ECLI:NL:GHARL:2021:7136

Afdeling strafrecht Parketnummer: 21-004269-17 Uitspraak d.d.: 28 juli 2021 TEGENSPRAAK Verkort arrest van de economische kamer van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, zittingsplaats Arnhem, gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de economische kamer van de rechtbank Overijssel van 24 juli 2017 met parketnummer 08-997014-14 in de strafzaak tegen [verdachte] , geboren te [geboorteplaats] op [geboortedag] 1961, wonende te [woonplaats] . Het hoger beroep De officier van justitie heeft tegen het hiervoor genoemde vonnis hoger beroep ingesteld. Onderzoek van de zaak Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van het hof van 13 november 2019 en 30 juni 2021 en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422 van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg. Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal. Deze vordering is na voorlezing aan het hof overgelegd. Het hof heeft voorts kennisgenomen van hetgeen door verdachte en zijn raadslieden, mr. D.R. Doorenbos en mr. M. van der Linden, naar voren is gebracht. Het vonnis waarvan beroep De rechtbank heeft verdachte vrijgesproken van beide tenlastegelegde feiten. Het hof zal het vonnis waarvan beroep vernietigen omdat het tot een andere bewijsbeslissing komt en daarom opnieuw recht doen. De tenlastelegging Aan verdachte is tenlastegelegd dat: 1 de rechtspersoon [bedrijf 1] B.V. in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014, althans in of omstreeks de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014, in de gemeente Hof van Twente, aan of nabij [adres] te Delden , al dan niet opzettelijk, een inrichting of een onderdeel daarvan in werking heeft gehouden, terwijl die rechtspersoon als degene die die inrichting dreef waarin krachtens de vigerende milieuvergunning meer dan 50 ton ethyleenoxide aanwezig mocht zijn en waarop het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 van toepassing was, duidelijk onvoldoende maatregelen had getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan, voor wat betreft de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting onderscheidenlijk het betrokken onderdeel daarvan werkzame werknemers, aangezien voormelde inrichting, althans een of meer onderdelen daarvan, in werking was/waren zonder dat voor een groot aantal (ongeveer 75%) van de in die inrichting aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen een (deugdelijke/volledige) veiligheidsstudie was uitgevoerd en/of de aanwezige risico’s (afdoende) waren herkend en (voldoende) werden beheerst, immers waren in die gevallen de gevaren binnen de inrichting niet of in onvoldoende mate geïdentificeerd en/of was er geen aantoonbare beoordeling van de risico’s op zware ongevallen of op de beperking van de gevolgen ervan en/of kenden de werkgever/werknemer in die gevallen niet of onvoldoende de gevaren binnen de inrichting en/of gaven ze blijk de risico’s onvoldoende te beheersen en/of was er in die gevallen niet gestructureerd bepaald en geborgd welke maatregelen genomen waren of moesten worden getroffen om zware ongevallen daadwerkelijk te voorkomen of de gevolgen ervan te beperken, zulks terwijl verdachte als directeur/bestuurder van voormelde rechtspersoon tot dat feit of die feiten opdracht heeft gegeven en/of feitelijke leiding heeft gegeven aan die verboden gedraging(en); 2 de rechtspersoon [bedrijf 1] B.V. in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014, in de gemeente Hof van Twente, als degene die aan of nabij [adres] te Delden een inrichting dreef waarin krachtens de vigerende milieuvergunning meer dan 50 ton ethyleenoxide aanwezig mocht zijn en waarop het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 van toepassing was, al dan niet opzettelijk, niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, - aangezien voormelde rechtspersoon (tot 21 januari 2014) geen, althans onvoldoende maatregelen had getroffen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden; - aangezien (op 1 april 2014 en/of 11 april 2014) binnen voormelde inrichting werd gewerkt in strijd met de (eigen) opgestelde procedures; - aangezien die rechtspersoon teneinde het in het tweede lid van artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 bedoelde beleid te bepalen en uit te voeren, geen (deugdelijk) veiligheidsbeheerssysteem had ingevoerd waarin de elementen, genoemd in bijlage II bij voormeld Besluit, aan de orde kwamen, immers was de identificatie van de gevaren en/of de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen en de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en/of de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen niet, althans onvoldoende, vastgelegd in procedures; - aangezien voor een of meer adductreactoren het explosief ontleden van ethyleenoxide niet werd/was onderkend als gevaar in een actuele veiligheidsstudie; - aangezien in meerdere veiligheidsstudies het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof niet was/werd onderkend, zulks terwijl verdachte als directeur/bestuurder van voormelde rechtspersoon tot dat feit of die feiten opdracht heeft gegeven en/of feitelijke leiding heeft gegeven aan die verboden gedraging(en). Indien in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. Bewijsoverwegingen ten aanzien van beide tenlastegelegde feiten Standpunt van het openbaar ministerie De advocaat-generaal heeft gerekwireerd tot bewezenverklaring van de onder 1 en 2 tenlastegelegde feiten. Volgens het openbaar ministerie richt artikel 23 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (hierna: BRZO 1999) zich op de exploitant en is niet vereist dat er eerst door een bevoegde autoriteit een exploitatieverbod wordt uitgevaardigd voordat tot een bewezenverklaring kan worden gekomen van handelen in strijd met dit artikel. Uit de bewijsmiddelen kan volgens de advocaat-generaal worden afgeleid dat [verdachte] (hierna: [verdachte] ) zich als feitelijke leidinggever aan beide door [bedrijf 1] gepleegde tenlastegelegde feiten heeft schuldig gemaakt. Standpunt van de verdediging De verdediging heeft - kort gezegd en zakelijk weergegeven - de volgende verweren gevoerd. 1Een veiligheidsstudie is geen maatregel zoals bedoeld in het BRZO 1999 Het begrip ‘maatregelen’ zoals dat wordt gebruikt in artikel 5, eerste lid, en artikel 23 BRZO 1999 is rechtstreeks ontleend aan de artikelen 5, eerste lid, en 17 van de Richtlijn 96/82/EG (richtlijn Seveso II). De documentatie inzake het veiligheidssysteem is geen maatregel in de zin van artikel 5, eerste lid, van de Richtlijn 96/82/EG. In de tekst van de richtlijn wordt voortdurend onderscheid gemaakt tussen maatregelen enerzijds en veiligheidsdocumentatie anderzijds. In de structuur van de richtlijn is de zorgplicht tot het treffen van maatregelen in een andere bepaling neergelegd dan de verplichtingen inzake de documentatie en in het systeem van de richtlijn neemt de documentatie ook een andere (ondergeschikte) positie in ten opzichte van de maatregelen.

Gelet op al het voorgaande - in onderling verband en samenhang bezien - is het hof van oordeel dat bewezen is dat [verdachte] zich in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 als feitelijke leidinggever schuldig heeft gemaakt aan het onder 1 tenlastegelegde feit. Omdat is gebleken dat [bedrijf 1] ten aanzien van ruim 75% van de bij haar aanwezige installaties geen volledige veiligheidsstudie heeft uitgevoerd en de risico’s op zware ongevallen dus niet voldoende werden beheerst, kan - alleen getalsmatig al - worden vastgesteld dat zij duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen. Naar het oordeel van het hof heeft [bedrijf 1] zich opzettelijk aan dit feit schuldig gemaakt. Uit de hiervoor weergegeven gang van zaken blijkt immers dat [bedrijf 1] er ook ruim vóór 4 maart 2014 al op is gewezen dat het veiligheidsbeheerssysteem niet voldeed aan de eisen van het BRZO 1999. Naar aanleiding van eerder vastgestelde overtredingen van het BRZO 1999 was al een handhavingstraject ingezet. Daarnaast is vóór 4 maart 2014 al gebleken dat [bedrijf 1] de gevaren van ethyleenoxide niet volledig had geïdentificeerd en dat de veiligheidsstudie ten aanzien van de verschillende adductreactoren niet compleet was. [bedrijf 1] was dus op de hoogte van de verplichtingen waar zij op grond van de regelgeving aan moest voldoen. Als directeur van [bedrijf 1] wist [verdachte] dit ook. Desalniettemin heeft [bedrijf 1] de inrichting in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 in werking gehouden, terwijl in die periode ten aanzien van het overgrote deel van de bij haar aanwezige installaties nog geen veiligheidsstudie was uitgevoerd. Het hof is van oordeel dat [bedrijf 1] onder deze omstandigheden minst genomen voorwaardelijk opzet heeft gehad op het treffen van onvoldoende maatregelen om zware ongelukken te voorkomen in de genoemde periode. Het hof acht niet bewezen dat [bedrijf 1] zich ook buiten de bewezenverklaarde periode aan dit feit schuldig heeft gemaakt. Daarom zal het hof [bedrijf 1] - en dus ook [verdachte] - vrijspreken voor zover de tenlastelegging betrekking heeft op de volledige periode van 1 januari 2013 tot 11 april 2014. Ad 5 Ten aanzien van feit 2 heeft de verdediging de verschillende gedachtestreepjes in de tenlastelegging betwist. Voor wat betreft het eerste gedachtestreepje heeft de verdediging naar voren gebracht dat [bedrijf 1] wel degelijk op de hoogte was van de risico’s van het werken met ethyleenoxide. Daarom heeft zij haar proces geheel ingericht op het elimineren van ontstekingsbronnen. Volgens de verdediging hoefde [bedrijf 1] daarom geen aanvullende maatregelen te nemen. Zoals blijkt uit de door het hof vastgestelde gang van zaken heeft er op 12 december 2013 een zwaar ongeval plaatsgevonden in de adductreactor 48 als gevolg van een explosieve ontleding van de stof ethyleenoxide. Na het ongeluk is gebleken dat [bedrijf 1] het gevaar van explosieve ontleding van ethyleenoxide niet voldoende had geïdentificeerd. Zoals het hof hiervoor ook al heeft overwogen, heeft [bedrijf 2] in het onderzoeksrapport van 31 december 2013 aan [bedrijf 1] de aanbeveling gedaan om met de reactoren buiten het explosiegebied te opereren door - zo begrijpt het hof - stikstof toe te voegen. Uit het rapport leidt het hof af dat deze door [bedrijf 2] geadviseerde werkwijze naar in de branche courante opvatting veiliger is dan de werkwijze van [bedrijf 1] (het elimineren van ontstekingsbronnen). Op 1 januari 2014 heeft [verdachte] namens [bedrijf 1] laten weten dat de aanbeveling van [bedrijf 2] niet wordt overgenomen en op 11 januari 2014 heeft [bedrijf 1] nog bevestigd dat de explosieve ontleding van ethyleenoxide door haar niet als gevaar was onderkend in de veiligheidsstudies. Vanaf 22 januari 2014 mocht [bedrijf 1] weer reacties met ethyleenoxide uitvoeren onder de voorwaarde dat meer stikstof zou worden toegevoegd. Gelet op het voorgaande kan naar het oordeel van het hof worden bewezen dat [bedrijf 1] (in elk geval) in de periode van 12 december 2013 tot 21 januari 2014 onvoldoende maatregelen had genomen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden. Anders dan de verdediging heeft betoogd, blijkt uit hetgeen hiervoor is overwogen dat de risico’s van de werkwijze van [bedrijf 1] niet in overeenstemming waren met wat acceptabel werd geacht. Ten aanzien van het tweede gedachtestreepje heeft de verdediging aangevoerd dat het niet duidelijk is met welke eigen opgestelde procedures [bedrijf 1] in strijd zou hebben gehandeld. Zoals het hof hiervoor al heeft vastgesteld bij de gang van zaken heeft de Inspectie SZW op 11 april 2014 geconstateerd dat [bedrijf 1] op verschillende manieren in strijd heeft gehandeld met de door haar opgestelde procedures. Zo heeft [bedrijf 1] bij de veiligheidsstudie ten aanzien van de opslagtank van de stof di-ethyleentriamine niet alle vastgelegde gidswoorden gebruikt en heeft er in het kader van de veiligheidsstudie met betrekking tot de Cocon 1000 geen brainstormsessie plaatsgevonden. Naar het oordeel van het hof is in het proces-verbaal dat is opgemaakt naar aanleiding van de inspectie op 11 april 2014 voldoende duidelijk aangegeven met welke eigen procedures [bedrijf 1] daarmee in strijd heeft gehandeld. Het hof verklaart het tweede gedachtestreepje van de tenlastelegging daarom ook bewezen, maar alleen voor wat betreft de datum 11 april 2014. Uit de bewijsmiddelen blijkt niet dat [bedrijf 1] ook op 1 april 2014 in strijd met eigen opgestelde procedures heeft gewerkt, zodat vrijspraak zal volgen voor zover de tenlastelegging op die datum betrekking heeft. Met betrekking tot het derde gedachtestreepje heeft de verdediging betoogd dat [bedrijf 1] haar systematische risico-identificatie helder en duidelijk had vastgelegd in het veiligheidsrapport en in de daaruit voortvloeiende procedures. Uit het voorgaande blijkt al dat het hof bewezen heeft verklaard dat [bedrijf 1] in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 van ongeveer 75% van de bij haar aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen geen volledige veiligheidsstudie had uitgevoerd. Bewezen is dus ook - gelet op hetgeen hiervoor al is overwogen - dat [bedrijf 1] in die periode geen deugdelijk veiligheidsbeheerssysteem heeft ingevoerd. De omstandigheid dat [bedrijf 1] een veiligheidsrapport heeft ingediend dat volgens de betrokken bestuursorganen zou voldoen aan de eisen van artikel 10, eerste lid, BRZO 1999 maakt dit oordeel niet anders. Ook het vierde gedachtestreepje van het onder 2 tenlastegelegde feit kan naar het oordeel van het hof worden bewezen. Hiervoor heeft het hof al vastgesteld dat [bedrijf 1] het gevaar van het explosief ontleden van ethyleenoxide niet heeft onderkend in een actuele veiligheidsstudie. Ook heeft het hof hiervoor al overwogen dat de werkwijze van [bedrijf 1] - het elimineren van ontstekingsbronnen - niet veilig genoeg is. Het vijfde gedachtestreepje van feit 2 acht het hof ook bewezen. Zoals hiervoor al is overwogen, heeft de Inspectie SZW op 11 april 2014 immers vastgesteld dat na bestudering van de verschillende veiligheidsstudies van [bedrijf 1] het gevaar van opsluiting van vloeibare gevaarlijke (brand)stoffen in leidingen niet altijd is onderkend. Gelet op wat het hof bij feit 1 heeft overwogen over het feitelijke leiding geven door [verdachte] , acht het hof ook bij feit 2 bewezen dat hij feitelijke leiding heeft gegeven aan de in de tenlastelegging beschreven verboden gedragingen.

Gelet op al het voorgaande - in onderling verband en samenhang bezien - is het hof van oordeel dat bewezen is dat [bedrijf 1] zich in de periode van 12 december 2013 tot en met 11 april 2014 schuldig heeft gemaakt aan het onder 2 tenlastegelegde feit en dat [verdachte] hier, gelet op het onder feit 1 overwogene, feitelijke leiding aan heeft gegeven. Uit de bewijsmiddelen en gelet op hetgeen het hof hiervoor bij de conclusie van feit 1 al heeft overwogen, acht het hof ook bij feit 2 opzet bewezen. Bewezenverklaring Door wettige bewijsmiddelen, waarbij de inhoud van elk bewijsmiddel - ook in onderdelen - slechts wordt gebezigd tot het bewijs van dat tenlastegelegde feit waarop het blijkens de inhoud kennelijk betrekking heeft, en waarin zijn vervat de redengevende feiten en omstandigheden waarop de bewezenverklaring steunt, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het onder 1 en 2 tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande, dat: 1 de rechtspersoon [bedrijf 1] B.V. in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014, althans in of omstreeks de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014, in de gemeente Hof van Twente, aan of nabij [adres] te Delden , al dan niet opzettelijk, een inrichting of een onderdeel daarvan in werking heeft gehouden, terwijl die rechtspersoon als degene die die inrichting dreef waarin krachtens de vigerende milieuvergunning meer dan 50 ton ethyleenoxide aanwezig mocht zijn en waarop het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 van toepassing was, duidelijk onvoldoende maatregelen had getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan, voor wat betreft de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting onderscheidenlijk het betrokken onderdeel daarvan werkzame werknemers, aangezien voormelde inrichting, althans een of meer onderdelen daarvan, in werking was/waren zonder dat voor een groot aantal (ongeveer 75%) van de in die inrichting aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen een (deugdelijke/volledige) veiligheidsstudie was uitgevoerd en/of de aanwezige risico’s (afdoende) waren herkend en (voldoende) werden beheerst, immers waren in die gevallen de gevaren binnen de inrichting niet of in onvoldoende mate geïdentificeerd en/of was er geen aantoonbare beoordeling van de risico’s op zware ongevallen of op de beperking van de gevolgen ervan en/of kenden de werkgever/werknemer in die gevallen niet of onvoldoende de gevaren binnen de inrichting en/of gaven ze blijk de risico’s onvoldoende te beheersen en/of was er in die gevallen niet gestructureerd bepaald en geborgd welke maatregelen genomen waren of moesten worden getroffen om zware ongevallen daadwerkelijk te voorkomen of de gevolgen ervan te beperken, zulks terwijl verdachte als directeur/bestuurder van voormelde rechtspersoon tot dat feit of die feiten opdracht heeft gegeven en/of feitelijke leiding heeft gegeven aan die verboden gedraging(en); 2 de rechtspersoon [bedrijf 1] B.V. in de periode van 12 december 2013 tot en met 11 april 2014, in de gemeente Hof van Twente, als degene die aan of nabij [adres] te Delden een inrichting dreef waarin krachtens de vigerende milieuvergunning meer dan 50 ton ethyleenoxide aanwezig mocht zijn en waarop het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 van toepassing was, al dan niet opzettelijk, niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, - aangezien voormelde rechtspersoon (tot 21 januari 2014) geen, althans onvoldoende maatregelen had getroffen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden; - aangezien (op 1 april 2014 en/of 11 april 2014) binnen voormelde inrichting werd gewerkt in strijd met de (eigen) opgestelde procedures; - aangezien die rechtspersoon teneinde het in het tweede lid van artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 bedoelde beleid te bepalen en uit te voeren, geen (deugdelijk) veiligheidsbeheerssysteem had ingevoerd waarin de elementen, genoemd in bijlage II bij voormeld Besluit, aan de orde kwamen, immers was de identificatie van de gevaren en/of de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen en de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en/of de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen niet, althans onvoldoende, vastgelegd in procedures; - aangezien voor een of meer adductreactoren het explosief ontleden van ethyleenoxide niet werd/was onderkend als gevaar in een actuele veiligheidsstudie; - aangezien in meerdere veiligheidsstudies het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof niet was/werd onderkend, zulks terwijl verdachte als directeur/bestuurder van voormelde rechtspersoon tot dat feit of die feiten opdracht heeft gegeven en/of feitelijke leiding heeft gegeven aan die verboden gedraging(en). Het hof acht niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard, zodat deze daarvan behoort te worden vrijgesproken. Strafbaarheid van het bewezenverklaarde Standpunt van de verdediging De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat artikel 23 BRZO 1999 buiten toepassing moet blijven omdat een richtlijnconforme interpretatie van deze bepaling niet mogelijk is. Als gevolg daarvan dient [verdachte] ontslagen te worden van alle rechtsvervolging ten aanzien van het onder 1 tenlastegelegde feit. Oordeel van het hof Het hof verwerpt dit verweer. Hiervoor is al overwogen dat artikel 23 BRZO 1999 de implementatie betreft van artikel 17, eerste lid, van de Richtlijn 96/82/EG. Voornoemd artikel is geheel conform de strekking van deze richtlijn geïmplementeerd in de nationale regelgeving. [verdachte] zal daarom niet worden ontslagen van alle rechtsvervolging. Het onder 1 bewezenverklaarde levert op: overtreding van een voorschrift vastgesteld bij of krachtens artikel 6, eerste lid, eerste volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, terwijl hij daaraan feitelijke leiding heeft gegeven. Het onder 2 bewezenverklaarde levert op: overtreding van een voorschrift vastgesteld krachtens artikel 8.40, eerste lid, van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd, terwijl hij daaraan feitelijke leiding heeft gegeven. Strafbaarheid van de verdachte Verdachte is strafbaar aangezien geen omstandigheid is gebleken of aannemelijk geworden die verdachte niet strafbaar zou doen zijn. Oplegging van straf en/of maatregel De officier van justitie heeft geëist dat [verdachte] voor beide tenlastegelegde feiten wordt veroordeeld tot een taakstraf van 80 uur subsidiair 40 dagen hechtenis en een geldboete van 10.000 euro. De rechtbank heeft [verdachte] vrijgesproken van beide tenlastegelegde feiten.

Het hof: Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht: Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het onder 1 en 2 tenlastegelegde heeft begaan. Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij. Verklaart het onder 1 en 2 bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar. Veroordeelt de verdachte tot een taakstraf voor de duur van 60 (zestig) uren, indien niet naar behoren verricht te vervangen door 30 (dertig) dagen hechtenis. Aldus gewezen door mr. J.A.W. Lensing, voorzitter, mr. N.C. van Lookeren Campagne en mr. R.G.J. Welbergen, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr. R. Jansen, griffier, en op 28 juli 2021 ter openbare terechtzitting uitgesproken. Proces-verbaal van het in dezelfde zaak voorgevallene ter openbare terechtzitting van het gerechtshof van 28 juli 2021. Tegenwoordig: mr. J.A.W. Lensing, voorzitter, mr. S. Dijkman, advocaat-generaal, mr. R. Jansen, griffier. De voorzitter doet de zaak uitroepen. De verdachte is niet in de zaal van de terechtzitting aanwezig. De voorzitter sluit het onderzoek en spreekt het arrest uit. Waarvan is opgemaakt dit proces-verbaal, dat door de voorzitter en de griffier is vastgesteld en ondertekend.

Er wordt dus onderscheid gemaakt tussen ‘maatregelen’ enerzijds en de documentatie onderscheidenlijk het bewijs daarvan anderzijds. Uit de stelling van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (hierna: SZW) dat [bedrijf 1] niet alle vereiste veiligheidsstudies op orde had, volgt dus geenszins dat [bedrijf 1] onvoldoende maatregelen zou hebben getroffen. Van het openbaar ministerie mag worden verlangd dat het zijn verwijten behoorlijk concretiseert, dus duidelijk aanduidt of het vindt dat formele verplichtingen zijn geschonden (artikel 5, tweede en derde lid, BRZO 1999) of dat (ook) materiële verplichtingen (artikel 5, eerste lid, BRZO 1999) zijn geschonden. Primair komt de verdediging tot de conclusie dat het document bedoeld in het tweede artikellid en het veiligheidsbeheerssysteem bedoeld in het derde lid niet behoren te worden gekwalificeerd als maatregelen in de zin van het eerste lid van artikel 5 BRZO 1999. Subsidiair heeft de verdediging verzocht om een prejudiciële vraag voor te leggen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie omtrent deze kwestie, mede omdat de uitleg van het begrip ‘maatregelen’ in de context van artikel 17 van de Richtlijn Seveso II en artikel 19 van de Richtlijn Seveso III via de band van artikel 23 BRZO 1999 en (thans) artikel 5 BRZO 2015 bepalend is voor de strafbaarheid en de juiste uitleg dus van cruciaal belang is. 2. Niet kan worden bewezen dat [bedrijf 1] ‘duidelijk onvoldoende’ maatregelen heeft getroffen Artikel 23 BRZO 1999 ziet op de situatie waarin door de exploitant ‘duidelijk onvoldoende’ maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van zware ongevallen. De exploitant zal evident en ernstig in gebreke moeten zijn, voordat aan de toepassingsvoorwaarde van artikel 23 BRZO 1999 kan zijn voldaan. De Inspectie SZW en het openbaar ministerie hebben hun uiterste best gedaan om de suggestie te wekken dat de situatie bij [bedrijf 1] ook echt ernstig zou zijn, door veelvuldig te beweren dat voor 75% van de bijna 250 installaties bij [bedrijf 1] geen toereikende ‘veiligheidsstudie’ was uitgevoerd en daaraan de gevolgtrekking te koppelen dat bij [bedrijf 1] ‘dus’ de risico’s van deze installaties onvoldoende werden onderkend en beheerst. [bedrijf 1] was echter perfect op de hoogte van alle gevaren en risico’s van al haar installaties. Dat blijkt uit het veiligheidsrapport van [bedrijf 1] van 15 september 2012 waarin staat dat [bedrijf 1] van alle bestaande installaties de risico’s had geïnventariseerd door middel van installatiescenario’s. Volgens de verdediging is het voldoende als de risico’s door middel van installatiescenario’s in kaart worden gebracht en hoeft geen sprake te zijn van een ‘veiligheidsstudie’. Dat [bedrijf 1] wel degelijk op de hoogte was van alle gevaren en risico’s van haar installaties blijkt verder uit het feit dat [bedrijf 1] reeds op 10 april 2014, nadat de Inspectie SZW op 5 maart 2014 aan [bedrijf 1] had medegedeeld dat zij van mening was dat er heel veel veiligheidsstudies ontbraken of onder de maat waren, kon laten weten dat alles was aangepast, hetgeen op 11 april 2014 ook door de Inspectie SZW is bevestigd. Reeds het enkele feit dat [bedrijf 1] in vijf weken tijd voor 75% van haar installaties - dat wil zeggen bijna 200 installaties - een toereikende veiligheidsstudie wist te produceren, impliceert dat alle kennis aanwezig was. Er is helemaal nooit sprake geweest van ‘duidelijk onvoldoende’ maatregelen bij [bedrijf 1] . Qua maatregelen en beheersing van risico’s was en bleef alles onveranderd onder controle: tussen 5 maart 2014 en 11 april 2014 is enkel de administratie op orde gebracht. Zelfs al zou het hof toch willen aannemen dat een veiligheidsstudie kan gelden als een maatregel, dan nog zou in de onderhavige situatie niet zijn voldaan aan de toepassingsvoorwaarde van artikel 23 BRZO 1999. 3. Er was geen exploitatieverbod uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit en dat is wel een voorwaarde om te kunnen bewijzen dat is gehandeld in strijd met artikel 23 BRZO 1999 Het voorschrift van artikel 23 BRZO 1999 vormt de implementatie van artikel 17 van de Richtlijn 96/82/EG. Het exploitatieverbod dat aansluit op de situatie waarin de door de exploitant getroffen preventieve maatregelen ‘duidelijk onvoldoende zijn’ is onmiskenbaar een exploitatieverbod dat moet worden uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit. Dit verbod kan niet uit zichzelf werken, maar moet worden opgelegd. De verdediging wordt gesterkt in deze opvatting door de inhoud van artikel 17, tweede lid, van de Richtlijn 96/82/EG, waarin de Europese wetgever de lidstaten er expliciet toe verplicht om beroep open te stellen tegen een verbod van een bevoegde autoriteit. Indien de exploitant uit zichzelf zijn activiteiten zou moeten staken, kan hij geen beroep instellen. In dit geval heeft de Inspectie SZW op 8 april 2014 aan [bedrijf 1] een exploitatieverbod opgelegd, in de vorm van een last onder dwangsom. In de beschikking van 8 april 2014 werd aan [bedrijf 1] een zogenoemde begunstigingstermijn verleend van één week, waarbinnen zij in de gelegenheid werd gesteld om de betrokken installaties (waarvoor volgens de Inspectie SZW geen goede veiligheidsstudie voorhanden was) op een veilige wijze buiten werking te stellen. Omdat [bedrijf 1] reeds binnen deze begunstigingstermijn kon voldoen aan de voorwaarden van de Inspectie SZW, is het exploitatieverbod nooit effectief geworden en hoefde geen enkele installatie buiten bedrijf te worden gesteld. Voor zover het exploitatieverbod al heeft bestaan (dat wil zeggen tussen 8 en 11 april 2014) is het dus zeker nooit overtreden. Uiteindelijk heeft het bevoegde gezag hiermee dus in 2014 alsnog gehandeld overeenkomstig de voorschriften, de systematiek en de strekking van de Seveso-richtlijn, door op 8 april 2014 een exploitatieverbod uit te vaardigen, terwijl dat niet heeft geresulteerd in enige overtreding aan de zijde van [bedrijf 1] . Vóór die datum is er in het geheel geen exploitatieverbod geweest en kan [bedrijf 1] dus onmogelijk hebben gehandeld in strijd met artikel 23 BRZO 1999. Indien het hof hier niet in mee gaat, heeft de verdediging nog aangevoerd dat het hof enkele prejudiciële vragen zou kunnen stellen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie omtrent de hiervoor beschreven kwestie. 4Overige verweren ten aanzien van het onder 1 tenlastegelegde De term ‘veiligheidsstudie’ wordt niet gebruikt als aanduiding van een specifiek document dat bedrijven beschikbaar zouden moeten hebben, maar wordt gebruikt als algemene aanduiding voor de methode waarmee een systematische risico-identificatie en beoordeling kan worden uitgevoerd. Er zijn diverse manieren om een systematische risicoanalyse, ofwel een veiligheidsstudie, uit te voeren. De wetgever heeft hier niets over bepaald. Het begrip ‘veiligheidsstudie’ komt in geen enkel wettelijk voorschrift voor. Uit niets blijkt dus dat het verplicht is om een veiligheidsstudie uit te voeren ten aanzien van de bij een bedrijf aanwezige installaties. Het veiligheidsrapport van [bedrijf 1] bevatte een duidelijke beschrijving waarop zij haar systematische risico-identificatie had vormgegeven en welke methodes [bedrijf 1] daarvoor gebruikte. Het door [bedrijf 1] opgemaakte veiligheidsrapport is goedgekeurd door de Inspectie SZW, de provincie Overijssel en de Veiligheidsregio - zijnde de bevoegde autoriteiten - waarbij gedurende de beoordeling van het veiligheidsrapport een intensief traject is doorlopen, waarbij verschillende toezichthouders inhoudelijk commentaar hebben gegeven en door [bedrijf 1] wijzigingen zijn doorgevoerd. Het veiligheidsrapport van [bedrijf 1] voldeed volgens de bevoegde autoriteiten aan de eisen zoals gesteld in artikel 10, eerste lid, BRZO 1999. Dat betekent dat naar tevredenheid was aangetoond dat [bedrijf 1] een beleid ter voorkoming van zware ongevallen en een veiligheidsbeheerssysteem had ingevoerd, dat gevaren van zware ongevallen geïdentificeerd waren en dat de nodige maatregelen waren getroffen om die te voorkomen.

De advocaat-generaal heeft geëist dat [verdachte] voor beide tenlastegelegde feiten wordt veroordeeld tot een taakstraf van 80 uur subsidiair 40 dagen hechtenis en een geldboete van 10.000 euro. De hierna te melden strafoplegging is in overeenstemming met de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan, mede gelet op de persoon van [verdachte] , zoals van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. In het bijzonder in aanmerking genomen hetgeen omtrent de persoon van [verdachte] is gebleken, is het hof van oordeel dat oplegging van een taakstraf van de hierna aan te geven duur, passend en geboden is. [verdachte] heeft zich als feitelijke leidinggever schuldig gemaakt aan opzettelijke overtreding van artikel 6, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 8.40, eerste lid, van de Wet milieubeheer door [bedrijf 1] . Kort gezegd heeft [bedrijf 1] , een bedrijf waar met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt, duidelijk onvoldoende maatregelen genomen om zware ongevallen te voorkomen. Als directeur van dit bedrijf heeft [verdachte] hier feitelijke leiding aan gegeven. Zoals al blijkt uit de hiervoor weergegeven bewijsoverwegingen heeft de Inspectie SZW op verschillende momenten overtredingen bij [bedrijf 1] geconstateerd van het BRZO 1999. Het BRZO 1999 heeft als doel om een hoog niveau van bescherming van mens - zoals de werknemers van het bedrijf - en milieu te waarborgen. Het is dus van groot belang dat de regels van het BRZO 1999 worden nageleefd. [bedrijf 1] is - zoals hiervoor al is overwogen - op dit punt in aanzienlijke mate tekortgeschoten. Zo is, naar aanleiding van een zwaar ongeval in een adductreactor op 12 december 2013, gebleken dat het gevaar van explosieve ontleding van ethyleenoxide in die installatie door [bedrijf 1] niet was onderkend in een veiligheidsstudie. Daarnaast had [bedrijf 1] van het overgrote deel van de bij haar aanwezige installaties geen veiligheidsstudie uitgevoerd. Ondanks dat [verdachte] er als directeur van [bedrijf 1] van op de hoogte was dat [bedrijf 1] niet voldeed aan alle verplichtingen waar zij op grond van de regelgeving aan moest voldoen, heeft hij de inrichting in werking gehouden, met alle mogelijke gevolgen van dien. Door dit handelen zijn grote risico’s ontstaan voor de werknemers van [bedrijf 1] en voor het milieu. In dit verband wijst het hof in het bijzonder op de omstandigheid dat [verdachte] er voor heeft gekozen om de aanbeveling van [bedrijf 2] om veiliger te kunnen werken in de adductreactoren met ethyleenoxide in eerste instantie niet heeft willen overnemen. [verdachte] is dus ernstig tekortgeschoten in de (mede) op hem als directeur van [bedrijf 1] rustende zorgplicht ter bescherming van de gezondheid en het welzijn van zijn werknemers en het milieu. Het hof rekent hem dit zwaar aan. In het voordeel van [verdachte] heeft het hof in de strafoplegging meegewogen dat hij volgens het Uittreksel Justitiële Documentatie van 25 mei 2021 niet eerder is veroordeeld voor soortgelijke strafbare feiten. Verder houdt het hof in zijn voordeel rekening met de overschrijding van de redelijke termijn, zowel in eerste aanleg als in hoger beroep. Deze overschrijding dient bij de strafoplegging gecompenseerd te worden. Zonder schending van de redelijke termijn zou het hof hebben opgelegd een taakstraf van 80 uur subsidiair 40 dagen hechtenis, maar gelet op de overschrijding van de redelijke termijn volstaat het hof in de gegeven omstandigheden met de oplegging van een taakstraf van 60 uur subsidiair 30 dagen hechtenis. Het hof ziet geen aanleiding om naast deze taakstraf nog een geldboete aan [verdachte] op te leggen, zoals is geëist door de advocaat-generaal. Een geldboete wordt door het hof al opgelegd aan [bedrijf 1] en niet onwaarschijnlijk is dat een aan [verdachte] opgelegde geldboete in feite ook door [bedrijf 1] zal worden voldaan, aangezien hij de directeur van [bedrijf 1] is geweest. Toepasselijke wettelijke voorschriften Het hof heeft gelet op de artikelen 9, 22c, 22d, 51, 57 en 63 van het Wetboek van Strafrecht, de artikelen 1, 1a, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten, artikel 8.40 van de Wet milieubeheer en artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet. Deze voorschriften zijn toegepast, zoals zij golden ten tijde van het bewezenverklaarde.

Volgens de verdediging is het in strijd met de rechtszekerheid om een exploitant strafrechtelijk te vervolgen indien achteraf wordt geconstateerd dat een nieuw inzicht niet is verwerkt in een veiligheidsrapport. 5Overige verweren ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde 5.1 Het eerste gedachtestreepje Vooropgesteld kan worden dat de tenlastelegging niet duidelijk maakt welke maatregel [bedrijf 1] getroffen zou moeten hebben. Gelet op de verdere inhoud van het dossier gaat [bedrijf 1] ervan uit dat gedoeld is op het niet-produceren onder verhoogd stikstofniveau. De visie van de Inspectie SZW is kennelijk dat wanneer [bedrijf 1] een goede ‘veiligheidsstudie’ zou hebben gehad voor adductreactor 48, de maatregel zou zijn getroffen dat gewerkt zou worden onder een verhoogd stikstofniveau. Die visie is echter evident onjuist. [bedrijf 1] was steeds op de hoogte van de risico’s van het werken met ethyleenoxide. Dit heeft er namelijk toe geleid dat [bedrijf 1] haar proces geheel heeft ingericht op het elimineren van ontstekingsbronnen. [bedrijf 1] heeft vele decennia op deze veilige wijze geproduceerd zonder enig incident. De mogelijkheid om onder verhoogde stikstof te produceren was bekend en is ook altijd onder de aandacht gebleven, maar bij het treffen van maatregelen ter voorkoming van ontstekingsbronnen, komt de risicobeoordeling uit in het gele gebied van de risico-matrix van [bedrijf 1] en volgt daaruit dat aanvullende maatregelen niet nodig zijn. Dat de werkwijze van [bedrijf 1] van destijds niet in lijn zou zijn met de ‘stand der techniek’ is overigens niet gebleken. Voorafgaand aan het incident heeft de productiewijze van [bedrijf 1] echter nooit ter discussie gestaan. De risico’s waren in overeenstemming met hetgeen acceptabel werd geacht en [bedrijf 1] hoefde geen nadere maatregelen te treffen. 5.2 Het tweede gedachtestreepje Volgens de verdediging is tot op de dag van vandaag onduidelijk wat [bedrijf 1] in dit kader nu precies wordt verweten, met welke (eigen) opgestelde procedures zij in strijd zou hebben gehandeld en op welke manier dat dan gebeurd zou zijn. In het kader van de inspectie van 11 april 2014 is door de heer [naam 1] (namens [bedrijf 1] ) ter terechtzitting in eerste aanleg uitdrukkelijk betwist dat er binnen [bedrijf 1] in strijd met (eigen) procedures is gehandeld. Dat standpunt is ongewijzigd en de verdediging is dan ook van mening dat ook hier vrijspraak dient te volgen. 5.3 Het derde gedachtestreepje [bedrijf 1] had haar systematische risico-identificatie helder en duidelijk vastgelegd in het veiligheidsrapport en in de daaruit voortvloeiende procedures. Verwezen wordt naar hetgeen de verdediging hierover in het licht van feit 1 heeft gezegd. Het verwijt dat [bedrijf 1] haar risico-identificatie niet of onvoldoende had vastgelegd in een veiligheidsbeheerssysteem en in een daaruit voortvloeiende procedure kan dan ook geen standhouden. 5.4 Het vierde gedachtestreepje Het explosief ontleden van ethyleenoxide was - zo blijkt uit het dossier - wel degelijk als gevaar onderkend in een actuele risicobeoordeling. Informatie over de explosieve ontleding van ethyleenoxide is aangehecht aan de betreffende Hazop en bij iedere herbeoordeling van deze Hazop betrokken. Met regelmaat werd beoordeeld of op basis van gewijzigd inzicht aanpassingen nodig waren en juist het risico op explosieve ontleding van ethyleenoxide werd in dat kader voortdurend gemonitord. Uit de verklaringen van de Technology Manager en de Manager HSE blijkt ook duidelijk dat ter voorkoming van explosieve ontleding van ethyleenoxide was gekozen voor het elimineren van ontstekingsbronnen. Dit mogelijke gevaar is dus wel degelijk onderkend en heeft constant de aandacht gehad. Ook op dit onderdeel dient derhalve vrijspraak te volgen. 5.5 Het vijfde gedachtestreepje Ook ten aanzien van dit onderdeel is het voor de verdediging onduidelijk wat [bedrijf 1] hier nu exact wordt verweten. Los daarvan, is [bedrijf 1] van mening dat het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof wel degelijk was onderkend. Gegeven deze omstandigheden kan dit onderdeel dan ook niet bewezen worden verklaard. 6. [verdachte] kan niet als feitelijke leidinggever worden aangemerkt ten aanzien van beide tenlastegelegde feiten Kort samengevat, wordt de heer [verdachte] onder feit 1 verweten dat hij niet heeft besloten om de installatie stil te leggen, terwijl er volgens de Inspectie SZW duidelijk onvoldoende maatregelen waren getroffen om zware ongevallen te voorkomen. Als ondergrens voor het feitelijke leidinggeven geldt dat iemand ‘bevoegd en gehouden was’ om de verboden gedraging te voorkomen. In het proces-verbaal wordt dit aspect ‘bevoegd en gehouden zijn’ door de Inspectie SZW ingevuld door de omstandigheid dat [verdachte] bestuurder is en zelf heeft verklaard eindverantwoordelijk te zijn om ervoor te zorgen dat [bedrijf 1] zich aan de wet- en regelgeving houdt. Maar dat zou feitelijk neerkomen op een strafrechtelijke risicoaansprakelijkheid van de directeur, hetgeen op basis van vaste jurisprudentie uitdrukkelijk niet is toegelaten. Beoordeeld dient te worden of [verdachte] op de hoogte was van de vermeende ‘verboden gedraging’ en desondanks geen maatregelen heeft getroffen om die ‘verboden gedraging’ te voorkomen. [verdachte] heeft echter - juist naar aanleiding van de inspectie in 2011 en door de daarop door [bedrijf 1] ingezette acties en het overleg daarover met de Inspectie SZW - de overtuiging gekregen dat [bedrijf 1] voldoende maatregelen had getroffen. Hij had geen enkele indicatie van enige verboden gedraging waartegen hij maatregelen zou hebben moeten nemen. Integendeel, in al zijn contacten met de Inspectie SZW, die ook uitdrukkelijk betrekking hadden op de systematische risico-inventarisatie, werd hij bevestigd in de opvatting dat [bedrijf 1] haar risico-inventarisatie op de juiste wijze had vormgegeven. [verdachte] heeft op geen enkel moment bewust de kans aanvaard dat [bedrijf 1] ‘duidelijk onvoldoende’ maatregelen zou hebben getroffen en zodoende de installatie zou hebben moeten stilleggen. Van enige vorm van opzet aan het adres van [verdachte] is geen sprake. Hij heeft zich juist voortdurend ingezet om transparant, open en in overleg met de autoriteiten de veiligheid bij [bedrijf 1] te waarborgen. Zelfs indien het hof tot een bewezenverklaring van feit 1 zou komen in de zaak van [bedrijf 1] , kan niet worden geoordeeld dat [verdachte] hier feitelijke leiding aan heeft gegeven. Hij heeft nooit het risico aanvaard dat sprake was van een overtreding door [bedrijf 1] van artikel 23 BRZO 1999 en het door hem feitelijke leiding geven daaraan. Ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde feit kan [verdachte] ook niet als feitelijke leidinggever worden gekwalificeerd. In aanvulling op hetgeen al ten aanzien van [bedrijf 1] is bepleit, geldt dat [verdachte] geen kennis had van de specifieke omstandigheden die ten grondslag liggen aan de in de tenlastelegging opgenomen verwijten. Gelet op het voorgaande dient [verdachte] van beide tenlastegelegde feiten vrijgesproken te worden, aldus de verdediging. Oordeel van het hof Het hof acht de tenlastegelegde feiten bewezen. Het is van oordeel dat de namens [verdachte] gevoerde verweren strekkende tot vrijspraak van de tenlastegelegde feiten worden weerlegd door de gebezigde bewijsmiddelen, zoals deze later in de eventueel op te maken aanvulling op dit arrest zullen worden opgenomen.

Het hof heeft geen reden om aan de juistheid en betrouwbaarheid van de inhoud van die bewijsmiddelen te twijfelen. Voordat het hof zal ingaan op de verschillende verweren van de verdediging, zal het hierna eerst in chronologische volgorde de feitelijke gang van zaken vaststellen, zoals die volgt uit de bewijsmiddelen. De gang van zaken In de maand mei van 2011 heeft een initiële inspectie bij [bedrijf 1] plaatsgevonden door toezichthouders van de Inspectie SZW, het bevoegd gezag WABO (Wet algemene bepalingen omgevingsrecht) en de brandweer. Tijdens deze inspectie is bekeken of het veiligheidsbeheerssysteem van [bedrijf 1] in de basis aan de eisen van het BRZO 1999 voldoet. Uit het ter zake opgemaakte inspectierapport blijkt dat er verschillende overtredingen van het BRZO 1999 zijn geconstateerd met betrekking tot het veiligheidsbeheerssysteem. Zo is gebleken dat er geen goed systeem was waarmee via systematisch onderzoek alle gevaren konden worden geïdentificeerd om vervolgens de risico’s op zware ongevallen te kunnen beoordelen. Naar aanleiding van deze constateringen is een handhavingstraject ingesteld. Tijdens een periodieke BRZO-inspectie in de maand april 2012 is geconstateerd dat de hiervoor beschreven overtredingen waren opgeheven. Op 14 juni 2012 is door de Inspectie SZW een afhandelingsbrief naar [bedrijf 1] verzonden, waaruit blijkt dat [bedrijf 1] van alle installaties met gevaarlijke stoffen en van alle veiligheidsstudies opnieuw de gevaren moet identificeren en de risico’s op zware ongevallen dient te beoordelen. Vervolgens heeft [bedrijf 1] een veiligheidsrapport opgesteld en ingediend bij de bevoegde instanties. De Inspectie SZW, het bevoegd gezag WABO en de veiligheidsregio hebben dit veiligheidsrapport samen beoordeeld. In dit veiligheidsrapport, gedateerd 15 september 2012, is - onder meer - de werking van het veiligheidsmanagementsysteem beschreven en is aangegeven welke maatregelen en voorzieningen [bedrijf 1] heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen. Op 20 maart 2013 is het ambtelijk oordeel over dit veiligheidsrapport aan [bedrijf 1] toegestuurd. Dit ambtelijk oordeel hield in dat de betrokken bestuursorganen gezamenlijk hebben geconstateerd dat de gegevens en de beschrijvingen in dit veiligheidsrapport volledig zijn en dat het veiligheidsrapport dus voldoet aan de eisen zoals gesteld in artikel 10, eerste lid, BRZO 1999. Op 12 december 2013 deed zich bij [bedrijf 1] een zwaar ongeval voor in de adductreactor 48. Dit leidde tot een explosie en brand in en op de reactor. In deze adductreactor werd op het moment van de brand en de explosie ethyleenoxide gedoseerd. De directe oorzaak van het incident was dat de flens van het kijkglas was vastgezet met bouten die niet voldoende waren aangedraaid. Daarnaast werkte [bedrijf 1] met een ethyleenoxide/stikstofmengsel waarvan de verhouding zodanig was dat deze explosief kon ontleden. De Inspectie SZW heeft vastgesteld dat de laatste volledig integrale veiligheidsstudie in de vorm van een Hazop (Hazard & Operability study) van de reactoren in 1995 is uitgevoerd. Het rapport dat naar aanleiding van die studie is opgemaakt, was bij [bedrijf 1] aanwezig. Deze was echter niet compleet. Slechts hoofdstuk 3 was aanwezig, de hoofdstukken 1, 2, 4 en 5 en de conclusies en aanbevelingen ontbraken en waren ook niet te vinden. De gevaren van ethyleenoxide waren immers niet volledig door [bedrijf 1] geïdentificeerd. Zo ontbrak een beschrijving van het gevaar van explosieve ontleding, terwijl dit gevaar algemeen bekend is in de literatuur. Daarnaast is binnen de chemische industrie algemeen bekend dat toevoeging van stikstof de kans op een explosieve ontleding kan verminderen. Uit de bewijsmiddelen blijkt verder dat het gevaar van een explosieve ontleding van ethyleenoxide wel is vermeld in een document dat door [bedrijf 1] is gebruikt bij de Hazop uit 1995. In de verslaglegging van de door [bedrijf 1] verrichte veiligheidsstudie zijn dit gevaar en dit risico echter niet onderkend. Op 13 december 2013 is [verdachte] , de directeur van [bedrijf 1] (hierna: [verdachte] ), mondeling bevolen dat er geen reacties meer mogen plaatsvinden in de adductreactoren 46, 47 en 48. De schriftelijke bevestiging hiervan is op 17 december 2013 door de Inspectie SZW verzonden. Voor het onderzoek naar de oorzaak van het hiervoor beschreven ongeval heeft [bedrijf 1] een onafhankelijke onderzoeker aangesteld van [bedrijf 2] BV (hierna: [bedrijf 2] ). Op 31 december 2013 is door dit bedrijf een onderzoeksrapport uitgebracht. Dit rapport is opgesteld door de heer [naam 2] . Uit dit rapport blijkt - onder meer - dat een groot deel van het productieproces van de adductreactoren bij [bedrijf 1] plaatsvindt binnen de explosiegrenzen van ethyleenoxide. De concentratie ethyleenoxide (verdund met stikstof) is voldoende hoog om, na ontsteking, een explosieve ontleding mogelijk te maken. In voornoemd rapport wordt geconcludeerd dat het ongeval waarschijnlijk direct is veroorzaakt door een lekkage van ethyleenoxide langs de flens van het kijkglas. Een andere directe oorzaak voor het ongeluk is dat [bedrijf 1] , in tegenstelling tot andere bedrijven, ervoor heeft gekozen om binnen de explosiegrenzen van ethyleenoxide te werken. Dat wil zeggen dat de productie binnen [bedrijf 1] onder een hogere concentratie ethyleenoxide plaatsvond. Eén van de aanbevelingen die naar aanleiding van het ongeluk door [bedrijf 2] aan [bedrijf 1] is gedaan, houdt in dat [bedrijf 1] in overweging dient te nemen om met de reactoren buiten het explosiegebied te opereren (het hof begrijpt: door stikstof toe te voegen) zo lang er nog geen afdoende bescherming is tegen hot spots. Het hof leidt uit het rapport van [bedrijf 2] af dat het veiliger is om buiten de explosiegrenzen van ethyleenoxide te produceren en dat de kans dat het ongeluk zich zou hebben voorgedaan kleiner was als [bedrijf 1] dit zou hebben gedaan. [verdachte] heeft op 1 januari 2014 namens [bedrijf 1] een brief gestuurd aan de Inspectie SZW. Uit deze brief blijkt dat [bedrijf 1] de aanbeveling van [bedrijf 2] om met de reactoren buiten het explosiegebied te opereren niet zal overnemen. Tijdens een bespreking op 11 januari 2014 tussen [bedrijf 1] en de Inspectie SZW heeft [bedrijf 1] bevestigd dat de explosieve ontleding van ethyleenoxide niet als gevaar is onderkend in de veiligheidsstudies. Vanaf 22 januari 2014 mocht [bedrijf 1] onder voorwaarden weer reacties met ethyleenoxide uitvoeren in de adductreactoren 46 en 47. Het hof begrijpt dat dit alleen mocht als [bedrijf 1] meer stikstof zou toevoegen zodat er geen explosieve ontleding meer kon plaatsvinden. Op 4 en 5 maart 2014 is een inspectie uitgevoerd bij [bedrijf 1] door de Inspectie SZW, het bevoegd gezag WABO en de veiligheidsregio. Het doel van deze inspectie was het controleren of aan de verplichtingen van het BRZO 1999 was voldaan. Onderzocht werd of de veiligheidsstudies van [bedrijf 1] inhoudelijk voldoende waren om een volledig beeld te geven van de gevaren en risico’s van zware ongevallen binnen de inrichting.

Tijdens deze inspectie hebben de inspecteurs - onder meer - de volgende overtredingen van het BRZO 1999 geconstateerd: [bedrijf 1] heeft (onderdelen van) de inrichting in werking gehouden terwijl zij duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan; door [bedrijf 1] zijn van 75% van de bij haar aanwezige installaties de gevaren niet geïdentificeerd en de risico’s op zware ongevallen niet beoordeeld; [bedrijf 1] begint met de realisatie van nieuwe installaties zonder dat de veiligheidsstudies ten behoeve van die installaties zijn afgerond. In de samenvatting Brandbaarheid en Giftigheidindex (hierna: BGI) heeft [bedrijf 1] 246 installaties weergegeven. Per installatie heeft [bedrijf 1] bepaald welk type veiligheidsstudie moet worden uitgevoerd. In de BGI staat ook per installatie aangegeven of [bedrijf 1] in het verleden (tot 2012) een veiligheidsstudie heeft uitgevoerd. Bij 8% van de installaties was in het verleden ooit een (gedeeltelijke) veiligheidsstudie uitgevoerd. Tussen 2012 en 2014 was voor 17% van de installaties een veiligheidsstudie verricht. Van ongeveer 25% van alle bij [bedrijf 1] aanwezige installaties was op 4 maart 2014 ooit een gehele of gedeeltelijke veiligheidsstudie uitgevoerd. Tijdens de inspectie op 5 maart 2014 is ten aanzien van vier installaties van [bedrijf 1] bekeken in hoeverre er een veiligheidsstudie is gedaan. Het betroffen - onder meer - de volgende installaties: Cocon 106, Neta 103 en Opslag 47000. Voor wat betreft de installaties Cocon 106 en Neta 103 heeft de manager [bedrijf 1] & Technology van [bedrijf 1] aangegeven dat er geen veiligheidsstudie was uitgevoerd. Ten aanzien van de Cocon 106 zijn wel twee installatiescenario’s opgenomen in het veiligheidsrapport, maar deze zijn niet geschikt als veiligheidsstudie omdat een installatiescenario met een ander doel wordt geschreven. Het doel van een installatiescenario is om uit de verschillende scenario’s, die worden bepaald door middel van een veiligheidsstudie, één of meerdere scenario’s te kiezen en deze verder uit te werken zodat het bedrijf kan aantonen dat het voldoende maatregelen neemt om een zwaar ongeval te voorkomen. Om tot de juiste installatiescenario’s te kunnen komen, is een goede veiligheidsstudie vereist. Een veiligheidsstudie moet worden uitgevoerd om te bepalen wat de gevaren op zware ongevallen van een installatie of een activiteit zijn. Vervolgens dienen van deze gevaren de risico’s te worden bepaald en dient te worden beoordeeld of deze risico’s acceptabel zijn. Een ander doel van een veiligheidsstudie is het vaststellen van de maatregelen die - zo begrijpt het hof - in elk geval nodig zijn om te voorkomen dat een onacceptabel risico kan ontstaan (de zogenaamde Lines of Defense). Voor wat betreft de Cocon 106 en de Neta 103 is tijdens voornoemde inspectie geconcludeerd dat de gevaren in het kader van het beheersen van zware ongevallen niet zijn geïdentificeerd en dat de risico’s op zware ongevallen niet zijn beoordeeld. Ook voor wat betreft de Opslag 47000-installaties was geen veiligheidsstudie uitgevoerd, aldus de manager HSE & Technology van [bedrijf 1] . Tijdens de inspectie op het terrein van [bedrijf 1] zag de arbeidsinspecteur [arbeidsinspecteur 2] ook een nieuw opslaggebouw waar kort daarna organische peroxide zou worden opgeslagen en afgewogen. Voor deze nieuwe opslag zou een veiligheidsstudie van de zwaarste categorie moeten worden uitgevoerd, maar dat was nog niet gebeurd. De Inspectie SZW heeft naar aanleiding van voornoemde inspectie bij [bedrijf 1] geconcludeerd dat [bedrijf 1] niet kan aantonen dat de gevaren met betrekking tot zware ongevallen binnen de inrichting voor alle installaties zijn geïdentificeerd en ook niet dat de risico’s op zware ongevallen zijn beoordeeld. Van het in onvoldoende mate identificeren van de gevaren is sprake omdat [bedrijf 1] van 75% van haar installaties op 5 maart 2014 nog geen veiligheidsstudie heeft uitgevoerd. Volgens de Inspectie SZW is gebleken dat [bedrijf 1] meerdere onderdelen van de inrichting in werking heeft terwijl zij duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan. In het aanvullend proces-verbaal van de Inspectie SZW van 29 juli 2020 wordt nader uitgelegd hoe de arbeidsinspectie destijds tot de conclusie is gekomen dat van ongeveer 75% van de installaties bij [bedrijf 1] geen veiligheidsstudie was uitgevoerd. Uit dit proces-verbaal blijkt dat deze conclusie is getrokken op basis van de door [bedrijf 1] zelf verstrekte informatie. De arbeidsinspecteur [arbeidsinspecteur 1] heeft destijds vastgesteld dat van 60 van de in totaal 246 bij [bedrijf 1] aanwezige installaties ooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd en van 186 installaties dus niet. Procentueel gezien komt dat neer op 75,6% van de installaties. In het aanvullend proces-verbaal geeft [arbeidsinspecteur 1] nog aan dat er een foutje is geslopen in deze berekening en dat in werkelijkheid van 196 installaties - en dus 79,6% van het totaal - geen veiligheidsstudie was verricht. Op 1 april 2014 heeft de Inspectie SZW weer een controle verricht bij [bedrijf 1] . Ook toen is door de arbeidsinspecteurs [arbeidsinspecteur 1] en [arbeidsinspecteur 2] vastgesteld dat [bedrijf 1] niet kan aantonen dat de gevaren met betrekking tot zware ongevallen binnen de inrichting voor alle installaties zijn geïdentificeerd en dat de risico’s op zware ongevallen zijn beoordeeld. Zo is tijdens deze controle gebleken dat [bedrijf 1] geen volledige veiligheidsstudie heeft uitgevoerd ten aanzien van de tank DAF 42-1, de opslagtank G327 en de reactor Cocon 1000. In deze tanks en deze reactor werd gewerkt met gevaarlijke stoffen. Volgens de Inspectie SZW heeft [bedrijf 1] ook op 1 april 2014 meerdere onderdelen van de inrichting in werking gehad terwijl zij duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan. Op 10 april 2014 heeft [bedrijf 1] per e-mail laten weten dat alle veiligheidsstudies zijn uitgevoerd. Hieruit moet worden geconcludeerd dat [bedrijf 1] in ieder geval in de periode van 5 maart 2014 tot 10 april 2014 heeft gewerkt met installaties ten aanzien waarvan geen volledige veiligheidsstudie aanwezig was. Op 11 april 2014 vond er opnieuw een controle plaats bij [bedrijf 1] door de Inspectie SZW. Tijdens deze controle is door de arbeidsinspecteurs [arbeidsinspecteur 2] en [arbeidsinspecteur 1] vastgesteld dat [bedrijf 1] op de volgende manieren in strijd met de door haar opgestelde procedures heeft gewerkt: - de gevaren van de stof dimethylsulfaat in de spoorketelwagen zijn slechts door één persoon bekeken in plaats van door een Hazop-team. Dit is in strijd met de Hazop-norm en de eigen procedure van [bedrijf 1] ; bij de veiligheidsstudie ten aanzien van de opslagtank van de stof diethyleentriamine (installatiedeel Q006) zijn niet alle door [bedrijf 1] vastgelegde gidswoorden gebruikt, waardoor [bedrijf 1] niet kan aantonen dat zij alle gevaren heeft onderkend; de veiligheidsstudie met betrekking tot de Cocon 1000 is niet uitgevoerd volgens de door [bedrijf 1] vastgelegde werkwijze, aangezien er geen brainstormsessie heeft plaatsgevonden in het kader van het opstellen van deze veiligheidsstudie; in de veiligheidsstudie ten aanzien van de opslagen 47000 zijn niet alle gevaren en de gevolgen daarvan door [bedrijf 1] meegenomen. Daarbij komt dat de gidswoorden die bij deze studie zijn gebruikt niet gelijk zijn aan de gidswoorden in de Hazop-studie.

Gelet op het voorgaande heeft [bedrijf 1] ook voor wat betreft de veiligheidsstudie van de opslagen 47000 niet gewerkt volgens haar eigen procedure. Bij nadere bestudering van de verschillende veiligheidsstudies van [bedrijf 1] door voornoemde arbeidsinspecteurs is bij meerdere studies gebleken dat: niet alle gidswoorden zijn gebruikt voor alle nodes; het gevaar van opsluiting van vloeibare gevaarlijke stoffen in leidingen niet altijd is onderkend; er niet is gewerkt volgens de door [bedrijf 1] opgestelde procedure. Naar aanleiding van een schriftelijk verzoek van [bedrijf 1] van 28 april 2014 mochten weer reacties met ethyleenoxide worden uitgevoerd in adductreactor 48, onder de voorwaarde dat [bedrijf 1] meer stikstof zou toevoegen zodat er geen explosieve ontleding meer kon plaatsvinden. Op 1 juli 2014 heeft [bedrijf 1] aangegeven dat haar beleid ingrijpend is gewijzigd. Deze beleidswijziging hield in dat [bedrijf 1] voortaan buiten het explosieve gebied van ethyleenoxide zou werken zodat er geen explosieve ontledingsreactie meer kan plaatsvinden. Vervolgens heeft de Inspectie SZW op 20 augustus 2014 de stillegging van de adductreactoren ingetrokken. Voor wat betreft het tenlastegelegde feitelijke leidinggeven bij [verdachte] acht het hof ook de volgende feiten en omstandigheden, die volgen uit de bewijsmiddelen, nog van belang: zoals ook al blijkt uit het voorgaande, heeft de Inspectie SZW op 4 en 5 maart 2014 vastgesteld dat van ongeveer 75% van de bij [bedrijf 1] aanwezige installaties waarbij met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt nooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd. Na 5 maart 2014 heeft [verdachte] - zo begrijpt het hof - de installaties waarbij geen veiligheidsstudie was uitgevoerd niet stilgelegd omdat [bedrijf 1] zich op het standpunt stelde dat aan alle eisen werd voldaan met betrekking tot de risico-identificatie van de installaties; [verdachte] heeft verklaard dat hij bevoegd is om installaties stil te leggen; [verdachte] was ervan op de hoogte dat de samenvatting Brandbaarheid en Giftigheidindex (BGI) is opgesteld in het jaar 2012. In deze samenvatting staat vermeld voor welke installatie ooit een veiligheidsstudie is uitgevoerd en voor welke niet; de verschillende handhavingsbrieven die door de Inspectie SZW zijn verstuurd zijn allemaal gericht aan de directie van [bedrijf 1] . In zijn rol als manager director is [verdachte] aanwezig geweest bij de verschillende inspecties die bij [bedrijf 1] hebben plaatsgevonden. [verdachte] had ook kennis kunnen nemen van de opgemaakte inspectierapporten; op 21 januari 2014 is door de Inspectie SZW geconstateerd dat [bedrijf 1] geen actuele integrale veiligheidsstudie heeft uitgevoerd voor wat betreft de adductreactoren. Op 22 januari 2014 hebben de arbeidsinspecteurs [arbeidsinspecteur 2] en [arbeidsinspecteur 1] mondeling aan [verdachte] laten weten dat dit een overtreding is van artikel 5, derde lid, van het BRZO 1999. Vervolgens is een handhavingstraject gestart. Dit is kenbaar gemaakt per brief van 6 februari 2014. Deze brief was gericht aan de directie van [bedrijf 1] . Gelet op het voorgaande had [verdachte] kunnen weten dat het niet hebben van een actuele veiligheidsstudie een overtreding was; uit het verslag van de managementvergadering van 30 januari 2014 blijkt dat [bedrijf 1] enkele belangrijke acties, zoals het uitvoeren van veiligheidsstudies, heeft uitgesteld. [verdachte] was aanwezig bij deze vergadering en hij was hier dus van op de hoogte. Naar aanleiding van deze managementvergadering heeft [verdachte] geen installaties stil gelegd waarbij geen veiligheidsstudie was uitgevoerd. Reactie op de door de verdediging gevoerde verweren Het hof zal hierna ingaan op de verschillende verweren die door de verdediging zijn gevoerd. Daarbij zal het hof - indien nodig - verwijzen naar de feitelijke gang van zaken die hiervoor is vastgesteld. Ad 1 en 4 In de eerste plaats heeft de verdediging betoogd dat een veiligheidsstudie geen maatregel is in de zin van het BRZO 1999. Daarnaast heeft de verdediging betoogd dat het uitvoeren van een ‘veiligheidsstudie’ geen verplichting is omdat dit begrip in geen enkel wettelijk voorschrift voorkomt. Bovendien heeft de verdediging aangevoerd dat [bedrijf 1] een veiligheidsrapport heeft opgesteld dat volgens de bevoegde autoriteiten voldeed aan de eisen van artikel 10, eerste lid, BRZO 1999. Het zou in strijd met de rechtszekerheid zijn om een exploitant strafrechtelijk te vervolgen indien achteraf blijkt dat niet alle gevaren zijn onderkend in dit veiligheidsrapport. In reactie op deze verweren overweegt het hof het volgende. Artikel 5, eerste lid, BRZO 1999 luidt als volgt: “1. Degene die een inrichting drijft, treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.” Deze algemeen gestelde verplichting betreft de uitwerking van artikel 5, eerste lid, van de Richtlijn 96/82/EG (de Seveso II-richtlijn) en vormt de centrale bepaling van het BRZO 1999. In het verlengde van artikel 5, eerste lid, BRZO 1999 ligt het voorschrift van artikel 23 BRZO 1999. Artikel 23 BRZO 1999 luidt als volgt: “Een inrichting of een onderdeel daarvan mag niet in werking worden gebracht of gehouden, indien degene die de inrichting drijft duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan, voor zover het betreft de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting onderscheidenlijk het betrokken onderdeel daarvan werkzame werknemers.” In de Nota van Toelichting op het BRZO 1999 staat bij artikel 5 - voor zover hier van belang - het volgende vermeld: “De exploitant van een inrichting die onder paragraaf 2 van dit besluit valt (overschrijding van de lagere drempelhoeveelheid), moet een gericht beleid voeren teneinde zware ongevallen te voorkomen. Dit beleid moet worden neergelegd in een document waarin de exploitant de door hem gehanteerde algemene doelstellingen en beginselen beschrijft op het gebied van de beheersing van de risico’s van zware ongevallen. Dit document moet op het bedrijf aanwezig zijn en kan door de betrokken toezichthouders, al dan niet bij een bezoek in het kader van het nader te noemen inspectieprogramma, ter inzage worden gevraagd.” (…) “Het preventiebeleid moet zijn afgestemd op de risico’s van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt. Om dit beleid te kunnen voeren, dient de inrichting over een passende organisatorische structuur en over een adequaat veiligheidsbeheerssysteem te beschikken. De hier genoemde verplichting kan worden beschouwd als een uitwerking van de - reeds in de Seveso-richtlijn opgenomen - algemene zorgplicht die op de houder van de inrichting rust en die inhoudt dat hij alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken (artikel 5, eerste lid, van de richtlijn en van dit besluit).” Artikel 5 BRZO 1999 luidt verder - voor zover hier van belang - als volgt: “2.

Degene die een inrichting drijft, heeft in de inrichting een document voorhanden waarin het door hem gevoerde beleid ter voorkoming van zware ongevallen, rekening houdend met de aanwezigheid en de omvang van de risico's, is vastgelegd. Dit document bevat de algemene doelstellingen en beginselen van het beleid inzake de beheersing van de risico’s van zware ongevallen. Het document kan worden opgenomen in het veiligheidsrapport, het veiligheids- en gezondheidsdocument, bedoeld in artikel 2.42, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, dan wel in de combinatie van die twee rapporten, bedoeld in artikel 9, tweede lid. 3. Ten einde het in het tweede lid bedoelde beleid te bepalen en uit te voeren, voert degene die een inrichting drijft, een veiligheidsbeheerssysteem in. In het veiligheidsbeheerssysteem komen de elementen, genoemd in bijlage II aan de orde. 4. Indien in de inrichting of een onderdeel daarvan of in de werking van de inrichting of van dat onderdeel een verandering wordt aangebracht die voor de risico’s van een zwaar ongeval belangrijke gevolgen kan hebben, draagt degene die de inrichting drijft, er voor zorg dat het beleid ter voorkoming van zware ongevallen en het veiligheidsbeheerssysteem opnieuw worden beoordeeld en indien nodig worden herzien en dat het document, bedoeld in het tweede lid, dienovereenkomstig wordt gewijzigd. Een zodanige beoordeling onderscheidenlijk herziening vindt tevens plaats indien een verandering in het veiligheidsinzicht daartoe aanleiding geeft.” In Bijlage II bij het BRZO 1999 staat - onder meer - het volgende: “In het veiligheidsbeheerssysteem, bedoeld in artikel 5, derde lid, komen aan de orde: (…) c. de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen;”. Artikel 3 van de Regeling risico’s zware ongevallen 1999 luidt als volgt: “1. De procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen als bedoeld in bijlage II, onder c, bij het besluit hebben betrekking op: a. het verrichten van systematisch onderzoek naar de aan een installatie verbonden risico’s van een zwaar ongeval tijdens het ontwerp, de bouw, het gebruik en het onderhoud van de installatie, alsmede bij voorgenomen wijzigingen daarvan; b. de criteria voor het bepalen van de methode voor het onder a bedoelde onderzoek; c. de methode voor de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen. 2. De in het eerste lid, onder b, bedoelde onderzoeksmethode is afgestemd op de in dat lid, onder a, bedoelde fasen. 3. De methode bedoeld in het eerste lid, onder c, is geschikt om vast te stellen welke maatregelen nodig zijn ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan.” In de artikelsgewijze toelichting op de Regeling risico’s zware ongevallen 1999 staat - onder meer - het volgende: “Artikel 3 In dit artikel worden eisen gesteld aan de veiligheidsstudies op grond waarvan een bedrijf tot een systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen komt. De bedoeling is dat de toegepaste veiligheidsstudies in lijn zijn met de aard en de complexiteit van de risico’s die beheerst dienen te worden. Voor opslaginstallaties kan bijvoorbeeld volstaan worden met relatief eenvoudige studies, zoals een checklist of een beperkte procesveiligheidsanalyse, terwijl voor complexe procesinstallaties met een veelheid aan menselijke handelingen gebruik gemaakt kan worden van bijvoorbeeld een risicoanalyse, een procesveiligheidsanalyse, storingsanalyses en taakanalyses. Om te kunnen bepalen welke veiligheidsstudie in welke situatie moet worden gebruikt, dient de exploitant heldere criteria en procedures vast te stellen.” Het hof leidt uit de hiervoor geciteerde onderdelen van de Nota van Toelichting en Bijlage II bij het BRZO 1999 af dat (ook het uitvoeren van) een veiligheidsstudie, teneinde de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen te identificeren, een maatregel is in de zin van de artikelen 5 en 23 BRZO 1999. In dit verband wijst het hof ook op de uitspraken van het Hof Den Bosch in de zogenoemde Chemie-Pack-zaken (vgl. ECLI:NL:GHSHE:2016:1596). In die zaken heeft dat hof overwogen dat het document zoals bedoeld in artikel 5, tweede lid, BRZO 1999, het veiligheidsbeheerssysteem zoals bedoeld in het derde lid van dat artikel en de beleidsbeoordeling zoals bedoeld in het vierde lid van dat artikel moeten worden gezien als ten minste te treffen maatregelen van de (algemeen omschreven) te treffen maatregelen zoals bedoeld in artikel 5, eerste lid, BRZO 1999. De omstandigheid dat in de tekst van de richtlijn onderscheid wordt gemaakt tussen de maatregelen enerzijds en de veiligheidsdocumentatie anderzijds, zoals door de verdediging is aangevoerd, betekent naar het oordeel van het hof zonder meer niet dat een veiligheidsstudie geen maatregel is in de zin van het BRZO 1999. Het door de verdediging op dit punt gevoerde verweer wordt verworpen. Naar het oordeel van het hof is de regelgeving en de toelichting daarop voldoende duidelijk om te kunnen concluderen dat het uitvoeren van een veiligheidsstudie een maatregel is zoals bedoeld in de artikelen 5 en 23 BRZO 1999. Het hof ziet daarom geen aanleiding om een prejudiciële vraag over deze kwestie voor te leggen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie. Daarnaast leidt het hof uit de geldende regelgeving en de toelichting daarop af dat het voor [bedrijf 1] wel degelijk een verplichting is om een veiligheidsstudie uit te voeren ten aanzien van de bij haar aanwezige installaties waarbij met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt. Uit artikel 5 BRZO 1999 volgt dat [bedrijf 1] verplicht is om een veiligheidsbeheerssysteem in te voeren. Vervolgens blijkt uit Bijlage II, aanhef en onder c, bij het BRZO 1999 dat in zo’n veiligheids-beheerssysteem de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen aan de orde dienen te komen. Uit de hiervoor aangehaalde regelgeving en de artikelsgewijze toelichting bij de Regeling risico’s zware ongevallen 1999 blijkt naar het oordeel van het hof dat [bedrijf 1] verplicht was om op grond van zogenoemde veiligheidsstudies tot een systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen te komen. Het verweer van de verdediging op dit punt wordt verworpen. Bij de gang van zaken heeft het hof hiervoor al vastgesteld dat de betrokken bestuursorganen op 20 maart 2013 over het veiligheidsrapport van [bedrijf 1] van 15 september 2012 hebben geoordeeld dat dit rapport voldoet aan de eisen zoals gesteld in artikel 10, eerste lid, BRZO 1999. Uit de door het hof vastgestelde gang van zaken blijkt ook dat [bedrijf 1] in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 van ongeveer 75% van de bij haar aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen geen volledige veiligheidsstudie had uitgevoerd. De omstandigheid dat de betrokken bestuursorganen eerder hebben aangegeven dat het veiligheidsrapport van [bedrijf 1] aan de eisen van artikel 10, eerste lid, BRZO 1999 voldeed, laat dit laatste onverlet.

Omdat is gebleken dat [bedrijf 1] in elk geval in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 duidelijk onvoldoende maatregelen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen vanwege het ontbreken van een zeer groot deel van de verplichte veiligheidsstudies staat het hiervoor genoemde oordeel van de betrokken bestuursorganen over het veiligheidsrapport van [bedrijf 1] een bewezenverklaring van feit 1 niet in de weg. Het door de verdediging op dit punt gevoerde verweer wordt ook verworpen. Ad 2 Volgens de verdediging kan niet worden bewezen dat [bedrijf 1] ‘duidelijk onvoldoende maatregelen’ heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen. Naar het oordeel van het hof kan echter uit de bewijsmiddelen worden afgeleid dat [bedrijf 1] in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen. De omstandigheid dat in het veiligheidsrapport van [bedrijf 1] van 15 september 2012 staat dat [bedrijf 1] van alle bestaande installaties de risico’s had geïnventariseerd door middel van installatiescenario’s, maakt dit oordeel niet anders. In dit verband overweegt het hof in de eerste plaats dat uit de bewijsmiddelen blijkt dat het niet voldoende is om de risico’s enkel in kaart te brengen door middel van een installatiescenario. Een installatiescenario is immers niet geschikt als veiligheidsstudie omdat het met een ander doel wordt geschreven. Het hof leidt uit de toepasselijke voorschriften en bewijsmiddelen af dat een veiligheidsstudie nodig is om te weten welke installatiescenario’s kunnen worden beschreven. Uit het proces-verbaal ‘Wat is een veiligheidsstudie’ van 7 juli 2015 blijkt bovendien nog het volgende. Met behulp van een installatiescenario kan een bedrijf uitsluitend aantonen dat zij maatregelen heeft genomen voor een specifiek scenario. In het veiligheidsrapport moeten scenario’s worden opgesteld voor de grootste risico’s van de installaties die bij het bedrijf aanwezig zijn. Een installatiescenario is - zoals hiervoor al is beschreven - niet in de eerste plaats bedoeld om gevaren te inventariseren. Daar is een veiligheidsstudie juist voor bedoeld. Een installatiescenario is derhalve geen veiligheidsstudie zoals bedoeld in Bijlage II, onder c, bij het BRZO 1999. Door middel van uitsluitend een installatiescenario kan dus niet worden aangetoond dat de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen voldoende zijn geïdentificeerd. [bedrijf 1] had per installatie een integrale veiligheidsstudie moeten uitvoeren. Uit de hiervoor vastgestelde feitelijke gang van zaken blijkt dat [bedrijf 1] in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 van ongeveer 75% van de bij haar aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen geen volledige veiligheidsstudie had uitgevoerd. Alleen al daarom kan naar het oordeel van het hof worden bewezen dat [bedrijf 1] in deze periode duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen. De omstandigheid dat [bedrijf 1] op 10 april 2014 alle ontbrekende veiligheidsstudies alsnog heeft uitgevoerd, betekent niet dat [bedrijf 1] ook in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 voldoende maatregelen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen. In die periode was van meer dan 75% van de installaties bij [bedrijf 1] geen volledige veiligheidsstudie uitgevoerd en waren de risico’s op zware ongevallen niet voldoende in kaart gebracht. Dat had wel gemoeten. Uit de hiervoor weergegeven regelgeving en de toelichting daarop leidt het hof af dat een veiligheidsstudie in de vorm van een schriftelijk document aanwezig moet zijn bij de exploitant van de inrichting. De gestelde omstandigheid dat alle kennis reeds bij [bedrijf 1] aanwezig was omdat zij - zo stelt de verdediging - in vijf weken tijd een toereikende veiligheidsstudie wist te produceren voor 75% van haar installaties staat dus ook geen bewezenverklaring in de weg. In de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 was deze kennis - nog daargelaten de vraag of en, zo ja, bij wie die kennis toen daadwerkelijk aanwezig was bij [bedrijf 1] - immers niet vastgelegd in een schriftelijke veiligheidsstudie. Ook het verweer van de verdediging op dit punt wordt verworpen. Ad 3 De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat eerst een exploitatieverbod moet worden uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit voordat bewezen zou kunnen worden dat is gehandeld in strijd met artikel 23 BRZO 1999. In reactie op dit verweer overweegt het hof het volgende. Artikel 17 van de Richtlijn 96/82/EG (de Seveso II-richtlijn) luidt als volgt: “1. De Lid-Staten verbieden de exploitatie of de inbedrijfstelling van een inrichting, installatie of opslagplaats of van een gedeelte daarvan, indien de door de exploitant getroffen maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan duidelijk onvoldoende zijn. De Lid-Staten kunnen de exploitatie of de inbedrijfstelling van een inrichting, installatie of opslagplaats of van een gedeelte daarvan verbieden, indien de exploitant de krachtens deze richtlijn verlangde kennisgeving, rapporten of andere gegevens niet binnen de daarvoor gestelde termijn heeft ingediend. 2. De Lid-Staten zorgen ervoor dat exploitanten bij een passende instantie volgens de nationale wetgeving en procedures tegen een verbod van een bevoegde autoriteit als bedoeld in lid 1 beroep kunnen instellen.” Het eerste lid van artikel 17 van deze Richtlijn is door de Nederlandse wetgever geïmplementeerd in artikel 23 BRZO 1999. Door middel van deze implementatie heeft de Nederlandse wetgever voldaan aan de verplichting zoals gesteld in artikel 17, eerste lid, van voornoemde Richtlijn. Artikel 23 BRZO 1999 luidt zoals hiervoor is weergegeven. In de Nota van Toelichting op het BRZO 1999 staat - voor zover hier van belang - het volgende vermeld: (pagina 29 en 30) “De Seveso-richtlijn kan worden beschouwd als een eerste stap op weg naar een samenhangende aanpak op het gebied van industriële risico’s in de verschillende lidstaten. De richtlijn voorzag in maatregelen gericht op de preventie van, de voorbereiding op en de bestrijding van zware ongevallen die mens en milieu zowel binnen als buiten het betrokken bedrijf kunnen treffen. Met de Seveso II-richtlijn wordt beoogd het bestaande regime te verfijnen en aan te vullen in het licht van inmiddels opgedane ervaringen en ontwikkelingen op het gebied van de beheersing van de gevaren van zware ongevallen. Het achterliggende doel van de herziening van de Seveso-richtlijn is de verbetering van de doeltreffendheid van het bestaande wettelijk kader betreffende de preventie van zware ongevallen, en daarmee het waarborgen van een hoog niveau van bescherming van mens en milieu.” (pagina 30 en 31) “3.

Beleid ter preventie van zware ongevallen (PBZO) De Seveso-richtlijn had vooral betrekking op de technische aspecten van de risicobeheersing. Uit onderzoek naar de door de lidstaten gemelde zware ongevallen in de Gemeenschap heeft de Europese Commissie geconcludeerd dat in 90 % van de gevallen de oorzaak van het ongeval lag in slecht beheer, zoals een gebrekkige organisatie, een ontoereikende opleiding of het niet rekening houden met de mogelijkheid van menselijk falen. Om in deze lacune te voorzien introduceert de Seveso II-richtlijn de verplichting voor degene die de inrichting drijft waarin ten aanzien van een bepaalde stof de in bijlage I vermelde lage drempelhoeveelheid wordt overschreden (in de wandeling «artikel 7-bedrijven» genoemd) een document op te stellen waarin hij zijn beleid ter preventie van zware ongevallen vastlegt. Dit preventiebeleid moet borg staan voor een hoog beschermingsniveau voor mens en milieu en moet voorzien in passende, dat wil zeggen op de risicosituatie van het betrokken bedrijf toegesneden, maatregelen, structuren en veiligheidsbeheerssystemen. Teneinde het genoemde preventiebeleid te kunnen vaststellen en uitvoeren moet de betrokken inrichting beschikken over een veiligheidsbeheerssysteem. Degene die een inrichting drijft waarin ten aanzien van een bepaalde stof de in bijlage I vermelde hoge drempelhoeveelheid wordt overschreden («artikel 9-bedrijven») moet een veiligheidsrapport indienen. In dit rapport moet informatie worden opgenomen over het veiligheidsbeheerssysteem en de organisatie van de inrichting met het oog op de preventie van zware ongevallen. De elementen met betrekking tot het beheerssysteem en de organisatie van de inrichting die in het rapport moeten worden beschreven zijn gespecificeerd in bijlage III bij de richtlijn.” (pagina 31 en 32) “5. Andere nieuwe elementen Nieuwe elementen betreffen onder meer: ten aanzien van degene die een onder de richtlijn vallende inrichting drijft: – de verplichting tot het indienen van informatie is uitgebreid met de verplichting om aan te tonen dat alle (veiligheids- en procedurele) maatregelen zijn genomen om de gevaren van zware ongevallen te beheersen;” (…) “ten aanzien van de betrokken overheden:” (…) “– de verplichting om de exploitatie of de inbedrijfstelling van de inrichting of een deel daarvan te verbieden indien de exploitant duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan.” (pagina 59) “Artikel 23 Artikel 17, eerste lid, van de richtlijn verplicht de lidstaten om de inbedrijfstelling en de exploitatie van een inrichting, installatie of opslagplaats of een gedeelte daarvan, te verbieden, indien de door de exploitant getroffen maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan duidelijk onvoldoende zijn. Voorts kan op grond van de tweede volzin van het eerste lid van artikel 17 van de richtlijn de exploitatie worden verboden, indien de verlangde gegevens niet binnen de gestelde termijn zijn ingediend. Aan het bedoelde exploitatieverbod wordt, voor zover het betreft op te richten inrichtingen en zonder (toereikende) vergunning in werking zijnde inrichtingen, voldaan door het in artikel 8.1 van de Wet milieubeheer neergelegde verbod. Daarnaast verbiedt artikel 18.18 van deze wet te handelen in strijd met een aan de vergunning verbonden voorschrift. Voorts is in artikel 8.22 de verplichting opgenomen voor het bevoegd gezag om regelmatig te bezien of de vergunning aanpassing behoeft gelet op de ontwikkelingen op het gebied van de technische mogelijkheden tot bescherming van het milieu en de ontwikkelingen met betrekking tot de kwaliteit van het milieu (actualiseringsplicht). Een bijzondere actualiseringsplicht geldt in die gevallen waarin een ongewoon voorval heeft plaats gevonden (artikel 17.3, tweede volzin, van de Wet milieubeheer). Tegen overtreding van de hierboven genoemde verbodsbepalingen zal handhavend worden opgetreden. De Algemene wet bestuursrecht voorziet in de door het tweede lid van artikel 17 van de richtlijn geëiste rechtsbescherming. Op grond van de artikelen 2c, tweede lid, en 25c van de Wet rampen en zware ongevallen kunnen burgemeester en wethouders bevelen dat een veiligheidsrapportplichtige inrichting niet in bedrijf wordt gesteld of gehouden indien degene die de inrichting gaat drijven of drijft niet aan de verplichting tot informatieverschaffing voldoet. Voor zover het exploitatieverbod betrekking heeft op gevallen waarin de getroffen maatregelen duidelijk onvoldoende zijn om de in de inrichting of een deel daarvan werkzame werknemers te beschermen, voorziet artikel 23 van het besluit daarin. Ook hierbij geldt dat tegen overtreding handhavend kan worden opgetreden, zo nodig met toepassing van artikel 37 van de Arbeidsomstandighedenwet.” Het hof stelt voorop dat de Richtlijn 96/82/EG - onder meer - als doel heeft om voor een hoog beschermingsniveau te zorgen voor zowel mens als milieu door zware ongevallen met gevaarlijke stoffen te voorkomen. Hetzelfde geldt voor het BRZO 1999. Uit de hiervoor geciteerde onderdelen uit de Nota van Toelichting op het BRZO 1999 kan worden afgeleid dat deze regelgeving als doel heeft om een hoog niveau van bescherming van mens en milieu te waarborgen. Bij die hoge mate van bescherming die met de regelgeving wordt nagestreefd, past niet de beperkte uitleg die de verdediging en de rechtbank daaraan hebben gegeven. Naar het oordeel van het hof moet artikel 23 BRZO 1999 - gelet op voornoemde achtergrond van de regelgeving - ruim(er) worden uitgelegd. Uit artikel 23 BRZO 1999 blijkt - kort gezegd - dat de exploitant er verantwoordelijk voor is dat er geen zware ongelukken gebeuren op de werkvloer. Hij is bij uitstek in staat bekend te zijn met de actuele gevaren en risico’s binnen zijn onderneming. Deze bepaling richt zich dus in de eerste plaats tot de exploitant. Het hof leidt uit de regelgeving en de toelichting daarop af dat het de verantwoordelijkheid van de exploitant is om de inrichting stil te leggen indien door die exploitant niet voldoende maatregelen zijn genomen of te nemen zijn om de veiligheid te waarborgen. Uit de regelgeving zoals deze hiervoor is weergegeven en de hiervoor geciteerde onderdelen uit de Nota van Toelichting blijkt naar het oordeel van het hof geenszins dat de bevoegde autoriteiten eerst een exploitatieverbod zouden moeten uitvaardigen voordat sprake kan zijn van handelen in strijd met artikel 23 BRZO 1999. Met andere woorden: ook zonder een door de bevoegde autoriteiten uitgevaardigd exploitatieverbod kan sprake zijn van handelen in strijd met deze bepaling. De bewezenverklaring van het onder 1 tenlastegelegde feit is dus niet afhankelijk van een (eerder uitgevaardigd) exploitatieverbod. De verdediging heeft er nog op gewezen dat de Europese wetgever de lidstaten er in artikel 17, tweede lid, van de Richtlijn 96/82/EG expliciet toe heeft verplicht om beroep open te stellen tegen een verbod van een bevoegde autoriteit. Dat zou volgens de verdediging niet mogelijk zijn als de exploitant zelfstandig zijn activiteiten zou moeten staken.

Het hof overweegt in dit verband dat een combinatie tussen bestuursrechtelijke en strafrechtelijke handhaving kenmerkend is voor het Nederlandse rechtssysteem, voor wat betreft de handhaving van veiligheidsnormen waar het in dit geval om gaat. In sommige gevallen volstaat de Nederlandse overheid met bestuursrechtelijke handhaving, terwijl in ernstigere gevallen - zoals in deze zaak - strafrechtelijk kan worden opgetreden. Indien de overheid ervoor kiest om bestuursrechtelijk te handhaven indien zou blijken dat een exploitant duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen, zouden de bevoegde autoriteiten handhavend kunnen optreden, bijvoorbeeld door een last onder dwangsom op te leggen of bestuursdwang toe te passen. Dat bestuursrechtelijke besluit zou de exploitant vervolgens kunnen aanvechten bij een passende instantie zoals bedoeld in artikel 17, tweede lid, van de Richtlijn 96/82/EG, te weten door bezwaar tegen dat besluit te maken en vervolgens eventueel beroep in te stellen tegen de beslissing daarop. De Nederlandse wetgever heeft dus voorzien in de verplichting zoals gesteld in artikel 17, tweede lid, van deze Richtlijn. Anders dan de verdediging heeft aangevoerd, kan naar het oordeel van het hof daarom ook niet uit de inhoud van artikel 17, tweede lid, van de Richtlijn 96/82/EG worden afgeleid dat eerst een exploitatieverbod moet worden uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit voordat sprake kan zijn van handelen in strijd met artikel 23 BRZO 1999. Overigens merkt het hof in dit verband op dat de exploitant ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft om zijn productieproces te onderbreken als hij ervan op de hoogte raakt dat de veiligheid van zijn werknemers en/of het milieu in gevaar is. Dan behoort hij te handelen ook zonder dat er voor hem enige beroepsmogelijkheid bestaat. Die kan hij alsnog creëren door nadien in overleg te gaan met de bevoegde autoriteiten omtrent de genomen of te nemen maatregelen. Een in dat verband te nemen besluit is vervolgens vatbaar voor bezwaar en beroep. Naar het oordeel van het hof is de regelgeving op dit punt en de toelichting daarop voldoende duidelijk om te kunnen concluderen dat het niet vereist is dat eerst een exploitatieverbod wordt uitgevaardigd door een bevoegde autoriteit voordat bewezen kan worden dat is gehandeld in strijd met artikel 23 BRZO 1999. Het hof ziet daarom geen aanleiding om een prejudiciële vraag over deze kwestie voor te leggen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie. Feitelijke leiding geven De verdediging heeft betoogd dat niet kan worden bewezen dat [verdachte] zich als feitelijke leidinggever heeft schuldig gemaakt aan de tenlastegelegde feiten. Het hof stelt voorop dat een verdachte strafrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld voor het feitelijke leiding geven aan een door een rechtspersoon verrichte verboden gedraging indien: de verdachte maatregelen ter voorkoming van die gedraging achterwege heeft gelaten, hoewel hij daartoe bevoegd en redelijkerwijs gehouden was; de verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat die gedraging zich zou voordoen, zodat hij die gedraging opzettelijk heeft bevorderd. Uit de bewijsmiddelen - zoals deze hiervoor al zijn weergegeven - blijkt dat [verdachte] , de directeur van [bedrijf 1] , de installaties van [bedrijf 1] ten aanzien waarvan geen veiligheidsstudie was uitgevoerd na 5 maart 2014 niet heeft stilgelegd. [verdachte] was wel bevoegd om die installaties stil te leggen en op 5 maart 2014 wist hij dat de Inspectie SZW had vastgesteld dat [bedrijf 1] ten aanzien van ruim 75% van de bij haar aanwezige installaties geen volledige veiligheidsstudie had uitgevoerd. De installaties waarbij een volledige veiligheidsstudie ontbrak, hadden - gelet op al het voorgaande - wel stilgelegd moeten worden. Verder is - onder meer - gebleken dat [verdachte] aanwezig was bij de verschillende inspecties door de Inspectie SZW, dat hij kennis kon nemen van de opgemaakte inspectierapporten (waarin verschillende overtredingen zijn vastgesteld van het BRZO 1999) en dat aan hem is medegedeeld dat het niet uitvoeren van een integrale veiligheidsstudie voor wat betreft de adductreactoren van [bedrijf 1] een overtreding is van artikel 5 BRZO 1999. Het hof wijst ook nog op het feit dat [verdachte] op 1 januari 2014 een brief heeft gestuurd aan de Inspectie SZW waarin hij liet weten dat [bedrijf 1] de aanbeveling van [bedrijf 2] om met de reactoren buiten het explosiegebied te opereren niet zal overnemen. Gelet hierop - in onderling verband en samenhang bezien - kan naar het oordeel van het hof worden bewezen dat [verdachte] feitelijke leiding heeft gegeven aan het onder 1 tenlastegelegde feit. Uit alle hiervoor genoemde feiten en omstandigheden leidt het hof af dat [verdachte] ook in de periode van 4 maart 2014 tot en met 1 april 2014 bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door [bedrijf 1] onvoldoende maatregelen werden genomen om zware ongelukken te voorkomen.