ECLI:NL:CBB:2006:AV5712

College van Beroep voor het bedrijfsleven enkelvoudige kamer voor spoedeisende zaken AWB 06/96 en 06/97 28 februari 2006 13700 Wet tarieven gezondheidszorg Medisch-specialisten Uitspraak op het verzoek om voorlopige voorziening in de zaak van: de Orde van Medisch Specialisten, te Utrecht, verzoekster, gemachtigde: mr. M.E. Gelpke, advocaat te 's-Gravenhage, tegen het College Tarieven Gezondheidszorg, verweerder, gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot, advocaat te 's-Gravenhage. Bij besluit van 7 november 2005 heeft verweerder, uitvoering gevend aan de uitspraak van het College van 27 september 2005 (AWB 06/628, < www. rechtspraak.nl > LJN AU3683), verzoeksters bezwaren tegen zijn tariefbeschikking van 21 november 2003, voorzover daarin een incidentele korting van 0,8% over het tweede halfjaar van 2003 was verwerkt, gegrond verklaard en daarbij bepaald dat het verwerken van de teruggave van deze korting bij de eerstvolgende trendmatige aanpassing zal geschieden. Daartegen heeft verzoekster bij brief van 18 januari 2006, ingekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld bij het College. Het beroepschrift is bij het College ingenomen onder nummer AWB 06/51. Bij op 20 december 2005 verzonden tariefbeschikking van 16 december 2005 (5600-1900-06-2) heeft verweerder met ingang van 1 januari 2006 de maximumtarieven voor medisch specialisten werkzaam in of buiten een instelling in het zogenoemde B-segment vastgesteld. Daartegen heeft verzoekster bij brief van 18 januari 2006, aangevuld bij brief van 30 januari 2006, bezwaar gemaakt. Op 30 januari 2006 heeft verzoekster de voorzieningenrechter van het College verzocht een voorlopige voorziening te treffen strekkende tot het geven van een opdracht aan verweerder om vóór 1 april 2006, althans een nader te bepalen datum, een tijdelijke vervangende tariefbeschikking te nemen waarbij alsnog in het uurtarief voor het B-segment de trendmatige aanpassing voor 2006, alsmede de teruggave van de incidentele korting van 0,8 % over het jaar 2003 worden verwerkt. Het verzoekschrift is, voor zover dit samenhangt met het beroep van verzoekster tegen verweerders beslissing op bezwaar van 7 december 2005 geregistreerd onder nummer AWB 06/96. Het verzoek is, voor zover dit connex is aan de bezwaarprocedure tegen tariefbeschikking 5600-1900-06-2, geregistreerd onder nummer AWB 06/97. Nadat verweerder bij brief van 15 februari 2006 een reactie heeft gegeven op de verzoeken om voorlopige voorziening(en) en op 16 februari 2006 nadere stukken heeft overgelegd, heeft de behandeling van het verzoek plaatsgevonden ter zitting van 21 februari 2006, waar partijen hun standpunten bij monde van hun gemachtigden nader hebben toegelicht. 2. De aan het verzoek ten grondslag liggende feiten en omstandigheden - Bij brief van 10 oktober 2003 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister) aan de Tweede Kamer de invoering van de Diagnose Behandeling Combinatie-systematiek (DBC’s) ter vervanging van de geldende bekostigingsstructuur van ziekenhuizen aangekondigd (Kamerstukken II 2003-2004, 29 248, nr. 1). Aan deze brief worden de volgende passages ontleend: "Fase 2 Vanaf 1 juli 2004 worden alle ziekenhuizen geheel gefinancierd op basis van DBC's. Er komt een vast segment A en een vrij segment B. In het vaste segment (tenminste 90 % van de ziekenhuisproductie) vindt de financiering plaats op basis van voor alle ziekenhuizen gelijke vaste tarieven per DBC-groep. De bekostiging van de ziekenhuizen blijft voor dit segment gebaseerd op de huidige FB-budgetteringssystematiek. Voor medisch specialisten komt er, ter dekking van de lumpsum, een landelijk uniforme honorariumcomponent. In het vrije segment (maximaal 10 % van de ziekenhuisproductie) gaan ziekenhuizen met verzekeraars onderhandelen over prijs, kwaliteit en volume van de te leveren DBC(-groepen). Voor medisch specialistische zorg zal een landelijk uurtarief worden vastgesteld. (…) De ervaringen in het vrije segment zullen worden gemonitord." - Bij brief van 30 oktober 2003 heeft de minister, onder verwijzing naar voormelde brief aan de Tweede Kamer, verzoekster onder meer het volgende meegedeeld: "Kort samengevat komt het erop neer dat per 1 juli 2004 integrale DBC-financiering wordt ingevoerd voor de medisch specialistische zorg. (…) In segment A zal voor medisch specialisten, ter dekking van de lumpsum, een uniforme honorariumcomponent per specialisme worden vastgesteld (…) De uniforme honorariumcomponent uit segment A zal ook bruikbaar moeten zijn als DBC-tarief voor specialisten die niet deelnemen aan een "lokaal initiatief" en voor de declaraties van voor medisch specialistische zorg van ziekenhuizen met specialisten in loondienst. (…) Invoering DBC-uurtarief Met u ben ik overeengekomen een voor de vrijgevestigd medisch specialisten macrobudgettair neutrale berekening van het uurtarief. Het macrokader medisch specialistische zorg zal op het moment van de invoering van het uurtarief (1 juli 2004) met 2,5% in benedenwaartse richting worden aangepast. (…) In de algemene ziekenhuizen en de academische ziekenhuizen zal tevens sprake zijn van een budgettair neutrale invoering. Er komt één uurtarief dat in alle kolommen zal gelden. Dit uitgangspunt heeft gevolgen voor de wijze waarop deel B wordt geschoond uit de ziekenhuisbudgetten. (…) Onderbouwing uurtarief Het is wenselijk te beschikken over een nadere onderbouwing van het landelijk uurtarief. Totdat er een onderbouwd uurtarief beschikbaar is zullen bestaande uurtarieven worden geïndexeerd en zal ik geen voor medisch specialisten specifieke kortingen opleggen. [onderstr. voorzieningenrechter] (…) Ik zal medio 2004 een commissie instellen die een zwaarwegend advies zal uitbrengen over de onderbouwing van het uurtarief. De taakopdracht van de commissie en de samenstelling zullen in overleg tussen mij en de Orde van Medisch Specialisten worden bepaald. In de taakopdracht is de bestaande AMS [de van de CAO Ziekenhuizen deel uitmakende Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten, voorzieningenrechter] uitgangspunt voor de bepaling van de honorariumcomponent van het normatieve uurtarief. (…) Voor de overige kostencomponenten van het normatieve uurtarief geldt dat een realistische vertaling naar de omstandigheden van de vrijgevestigd medisch specialist dient plaats te vinden. (…) Over het advies van de commissie zal overleg plaatsvinden tussen mij en de Orde van Medisch Specialisten. Daarna zal ik mijn standpunt bepalen en de procedure voor vaststelling van de onderbouwing bij het CTG starten. Tot slot De voortgang van de DBC-invoering zal door mij worden gemonitord. Het uiteindelijke doel daarbij is om het uurtarief in het B-segment vrij te geven. Het onderbouwde uurtarief is bestemd voor de transitieperiode tussen de macroneutrale invoering en de uiteindelijke vrije prijsvorming." - De in voormelde brief bedoelde commissie is de op 20 september 2004 ingestelde Commissie Onderbouwing Normatief Uurtarief Medisch Specialisten (hierna: commissie uurtarief). Op 13 september 2005 heeft de voorzitter van de commissie uurtarief de minister in kennis gesteld van de onmogelijkheid tot een unaniem advies te komen, waarna de commissie heeft besloten een verdeeld advies uit te brengen, hetgeen in december 2005 is geschied. - Op 27 september 2005 heeft het College uitspraak gedaan op het beroep van - onder meer - verzoekster tegen een door verweerder na bezwaar gehandhaafde generiek opgelegde macrobudgetkorting van 0,8 % op de tarieven vanaf 1 juli 2003 en een incidentele korting van hetzelfde percentage voor de periode van 1 juli tot en met 31 december 2003 (AWB 06/627 en 628, < www. rechtspraak.nl >, LJN: AU3683). Bij deze uitspraak is verweerders beslissing tot handhaving van de opgelegde incidentele korting vernietigd wegens een motiveringsgebrek. - Op 7 november 2005 heeft verweerder de nieuwe beslissing op het in voormelde procedure door verzoekster ingediende bezwaar genomen. - Bij brief van 18 november 2005 heeft de minister verweerder als volgt geïnformeerd over zijn standpunt met betrekking tot de indexering van het macroneutrale uurtarief: "Zoals u weet ben ik voornemens om zo spoedig mogelijk een normatief onderbouwd maatschappelijk aanvaardbaar uurtarief voor medisch specialisten in te voeren. Ik heb een onafhankelijke commissie ingesteld om mij te adviseren over de hoogte van het uurtarief. De commissie zal haar advies naar verwachting voor het eind van dit jaar aan mij uitbrengen. Door de vertraging van de commissie is het niet mogelijk het macroneutrale uurtarief al per 2006 te vervangen door een normatief onderbouwd en maatschappelijk aanvaardbaar uurtarief. In afwachting van het advies en de effectuering hiervan verzoek ik u nu geen geen indexering toe te passen op het macroneutrale uurtarief van € 140. Op het moment van invoering van het normatief onderbouwd maatschappelijk aanvaardbaar uurtarief zal ik mijn standpunt inzake de consequenties voor de trendverrekenig 2005 en volgende jaren bepalen." - Bij tariefbeschikking 56000-1900-06-1 van 16 december 2005 heeft verweerder met ingang van 1 januari 2006 de maximumtarieven voor medisch specialisten betreffende de (honorarium)bedragen in het zogenoemde A-segment vastgesteld. In die tarieven zijn, anders dan in de in de onderhavige procedure onder meer aan de orde zijnde tariefbeschikking voor het B-segment, zowel de trendmatige aanpassing als een tijdelijke verhoging in verband met de correctie van de ombuigingsbijdrage met 0,8% voor de periode van 1 juli t/m 31 december 2003 verdisconteerd. Verweerders begeleidende brief van 20 december 2005 bij beide tariefbeschikkingen luidt onder meer als volgt: "- In de tariefbeschikkingen is onderscheid gemaakt naar medisch specialisten die werkzaam zijn in een instelling en medisch specialisten die werkzaam zijn als solist buiten een instelling. - De tariefbeschikking met nummer 5600-1900-06-1 heeft betrekking op de (honorarium)bedragen in het segment A. De tariefbeschikking met nummer 5600-1900-06-2 heeft betrekking op de (honorarium)bedragen in het segment B. (…) - Als gevolg van de recente uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven heeft CTG/ZAio besloten om de incidentele kortingsmaatregel (het betreft de incidentele korting van 0,8 over de tweede helft van 2003) in de tarieven terug te draaien. Dit heeft met name effect voor de (honorarium)bedragen in het A-segment. Aangezien in het B-segment de trendmatige aanpassing van het uurtarief van € 140,- op verzoek van VWS is opgeschort, is ook de compensatie van de korting per 1 januari 2006 opgeschort." 3. Het standpunt van verzoekster Het achterwege laten van de trendmatige aanpassing is in strijd met de - onder meer uit de brief van 30 oktober 2003 blijkende - uitdrukkelijk door verzoekster met de minister gemaakte afspraken en in dat kader door de minister eenduidig gedane toezeggingen en derhalve is sprake van strijd met het vertrouwensbeginsel. Ondanks het feit dat er nog geen onderbouwd uurtarief beschikbaar is en derhalve de uurtarieven blijkens de brief van de minister aan verzoekster van 30 oktober 2003 geïndexeerd zouden blijven, heeft de minister verweerder bij diens brief van 18 november 2005 verzocht het geldende macro-neutrale uurtarief van € 140,- niet te indexeren en heeft verweerder overeenkomstig dat verzoek bij de thans in bezwaar bestreden tariefbeschikking besloten geen indexering toe te passen op het uurtarief in het B-segment. Deze handelwijze is onrechtmatig. Bij brief van 12 januari 2006 heeft verzoekster de minister aan zijn eerder gedane toezeggingen herinnerd. Pas bij brief van 16 februari 2006 heeft de minister hierop gereageerd met de opmerking dat hij, mede gelet op het verdeelde advies van de commissie uurtarief, indexering van het huidige macroneutrale uurtarief van € 140,- voorbarig vindt, omdat de mogelijkheid bestaat dat het normatief onderbouwde uurtarief op een lager bedrag zal worden vastgesteld. In dat geval zou indexeren op dit moment tot ongewenste fluctuaties leiden. Deze argumentatie levert echter geen afdoende motivering op voor de minister om zich aan de eerder gedane toezegging te onttrekken. De mogelijkheid dat het normatief onderbouwde uurtarief lager of hoger dan € 140,- zal uitvallen, ligt immers in de gemaakte afspraak besloten. Bovendien kan het door de minister kennelijk gevreesde jojo-effect zich evenzeer in het A-segment voordoen, terwijl in zoverre niettemin wel tot indexering is overgegaan. Het vorenstaande brengt mee dat ook de opschorting van de teruggave van de incidentele korting ("ombuigingsbijdrage") in het B-segment onrechtmatig is, nu als enige grond hiervoor is aangevoerd dat de trendmatige aanpassing van het uurtarief van € 140,- achterwege blijft. Bovendien behelst de in bezwaar bestreden tariefbeschikking met betrekking tot het B-segment een ongerechtvaardigd benadeling van die medisch specialisten, wier werkzaamheden voor een verhoudingsgewijs groot deel gefinancierd worden in het B-segment, aangezien voor specialisten wier honorarium - vrijwel - uitsluitend in het A-segment valt, wel de gebruikelijke indexatie heeft plaatsgevonden en (derhalve) de incidentele korting over 2003 wel is teruggegeven. Voorzover verweerder zich op het standpunt zou stellen dat indexering van het uurtarief in het B-segment niet geoorloofd is zonder dat er een terzake goedgekeurde beleidsregel is, kan dit niet slagen. Verweerder is immers gehouden beleidsregels vast te stellen die in overeenstemming zijn met door de minister gedane toezeggingen en de minister is op zijn beurt gehouden dergelijke beleidsregels goed te keuren. 4. Het standpunt van verweerder Verweerder heeft zich primair op het standpunt gesteld dat een spoedeisend belang tot het treffen van de gevraagde voorzieningen ontbreekt. Er is namelijk slechts een financieel belang in geding en dan nog slechts van geringe betekenis. Het B-segment heeft betrekking op gemiddeld 10% van de medisch specialistische zorg. De tariefverhoging die verzoekster met haar afzonderlijke verzoeken wenst omvat de trendmatige aanpassing vanaf 1 januari 2006 en de correctie van de blijkens de uitspraak van het College van 27 september 2005 ten onrechte opgelegde incidentele ombuigingsbijdrage van 0,8%. Inwilliging van die verzoeken zou voor alle medisch specialisten tezamen tot een tariefverhoging van 5,5 % leiden. Het effect van de gevraagde tariefstijging op het inkomen van de medisch specialisten bedraagt derhalve gemiddeld slechts 0,55%. Verweerder erkent dat het aandeel van de verschillende specialismen in het B-segment onderling verschilt, maar stelt dat het zelfs bij de grootste uitschieter, de neurochirurgie, slechts zou gaan om een stijging van het inkomen met 2%. Gelet op het vorenstaande heeft ook deze - overigens uitstekend gehonoreerde - beroepsgroep geen spoedeisend belang bij de gevraagde voorziening. Met betrekking tot de correctie van de incidentele korting van 0,8% over de tweede helft van 2003, geldt dat deze op jaarbasis neerkomt op 0,4%, zodat het gaat om (0,4% van € 140,- =) 40 eurocent per uur. Verweerder heeft dan ook op goede gronden kunnen beslissen deze geringe correctie pas te effectueren bij de eerstvolgende trendmatige aanpassing. Er is geen sprake van een financiële noodsituatie, noch is de continuïteit van de zorg in gevaar. Verweerder is voorts van mening dat de brief van de minister aan verzoekster van 30 oktober 2003 verweerder strikt genomen niet bindt, aangezien deze niet het karakter heeft van een aanwijzing. De vraag of de medisch specialisten recht hebben op trendmatige verhoging van het honorarium kan echter in het midden blijven, omdat verweerders algemene gedragslijn is dat tarieven van vrije beroepsbeoefenaren aan de loon- en prijsontwikkelingen worden aangepast. Verweerder heeft dan ook in zoverre geen aanleiding een onderscheid tussem A- en B-segment te maken. Het is geen toeval is dat in geen der beleidsregels de ingangsdatum voor de trendmatige aanpassing is vastgelegd. Er kunnen immers praktische - efficiëncy en administratieve - overwegingen zijn om de aanpassing op een andere datum dan 1 januari van enig jaar te effectueren. 5.1 Ingevolge het bepaalde bij artikel 19, eerste lid, van de Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie juncto artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) kan de voorzieningenrechter van het College, hangende beroep bij het College of hangende de beslissing op bezwaar indien van die beslissing beroep bij het College openstaat, op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist. 5.2 Verweerder heeft terecht opgemerkt dat de aan de onderhavige verzoeken ten grondslag liggende geschillen tussen partijen een financieel belang betreffen, alsmede dat een dergelijk belang naar vaste jurisprudentie op zichzelf onvoldoende reden vormt een voorlopige voorziening te treffen. Voor het treffen van een voorlopige voorziening bestaat in zo'n geval slechts aanleiding wanneer het in bezwaar of beroep bestreden besluit als onmiskenbaar onrechtmatig moet worden aangemerkt. De voorzieningenrechter overweegt dienaangaande als volgt. 5.3 Niet in geschil is dat geen der toepasselijke beleidsregels dwingend voorschrijft dat trendmatige verhoging van de tarieven steeds per 1 januari van het kalenderjaar moet plaatsvinden. Hier staat echter tegenover verweerders bestendig gebruikelijke gedragslijn dat tarieven van vrije beroepsbeoefenaren aan de loon- en prijsontwikkelingen worden aangepast, alsmede de omstandigheid dat verweerder bij de vaststelling van de tarieven voor het A-segment deze indexering, anders dan die voor het B-segment, wel per 1 januari 2006 heeft doorgevoerd. 5.4 Naar aanvankelijk oordeel heeft verweerder geen deugdelijke motivering gegeven voor dit verschil in benadering, meer in het bijzonder heeft verweerder niet duidelijk gemaakt waarom door de aldus gekozen handelwijze, naar ook door hem is erkend, specialisten wier verrichtingen in belangrijke mate worden gefinancierd in het B-segment in zoverre verstoken zouden dienen te blijven van de trendmatige aanpassing van hun uurtarief en in het verlengde daarvan de correctie in verband met de incidentele korting over de tweede helft van 2003, terwijl specialisten wier werkzaamheden (nagenoeg) uitsluitend in het A-segment vallen in zoverre wel met ingang van 1 januari 2006 voor die trendmatige aanpassing en correctie in aanmerking zijn gekomen. Weliswaar heeft verweerder er op gewezen dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen in het B-segment vrij zijn om in onderhandeling de prijs per DBC vast te stellen, maar ook in dit segment zal het van een DBC onderdeel uitmakende honorarium voor de behandelend specialist(en), het nog vast te stellen onderbouwde uurtarief zijn. Naar voorlopig oordeel kan verweerders betoog geen rechtvaardigingsgrond vormen voor een verschil in benadering tussen de thans geldende uurtarieven voor de specialisten in de onderscheiden segmenten. 5.5 Met verzoekster acht de voorzieningenrechter voormelde handelwijze van verweerder in strijd met vertrouwensbeginsel, het rechtszekerheidbeginsel alsmede met het bepaalde in artikel 3:4, eerste en tweede lid, Awb. Dat de brief van 30 oktober 2003 van de minister aan verzoekster en de daarin gedane toezegging in afwachting van de vaststelling van een onderbouwd uurtarief de uurtarieven te indexeren en geen specifieke kortingen voor medisch specialisten op te leggen, geen aanwijzing aan verweerder behelst, maakt dat niet anders. Verweerder heeft immers een eigen verantwoordelijkheid om bij het vaststellen van beleidsregels en tariefbeschikkingen in overeenstemming met het recht te handelen. 5.6 Aan vorenstaand oordeel doet niet af verweerders betoog, inhoudende dat de beslissing om in het B-segment niet per 1 januari 2006 over te gaan tot een trendmatige verhoging en - daarmee - de correctie van de in 2003 ten onrechte opgelegde incidentele korting slechts een uitstel van die maatregelen betekent. Voor de beoordeling van de onderhavige verzoeken om voorlopige voorziening is naar aanvankelijk oordeel doorslaggevend dat tot op heden geen onderbouwd normtarief is vastgesteld, zodat verzoekster er gelet op de door de minister ongeclausuleerd gedane toezegging, alsmede in het licht van verweerders vaste gedragslijn er gerechtvaardigd op mocht vertrouwen dat de tarieven met betrekking tot de honorering van medisch specialisten met ingang van 1 januari 2006 over de hele linie trendmatig zouden worden aangepast. 5.7 In het verlengde hiervan is verweerders beslissing tot uitstel van de teruggave van de incidentele korting over 2003, die uitsluitend is gebaseerd op het in het B-segment - vooralsnog - achterwege laten van de trendmatige aanpassing van het uurtarief voor medisch specialisten, niet deugdelijk gemotiveerd. 5.8 Gelet op het hiervoor overwogene zal de voorzieningenrechter - daargelaten verweerders berekening van het aan de orde zijnde financiële belang - geen overwegingen wijden aan het standpunt van verweerder dat verzoekster oneigenlijk gebruik zou maken van de mogelijkheid (een) voorlopige voorziening(en) te vragen. 5.9 De voorzieningenrechter vindt slotte aanleiding verweerder op grond van artikel 8:84, vierde lid, juncto artikel 8:75 te veroordelen in de door verzoekster gemaakte proceskosten, welke kosten met analoge toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht worden vastgesteld op € 644,--. 5.10 Vorenvermelde overwegingen leiden tot het treffen van na te melden voorziening. De voorzieningenrechter: met betrekking tot het verzoek in zaak AWB 06/97: - draagt verweerder bij wege van voorlopige voorziening op binnen vier weken na heden, al dan niet bij wege van beslissing op het bezwaarschrift van verzoekster van 18 januari 2006, een nieuwe tariefbeslissing met betrekking tot het B-segment te nemen met inachtneming van het in deze uitspraak overwogene. met betrekking tot het verzoek in zaak AWB 06/96: - draagt verweerder bij wege van voorlopige voorziening om gelijktijdig met de hiervoor genoemde nieuwe tariefbeslissing, alsnog in de uurtarieven in het B-segment tot teruggave van de incidentele korting van 0,8% over 2003 over te gaan. met betrekking tot beide verzoeken: - veroordeelt verweerder in de aan verzoeksters zijde gevallen proceskosten ten bedrage van € 644,- (zegge zeshonderdvierenveertig euro); - bepaalt dat verweerder het door verzoekster betaalde griffierecht van twee maal € 276,--, derhalve € 534 (zegge: vijfhonderdvierendertig euro), aan haar vergoedt. Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 28 februari 2006. w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining