunnen “(gaan) vallen, maar dat moet eerst conform de gebruikelijke beoordelingswijze door het Zorginstituut worden vastgesteld resp. daarvoor moet eerst een door het Zorginstituut getoetst landelijk indicatieprotocol beschikbaar zijn.” en dat het ZiN “de verdere ontwikkelingen met belangstelling” afwacht. 5.20. In de onder 5.15 vermelde e-mail van het ZiN van 7 mei 2021 wordt bevestigd dat “Alleen indien een behandelaar-radiotherapeut met toepassing van de respectievelijke Landelijk indicatieprotocollen van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie Oncologie heeft geconcludeerd dat voor de betreffende patiënt een klinisch relevant voordeel is te verwachten (…) verzekerde redelijkerwijs voor (vergoeding) van protontherapie in aanmerking” komt. Verder valt uit deze e-mail op te maken dat er nog geen landelijk indicatieprotocol voor prostaatcarcinoom voorhanden is. 5.21. Beide partijen hebben ter gelegenheid van de mondelinge behandeling aangegeven dat er in oktober 2018, toen [appellant] vergoeding vroeg voor de protonentherapie, nog geen landelijk indicatieprotocol voor prostaatcarcinoom voorhanden was. Naar het oordeel van het hof valt uit het rapport van het ZiN van 2011 op te maken dat naar het oordeel van het ZiN bij gebreke van een indicatieprotocol aan de hand van een planningsvergelijking een individuele beoordeling dient plaats te vinden om te bepalen of de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie. [appellant] heeft een planningsvergelijking van het RPTC in het geding gebracht, alsmede een in het Nederlands gestelde vertaling daarvan.

Uit de hiervoor onder 5.5 vermelde uitspraak van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 volgt dat het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ aldus moet worden uitgelegd, dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Dit betekent dat als de protonenbehandeling ten tijde van het uitvoeren van die behandeling bij [appellant] in Nederland of een andere lidstaat overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk was, VGZ de vereiste toestemming niet kon weigeren. In dat geval faalt dat verweer dus ook. stand van de wetenschap en praktijk 5.13. Daarmee komt het hof toe aan de beantwoording van de vraag of de door [appellant] ondergane protonentherapie ten tijde van die behandeling eind 2018 overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk was als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv. 5.14. Uit het rapport (“Indicaties voor protonentherapie (deel 2): Model-based indicaties”) dat het ZiN op 22 augustus 2011 heeft uitgebracht en de brief (“Protonentherapie: wanneer vergoed ten laste van basisverzekering?”) van het ZiN van 12 april 2018 maakt het hof op dat protonentherapie op zichzelf zorg betreft en ook eind 2018 zorg was conform de stand van de wetenschap en praktijk voor het indicatiegebied prostaatcarcinoom en dat protonentherapie bij het indicatiegebied prostaatcarcinoom een te verzekeren prestatie ingevolge de Zvw is. 5.15. In antwoord op een e-mail van de advocaat van [appellant] heeft het ZiN bij e-mail van 7 mei 2021 medegedeeld: “(…) Het Zorginstituut heeft geconcludeerd dat protonentherapie bij een aantal indicatiegebieden onderdeel is van het basispakket (…). Hieronder valt ook het prostaatcarcinoom. Het betreft in alle gevallen het stadium van ziekte waarin sprake is van curatieve ziekte: in het geval van (multipele) uitzaaiingen is er echter sprake van ziekte die niet meer curabel is (niet meer te genezen). (…) In een enkele geval is een of enkele uitzaaiing(-en) nog curatief te behandelen (men spreekt dan van een radicale intentie van behandelen), dit zijn uitzonderingsgevallen waarbij de consensus-afspraak binnen de beroepsgroep is dat sprake moet zijn van minder dan drie, maximaal vijf uitzaaiingen. (…)”. 5.16. Uit deze e-mail is het het hof niet duidelijk geworden of de behandeling eind 2018 van de uitzaaiingen die bij [appellant] zijn aangetroffen al dan niet onder de hiervoor door het ZiN gemelde uitzonderingsgevallen begrepen dient te worden en al dan niet voldeed aan de stand van de wetenschap en praktijk. indicatievereiste 5.17. De volgende vraag die ter beantwoording voorligt, is of de door [appellant] eind 2018 ondergane protonentherapie een vorm van zorg betreft waarop hij naar inhoud en omvang redelijkerwijs was aangewezen als bedoeld in artikel 2.1 lid 3 Bzv. 5.18. Uit voormeld rapport van het ZiN van 22 augustus 2011 valt op te maken dat voor iedere individuele verzekerde met prostaatcarcinoom moet worden nagegaan of protonentherapie in zijn geval de meest geëigende vorm van radiotherapie is overeenkomstig het indicatievereiste van artikel 2.1 lid 3 Bzv, waarbij het “van de individuele omstandigheden van het geval” afhangt of voldaan is aan dit vereiste. Verder staat in dit rapport vermeld dat het ZiN adviseert “voor wat betreft de individuele beoordeling” af te gaan “op de beoordeling en indicatiestelling door de behandelende arts”, dat “Over de wijze van indicatiestelling (…) consensus” moet “bestaan bij de beroepsgroep van de behandelende artsen”, dat “Een zorgvuldige en transparante indicatiestelling (…) noodzakelijk” is en dat “de invulling hiervan het beste aan de professionals, de beroepsgroep” kan worden overgelaten volgens het ZiN. Ook geeft het ZiN in dit rapport een opsomming van de “indicatievoorwaarden op hoofdlijnen”, waarbij een van de criteria is dat “Voor iedere patiënt (…) een fotonenplanning van het verwijzende instituut” zal “moeten worden vergeleken met een protonenplanning van de instelling waarnaar verwezen wordt”, waarbij verwijzing “alleen” kan “plaatsvinden als op basis van deze vergelijking een duidelijk gezondheidsvoordeel is te verwachten.” 5.19. De brief van het ZiN van 12 april 2018 houdt allereerst het volgende in: “Begin 2018 is protonentherapie in Nederland beschikbaar gekomen. (...) Gebleken is dat er in de uitvoeringspraktijk (…) verwarring is over (…) wat op dit moment wel respectievelijk geen verzekerde basiszorg is. Wij hebben hieruit afgeleid dat er kennelijk een behoefte is om opnieuw samen te vatten wanneer een verzekerde wel/niet protonentherapie vergoed krijgt ten laste van de basisverzekering. Deze brief dient daartoe en geeft de actuele situatie weer.” Vervolgens meldt het ZiN in deze brief dat protonentherapie bij onder meer het indicatiegebied prostaatcarcinoom voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daardoor onderdeel is van het te verzekeren basispakket, waarna het ZiN met betrekking tot het indicatievereiste meldt dat voor “zogenoemde model-based indicaties” als prostaatcarcinoom van belang is dat “alleen als uit de planningsvergelijking, waarin state-of-the-art fotonentherapie wordt vergeleken met protonentherapie, blijkt dat er voor de betreffende verzekerde een klinisch relevant verschil in complicatierisico op radiatieschade is te verwachten ten gunste van protonentherapie (…) recht op vergoeding van protonentherapie vanuit de basisverzekering” bestaat, dat “Een dergelijke vergelijking (…) alleen” kan “worden gemaakt als er een door de beroepsgroep (NVRO) opgesteld indicatieprotocol per indicatiegebied beschikbaar is” en dat “Op dit moment (…) alleen voor de hoofd-halstumoren een dergelijk protocol voorhanden” is. Het ZiN concludeert in deze brief tot slot dat voor andere model-based indicaties dan hoofd-halstumoren “op dit moment geen recht op (vergoeding van) protonentherapie ten laste van de basisverzekering” bestaat, dat “Andere situaties (…) ook onder de dekking van de Zorgverzekeringswet” kunnen “(gaan) vallen, maar dat moet eerst conform de gebruikelijke beoordelingswijze door het Zorginstituut worden vastgesteld resp. daarvoor moet eerst een door het Zorginstituut getoetst landelijk indicatieprotocol beschikbaar zijn.” en dat het ZiN “de verdere ontwikkelingen met belangstelling” afwacht. 5.20. In de onder 5.15 vermelde e-mail van het ZiN van 7 mei 2021 wordt bevestigd dat “Alleen indien een behandelaar-radiotherapeut met toepassing van de respectievelijke Landelijk indicatieprotocollen van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie Oncologie heeft geconcludeerd dat voor de betreffende patiënt een klinisch relevant voordeel is te verwachten (…) verzekerde redelijkerwijs voor (vergoeding) van protontherapie in aanmerking” komt. Verder valt uit deze e-mail op te maken dat er nog geen landelijk indicatieprotocol voor prostaatcarcinoom voorhanden is. 5.21. Beide partijen hebben ter gelegenheid van de mondelinge behandeling aangegeven dat er in oktober 2018, toen [appellant] vergoeding vroeg voor de protonentherapie, nog geen landelijk indicatieprotocol voor prostaatcarcinoom voorhanden was. Naar het oordeel van het hof valt uit het rapport van het ZiN van 2011 op te maken dat naar het oordeel van het ZiN bij gebreke van een indicatieprotocol aan de hand van een planningsvergelijking een individuele beoordeling dient plaats te vinden om te bepalen of de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie. [appellant] heeft een planningsvergelijking van het RPTC in het geding gebracht, alsmede een in het Nederlands gestelde vertaling daarvan.

Uit de brief van 12 april 2018 en de e-mail van 7 mei 2021 van het ZiN volgt dat een dergelijke planningsvergelijking volgens het ZiN alleen kan worden gemaakt als een landelijk indicatieprotocol voorhanden is. In de brief van 12 april 2018 staat echter ook vermeld dat “Andere situaties (…) ook onder de dekking van de Zorgverzekeringswet” kunnen “(gaan) vallen, maar dat moet eerst conform de gebruikelijke beoordelingswijze door het Zorginstituut worden vastgesteld resp. daarvoor moet eerst een door het Zorginstituut getoetst landelijk indicatieprotocol beschikbaar zijn.” Naar het oordeel van het hof brengt de tekst van artikel 2.1 lid 3 Bzv niet mee dat enkel als gevolg van het ontbreken van een landelijk indicatieprotocol geen sprake kan zijn van een individuele beoordeling om te bepalen of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie. De hiervoor aangehaalde brief van het ZiN van 12 april 2018 geeft naar het oordeel van het hof ook aan dat andere situaties anders dan aan de hand van een indicatieprotocol beoordeeld kunnen worden. Het hof is niet duidelijk op welke wijze die beoordeling alsdan plaats dient te vinden en of aan de hand daarvan in dit geval geconcludeerd dient te worden dat ten tijde van de protonenbehandeling van [appellant] eind 2018 was voldaan aan het indicatievereiste van artikel 2.1 lid 3 Bzv. deskundige voorlichting 5.22. Gelet op de onduidelijkheid ten aanzien van de bij [appellant] aangetroffen uitzaaiingen in relatie tot de vraag of de protonenbehandeling die [appellant] eind 2018 heeft ondergaan conform de stand van de wetenschap en praktijk was (artikel 2.1 lid 2 Bzv, zie hiervoor onder 5.16), de onduidelijkheid ten aanzien van de wijze van beoordeling van het indicatievereiste bij gebreke van een indicatieprotocol (artikel 2.1 lid 3 Bzv, zie hiervoor onder 5.21) en de vraag tot welke conclusie deze beoordeling leidt, heeft het hof behoefte aan voorlichting door deskundigen. 5.23. Gezien de complexiteit van het geschil acht het hof benoeming van drie deskundigen in de rede liggen, te weten: een deskundige verbonden aan het ZiN alsmede een oncoloog en een radiotherapeut dan wel twee oncologen of twee radiotherapeuten. 5.24. Het hof is voornemens de te benoemen deskundigen de volgende vragen voor te leggen: 1) Was de protonenbehandeling die [appellant] in Duitsland heeft ondergaan met inachtneming van de hiervoor onder 5.3 en verder weergegeven relevante regelgeving eind 2018 conform de stand van de wetenschap en praktijk als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv? Wilt u uw antwoord motiveren? 2) Maakt het voor de beantwoording van de vorige vraag nog verschil of sprake was van behandeling van enkel de uitzaaiingen die bij [appellant] zijn ontdekt dan wel van behandeling van zowel deze uitzaaiingen alsook van het primaire indicatiegebied prostaatcarcinoom? Wilt u uw antwoord motiveren? 3) Welke beoordelingsmethodiek dient bij gebreke van een landelijk indicatieprotocol gehanteerd te worden om te bepalen of [appellant] eind 2018 redelijkerwijs was aangewezen op protonentherapie? Wilt u uw antwoord motiveren? 4) Was [appellant] eind 2018 met inachtneming van deze te hanteren beoordelingsmethodiek redelijkerwijs aangewezen op protonenbehandeling als bedoeld in artikel 2.1 lid 3 Bzv? Wilt u uw antwoord motiveren? 5) Zijn er nog andere punten die u naar voren wilt brengen waarvan het hof volgens u kennis dient te nemen bij de verdere beoordeling? 5.25. Partijen wordt verzocht bij akte - liefst eenparig - een voorstel te doen voor de drie te benoemen deskundigen (namen, deskundigheid, adressen, telefoonnummers). Bij diezelfde akte kunnen partijen zich uit laten over de door het hof voorgestelde vragen en kunnen zij ook zelf vragen voorstellen. 5.26. Artikel 195 Rv bepaalt dat de eisende partij - [appellant] - het voorschot op de kosten van de deskundigen dient te betalen, tenzij de rechter in verband met de omstandigheden van het geding de wederpartij of beide partijen tezamen daartoe aanwijst. Nu VGZ de partij is die zich richt naar de stukken van het ZiN die de onduidelijkheden oproepen waarover het hof zich met het oog op zijn beoordeling moet laten voorlichten, bestaat aanleiding [appellant] en VGZ ieder de helft van het voorschot te laten betalen. redelijkheid en billijkheid 5.27. In geval de vraag of de protonenbehandeling die [appellant] eind 2018 heeft ondergaan conform de stand van de wetenschap en praktijk was en/of de vraag of [appellant] eind 2018 redelijkerwijs aangewezen was op protonentherapie niet bevestigend worden/wordt beantwoord, heeft te gelden dat VGZ niet gehouden is op grond van de zorgverzekering over te gaan tot vergoeding van kosten die [appellant] heeft gemaakt voor deze behandeling in Duitsland. 5.28. Alsdan dient beoordeeld te worden of de weigering van VGZ tot vergoeding naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, zoals [appellant] subsidiair aan zijn vorderingen ten grondslag legt. Het hof overweegt hierover reeds nu als volgt. 5.29. De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 19 december 2014 (ECLI:NL:HR:2014:367) overwogen dat de dekking van de zorgverzekering dwingendrechtelijk is geregeld bij en krachtens de Zvw. De zorgverzekeraar kan niet, ook niet op grond van de artikelen 6:2 of 6:248 BW, worden gedwongen tot vergoeding van zorg die niet in het zorgpakket valt. Dat is alleen anders indien sprake is van bijzondere omstandigheden die niet zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever. Dergelijke bijzondere omstandigheden kunnen slechts bij hoge uitzondering worden aangenomen. Aanspraak op vergoeding of verstrekking van bepaalde zorg of een specifiek geneesmiddel kan alleen bestaan indien “(i) de kosten daarvan zodanig hoog zijn dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen, (ii) alternatieven ontbreken, (iii) de zorg of het geneesmiddel noodzakelijk is in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden, en (iv) aan te nemen valt dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met zijn werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket.” 5.30. Alleen al uit het feit dat [appellant] de kosten voor de protonentherapie van in totaal € 29.550,00 alsook de bijkomende kosten zelf heeft betaald en de kosten dus niet zodanig hoog waren dat [appellant] deze niet zelf heeft kunnen opbrengen, volgt dat van een aanspraak op vergoeding op grond van de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid geen goede grond bestaat. minnelijke regeling 5.31. Partijen wordt in overweging gegeven om ter vermijding van tijd en kosten die met het deskundigenonderzoek gemoeid zijn (opnieuw) een poging te doen om tot een minnelijke regeling te komen.

Uit de brief van 12 april 2018 en de e-mail van 7 mei 2021 van het ZiN volgt dat een dergelijke planningsvergelijking volgens het ZiN alleen kan worden gemaakt als een landelijk indicatieprotocol voorhanden is. In de brief van 12 april 2018 staat echter ook vermeld dat “Andere situaties (…) ook onder de dekking van de Zorgverzekeringswet” kunnen “(gaan) vallen, maar dat moet eerst conform de gebruikelijke beoordelingswijze door het Zorginstituut worden vastgesteld resp. daarvoor moet eerst een door het Zorginstituut getoetst landelijk indicatieprotocol beschikbaar zijn.” Naar het oordeel van het hof brengt de tekst van artikel 2.1 lid 3 Bzv niet mee dat enkel als gevolg van het ontbreken van een landelijk indicatieprotocol geen sprake kan zijn van een individuele beoordeling om te bepalen of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie. De hiervoor aangehaalde brief van het ZiN van 12 april 2018 geeft naar het oordeel van het hof ook aan dat andere situaties anders dan aan de hand van een indicatieprotocol beoordeeld kunnen worden. Het hof is niet duidelijk op welke wijze die beoordeling alsdan plaats dient te vinden en of aan de hand daarvan in dit geval geconcludeerd dient te worden dat ten tijde van de protonenbehandeling van [appellant] eind 2018 was voldaan aan het indicatievereiste van artikel 2.1 lid 3 Bzv. deskundige voorlichting 5.22. Gelet op de onduidelijkheid ten aanzien van de bij [appellant] aangetroffen uitzaaiingen in relatie tot de vraag of de protonenbehandeling die [appellant] eind 2018 heeft ondergaan conform de stand van de wetenschap en praktijk was (artikel 2.1 lid 2 Bzv, zie hiervoor onder 5.16), de onduidelijkheid ten aanzien van de wijze van beoordeling van het indicatievereiste bij gebreke van een indicatieprotocol (artikel 2.1 lid 3 Bzv, zie hiervoor onder 5.21) en de vraag tot welke conclusie deze beoordeling leidt, heeft het hof behoefte aan voorlichting door deskundigen. 5.23. Gezien de complexiteit van het geschil acht het hof benoeming van drie deskundigen in de rede liggen, te weten: een deskundige verbonden aan het ZiN alsmede een oncoloog en een radiotherapeut dan wel twee oncologen of twee radiotherapeuten. 5.24. Het hof is voornemens de te benoemen deskundigen de volgende vragen voor te leggen: 1) Was de protonenbehandeling die [appellant] in Duitsland heeft ondergaan met inachtneming van de hiervoor onder 5.3 en verder weergegeven relevante regelgeving eind 2018 conform de stand van de wetenschap en praktijk als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv? Wilt u uw antwoord motiveren? 2) Maakt het voor de beantwoording van de vorige vraag nog verschil of sprake was van behandeling van enkel de uitzaaiingen die bij [appellant] zijn ontdekt dan wel van behandeling van zowel deze uitzaaiingen alsook van het primaire indicatiegebied prostaatcarcinoom? Wilt u uw antwoord motiveren? 3) Welke beoordelingsmethodiek dient bij gebreke van een landelijk indicatieprotocol gehanteerd te worden om te bepalen of [appellant] eind 2018 redelijkerwijs was aangewezen op protonentherapie? Wilt u uw antwoord motiveren? 4) Was [appellant] eind 2018 met inachtneming van deze te hanteren beoordelingsmethodiek redelijkerwijs aangewezen op protonenbehandeling als bedoeld in artikel 2.1 lid 3 Bzv? Wilt u uw antwoord motiveren? 5) Zijn er nog andere punten die u naar voren wilt brengen waarvan het hof volgens u kennis dient te nemen bij de verdere beoordeling? 5.25. Partijen wordt verzocht bij akte - liefst eenparig - een voorstel te doen voor de drie te benoemen deskundigen (namen, deskundigheid, adressen, telefoonnummers). Bij diezelfde akte kunnen partijen zich uit laten over de door het hof voorgestelde vragen en kunnen zij ook zelf vragen voorstellen. 5.26. Artikel 195 Rv bepaalt dat de eisende partij - [appellant] - het voorschot op de kosten van de deskundigen dient te betalen, tenzij de rechter in verband met de omstandigheden van het geding de wederpartij of beide partijen tezamen daartoe aanwijst. Nu VGZ de partij is die zich richt naar de stukken van het ZiN die de onduidelijkheden oproepen waarover het hof zich met het oog op zijn beoordeling moet laten voorlichten, bestaat aanleiding [appellant] en VGZ ieder de helft van het voorschot te laten betalen. redelijkheid en billijkheid 5.27. In geval de vraag of de protonenbehandeling die [appellant] eind 2018 heeft ondergaan conform de stand van de wetenschap en praktijk was en/of de vraag of [appellant] eind 2018 redelijkerwijs aangewezen was op protonentherapie niet bevestigend worden/wordt beantwoord, heeft te gelden dat VGZ niet gehouden is op grond van de zorgverzekering over te gaan tot vergoeding van kosten die [appellant] heeft gemaakt voor deze behandeling in Duitsland. 5.28. Alsdan dient beoordeeld te worden of de weigering van VGZ tot vergoeding naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, zoals [appellant] subsidiair aan zijn vorderingen ten grondslag legt. Het hof overweegt hierover reeds nu als volgt. 5.29. De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 19 december 2014 (ECLI:NL:HR:2014:367) overwogen dat de dekking van de zorgverzekering dwingendrechtelijk is geregeld bij en krachtens de Zvw. De zorgverzekeraar kan niet, ook niet op grond van de artikelen 6:2 of 6:248 BW, worden gedwongen tot vergoeding van zorg die niet in het zorgpakket valt. Dat is alleen anders indien sprake is van bijzondere omstandigheden die niet zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever. Dergelijke bijzondere omstandigheden kunnen slechts bij hoge uitzondering worden aangenomen. Aanspraak op vergoeding of verstrekking van bepaalde zorg of een specifiek geneesmiddel kan alleen bestaan indien “(i) de kosten daarvan zodanig hoog zijn dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen, (ii) alternatieven ontbreken, (iii) de zorg of het geneesmiddel noodzakelijk is in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden, en (iv) aan te nemen valt dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met zijn werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket.” 5.30. Alleen al uit het feit dat [appellant] de kosten voor de protonentherapie van in totaal € 29.550,00 alsook de bijkomende kosten zelf heeft betaald en de kosten dus niet zodanig hoog waren dat [appellant] deze niet zelf heeft kunnen opbrengen, volgt dat van een aanspraak op vergoeding op grond van de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid geen goede grond bestaat. minnelijke regeling 5.31. Partijen wordt in overweging gegeven om ter vermijding van tijd en kosten die met het deskundigenonderzoek gemoeid zijn (opnieuw) een poging te doen om tot een minnelijke regeling te komen.

Uit de brief van 12 april 2018 en de e-mail van 7 mei 2021 van het ZiN volgt dat een dergelijke planningsvergelijking volgens het ZiN alleen kan worden gemaakt als een landelijk indicatieprotocol voorhanden is. In de brief van 12 april 2018 staat echter ook vermeld dat “Andere situaties (…) ook onder de dekking van de Zorgverzekeringswet” kunnen “(gaan) vallen, maar dat moet eerst conform de gebruikelijke beoordelingswijze door het Zorginstituut worden vastgesteld resp. daarvoor moet eerst een door het Zorginstituut getoetst landelijk indicatieprotocol beschikbaar zijn.” Naar het oordeel van het hof brengt de tekst van artikel 2.1 lid 3 Bzv niet mee dat enkel als gevolg van het ontbreken van een landelijk indicatieprotocol geen sprake kan zijn van een individuele beoordeling om te bepalen of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op protonentherapie. De hiervoor aangehaalde brief van het ZiN van 12 april 2018 geeft naar het oordeel van het hof ook aan dat andere situaties anders dan aan de hand van een indicatieprotocol beoordeeld kunnen worden. Het hof is niet duidelijk op welke wijze die beoordeling alsdan plaats dient te vinden en of aan de hand daarvan in dit geval geconcludeerd dient te worden dat ten tijde van de protonenbehandeling van [appellant] eind 2018 was voldaan aan het indicatievereiste van artikel 2.1 lid 3 Bzv. deskundige voorlichting 5.22. Gelet op de onduidelijkheid ten aanzien van de bij [appellant] aangetroffen uitzaaiingen in relatie tot de vraag of de protonenbehandeling die [appellant] eind 2018 heeft ondergaan conform de stand van de wetenschap en praktijk was (artikel 2.1 lid 2 Bzv, zie hiervoor onder 5.16), de onduidelijkheid ten aanzien van de wijze van beoordeling van het indicatievereiste bij gebreke van een indicatieprotocol (artikel 2.1 lid 3 Bzv, zie hiervoor onder 5.21) en de vraag tot welke conclusie deze beoordeling leidt, heeft het hof behoefte aan voorlichting door deskundigen. 5.23. Gezien de complexiteit van het geschil acht het hof benoeming van drie deskundigen in de rede liggen, te weten: een deskundige verbonden aan het ZiN alsmede een oncoloog en een radiotherapeut dan wel twee oncologen of twee radiotherapeuten. 5.24. Het hof is voornemens de te benoemen deskundigen de volgende vragen voor te leggen: 1) Was de protonenbehandeling die [appellant] in Duitsland heeft ondergaan met inachtneming van de hiervoor onder 5.3 en verder weergegeven relevante regelgeving eind 2018 conform de stand van de wetenschap en praktijk als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 Bzv? Wilt u uw antwoord motiveren? 2) Maakt het voor de beantwoording van de vorige vraag nog verschil of sprake was van behandeling van enkel de uitzaaiingen die bij [appellant] zijn ontdekt dan wel van behandeling van zowel deze uitzaaiingen alsook van het primaire indicatiegebied prostaatcarcinoom? Wilt u uw antwoord motiveren? 3) Welke beoordelingsmethodiek dient bij gebreke van een landelijk indicatieprotocol gehanteerd te worden om te bepalen of [appellant] eind 2018 redelijkerwijs was aangewezen op protonentherapie? Wilt u uw antwoord motiveren? 4) Was [appellant] eind 2018 met inachtneming van deze te hanteren beoordelingsmethodiek redelijkerwijs aangewezen op protonenbehandeling als bedoeld in artikel 2.1 lid 3 Bzv? Wilt u uw antwoord motiveren? 5) Zijn er nog andere punten die u naar voren wilt brengen waarvan het hof volgens u kennis dient te nemen bij de verdere beoordeling? 5.25. Partijen wordt verzocht bij akte - liefst eenparig - een voorstel te doen voor de drie te benoemen deskundigen (namen, deskundigheid, adressen, telefoonnummers). Bij diezelfde akte kunnen partijen zich uit laten over de door het hof voorgestelde vragen en kunnen zij ook zelf vragen voorstellen. 5.26. Artikel 195 Rv bepaalt dat de eisende partij - [appellant] - het voorschot op de kosten van de deskundigen dient te betalen, tenzij de rechter in verband met de omstandigheden van het geding de wederpartij of beide partijen tezamen daartoe aanwijst. Nu VGZ de partij is die zich richt naar de stukken van het ZiN die de onduidelijkheden oproepen waarover het hof zich met het oog op zijn beoordeling moet laten voorlichten, bestaat aanleiding [appellant] en VGZ ieder de helft van het voorschot te laten betalen. redelijkheid en billijkheid 5.27. In geval de vraag of de protonenbehandeling die [appellant] eind 2018 heeft ondergaan conform de stand van de wetenschap en praktijk was en/of de vraag of [appellant] eind 2018 redelijkerwijs aangewezen was op protonentherapie niet bevestigend worden/wordt beantwoord, heeft te gelden dat VGZ niet gehouden is op grond van de zorgverzekering over te gaan tot vergoeding van kosten die [appellant] heeft gemaakt voor deze behandeling in Duitsland. 5.28. Alsdan dient beoordeeld te worden of de weigering van VGZ tot vergoeding naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, zoals [appellant] subsidiair aan zijn vorderingen ten grondslag legt. Het hof overweegt hierover reeds nu als volgt. 5.29. De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 19 december 2014 (ECLI:NL:HR:2014:367) overwogen dat de dekking van de zorgverzekering dwingendrechtelijk is geregeld bij en krachtens de Zvw. De zorgverzekeraar kan niet, ook niet op grond van de artikelen 6:2 of 6:248 BW, worden gedwongen tot vergoeding van zorg die niet in het zorgpakket valt. Dat is alleen anders indien sprake is van bijzondere omstandigheden die niet zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever. Dergelijke bijzondere omstandigheden kunnen slechts bij hoge uitzondering worden aangenomen. Aanspraak op vergoeding of verstrekking van bepaalde zorg of een specifiek geneesmiddel kan alleen bestaan indien “(i) de kosten daarvan zodanig hoog zijn dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen, (ii) alternatieven ontbreken, (iii) de zorg of het geneesmiddel noodzakelijk is in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden, en (iv) aan te nemen valt dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met zijn werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket.” 5.30. Alleen al uit het feit dat [appellant] de kosten voor de protonentherapie van in totaal € 29.550,00 alsook de bijkomende kosten zelf heeft betaald en de kosten dus niet zodanig hoog waren dat [appellant] deze niet zelf heeft kunnen opbrengen, volgt dat van een aanspraak op vergoeding op grond van de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid geen goede grond bestaat. minnelijke regeling 5.31. Partijen wordt in overweging gegeven om ter vermijding van tijd en kosten die met het deskundigenonderzoek gemoeid zijn (opnieuw) een poging te doen om tot een minnelijke regeling te komen.