ECLI:NL:CBB:2021:928

uitspraak COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN zaaknummer: 20/1150 uitspraak van de meervoudige kamer van 12 oktober 2021 in de zaak tussen Medisch Centrum Leeuwarden B.V., te Leeuwarden, appellante, (gemachtigde: mr. E.F. van der Goot), en de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster, (gemachtigden: mrs. R.P. van Kuik en A.G.K. van der Poel-Lutters).

Bij besluit van 4 december 2019 heeft verweerster de aanvraag van appellante voor het verlenen van een beschikbaarheidbijdrage voor het beheer en onderhoud van en de personele inzet voor een landingsplaats (heliplatform) ten behoeve van het acuut ambulancevervoer per ambulancehelikopter vanaf de Friese Waddeneilanden voor het jaar 2020 afgewezen. Bij besluit van 6 november 2020 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellante ongegrond verklaard. Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 september 2021. Appellante en verweerster hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Voorts zijn voor appellante [naam 1] en [naam 2] verschenen.

1.1 Tot 1 juli 2015 werd het vervoer van patiënten vanaf de Friese Waddeneilanden, voor wie vervoer per boot naar de vaste wal te lang zou duren, verzorgd door het ministerie van defensie. Na die datum wordt dit gedaan door middel van vervoer per ambulancehelikopter. 1.2 Ten behoeve van dit vervoer per ambulancehelikopter is in het Besluit beschikbaarheidbijdrage Wmg (verder: het Besluit) geregeld dat verweerster aan een zorgaanbieder een beschikbaarheidbijdrage (subsidie) kan toekennen voor het beschikbaar hebben van acuut ambulancevervoer per ambulancehelikopter vanaf de Friese Waddeneilanden. Het gaat hierbij om ambulancezorg, als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel d, van de Tijdelijke wet ambulancezorg (Twaz), verleend aan patiënten die met spoed voor behandeling vanaf de Friese Waddeneilanden naar een ziekenhuis vervoerd moeten worden. Hierbij geldt als voorwaarde dat het wegvallen van dat vervoer het aantal personen dat niet binnen 45 minuten een afdeling voor spoedeisende hulp of acute verloskunde per ambulance kan bereiken, doet toenemen. Het gaat om een ambulancehelikopter die 7 x 24 uur per week beschikbaar moet zijn. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (de minister) heeft aan verweerster een aanwijzing gegeven van 30 juni 2015 (Stcrt 2015, nr. 19097) om hiervoor een beschikbaarheidbijdrage te verlenen (verder: de aanwijzing). Dit is nader uitgewerkt in de door verweerster voor het jaar 2020 vastgestelde beleidsregel “Beleidsregel Beschikbaarheidbijdrage op aanvraag” (verder: de beleidsregel). Daarin is bepaald dat de Regionale Ambulancevoorziening (RAV) Fryslân onder voorwaarden in aanmerking kan komen voor de verstrekking van een beschikbaarheidbijdrage voor acuut ambulancevervoer per ambulancehelikopter vanaf de Friese Waddeneilanden. Het College verwijst voor het wettelijk en beleidsmatig kader naar de bijlage bij deze uitspraak. 1.3 Voor de regio Friesland – inclusief de Friese Waddeneilanden – is RAV Fryslân bij besluit van de minister van 20 november 2012 (Stcrt 2012, nr. 24763) op grond van artikel 6 van de Twaz aangewezen als de Regionale Ambulancevoorziening, bedoeld in artikel 4 van de Twaz die zorg draagt voor het (doen) verlenen van ambulancezorg. In spoedeisende gevallen vertrekt de ambulancehelikopter vanaf de vliegbasis in Leeuwarden naar de Friese Waddeneilanden om daar de patiënt op te halen en vervolgens naar een ziekenhuis op het vaste land te brengen. Uit gegevens van RAV Fryslân blijkt dat in 2018 615 patiënten vanaf de Friese Waddeneilanden zijn vervoerd naar in totaal 7 verschillende ziekenhuizen. In 469 van deze gevallen - dat is 76% - landde de ambulancehelikopter op het heliplatform van appellante. 2. Appellante heeft de aanvraag voor een beschikbaarheidbijdrage ingediend omdat de directe kosten van personele inzet en de kosten voor het beheer en het onderhoud van haar helihaven de laatste jaren zijn gestegen, als gevolg van de stijging van het aantal vliegbewegingen en de tijdsbesteding per vlucht voor haar personeel. Iedere vliegbeweging moet namelijk worden begeleid door een Helicopter Landing Officer (HLO) en een Helicopter Fire Fighter (HFF) van appellante. Voorts wordt de helihaven van appellante door het grote aantal vliegbewegingen inmiddels vanuit de luchtvaartwetgeving gezien als een luchthaven, met bijbehorende verantwoordelijkheden. De extra kosten die appellante maakt om de patiënten, die met de ambulancehelikopter worden aangevoerd, te kunnen ontvangen komen bovenop de kosten die zij reeds maakt voor het beschikbaar hebben van de spoedeisende hulp afdeling (SEH) en de acute verloskunde. Appellante krijgt thans geen vergoeding voor deze kosten. In 2019 bedroegen deze kosten volgens appellante € 106.401,-. Ter zitting is aangegeven dat het aantal patiënten dat per helikopter naar het MCL wordt vervoerd in de jaren daarna alleen maar is toegenomen. 3. Verweerster heeft deze aanvraag afgewezen en de afwijzing bij het bestreden besluit gehandhaafd. In dit besluit heeft verweerster overwogen dat zij slechts een beschikbaarheidbijdrage kan toekennen voor een vorm van zorg die is aangewezen in het Besluit. Het Besluit voorziet alleen in toekenning van een beschikbaarheidbijdrage voor acuut ambulancevervoer per ambulancehelikopter vanaf de Friese Waddeneilanden indien het hierbij gaat om zorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel d, van de Twaz. Het beschikbaar hebben van een landingslocatie voor de ambulancehelikopter in de vorm van een heliplatform op het dak van het ziekenhuis van appellante valt volgens verweerster niet binnen deze omschrijving van de zorgfunctie waarvoor een beschikbaarheidbijdrage kan worden toegekend. Verweerster heeft voorts overwogen dat het heliplatform van appellante kan worden vergeleken met de heliplatformen en garages van andere ziekenhuizen. Zowel een heliplatform als een garage waar ambulanceauto’s inrijden om patiënten naar de SEH te brengen, vallen onder de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis. Beide zijn onderdeel van de keten van spoedeisende hulpverlening, maar geen spoedeisende ambulancezorg in de zin van artikel 1, eerste lid, onderdeel d, van de Twaz. 4.1 Appellante voert aan dat haar helihaven noodzakelijk is voor de exploitatie van het acute ambulancevervoer per helikopter vanaf de Friese Waddeneilanden. Als appellante deze helihaven niet 7 dagen per week, 24 uur per dag (“24/7”) beschikbaar zou hebben, zou de zogenoemde 45-minutennorm voor het acute ambulancevervoer immers niet kunnen worden gehaald. De helihaven is derhalve een noodzakelijke schakel in het acute ambulancevervoer. Omdat het in rekening brengen van de kosten van de helihaven aan individuele ziektekostenverzekeraars of verzekerden marktverstorend zou werken, dienen deze kosten op grond van artikel 56a, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) te worden vergoed door middel van de onderhavige beschikbaarheidbijdrage. Nu de helihaven deel uitmaakt van het acute ambulancevervoer, kan verweerster de aangevraagde beschikbaarheidbijdrage toekennen zonder daarbij in strijd te komen met artikel 56a van de Wmg, de aanwijzing en het Besluit. Volgens de aanwijzing en de brief hierover van de minister aan de Voorzitter van de Tweede Kamer van 4 mei 2015 is de beschikbaarheidbijdrage bedoeld voor - onder meer - “de locatiekosten voor de ambulancehelikopter met bemensing”. Omdat vrijwel alle patiënten die door de ambulancehelikopter worden vervoerd, worden overgebracht naar het ziekenhuis van appellante, vallen de kosten van de helihaven onder de locatiekosten voor de ambulancehelikopter met bemensing. Noch uit de aanwijzing noch uit de brief van 4 mei 2015 blijkt immers dat de locatiekosten uitsluitend zien op de locatie waar de ambulancehelikopter is gestationeerd. Als verweerster meent dat de beschikbaarheidbijdrage op grond van artikel 15, tweede lid, van de door haar vastgestelde beleidsregel uitsluitend kan worden toegekend aan RAV Fryslân, dan is die beleidsregel op dat punt in strijd met de aanwijzing van de minister, dan wel artikel 7, eerste lid, van de Wmg of het Besluit. In zoverre is die in de beleidsregel opgenomen beperking dan onverbindend, dan wel had deze niet jegens appellante toegepast mogen worden. De kosten die appellante maakt voor het heliplatform zijn significant hoger dan de kosten die andere ziekenhuizen met een heliplatform maken, omdat de ambulancehelikopter in hoofdzaak bij het ziekenhuis van appellante landt.

Het College verklaart het beroep ongegrond. Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. S.C. Stuldreher en mr. M.M. Smorenburg, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 12 oktober 2021. De voorzitter is verhinderd De griffier is verhinderd de uitspraak te ondertekenen. de uitspraak te ondertekenen. Bijlage Artikel 56a, eerste lid, Wmg luidt: De zorgautoriteit kan een beschikbaarheidbijdrage toekennen ten behoeve van de beschikbaarheid van bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, onder 1°, van deze wet met inachtneming van daarbij te stellen voorwaarden, voorschriften en beperkingen. Een zorgaanbieder kan de beschikbaarheidbijdrage bij het Zorginstituut in rekening brengen ten laste van het Zorgverzekeringsfonds dan wel het Fonds langdurige zorg. Voor een beschikbaarheidbijdrage komen uitsluitend vormen van zorg in aanmerking waarvan de kosten niet of niet geheel zijn toe te rekenen naar, of door middel van tarieven in de zin van deze wet in rekening te brengen zijn aan, individuele ziektekostenverzekeraars of verzekerden, of waarvan de bekostiging bij een zodanige toerekening dan wel een zodanige tarifering marktverstorend zou werken, en die niet op andere wijze worden bekostigd. Ingevolge artikel 2 van het Besluit beschikbaarheidbijdrage Wmg kan verweerster aan een zorgaanbieder een beschikbaarheidbijdrage toekennen voor het beschikbaar hebben van vormen van zorg omschreven in de bijlage behorend bij dit besluit. In onderdeel B van die bijlage zijn de vormen van zorg opgenomen waarvoor verweerster zonder verklaring van geen bezwaar van de minister een beschikbaarheidbijdrage kan toekennen. Daartoe behoort onder meer de sub 16 omschreven zorg: 16. Acuut ambulancevervoer per ambulancehelikopter vanaf de Friese Waddeneilanden. Het gaat hierbij om zorg, als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel d, van de Tijdelijke wet ambulancezorg, verleend aan patiënten die met spoed voor behandeling vanaf de Friese Waddeneilanden naar een ziekenhuis vervoerd moeten worden. Hierbij geldt als voorwaarde dat het wegvallen van dat vervoer het aantal personen dat niet binnen 45 minuten een afdeling voor spoedeisende hulp of acute verloskunde per ambulance kan bereiken, doet toenemen. Het gaat om een ambulancehelikopter die 7 x 24 uur beschikbaar moet zijn. De artikelen 1, eerste lid, aanhef en onder d, 4 en 6 van de Twaz luidden destijds, voor zover van belang: “Artikel 1 1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: d. ambulancezorg: zorg, erop gericht een zieke of gewonde ter zake van zijn aandoening of letsel: 1°. hulp te verlenen door een ambulancezorgprofessional of een ambulanceverpleegkundige, en in spoedeisende gevallen hulp te verlenen door een ambulanceverpleegkundige, en per ambulance te vervoeren, of 2°. hulp te verlenen door een ambulancezorgprofessional of een ambulanceverpleegkundige, en in spoedeisende gevallen hulp te verlenen door een ambulanceverpleegkundige, met een speciaal daartoe uitgerust en als zodanig herkenbaar voertuig; (…) Artikel 4 1. Per regio is er een Regionale Ambulancevoorziening die is aangewezen bij of krachtens artikel 6. 2. De Regionale Ambulancevoorziening draagt zorg voor het verlenen of doen verlenen van ambulancezorg. (…) 5. Het is anderen dan de Regionale Ambulancevoorziening verboden ambulancezorg te verrichten. 6. Het is verboden ambulancezorg te verlenen zonder opdracht van een Regionale Ambulancevoorziening. 7. Het vijfde lid geldt niet voor degenen die krachtens een overeenkomst met de Regionale Ambulancevoorziening ambulancezorg verrichten. (…) Artikel 6 1.Onze Minister wijst als Regionale Ambulancevoorziening aan de rechtspersoon die op 1 december 2011 in een regio: (…)” Bij de aanwijzing heeft de minister bepaald dat verweerster op grond van onderdeel B, sub 16, van de bijlage behorende bij het Besluit een beschikbaarheidbijdrage kan verlenen voor acuut ambulancevervoer per ambulancehelikopter vanaf de Friese Waddeneilanden. In de toelichting bij de aanwijzing is, voor zover hier van belang, vermeld: “Uitgangspunt voor deze beschikbaarheidbijdrage is dat deze de noodzakelijke exploitatiekosten voor een ambulancehelikopter omvat om 7 dagen per week, 24 uur per dag de beschikbaarheid van acuut ambulancevervoer vanaf de Friese Waddeneilanden verantwoord vorm te geven. Dit betreft de kosten van de helikopter, de kosten voor de bemensing van de helikopter die noodzakelijk is om de helikopter te laten vliegen en om verantwoorde ambulancezorg gedurende het vervoer te kennen verlenen en de locatiekosten voor de ambulancehelikopter met bemensing.” Artikel 15 van de door verweerster voor het jaar 2020 vastgestelde beleidsregel “Beleidsregel Beschikbaarheidbijdrage op aanvraag”, BR/REG-20144, nadien achtereenvolgens vervangen door BR/REG-20154, BR/REG-20154a en BR/REG-20154b, (beleidsregel) luidt: Artikel 15. Acuut ambulancevervoer per ambulancehelikopter vanaf de Friese Waddeneilanden 1. Beschrijving zorgAcuut ambulancevervoer per ambulancehelikopter vanaf de Friese Waddeneilanden als bedoeld in onderdeel B, aanhef en onder 16, van de Bijlage. 2. Criteria verstrekkingDe Regionale Ambulancevoorziening (RAV) Fryslân kan in aanmerking komen voor de verstrekking van een beschikbaarheidbijdrage voor acuut ambulancevervoer per ambulancehelikopter vanaf de Friese Waddeneilanden indien zij de in artikel 15, eerste lid genoemde vorm van zorg leveren en als aan elk van de volgende criteria is voldaan:​ a. 7x24 uur beschikbaarheid van een ambulancehelikopter; b. het ambulancevervoer per ambulancehelikopter is noodzakelijk om een dreigende verslechtering te voorkomen ten opzichte van de thans bestaande landelijke situatie, uitgaande van gevoeligheid voor de zogenaamde 45-minuten bereikbaarheidsnorm als bedoeld in onderdeel B, aanhef en onder 16, van de Bijlage. 3. Hoogte beschikbaarheidbijdrage a. De hoogte van de beschikbaarheidbijdrage wordt gebaseerd op de kostenposten in onderstaande tabel. b.

Aangezien het om uitzonderlijke hoge kosten gaat en verweerster in haar advies aan de minister van 3 maart 2015 constateerde dat bekostiging van de ambulancehelikopter binnen het bestaande bekostigingsmodel voor de ambulancezorg een verstoring van de zorgverzekeringsmarkt met zich meebrengt, is de verwijzing door verweerster naar de reguliere prestatiebekostiging onterecht. Voorts heeft appellante aangevoerd dat het bestreden besluit onzorgvuldig is voorbereid dan wel niet deugdelijk is gemotiveerd omdat niet alle relevante informatie in de heroverweging is betrokken en niet op alle argumenten van appellante is gereageerd. 4.2 Ter zitting heeft appellante nog toegelicht dat de HLO- en HFF-functies volgens rooster worden uitgevoerd door een team van ongeveer 35 personen. Die personen doen ander werk, maar zijn op de tijdstippen dat zij zijn ingeroosterd voor de HLO- of HFF-functie voortdurend beschikbaar om in actie te komen om de landing van een ambulancehelikopter te begeleiden. Na de landing blijven de HLO/HFF-functionarissen op het heliplatform wachten, terwijl het ambulancepersoneel met de patiënt naar de SEH gaat om de patiënt aldaar over te dragen. De HLO/HFF-functionarissen moeten gemiddeld een uur wachten op de terugkeer van het ambulancepersoneel. Zij moeten vervolgens ook het opstijgen van de ambulancehelikopter begeleiden. 5. Het College komt tot de volgende beoordeling. 5.1 Uit artikel 2 van het Besluit volgt dat de onderhavige beschikbaarheidbijdrage slechts kan worden toegekend voor ambulancezorg per ambulancehelikopter als omschreven in onderdeel B, sub 16, van de bijlage behorende bij het Besluit, namelijk ambulancezorg als bedoeld in de Twaz. Die zorg werd in het hier aan de orde zijnde jaar, op grond van het aanwijzingsbesluit van de minister als bedoeld in artikel 6 van de Twaz, uitgevoerd door RAV Fryslân, wettelijk de enige die de hier bedoelde ambulancezorg mocht verrichten. Gesteld noch gebleken is dat appellante ambulancezorg uitvoert in opdracht van of krachtens een overeenkomst met RAV Fryslân. Appellante voert dus geen ambulancezorg in de hier bedoelde zin uit en kan dus in beginsel niet voor een bijdrage in aanmerking komen. De beleidsregel geeft op dit punt dan ook geen onjuiste invulling aan de aanwijzing van de minister en het Besluit. Daarbij merkt het College op dat verweerster vanwege het systeem van de Wmg bij beleidsregel geen verdergaande aanspraak op subsidie kan scheppen dan voortvloeit uit de wettelijke regeling waaraan zij de bevoegdheid ontleent een beleidsregel tot stand te brengen, in dit geval artikel 56a Wmg en het Besluit. 5.2 Het College ziet ook geen ruimte om de door appellante bedoelde kosten voor het beheren, onderhouden en faciliteren van de landingsplaats te rekenen tot de locatiekosten van de ambulancehelikopter in de zin van de aanwijzing en daarmee tot de ambulancezorg in de zin van het Besluit, zoals appellante heeft bepleit. De ambulancehelikopter is gestationeerd op de vliegbasis te Leeuwarden en keert na overdracht van de patiënt aan een ziekenhuis, in ongeveer driekwart van de gevallen de SEH van het ziekenhuis van appellante, maar in een kwart van de gevallen een ander ziekenhuis, ook weer terug naar die vliegbasis. Dat is dus de locatie van de ambulancehelikopter. Het beheren, onderhouden en faciliteren van een landingsplaats voor een ambulancehelikopter is vergelijkbaar met het hebben van een ingang of garage in een ziekenhuis voor een ambulance, maar is geen onderdeel van ambulancezorg als bedoeld in het Besluit. Daarom bestaat er geen aanleiding de omschrijving van de subsidiabele zorg in onderdeel B, sub 16, van het Besluit exceptief te toetsen voor zover daarin is bepaald dat alleen de aangewezen aanbieder van ambulancezorg voor een bijdrage in aanmerking kan komen. Appellante valt immers ook materieel buiten de reikwijdte van deze beschikbaarheidbijdrage. 5.3 De beroepsgronden van appellante kunnen dus geen doel treffen. 5.4 Of de kosten die appellante maakt voor het onderhoud van het heliplatform en de begeleiding van de vliegbewegingen van de ambulancehelikopter mogelijk onderdeel (zouden moeten) zijn van de beschikbaarheidbijdrage voor spoedeisende hulp is in de onderhavige procedure over de beschikbaarheidbijdrage voor het ambulancevervoer per helikopter niet aan de orde. 6. Uit het voorgaande volgt dat het beroep ongegrond is. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.