ECLI:NL:GHARL:2021:11876
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
locatie Arnhem
afdeling civiel recht, handel
zaaknummer gerechtshof 200.272.950
(zaaknummer rechtbank NL19.315)
arrest van 28 december 2021
in de zaak van
de naamloze vennootschap
VGZ Zorgverzekeraar N.V.,
gevestigd te Arnhem,
appellante,
in eerste aanleg: gedaagde,
hierna: VGZ,
advocaat: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer,
tegen:
[geïntimeerde]
,
wonende te [woonplaats] ,
geïntimeerde,
in eerste aanleg: eiser,
hierna: [geïntimeerde] ,
advocaat: mr. R.L. de Graaff.
1 De rechtbank
In het vonnis van 28 oktober 2019 van de rechtbank Gelderland (zittingsplaats Arnhem) staat het verloop van de procedure bij de rechtbank.
2 Het hoger beroep
2.1 De processtukken in hoger beroep zijn:
- de dagvaarding in hoger beroep van 20 december 2019,
- de memorie van grieven van VGZ,
- de memorie van antwoord van [geïntimeerde] met een productie,
- de schriftelijke pleidooien van VGZ en [geïntimeerde] .
2.2 Op basis van die processtukken en de processtukken van de procedure bij de rechtbank zal het hof beslissen.
3 Inleiding
3.1. [geïntimeerde] heeft een ernstige nierziekte en is daarom afhankelijk van hemodialyse. Die dialyse vindt al sinds 1991 bij hem thuis plaats en sinds 2001 ‘s nachts. Zijn echtgenote assisteert hem bij die thuisdialyse. Deze zaak gaat over de vraag of [geïntimeerde] recht heeft op een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging (pgb vv) voor de verzorging door zijn echtgenote.
3.2. Bij de rechtbank vorderde [geïntimeerde] (na wijziging van eis) een verklaring voor recht dat hij (tegenover VGZ) alsnog recht heeft op verstrekking van een pgb vv in verband met de hemodialyse thuis, met ingang van de datum op de aanvraag, en een veroordeling van VGZ in de kosten van de procedure.
3.3. De rechtbank heeft die vordering toegewezen en daartegen is VGZ in hoger beroep gegaan. In hoger beroep vordert VGZ dat het vonnis van 28 oktober 2019 wordt vernietigd en dat de vorderingen van [geïntimeerde] alsnog worden afgewezen, met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van de procedures bij de rechtbank en het hof.
4 De beoordeling
Verpleging en verzorging – Medische specialistische zorg
4.1. VGZ voert aan dat [geïntimeerde] geen recht heeft op een pgb vv, omdat hemodialyse valt onder “medisch specialistische zorg” en niet onder “verpleging en verzorging”. Dat standpunt baseert VGZ op de verzekeringsvoorwaarden, de feitelijke taakverdeling met Dianet en een factsheet “Wijziging in de verpleegkundige zorg thuis naar aanleiding van intrekken beleidsregel MSVT per 2018” (hierna: het factsheet).
Verzekeringsvoorwaarden (grief 2)
4.2. Volgens VGZ volgt uit de verzekeringsvoorwaarden dat voor de assistentie bij thuisdialyse door de echtgenote van [geïntimeerde] geen recht bestaat op een pgb vv. In de verzekeringsvoorwaarden staat:
“[…]
Artikel 12. Verpleging en verzorging (wijkverpleging)
Omschrijving
Uw recht op verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering of een hoog risico daarop. Deze zorg omvat coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en het cliëntsysteem en casemanagement.
[…]
Persoonsgebonden budget (pgb)
U kunt voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). U hebt hiervoor vooraf onze toestemming nodig. U vindt in het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden u in aanmerking komt voor een pgb. Het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging vindt u op onze website.
[…]
Wie mag de zorg verlenen
Verpleegkundig specialist, verpleegkundige, verzorgende niveau 3 en verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). […]
Verwijsbrief nodig van
1. huisarts of medisch specialist: voor palliatief terminale zorg;
2. medisch specialist: voor medische specialistische verpleging thuis. De zorg vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist.
Bijzonderheden
1. U hebt alleen recht op deze zorg als u een indicatie voor verpleging en/of verzorging hebt en er een zorgplan is opgesteld.
[…]
Artikel 14. Medisch specialistische zorg
Omschrijving
U hebt recht op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. Onder medisch specialistische zorg valt ook:
[...]
- dialyse in een dialysecentrum, ziekenhuis of bij u thuis; […]”
4.3. Volgens VGZ is hemodialyse medisch specialistische zorg, ongeacht of deze wordt verleend in een ziekenhuis, een dialysecentrum of thuis. Hemodialyse wordt ook vergoed overeenkomstig medisch specialistische zorg in de vorm van een zogenaamde diagnose behandelcombinatie (DBC). Voor de hemodialyse van [geïntimeerde] wordt DBC-zorgproduct 140301006 in rekening gebracht. Hieruit volgt één tarief voor de volledige (gecombineerde) behandeling, van diagnose tot beschikbaarstelling van de dialyseapparatuur en verpleegkundige dialyse assistentie (hulp bij aansluiting en ontkoppeling van dialyseapparatuur, in geval van dialyse overdag). Volgens VGZ zijn (de kosten voor) de nachtelijke thuisdialyse uitdrukkelijk inbegrepen in deze DBC en is er daarom geen sprake van “verpleging en verzorging (wijkverpleging)” als bedoeld in artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden en kan hiervoor daarom geen pgb vv worden verstrekt. VGZ wijst erop dat de verzekeringsvoorwaarden zijn gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, (Zvw) het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De zorgverzekering is een bijzondere, van overheidswege gereguleerde vorm van schadeverzekering. Het staat zorgverzekeraars niet vrij om af te wijken van deze regelgeving. Zorgverzekeraars mogen onder de basiszorgverzekering dus niet meer en ook niet minder vergoeden dan wat op grond van deze regelgeving is bepaald. Op grond van de Zorgverzekeringswet zijn de polisvoorwaarden en het reglement PGB overgelegd aan de Nederlandse Zorgautoriteit.
4.4. Het hof overweegt als volgt. Ondanks de publiekrechtelijke achtergrond is een zorgverzekering een privaatrechtelijke (verzekerings)overeenkomst tussen VGZ en [geïntimeerde] . Om de (juiste) uitleg van de overeenkomst (tussen partijen) vast te stellen, is beslissend wat partijen over en weer hebben verklaard en uit elkaars verklaringen en gedragingen overeenkomstig de zin die zij daaraan in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs mochten toekennen, hebben afgeleid en van hetgeen zij zodoende redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. In dit geval is over de verzekeringsvoorwaarden vooraf niet gesproken en niet onderhandeld. Daarom is de uitleg daarvan met name afhankelijk van objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel (zie Hoge Raad, 16 mei 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC2793).
4.5. [geïntimeerde] stelt dat de zorg die die de echtgenote van [geïntimeerde] levert feitelijk zorg is “zoals verpleegkundigen die plegen te leveren”, namelijk het behulpzaam zijn bij (thuis)dialyse, en ziet op “het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid” van (in dit geval) [geïntimeerde] en dat deze zorg daarom in beginsel onder de definitie van artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden valt. VGZ weerspreekt dat onvoldoende, zodat het hof ervan uit zal gaan dat de feitelijk verleende zorg onder de definitie van “zorg” in de zin van artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden valt. Omdat de echtgenote van [geïntimeerde] een gediplomeerd verpleegkundige in de individuele gezondheidszorg is, is aan die voorwaarde uit artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden voldaan.
4.6. Duidelijk is ook dat thuisdialyse valt onder “medisch specialistische zorg” zoals bedoeld in artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden. VGZ betoogt dat daaruit volgt dat de zorg alleen onder artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden valt, zodat geen pgb vv op grond van artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden kan worden verstrekt. Maar uit de formulering van de verzekeringsvoorwaarden en artikel 12 en artikel 14 daarvan volgt niet, ook niet gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel, dat als een behandeling onder artikel 14 valt, alle zorg die daarmee samenhangt of daarvoor nodig is alleen op basis van artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden vergoed kan worden. De tekst van de verzekeringsvoorwaarden sluit niet uit dat een gedeelte van de zorg die samenhangt met thuisdialyse als “verzorging” in de zin van artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden vergoed zou kunnen worden. VGZ legt onvoldoende uit waarom uit (de tekst van) de verzekeringsvoorwaarden zou blijken dat zorg maar onder één artikel kan vallen en op basis waarvan [geïntimeerde] redelijkerwijs had moeten begrijpen dat de zorg die zijn echtgenote levert, alleen op basis van artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking zou komen zodat er daarom dus geen pgb vv voor verstrekt kan worden.
4.7. Naar het oordeel van het hof biedt de noodzaak van een verwijsbrief van een medisch specialist, zoals in artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden staat genoemd, juist steun voor de uitleg dat ook verzorging die verband houdt met medisch specialistische zorg onder artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden vergoed kan worden. In dit geval is er ook een brief van de internist/nefroloog van het Groene Hart Ziekenhuis waarin de assistentie van de echtgenote van [geïntimeerde] staat vermeld en een brief van een arts-assistent van de afdeling nefrologie van het Groene Hart Ziekenhuis die de aanvraag van het persoonsgebonden budget ondersteunt.
Taakverdeling met Dianet en het advies uit 2006 (grief 1)
4.8. VGZ wijst voor haar uitleg van de verzekeringsvoorwaarden verder nog op hoe het in de praktijk gaat. De hemodialyse wordt uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist in het Groene Hart Ziekenhuis, die daarvoor Dianet heeft ingeschakeld. Dianet ontvangt voor de zorg die zij levert € 1.400,00 per week van de zorgverzekeraar. De zorg die de echtgenote van [geïntimeerde] verleent, vindt dus plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist. De medisch specialist heeft de hemodialyse voorgeschreven, ziet toe op de juiste toepassing en controles, is het aanspreekpunt voor vragen en aansprakelijkheid als het onverhoopt misgaat en complicaties zouden optreden, aldus VGZ.
4.9. Ook beroept VGZ zich nog op een advies uit 2006 van het College voor zorgverzekeringen (CVZ; het huidige Zorginstituut Nederland). Dat CVZ-advies zag op de verzorging door ouders bij thuisdialyse van kinderen. In dat advies staat:
“Volgens de polis heeft de verzekerde aanspraak op medisch-specialistische zorg, die geleverd wordt door een medisch-specialist die verbonden is aan een ziekenhuis. Wanneer ouders/mantelzorgers ermee instemmen dat zij na instructie een onderdeel van de medisch-specialistische zorg verrichten kan gesteld worden dat de medisch-specialist deze zorg “levert”. Deze levering is (impliciet) gebaseerd op afspraken met de medisch specialist. De ouders verrichtten de zorg tot dan toe officieel om niet. Wanneer zij opeens “een rekening indienen" bij de zorgverzekeraar is dat niet conform de afspraken die gemaakt zijn met de medisch-specialist. Betaling van deze nota aan de ouders, c.q. vergoeding van deze nota aan verzekerde kan niet ten laste van de zorgverzekering komen.”
4.10. Het hof oordeelt hierover als volgt. Vast staat dat de zorg zoals de echtgenote van [geïntimeerde] die leverde ook (als onderdeel van de thuisdialyse) als medisch specialistische zorg beschouwd moet worden en onder artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden valt. Dat is voor de uitleg van de verzekeringsvoorwaarden en de beslissing echter niet doorslaggevend. Waar het om gaat is of deze zorg voor vergoeding in aanmerking kan komen uitsluitend onder artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden, zoals VGZ betoogt.
4.11. De wijze waarop de zorg in dit geval wordt vergoed aan Dianet, op basis van één DBC, is voor [geïntimeerde] niet duidelijk, althans VGZ stelt niet dat in dit geval [geïntimeerde] daarvan op de hoogte was. Het CVZ-advies gaat uit van een overeenkomst tussen de mantelzorger (in dit geval de echtgenote van [geïntimeerde] ) en de medisch specialist, maar VGZ heeft niet gesteld dat in dit geval zo’n overeenkomst is gesloten of wat de inhoud daarvan is. Dat de echtgenote van [geïntimeerde] expliciet of impliciet met Dianet overeengekomen is om de zorg gratis te verlenen, blijkt dan ook nergens uit. Bij de uitleg van de verzekeringsvoorwaarden kan het CVZ-advies geen rol spelen omdat dit advies niet vooraf met [geïntimeerde] is gedeeld. Dat betekent dat uit het CVZ-advies niet volgt dat de zorg die de echtgenote van [geïntimeerde] levert niet ook onder artikel 12 voor vergoeding in aanmerking kan komen.
Factsheet (grief 3)
4.12. Het factsheet waarop VGZ zich beroept ziet met name op de vraag of verpleging en verzorging onderdeel zijn van medisch specialistische zorg. Zorg bij thuisdialyse wordt in het factsheet expliciet als voorbeeld genoemd van zorg die zowel vanuit het ziekenhuis kan worden geleverd als via de wijkverpleging. In het factsheet staat dat voor de afbakening daartussen doorslaggevend is wie de zorg daadwerkelijk levert. “Wordt de verpleging vanuit het ziekenhuis georganiseerd en geleverd, dan rekenen we de verpleging tot de medisch specialistische zorg”.
4.13. Tussen VGZ en [geïntimeerde] zijn echter de verzekeringsvoorwaarden leidend en daaruit volgt niet dat er een afbakening is tussen artikel 12 en 14 van de polisvoorwaarden in die zin dat geen pgb verstrekt kan worden voor zorg die als “medisch specialistische zorg” wordt verricht. Dat de opstellers van het factsheet (waaronder de Nederlandse Zorgautoriteit) wel uitgaan van een afbakening en daarvoor een criterium formuleren, betekent niet dat de burgerlijke rechter bij de uitleg van deze concrete verzekeringsvoorwaarden tussen VGZ en [geïntimeerde] aan die opvatting is gebonden. Ook stelt VGZ niet dat [geïntimeerde] dit factsheet of de inhoud ervan kende: bij de uitleg van de tekst van de verzekeringsvoorwaarden speelt dit factsheet daarom geen rol. Ook uit het factsheet volgt daarom niet dat de zorg die de echtgenote van [geïntimeerde] verleende, niet voor vergoeding onder artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden in aanmerking zou komen.
4.14. Dat betekent dat het hof de rechtbank volgt in de uitleg van de verzekeringsvoorwaarden: de zorg die de echtgenote van [geïntimeerde] verleent, valt onder de definitie van artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden en komt op grond van dat artikel voor vergoeding in aanmerking. Dat de zorg ook als medisch specialistische zorg onder artikel 14 voor vergoeding in aanmerking komt en dat Dianet hiervoor een vergoeding ontving, betekent niet dat hiervoor geen pgb vv op grond van artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden kan worden verstrekt. De argumenten die VGZ daar tegenin brengt, overtuigen het hof niet. De drie grieven van VGZ slagen daarom niet.
Gebruikelijke zorg (grief 4)
4.15. In haar vierde grief voert VGZ aan dat ook onder artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden deze zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt. Op grond van het Reglement PGB wordt geen pgb toegekend voor gebruikelijke zorg, waaronder wordt verstaan “zorg die naar algemeen aanvaardbare opvattingen in redelijkheid mag worden verwacht van de huisgenoten.” Volgens VGZ is hier sprake van gebruikelijke zorg, volgens [geïntimeerde] niet.
[geïntimeerde] beroept zich daarbij ook op de indicatiestelling door de wijkverpleegkundige, waarin de zorg die van het netwerk van [geïntimeerde] mag worden verwacht is verdisconteerd. VGZ weerspreekt het bestaan en de inhoud van het indicatiebesluit niet, maar betoogt dat het indicatiebesluit niet zonder meer bindend is voor VGZ.
4.16. De werkzaamheden van de echtgenote van [geïntimeerde] omvatten het volgende. De thuisdialyse vindt vijf dagen per week, ’s nachts plaats. De behandeling begint om 22 uur met het opbouwen van de machine. [geïntimeerde] prikt de shunt zelf aan. Zijn echtgenote helpt met het opbouwen van de belijning op de dialysemachine en met het bedienen van de machine. Zij assisteert [geïntimeerde] bij het aansluiten op de machine en dient de voorgeschreven medicatie toe. Na de dialyse helpt de echtgenote van [geïntimeerde] met het afbouwen van de belijning op de dialysemachine en met het opruimen en schoonmaken van de machine. Voorts zorgt de echtgenote van [geïntimeerde] voor bloedafname en het centrifugeren, eens per zes weken. Zij geeft ook de bestellingen van de benodigde materialen door.
4.17. Het hof is van oordeel dat die werkzaamheden, gelet op de aard van de handelingen en de ermee gemoeide tijd, verder gaan dan zorg die in redelijkheid mag worden gevergd van huisgenoten. De echtgenote van [geïntimeerde] heeft hiervoor immers een cursus moeten volgen en de zorg wordt geleverd onder de (juridische) verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Het vergt van een huisgenoot inzicht, verantwoordelijkheidsgevoel en nauwkeurigheid en naar het oordeel van het hof meer dan in redelijkheid mag worden verwacht van huisgenoten. Dat blijkt ook uit de indicatiestelling. VGZ betoogt weliswaar dat die indicatiestelling niet bindend is, maar in deze procedure legt zij onvoldoende uit waarom het oordeel van de wijkverpleegkundige en de indicatiestelling in dit geval onjuist zouden zijn. Het hof ziet daarom in dit geval geen reden om af te wijken van het professionele oordeel van de indicerend wijkverpleegkundige. Ook deze argumenten die VGZ tegen de vordering aanvoert, gaan dus niet op en dat betekent dat ook grief 4 niet slaagt.
Bewijsaanbod
4.18. Geen van beide partijen heeft nog iets aangevoerd dat – als het bewezen zou worden – tot een andere beslissing kan leiden. Het hof komt daarom aan bewijslevering niet toe.
Conclusie
4.19. De grieven van VGZ tegen de beslissing van de rechtbank slagen niet. De rechtbank heeft de vordering van [geïntimeerde] toegewezen en het hof zal het bestreden vonnis bekrachtigen. Dat betekent dat de uitspraak van de rechtbank in stand blijft. Als de in het ongelijk te stellen partij zal het hof VGZ in de kosten van het hoger beroep veroordelen.
De kosten voor de procedure in hoger beroep van [geïntimeerde] zullen worden vastgesteld op:
- griffierecht € 324,00
- salaris advocaat € 2.228,00 (2 punten × tarief II)
5 De beslissing
Het hof, recht doende in hoger beroep:
bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Gelderland (zittingsplaats Arnhem) van 28 oktober 2019;
veroordeelt VGZ in de kosten van het hoger beroep, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [geïntimeerde] vastgesteld op € 324,00 voor verschotten en op € 2.228,00 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief;
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit arrest is gewezen door mrs. C.J.H.G. Bronzwaer, E.J. van Sandick en J.G.J. Rinkes, is bij afwezigheid van de voorzitter ondertekend door de rolraadsheer en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 28 december 2021.