ECLI:NL:RVS:2023:3379

202105187/1/A3. Datum uitspraak: 6 september 2023 AFDELING BESTUURSRECHTSPRAAK Uitspraak op de hoger beroepen van: 1.       de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (nu de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, hierna beiden: de minister), 2.       [appellante sub 2], appellanten, tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-­Nederland van 10 juni 2021 in zaak nr. 20/3485 in het geding tussen: [appellante sub 2] en de minister.

Bij besluit van 11 november 2019 heeft de minister aan [appellante sub 2] een bestuurlijke boete van € 28.500,00 opgelegd wegens overtreding van artikel 9, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) en artikel 7.4, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit). Bij besluit van 24 augustus 2020 heeft de minister het door [appellante sub 2] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Bij uitspraak van 10 juni 2021 heeft de rechtbank het door [appellante sub 2] daartegen ingestelde beroep gegrond verklaard, het besluit van 24 augustus 2020 gedeeltelijk vernietigd, het besluit van 11 november 2019 herroepen en bepaald dat de boete voor de overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit € 13.500,00 bedraagt. Deze uitspraak is aangehecht. Tegen deze uitspraak heeft de minister hoger beroep ingesteld. [appellante sub 2] heeft voorwaardelijk incidenteel hoger beroep ingesteld. [appellante sub 2] heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven. De minister heeft een zienswijze ingediend. De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 10 mei 2023, waar [appellante sub 2], vertegenwoordigd door mr. M. Zuidema, juridisch dienstverlener, en de minister, vertegenwoordigd door mr. B.M. van der Kuil, zijn verschenen.

Wettelijk kader 1.       De relevante bepalingen uit de Arbowet, het Arbobesluit en de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (hierna: Beleidsregel) zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak. De bijlage maakt deel uit van de uitspraak. Inleiding 2.       [appellante sub 2] is een groothandel in hout-, plaat- en bouwmaterialen. Op 30 april 2019 vond er in het magazijn van een distributiecentrum van [appellante sub 2] in Alkmaar een arbeidsongeval plaats. [werknemer] (hierna: de werknemer) plaatste met behulp van een vorkheftruck pakketten met houtplaten op 3,5 meter hoogte in een stelling. De werknemer heeft twee pakketten tegelijkertijd geheven. De maximale draagkracht van de vorkheftruck was 2920 kg, terwijl de pakketten samen 3048 kg wogen. Om te voorkomen dat de last zou gaan glijden, heeft de werknemer de mast van de heftruck iets naar achter gezet. Omdat het bovenste pakket boven de mast uitkwam en de vorkheftruck niet was voorzien van een lastrek, kon het pakket op de kooi van de vorkheftruck vallen. Dit is ook gebeurd. De kooi van de vorkheftruck is daarbij ingedeukt, waardoor ook het hoofd van de werknemer is geraakt. Volgens het onderzoeksrapport van de Arbocoördinator van [appellante sub 2] van 15 mei 2019 heeft de werknemer een snee in zijn hoofd en een lichte klaplong opgelopen. Hij is naar het ziekenhuis gebracht, waar hij één nacht ter observatie heeft verbleven. [appellante sub 2] heeft het ongeval op 7 mei 2019 bij de minister gemeld. 2.1.    De minister heeft aan [appellante sub 2] allereerst een boete van € 1.500,00 opgelegd, omdat zij het ongeval niet onverwijld heeft gemeld, wat in strijd is met artikel 9, eerste lid, van de Arbowet. Daarnaast heeft de minister een boete opgelegd wegens overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit omdat het gebruikte arbeidsmiddel niet zodanig is gebruikt dat wordt voorkomen dat een ongewilde gebeurtenis zich voordoet, zoals in dit geval het verschuiven en vallen van het pakket. Voor deze overtreding geldt volgens de Beleidsregel een normbedrag van € 9.000,00. Dit bedrag heeft de minister vermenigvuldigd met een factor drie, tot een bedrag van € 27.000,00 omdat de werknemer één nacht in het ziekenhuis heeft verbleven. Alleen deze boete is onderwerp van het geschil. Uitspraak van de rechtbank 3.       De rechtbank heeft geoordeeld dat sprake is van overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit. Volgens de rechtbank stonden in het Arboreglement van [appellante sub 2] geen voorschriften over het hoog heffen van meerdere pakketten zonder een lastrek. Hierdoor heeft [appellante sub 2] geen veilige werkwijze gecreëerd. Daarnaast heeft de rechtbank overwogen dat [appellante sub 2] niet aan de matigingsgronden van de Beleidsregel heeft voldaan. De risico’s zijn onvoldoende geïnventariseerd, de noodzakelijke randvoorwaarden zijn niet gecreëerd, er is geen adequaat toezicht gehouden en er zijn geen adequate instructies gegeven. Volgens de rechtbank zijn de inspanningen om in de toekomst een nieuwe overtreding te voorkomen door [appellante sub 2] te laat verricht om nog te kunnen leiden tot een matiging van de boete. Verder overweegt de rechtbank dat de minister niet heeft gemotiveerd of toepassing van de Beleidsregel tot een evenredige uitkomst leidt. Volgens de rechtbank heeft de minister onvoldoende rekening gehouden met het feit dat de ziekenhuisopname niet langer heeft geduurd dan één nacht, de werknemer zijn werk maar zeer kort verzuimd heeft en er geen sprake is van blijvend letsel. Vermenigvuldiging van het boetebedrag met factor 3 is, gelet op die omstandigheden en in vergelijking met andere ongevallen die zijn beoordeeld in rechtspraak van de Afdeling, niet evenredig, althans de minister heeft dat onvoldoende gemotiveerd. De rechtbank verwijst daarbij naar de uitspraken de Afdeling van 22 juli 2020, ECLI:NL:RVS:2020:1757, 9 september 2020, ECLI:NL:RVS:2020:2202 en 4 november 2020, ECLI:NL:RVS:2020:2630. De rechtbank heeft de boete daarom gematigd tot € 13.500,00 (1,5 maal het boetenormbedrag). Het hoger beroep van de minister 4.       De minister betoogt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat de hoogte van de boete onevenredig is en dat de rechtbank ten onrechte de boete heeft gematigd door een vermenigvuldigingsfactor van 1,5 toe te passen. Hij wijst erop dat overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit in de Beleidsregel is gekwalificeerd als zware overtreding, waarbij het boetenormbedrag wordt vermenigvuldigd met een factor 2, omdat dergelijke overtredingen doorgaans ernstig gevaar (kunnen) opleveren voor personen. De factor 2 wordt bovendien al toegepast zonder dat sprake is van een ongeval, letsel of ziekenhuisopname. Verder mag volgens de Beleidsregel de vermenigvuldigingsfactor 3 worden toegepast indien, zoals in dit geval, sprake is van een arbeidsongeval dat tot een ziekenhuisopname van minder dan twee nachten heeft geleid. Dat het verblijf alleen noodzakelijk werd geacht ter observatie maakt dat niet anders. Kennelijk was er reden om rekening te houden met potentieel ernstiger letsel als gevolg van het ongeval. Het boetebedrag dat de rechtbank heeft vastgesteld is dus zelfs lager dan de boete die zou zijn opgelegd zonder ongeval, ziekenhuisopname of letsel, aldus minister.       Daarnaast betoogt de minister dat de door de rechtbank aangehaalde rechtspraak van de Afdeling niet tot het oordeel kan leiden dat de vermenigvuldigingsfactor 3 in dit geval te hoog is. In de aangehaalde zaken gold nog de oude Beleidsregel en daarin werd niet gedifferentieerd naar de duur van een ziekenhuisopname. Ten slotte wordt bij de beoordeling van de overige matigingsgronden uit de Beleidsregel voldoende rekening gehouden met de omstandigheden van het geval. Alles bij elkaar maakt dit dat het toepassen van de vermenigvuldigingsfactor 3 niet onevenredig is, aldus de minister. 4.1.    Naar het oordeel van de Afdeling heeft de minister bij de bepaling van de hoogte van de boete vermenigvuldigingsfactor 3 mogen toepassen. De Afdeling zal dit hieronder toelichten. 4.2.    De Beleidsregel maakt onderscheid tussen drie typen overtredingen, waaronder een zogenaamde ‘zware overtreding’. Overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit is in de Beleidsregel gekwalificeerd als zware overtreding (werkzaamheden en situaties die doorgaans ernstig gevaar (kunnen) opleveren voor personen). Op grond van artikel 1, tiende lid, aanhef en onder e, van de Beleidsregel kan bij een zware overtreding het boetenormbedrag worden verdubbeld. Op grond van artikel 1, tiende lid, aanhef en onder c, kan de boete worden vermenigvuldigd met factor 3 als sprake is van een arbeidsongeval dat tot een ziekenhuisopname van minder dan twee nachten heeft geleid. Daar is in dit geval sprake van. De minister heeft zich op het standpunt mogen stellen dat de omstandigheid dat de werknemer voor één nacht in het ziekenhuis is opgenomen op zichzelf voldoende is om de boete te vermenigvuldigen met factor 3. Dat de overnachting volgens [appellante sub 2] slechts noodzakelijk werd geacht omdat de werknemer niet alleen thuis kon zijn, is geen reden om af te zien van een vermenigvuldiging met factor 3. Doorslaggevend is dat observatie in het ziekenhuis medisch noodzakelijk werd geacht. De door de rechtbank aangehaalde uitspraken van de Afdeling leiden niet tot een ander oordeel omdat in de Beleidsregel zoals die toentertijd luidde geen differentiatie was opgenomen naar de duur van een ziekenhuisopname. Gelet op het voorgaande heeft de rechtbank de boete ten onrechte gematigd tot € 13.500,00 (het normbedrag maal 1,5). Het betoog slaagt. 5.       Het hoger beroep van de minister is gegrond. Het incidenteel hoger beroep van [appellante sub 2] 6.       Het incidenteel hoger beroep is ingesteld onder de voorwaarde dat het hoger beroep van de minister gegrond is.

10.     Het hoger beroep en het incidenteel hoger beroep zijn gegrond. De uitspraak van de rechtbank moet worden vernietigd, voor zover de rechtbank de boete heeft vastgesteld op € 13.500,00. De Afdeling zal zelf de boete vaststellen op € 16.875,00. Dit is het normbedrag maal 3 (€ 27.000,00, zie de overwegingen 4.1 en 4.2) verminderd met 37,5% (de matiging is 25%+12,5%, zie de overwegingen 7.3 en 8.2). Verder zal de Afdeling bepalen dat deze uitspraak in de plaats treedt van het door de rechtbank vernietigde besluit van 24 augustus 2020. Dit betekent dat de minister geen nieuw besluit hoeft te nemen en dat [appellante sub 2] een boete moet betalen van € 16.875,00. 11.     De minister moet de proceskosten van [appellante sub 2] vergoeden.

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State: I.        verklaart het hoger beroep en het incidenteel hoger beroep gegrond; II.       vernietigt de uitspraak van de rechtbank Midden-­Nederland van 10 juni 2021 in zaak nr. 20/3485, voor zover de rechtbank de boete voor overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit heeft vastgesteld op € 13.500,00 en heeft bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 24 augustus 2020; IV.      bevestigt de uitspraak van de rechtbank voor zover deze voor het overige is aangevallen; V.      bepaalt dat de hoogte van de boete voor overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit wordt vastgesteld op € 16.875,00; V.      bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 24 augustus 2020; VI.      veroordeelt de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid tot vergoeding van bij [appellante sub 2] in verband met de behandeling van het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 2092,50 geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand. Aldus vastgesteld door mr. J.E.M. Polak, voorzitter, en mr. A.J.C. de Moor-van Vugt en mr. G.O. van Veldhuizen, leden, in tegenwoordigheid van mr. F.B. van der Maesen de Sombreff, griffier. w.g. Polak voorzitter w.g. Van der Maesen de Sombreff griffier Uitgesproken in het openbaar op 6 september 2023 190-973   BIJLAGE   Arbeidsomstandighedenwet Artikel 9 1. De werkgever meldt arbeidsongevallen die leiden tot de dood, een blijvend letsel of een ziekenhuisopname direct aan de daartoe aangewezen toezichthouder en rapporteert hierover desgevraagd zo spoedig mogelijk aan deze toezichthouder. […] Artikel 16 […] 10. De werkgever, dan wel een ander dan de werkgever bedoeld in het zevende, achtste of negende lid en de werknemers zijn verplicht tot naleving van de voorschriften en verboden vastgesteld bij of krachtens de op grond van dit artikel, artikel 20, eerste lid, en artikel 24, negende lid, vastgestelde algemene maatregel van bestuur voorzover en op de wijze als bij of krachtens deze maatregel is bepaald. […] Arbeidsomstandighedenbesluit Artikel 7.4 […] 3. Een arbeidsmiddel is zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en wordt zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, oververhitting, brand, ontploffen, blikseminslag en directe of indirecte aanraking met elektriciteit zoveel mogelijk is voorkomen. […] Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (geldend van 16 juli 2020 tot en met 12 oktober 2020) Artikel 1. Boeteoplegging […] 10. Bij de berekening van de op te leggen bestuurlijke boete kunnen één of meer van de volgende factoren aan de orde zijn en leiden tot verhoging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde boetenormbedrag: […] c.       bij een arbeidsongeval dat leidt tot een ziekenhuisopname worden de boetenormbedragen voor de daaraan ten grondslag liggende overtreding of overtredingen met het volgende getal vermenigvuldigd, waarbij onder het begrip ‘nacht’ wordt verstaan het tijdvak gelegen tussen 24.00 en 06.00 uur; 1°.     bij een ziekenhuisopname van zeven nachten en meer met vier; 2°.     bij een ziekenhuisopname van twee nachten en meer, maar minder dan zeven nachten, met drieënhalf; 3°.     bij een ziekenhuisopname van minder dan twee nachten met drie; […] e.       in het geval van een zware overtreding (ZO), wordt het boetenormbedrag vermenigvuldigd met twee; […] 11. Indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, kan dit leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel: a.       als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet; b.       als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze; c.       als er adequate instructies zijn gegeven; d.       als er adequaat toezicht is gehouden. […] 16. In aanvulling op of in afwijking van de leden drie tot en met vijf en zeven tot en met elf, kan het bedrag van de boete worden verhoogd of verlaagd totdat deze evenredig is en daarmee passend en geboden. […]

Nu dat het geval is, zal de Afdeling hieronder het incidenteel hoger beroep beoordelen. - Verwijtbaarheid 7.       [appellante sub 2] betoogt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat sprake is van verwijtbaarheid omdat [appellante sub 2] de risico’s onvoldoende heeft geïnventariseerd en geen veilige werkwijze heeft ontwikkeld. In het Arboreglement van [appellante sub 2] staan bepalingen waar medewerkers zich aan dienen te houden. Daarin staat dat alleen rechtstandig heffen is toegestaan en dat de bovenste last niet boven de mast van de heftruck mag uitsteken. Als deze bepalingen niet in acht worden genomen, bestaat een risico op ongelukken. In dit geval heeft het ongeluk kunnen gebeuren, omdat de draaglast van de vorkheftruck werd overschreden, de vorkheftruck niet was voorzien van een lastrek en niet rechtstandig is geheven. De werknemer heeft deze regels overtreden. Als de werknemer het Arboreglement had opgevolgd, had het ongeluk nooit kunnen gebeuren en had de overtreding zich dus niet voorgedaan, aldus [appellante sub 2] [appellante sub 2] voert verder aan dat de rechtbank het Arboreglement verkeerd leest, omdat de rechtbank ten onrechte een onderscheid maakt tussen bepalingen over heffen en over rijden. Dat bepalingen alleen gelden bij het rijden met een last, is onjuist. Volgens [appellante sub 2] gelden deze ook voor het heffen van de last. Deze twee handelingen zijn tijdens het gebruik van de vorkheftruck onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het is dus vanzelfsprekend dat de twee acties in het reglement onder dezelfde noemer vallen. Uit het Arboreglement volgt dus dat het niet was toegestaan dat tijdens het heffen de bovenste last boven de mast van de heftruck uitstak en ook volgt eruit dat de last tegen het vorkenbord aan had moeten liggen. Met het Arboreglement heeft [appellante sub 2] dus wel degelijk een veilige werkwijze gecreëerd. Dat de werknemer het Arboreglement heeft genegeerd, valt haar niet te verwijten, aldus [appellante sub 2]. 7.1.    Niet in geschil is dat artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit is overtreden. Vast staat dat de werknemer de vorkheftruck verkeerd heeft gebruikt, waardoor sprake is van een overtreding. De minister is daarom bevoegd om een boete op te leggen. De vraag is of [appellante sub 2] een verwijt valt te maken van deze overtreding. Zoals de Afdeling eerder heeft overwogen (uitspraak van 29 november 2017, ECLI:NL:RVS:2017:3266), omvat artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit, geen opzet of schuld als bestanddeel van de overtreding. Daarom is sprake van een overtreding als aan de materiële voorwaarden van die bepaling is voldaan. In beginsel mag dan van de verwijtbaarheid van de overtreding worden uitgegaan. Een verminderde mate van verwijtbaarheid kan wel aanleiding geven om de boete te matigen. Daarbij kan een rol spelen dat uit feiten en handelingen blijkt dat de overtreding niet opzettelijk is begaan. Aan dit uitgangspunt is invulling gegeven in artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel. In deze bepaling zijn vier inspanningen beschreven die elk kunnen leiden tot matiging van de boete met 25%. Of [appellante sub 2] een verminderde mate van verwijt te maken valt, hangt dus samen met het antwoord op de vraag of zij aan de vier matigingsgronden van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel heeft voldaan. 7.2.    De Afdeling is - anders dan de rechtbank - van oordeel dat [appellante sub 2] voldoende inspanningen heeft verricht die zijn gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval. De Afdeling zal dit hieronder toelichten. 7.3.    In het Arboreglement van [appellante sub 2] staat onder het kopje "Besturen van de heftruck/zijlader", een aantal bepalingen dat geldt tijdens het heffen en tijdens het rijden. In de bepaling waar [appellante sub 2] naar verwijst staat: "Tijdens het rijden mag het zwaartepunt van de bovenste last niet boven de mast van de heftruck/zijlader uitsteken". Volgens de rechtbank maakt het Arboreglement onderscheid tussen voorschriften die gelden tijdens het rijden en voorschriften die gelden tijdens het heffen. Op de zitting bij de Afdeling heeft [appellante sub 2] toegelicht dat het heffen met de vorkheftruck gepaard gaat met een transportbeweging. Als hoog wordt geheven, moet een vorkheftruck bijvoorbeeld ook naar voren rijden om de lading in een stellage te kunnen plaatsen. Het rijden en heffen is tijdens het gebruik van de vorkheftruck nauw met elkaar verbonden en dat is voor een chauffeur van een vorkheftruck ook duidelijk. De Afdeling volgt deze uitleg en is van oordeel dat het Arboreglement moet worden gelezen binnen deze context. Dat wil zeggen dat voor de toepassing van de bepalingen die staan onder het kopje "Besturen van de heftruck/zijlader" het rijden en het heffen als eenzelfde activiteit moeten worden beschouwd, tenzij de aard en de strekking van het voorschrift in een andere richting wijst. De bepalingen gaan dus in beginsel zowel over het rijden als het heffen met de vorkheftruck. Dit betekent dat [appellante sub 2] met het Arboreglement een veilige werkwijze heeft gecreëerd, die onder meer inhoudt dat bij het gebruik van de vorkheftruck de last niet boven de mast van vorkheftruck uit mag steken. De werknemer is van deze werkwijze afgeweken. [appellante sub 2] heeft dus voldaan aan de matigingsgrond van artikel 1, elfde lid, onder a, van de Beleidsregel, hetgeen een matiging van 25% rechtvaardigt. 7.4.    [appellante sub 2] heeft naar het oordeel van de Afdeling echter niet voldaan aan de overige matigingsgronden van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel. Zoals uit het boeterapport volgt en op de zitting is bevestigd, was het bij [appellante sub 2] bekend dat de werknemer in de regel anders te werk ging dan gebruikelijk. De Afdeling leidt hieruit af dat de werknemer zijn eigen werkwijze erop nahield. Omdat het mogelijk was om een andere werkwijze toe te passen, heeft [appellante sub 2] niet de noodzakelijke randvoorwaarden gecreëerd voor het toepassen van de veilige werkwijze. Daarnaast volgt uit de verklaring van de werknemer dat hij de Risico-Inventarisatie en Evaluatie niet kende, dat hij niet heeft gemerkt dat er toezicht op hem werd gehouden en dat hij nooit een waarschuwing heeft gekregen. Op de zitting heeft [appellante sub 2] laten weten dat de werknemer na het ongeval op zijn gedrag is aangesproken. Verder heeft de werknemer de verplichte e-learning module pas na het ongeval, op 27 juni 2019, gevolgd. Gelet op het voorgaande zijn dus ook geen adequate instructies gegeven en is onvoldoende toezicht gehouden. - Inspanningen om herhaling van de overtreding te voorkomen 8.       [appellante sub 2] betoogt dat zij tijdig inspanningen heeft verricht om herhaling van de overtreding te voorkomen en dat dit - in overeenstemming met artikel 1, twaalfde lid, van de Beleidsregel zoals die thans luidt - moet leiden tot een matiging van 12,5%. Zij wijst daarbij op drie verklaringen van werknemers, waaruit volgens haar blijkt dat direct na het ongeval maatregelen zijn genomen. [appellante sub 2] stelt dat de rechtbank er ten onrechte vanuit gaat dat "verklaringen achteraf" niet voldoende zijn en dat de rechtbank haar daarom niet in de gelegenheid heeft gesteld verklaringen over te leggen. 8.1.    Inspanningen die zijn verricht na de overtreding, ter voorkoming van verdere overtredingen, kunnen van betekenis zijn voor de beoordeling of de opgelegde boete evenredig is. Inspanningen achteraf kunnen alleen tot matiging leiden als deze adequaat zijn, uit eigen beweging en zo snel mogelijk zijn verricht. (Zie de uitspraak van de Afdeling van 26 mei 2021, ECLI:NL:RVS:2021:1112.) 8.2.    Het onderzoeksrapport van de Arbocoördinator van [appellante sub 2] is op 15 mei 2019, twee weken na het ongeval, vastgesteld. In de e-mail van de manager DC van 28 oktober 2020 staat dat na het ongeval en de analyse daarvan het team bij elkaar is geroepen en de nieuwe richtlijnen direct zijn ingevoerd. Volgens de in hoger beroep overgelegde verklaring van een werknemer van 27 oktober 2021 heeft er vrijwel direct na het ongeval een meeting plaatsgevonden waarbij nieuwe instructies werden gegeven.