ECLI:NL:RBMNE:2021:3675

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND Zittingsplaats Utrecht Bestuursrecht zaaknummer: UTR 20/3485 uitspraak van de enkelvoudige kamer van 10 juni 2021 in de zaak tussen [bedrijf] B.V., te [vestigingsplaats] , eiseres (gemachtigde: M. Zuidema), en de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, verweerder (gemachtigde: mr. A.M. Pelgrim).

In het besluit van 11 november 2019 (primair besluit) heeft verweerder aan eiseres een bestuurlijke boete opgelegd van in totaal € 28.500,-. In het besluit van 24 augustus 2020 (bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit ongegrond verklaard. Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend. De zitting heeft plaatsgevonden op 2 maart 2021 via een Skypebeeldverbinding. Eiseres heeft zich laten vertegenwoordigen door [A] , werkzaam als arbo-coördinator bij eiseres, en haar gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.

Op 30 april 2019 heeft in het magazijn van het bedrijf van eiseres een arbeidsongeval plaatsgevonden. [werknemer] (hierna: de werknemer) plaatste met behulp van een vorkheftruck pakketten met houtplaten op 3,5 meter hoogte in een stelling. De werknemer heeft twee pakketten tegelijkertijd geheven. De maximale draagkracht van de vorkheftruck was 2920 kg, terwijl de pakketten samen 3048 kg wogen. Om te voorkomen dat de last zou gaan glijden, heeft de werknemer de mast van de heftruck iets naar achter gezet. Doordat de het bovenste pakket boven de mast uitkwam en de vorkheftruck niet was voorzien van een lastrek, kon het vallen op de kooi van de vorkheftruck. Dit is vervolgens ook gebeurd. De kooi is daarbij ernstig ingedeukt en de werknemer is daarbij aan zijn hoofd geraakt. Hij heeft letsel opgelopen en is ter observatie naar het ziekenhuis gebracht, waar hij één nacht heeft verbleven. Eiseres heeft het ongeval op 7 mei 2019 bij verweerder gemeld.Over de besluitvorming Het wettelijk kader is opgenomen in de bijlage die deel uitmaakt van deze uitspraak. Verweerder heeft aan eiseres ten eerste een boete opgelegd, omdat zij het ongeval niet onverwijld heeft gemeld. Dit had zij op grond van artikel 9, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) wel moeten doen. Volgens de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (Beleidsregel) gaat het om een boete van de derde categorie, waarbij het normbedrag € 1.500,- is. Eiseres heeft meer dan 500 werknemers in dienst en dus is dit normbedrag niet naar beneden bijgesteld.Ten tweede heeft verweerder aan eiseres een boete opgelegd wegens overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit), dat - kort gezegd - gaat over het gebruik van arbeidsmiddelen om ongewilde gebeurtenissen te voorkomen. De werknemer heeft het arbeidsmiddel, de vorkheftruck, zo gebruikt dat het bovenste pakket kon schuiven. Het gaat hier om een boete van de zesde categorie, waarbij het normbedrag € 9.000,- is. Ook dit normbedrag is niet aangepast. Dit bedrag heeft verweerder vervolgens vermenigvuldigd met een factor drie, dat wil dus zeggen tot een bedrag van € 27.000,-, omdat de werknemer een nacht in het ziekenhuis heeft verbleven. De boete die aan eiseres is opgelegd, komt daarmee uit op een totaalbedrag van € 28.500,-. Eiseres is het niet eens met de boete. Zij vindt dat deze helemaal niet opgelegd had mogen worden, omdat zij niet verwijtbaar heeft gehandeld, en meer subsidiair dat deze boete gematigd moet worden wegens verminderde verwijtbaarheid aan haar kant.Verwijtbaarheid Eiseres heeft geen gronden gericht tegen verweerders vaststelling dat artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit is overtreden. Vast staat dat de werknemer de vorkheftruck verkeerd heeft gebruikt, waarmee sprake is van een overtreding. Verweerder is daarmee in beginsel bevoegd om een boete op te leggen. De vraag is echter in hoeverre eiseres een verwijt valt te maken van deze overtreding. 6. In situaties waarin verwijtbaarheid volledig ontbreekt bestaat er geen grond voor boeteoplegging. Dit volgt uit vaste rechtspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (ABRvS). Die situatie doet zich in elk geval voor indien de overtreder aannemelijk heeft gemaakt dat hij al hetgeen redelijkerwijs mogelijk was heeft gedaan om de overtreding te voorkomen. Een verminderde mate van verwijtbaarheid kan aanleiding geven de opgelegde boete te matigen. Aan dit uitgangspunt is verder invulling gegeven in artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel. In deze bepaling zijn vier inspanningen beschreven die elk kunnen leiden tot matiging van de boete met 25%. 7. De rechtbank vindt deze Beleidsregel niet onredelijk. Zij verwijst naar de hiervoor genoemde uitspraak van ABRvS onder rechtsoverweging 8.2, waarin de ABRvS tot datzelfde oordeel komt. Van belang is verder dat verweerder niet alleen beoordeelt of zich één of meer matigingsgronden voordoen, zoals in de Beleidsregel is opgenomen, maar dat hij los daarvan bekijkt of de boete voor verdere matiging in aanmerking komt op grond van artikel 5:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Tot slot is op grond van artikel 1, twaalfde lid, van de Beleidsregel ook relevant welke maatregelen eiseres direct na het ongeval heeft getroffen om herhaling van dit ongeval te voorkomen. Ook inspanningen achteraf kunnen namelijk leiden tot een matiging van de boete. 8. Eiseres stelt zich op het standpunt dat haar niets te verwijten valt. In dat kader betoogt zij dat er meerdere oorzaken zijn aan te wijzen die debet zijn aan het ongeval. De maximale last werd met 128 kg overschreden, de werknemer heeft geen gebruik gemaakt van een lastrek, zodat de bovenste last kon gaan schuiven, en hij heeft de last niet rechtstandig op de vorkheftruck gehesen. Volgens eiseres is relevant om precies vast te stellen wat de oorzaak is geweest van het ongeval, om vervolgens te kunnen vaststellen of eiseres er alles aan heeft gedaan om het ongeval te voorkomen. Zij verwijst naar bijlage 8 bij het boeterapport van 30 april 2019, waarin haar Arboreglement is opgenomen. Daarin staat - onder andere - vermeld dat alleen rechtstandig heffen is toegestaan, dat een last tijdens het rijden tegen het vorkenbord of de kopklem moet liggen, dat de maximale werklast niet mag worden overschreden en dat het zwaartepunt van het bovenste gedeelte van de last tijdens het rijden niet boven de mast mag uitsteken. Als de werknemer zich aan al deze eisen had gehouden, was het ongeluk in het geheel niet gebeurd. Dat de werknemer het reglement heeft genegeerd, kan eiseres volgens haar niet worden verweten. 9. De rechtbank volgt eiseres niet in het standpunt dat verweerder zou moeten kijken naar alle mogelijke aspecten die debet zijn aan het ongeval. Er zijn in dit geval misschien meerdere aspecten aan te wijzen die kunnen hebben bijgedragen aan het ongeval, maar met het hoog heffen van twee pakketten, zonder een lastrek te gebruiken is in elk geval een direct causaal verband aan te wijzen tussen deze manier van heffen van de pakketten en het ongeval. Als een last immers in het geheel niet boven de mast uitkomt en geborgd is door een lastrek, kan deze ook niet over deze mast heen op de cabine vallen. Verweerder heeft mogen inzoomen op deze oorzaak en de boete hierop mogen baseren en heeft de andere aspecten niet verder hoeven uitwerken. Het betoog van eiseres slaagt dus niet. 10. Eiseres betoogt dat de werknemer de regels op de werkvloer, waaronder die die zijn neergelegd in het Arboreglement, heeft genegeerd. De rechtbank zal in deze uitspraak ingaan op de mate van verwijtbaarheid van eiseres aan de hand van artikel 1, elfde en twaalfde lid, van de Beleidsregel en artikel 5:46 van de Awb.Inventarisatie risico’s en veilige werkwijze 11. In artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel staat als eerste grond voor matiging vermeld dat de werkgever de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende heeft geïnventariseerd en dat hij een veilige werkwijze heeft ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet. 12. Eiseres betoogt dat daaraan in dit geval is voldaan. Binnen het bedrijf van eiseres is het namelijk niet gebruikelijk om twee pakketten tegelijkertijd te heffen. Dit staat in het Arbo-regelement, waarin is vermeld dat de bovenste last niet boven de mast van de heftruck/zijlader mag uitsteken. Dit concrete risico is volgens eiseres dus wel degelijk geïnventariseerd. Eiseres stelt zich op het standpunt dat verweerder de verklaring die opzichthouder [B] ten overstaan van de arbeidsinspecteur op 8 mei 2019 daarover heeft afgelegd, te beperkt heeft opgevat. [B] heeft gezegd dat met gladde pakketten en met zware pakketten een risico op glijden ontstaat. Uit niets blijkt dat [B] dus heeft gezegd dat het verbod op heffen boven de mast alleen geldt voor dit soort gladde en zware pakketten. Dat is ook niet zo.

De rechtbank: - verklaart het beroep gegrond; - vernietigt het bestreden besluit, voor zover daarin de boete voor overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit is vastgesteld op € 27.000,-; - herroept het primaire besluit, bepaalt dat de boete voor overtreding van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit € 13.500, - bedraagt en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit; - draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 354,- aan eiseres te vergoeden; - veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 2.136,-. Deze uitspraak is gedaan door mr. L.A. Banga, rechter, in aanwezigheid van mr. M.E.C. Bakker, griffier. De beslissing is uitgesproken op 10 juni 2021 en zal openbaar worden gemaakt door publicatie op rechtspraak.nl. griffier rechter Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: Bent u het niet eens met deze uitspraak? Als u het niet eens bent met deze uitspraak, kunt u een brief sturen naar de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State waarin u uitlegt waarom u het er niet mee eens bent. Dit heet een beroepschrift. U moet dit beroepschrift indienen binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. U ziet deze datum hierboven. BIJLAGE Arbeidsomstandighedenwet Artikel 9 1. De werkgever meldt arbeidsongevallen die leiden tot de dood, een blijvend letsel of een ziekenhuisopname direct aan de daartoe aangewezen toezichthouder en rapporteert hierover desgevraagd zo spoedig mogelijk aan deze toezichthouder. […] Arbeidsomstandighedenbesluit Artikel 7.4. Deugdelijkheid arbeidsmiddelen en ongewilde gebeurtenissen […] 3 Een arbeidsmiddel is zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en wordt zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, oververhitting, brand, ontploffen, blikseminslag en directe of indirecte aanraking met elektriciteit zoveel mogelijk is voorkomen. […]. Artikel 9.9b 1. Als overtreding ter zake waarvan een bestuurlijke boete kan worden opgelegd, wordt aangemerkt de handeling of het nalaten in strijd met de voorschriften welke zijn opgenomen in de volgende artikelen: […] g. van hoofdstuk 7: […]7.3 tot en met 7.4a, eerste tot en met zesde lid, […] Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving Artikel 1 […] 3 a. Bij de berekening van een bestuurlijke boete als bedoeld in artikel 33, eerste en tweede lid, en artikel 34 van de Arbeidsomstandighedenwet worden zeven categorieën normbedragen onderscheiden, te weten: […] 3°. het 3e normbedrag € 1500; […] 6°. het 6e normbedrag € 9000; […] 7 In de bijlage bij deze beleidsregel is per artikel, artikellid of onderdeel daarvan, dat is aangemerkt als overtreding waarvoor een bestuurlijke boete kan worden opgelegd bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet, aangegeven welk categorie normbedrag zal worden opgelegd en om welk type overtreding het gaat.[…] 8 De in het derde lid genoemde normbedragen zijn uitgangspunt voor de berekening van op te leggen bestuurlijke boetes voor bedrijven of instellingen met 500 of meer werknemers. […] Een al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerd normbedrag is het uitgangsbedrag voor eventuele verdere boeteberekening.[…] […] 10 Bij de berekening van de op te leggen bestuurlijke boete kunnen één of meer van de volgende factoren aan de orde zijn en leiden tot verhoging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag: […] c. bij een arbeidsongeval dat leidt tot een ziekenhuisopname worden de boetenormbedragen voor de daaraan ten grondslag liggende overtreding of overtredingen met het volgende getal vermenigvuldigd, waarbij onder het begrip ‘nacht’ wordt verstaan het tijdvak gelegen tussen 24.00 en 06.00 uur; […] 3°.bij een ziekenhuisopname van minder dan twee nachten met drie; […] 11 Indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, kan dit leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel: a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet; b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze; c. als er adequate instructies zijn gegeven; d. als er adequaat toezicht is gehouden. 12 Indien de werkgever aantoont dat hij na de overtreding adequate maatregelen heeft genomen, kan dit leiden tot een boetematiging van 12,5%. Maatregelen zijn adequaat als zij: a. zijn gericht op het voorkomen van dezelfde of soortgelijke overtredingen; en b. zo snel mogelijk na de overtreding zijn genomen. Zie bijvoorbeeld de uitspraak van 5 februari 2020, (ECLI:NL:RVS:2020:369). Vgl. de uitspraak van de ABRvS van 15 juli 2020 (ECLI:NL:RVS:2020:1655). Zie de uitspraak van de ABRvS van 29 november 2017 (ECLl:Nl:RVS:2017:3266). Zie de uitspraak van de ABRvS van 29 augustus 2018 (ECLI:NL:RVS:2018:2831). ECLI:NL:RVS:2018:507 ECLI:NL:RVS:2020:2202 ECLI:NL:RVS:2020:2630 ECLI:NL:RVS:2020:1757

Verder stelt verweerder volgens eiseres ten onrechte dat de bepalingen in het Arboreglement, waarin onder andere staat dat de last tegen het vorkenbord aan moet liggen, alleen gelden bij het rijden met een last. Dat is niet het geval. Deze interpretatie van verweerder zou namelijk betekenen dat er geheven zou worden zonder te rijden met de vorkheftruck, wat een zinloze activiteit zou zijn. Verweerder lijkt ervan uit de gaan dat de werknemers binnen het bedrijf van eiseres zelf een werkwijze hebben gemaakt dat er niet met twee pakketten gereden wordt. Dat is niet het geval, want deze werkwijze volgt uit het Arboreglement, waarin staat dat de last niet boven de mast mag uitkomen. Eiseres heeft weliswaar op zitting erkend dat de in beroep genoemde sheets van een e-learning programma dateren van na het ongeval, maar stelt zich wel op het standpunt dat in de cursus van [opleiding] , die de werknemer heeft gevolgd, en het bijgevoegde e-learningprogramma dat daarnaast door de werknemer moest worden gevolgd, duidelijk aandacht wordt besteed aan het voorschrift uit het Arboreglement dat de last niet boven de mast mag uitsteken. Eiseres verwijst ter onderbouwing daarvan naar een e-mailbericht van 9 maart 2020 van [D] met daarbij gevoegd een beoordelingsformulier voor vorkheftruckbestuurders en het bij de opleiding van [opleiding] behorende lesplan. Volgens eiseres heeft zij een veilige werkwijze vastgesteld en heeft zij haar werknemers door het Arboreglement goed geïnstrueerd. 13. De rechtbank volgt eiseres niet in haar standpunt. Verweerder heeft er terecht op gewezen dat in het Arboreglement van eiseres, een onderscheid is gemaakt tussen voorschriften die gelden tijdens het rijden met de vorkheftruck en andere voorschriften. In het Arboreglement staat expliciet dat het zwaartepunt van de bovenste last tijdens het rijden niet boven de mast van de heftruck/zijlader mag uitsteken. Verder staat er ook dat de last tijdens het rijden tegen het vorkenbord of kopklem aan dient te liggen. Dat de toevoeging ‘tijdens het rijden’ ook betekent ‘tijdens het heffen,’ zoals eiseres betoogt, vindt de rechtbank niet aannemelijk als zij kijkt naar de andere voorschriften in het Arboreglement. Zo staat in de voorschriften ook dat de last of lege lepels/kopklem tijdens het rijden laag moeten worden gehouden. Dit voorschrift kan niet gelden tijdens de hefwerkzaamheden en dus ziet de toevoeging ‘tijdens het rijden’ ook alleen op het rijden met de vorkheftruck en daarmee heeft eiseres niet aannemelijk gemaakt dat de voorschriften waar zij naar verwijst voorschriften zijn die in algemene zin gelden en niet alleen gelden tijdens het rijden met de vorkheftruck. 14. Ook volgt de rechtbank verweerder in zijn standpunt dat uit de opleidingscursus van [opleiding] niet blijkt dat het risico van het hoog heffen van twee pakketten zonder dat de pakketten geborgd zijn door een lastrek voldoende is erkend en dat dat risico is geïnventariseerd. Dat er tijdens de cursus van [opleiding] specifiek aandacht is geweest voor het gevaar dat daarbij kan optreden, blijkt namelijk niet uit het lesplan en ook niet uit het lesboek. Eiseres heeft tijdens de zitting verwezen naar de pagina’s 2, 4, 5 en 7 van het lesplan en aangegeven bij welke onderdelen het heffen van twee pakketten aan de orde moet zijn gekomen. Zij wijst erop dat [opleiding] expliciet heeft verklaard dat er bij die bewuste onderdelen van de cursus aandacht wordt besteed aan het risico van het heffen van twee pakketten. De rechtbank oordeelt dat uit de bronnen waar eiseres naar heeft verwezen echter niet expliciet volgt dat eiseres een veilig werkwijze heeft ontwikkeld voor het hoog heffen van twee pakketten met borging van een lastrek. In het lesplan staan bijvoorbeeld als leerdoelen hoe om te gaan met stabiliteit van de lading en val van hoogte (pagina 2). De rechtbank vindt dit onvoldoende concreet om aan te nemen dat er aandacht is besteed aan het risico van hoog heffen van twee pakketten zonder borging van een lastrek. 15. Uit het genoemde e-mailbericht van 9 maart 2020 volgt weliswaar dat het lastzwaartepunt relevant is, maar daarin staat onvoldoende specifiek benoemd dat er een extra risico bestaat als er met twee pakketten hoog wordt geheven zonder dat de last geborgd is door een lastrek. Ook de verwijzing naar 2.9 en 2.10 van het lesboek van [opleiding] is daarvoor niet voldoende. Deze passages gaan over mastneiging en een verschoven zwaartepunt bij het neigen. Dit is zeker relevant als er twee pakketten worden geheven, maar ziet niet concreet op het hoog heffen van twee pakketten zonder borging van een lastrek. 16. De rechtbank volgt eiseres ook niet in haar betoog dat binnen haar bedrijf de vaste werkwijze is dat er niet met twee pakketten geheven wordt. Tijdens de zitting is ook toegelicht dat kleinere en lichtere pakketten wél gezamenlijk geheven worden binnen het bedrijf van eiseres. Dit maakt eens te meer dat van eiseres verwacht had mogen worden een werkwijze op te stellen welke pakketten dan wel gezamenlijk geheven mochten worden en welke niet en daarbij oog te hebben voor de risico’s die het hoog heffen van meerdere pakketten met zich brengt. Het had in elk geval niet aan de werknemer overgelaten moeten worden om te beslissen welke pakketten gezamenlijk en welke alleen geheven moesten worden. Eiseres heeft die concrete instructies niet gegeven, althans dit niet voldoende aangetoond. Er worden in algemene zin binnen het bedrijf van eiseres instructies gegeven voor het heffen, waarbij er bijvoorbeeld aandacht is voor de stabiliteit van de last en het vallen van de last, maar dat is niet concreet genoeg: het is aan eiseres om aannemelijk maken dat het specifieke risico van het hoog heffen van twee pakketten is geïnventariseerd en dat daarop een veilige werkwijze is opgesteld. 17. Samenvattend volgt de rechtbank verweerder dus in zijn standpunt dat eiseres de risico’s van het heffen van meer pakketten zonder borging van een lastrek niet voldoende heeft geïnventariseerd en ook geen veilige werkwijze heeft vastgesteld. Daarmee wordt niet voldaan aan de eerste matigingsgrond genoemd in de Beleidsregel.Overige matigingsgronden van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel 18. Eiseres betoogt verder dat verweerder ten onrechte niet heeft beoordeeld of zij voldoende toezicht heeft gehouden, waarmee sprake is van motiveringsgebrek. 19. Hierin geeft de rechtbank eiseres geen gelijk. Als, zoals in het geval van eiseres, de risico’s van een bepaalde handeling niet voldoende zijn geïnventariseerd en er geen veilige werkwijze is gecreëerd, is er ook niet voldaan aan de tweede matigingsgrond ‘het gecreëerd hebben van noodzakelijke randvoorwaarden voor het toepassen van een veilige werkwijze.’ Het inventariseren van de risico’s en vaststellen van een veilige werkwijze is in dit geval vanwege de samenhang essentieel om aan de andere matigingsvoorwaarden te kunnen voldoen. Verweerder heeft vervolgens ook terecht gesteld dat eiseres geen adequate instructies heeft gegeven en geen adequaat toezicht heeft gehouden, de derde en vierde matigingsgrond. Deze beroepsgrond slaagt niet. Inspanningen na de overtreding 20. Eiseres betoogt dat de matigingsgrond van artikel 1, twaalfde lid, van de Beleidsregel van toepassing is, omdat zij direct na het ongeval maatregelen heeft genomen ter voorkoming van een nieuwe overtreding. Volgens eiseres is het team van de werknemer direct na het ongeval bij elkaar geroepen om het ongeval te bespreken en is de aanbeveling om nooit meer dan één pakket te heffen daarbij ook besproken. Alle medewerkers hebben de veiligheidsinstructie ondertekend en er is een kick-off meeting over het ongeval geweest. Er is vervolgens een veiligheidsanalyse verricht en op papier gezet op 15 mei 2019. Eiseres heeft deze analyse ter onderbouwing van haar betoog overgelegd. De veiligheidsinstructies zijn in juni 2019 aangepast en een inventarisatie heeft in juli 2019 plaatsgevonden. Eiseres heeft dus al direct na het ongeval een kick-off meeting belegd, waarbij aan het hele bedrijf de instructie is gegeven dat het heffen van twee pakketten zonder lastrek verboden is. 21.

Volgens vaste rechtspraak kunnen inspanningen die zijn verricht ná de overtreding, ter voorkoming van verdere overtredingen, van betekenis zijn voor de beoordeling of de opgelegde boete evenredig is. De hoogte van de boete kan in voorkomend geval worden aangepast. Dat is hier echter niet aangewezen. Zoals ook blijkt uit de rechtspraak van de ABRvS moet het namelijk gaan om adequate maatregelen om nieuwe overtredingen te voorkomen en moeten deze maatregelen zeer snel na het constateren van de overtreding uit eigen beweging zijn genomen. Uit het e-mailbericht van 28 oktober 2020 van [E] , manager DC bij eiseres, blijkt dat het team waar de werknemer bij hoorde pas bijeen is geroepen nadat het ongeval is geanalyseerd. De analyse van het ongeval is neergelegd in een onderzoeksrapport van 15 mei 2019. Uit de gegevens die eiseres heeft overgelegd blijkt niet dat alle medewerkers van eiseres, die met een vorkheftruck werken, kort na het ongeval de nieuwe instructie hebben ontvangen. Ook blijkt niet dat er direct na het ongeval een meeting of kick off heeft plaatsgevonden, zoals eiseres betoogt. Dit volgt in elk geval niet uit de door haar overgelegde stukken. Uit wat eiseres heeft overgelegd blijkt dat de veiligheidsinstructie pas ná 15 mei 2019 is gegeven. Verweerder heeft hierin geen aanleiding hoeven zien om de boete te matigen, omdat – zo heeft hij terecht opgemerkt – het een makkelijk in te voeren instructie is die kort na 30 april 2019 had kunnen worden uitgevaardigd binnen het hele bedrijf. Eiseres heeft op zitting nog aangeboden om meer verklaringen over te leggen over de feitelijke gang van zaken. Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat verklaringen achteraf niet voldoende zullen zijn. Dit vindt de rechtbank ook. Wat eiseres op zitting heeft verklaard over de momenten waarop zij haar werknemers heeft geïnformeerd, strookt niet met de stukken die zij in beroep heeft overgelegd. Het kan best zijn dat de werknemers van eiseres eerder op de hoogte zijn geraakt van de nieuwe instructie over het heffen, maar dat komt niet voldoende uit de stukken naar voren en is dus niet te controleren. Daarom gaat de rechtbank uit van wat er wel op papier staat en dat is de analyse van het ongeval op 15 mei 2019 en de daaropvolgende maatregelen. Verweerder heeft dat tijdstip in deze situatie te laat mogen vinden voor matiging van de boete. 22. Samenvattend oordeelt de rechtbank dat hier geen sprake is van een situatie waarin verwijtbaarheid aan de kant van eiseres geheel ontbreekt. Ook is er geen aanleiding om de boete te matigen omdat geen van de matigingsgronden van de Beleidsregel zich voordoen en er ook geen andere gronden zijn aangevoerd die tot matiging van de boete zouden moeten leiden. Het betoog van eiseres slaagt niet.Evenredigheid van de boete 23. Eiser stelt dat de vermenigvuldiging met een factor 3 in strijd is met het gelijkheidsbeginsel en dat de boete niet evenredig is. Verweerder gaat er volledig aan voorbij dat de werknemer niet in het ziekenhuis hoefde te blijven om medische redenen, maar dat hij daar bleef omdat hij alleenstaand is en daarom ter observatie in het ziekenhuis bleef. Dat wordt door verweerder ook niet betwist. De werknemer heeft slechts vier dagen zijn werk verzuimd. Dan is een factor 3 volgens eiseres niet evenredig. Dat een ziekenhuisopname medisch gezien niet nodig was, maakt ook dat verweerder niet tot een boete voor het te laat melden van het ongeval heeft kunnen komen. 24. Verweerder wijst erop dat de Beleidsregel in 2019 is gewijzigd en dat daarin meer wordt gedifferentieerd bij de hoogte van de op te leggen boete. De duur van de ziekenhuisopname zegt volgens verweerder wat over de ernst van het letsel dat de werknemer heeft opgelopen. Bij de beoordeling van de ernst gaat het ook om de potentiële gevolgen. In dit geval was een opname kennelijk nodig. Eisers heeft het tegendeel niet aannemelijk gemaakt. Relatief kleine verschillen in omstandigheden kunnen het verschil maken in de gevolgen van een ongeval. Dat maakt niet dat er een beroep kan worden gedaan op het gelijkheidsbeginsel. Verweerder verwijst tot slot naar een uitspraak van de ABRvS van 14 december 2018, waaruit blijkt dat elke opname, ook die ter observatie geldt als een ziekenhuisopname als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Arbowet. 25. Over het betoog van eiseres dat haar geen boete zou moeten worden opgelegd vanwege de late melding, overweegt de rechtbank dat verweerder zich terecht op het standpunt stelt dat ieder ongeval dat heeft geleid tot een ziekenhuisopname direct gemeld moet worden. Dit volgt zonder meer uit de bewoordingen van in artikel 9, eerste lid, van de Arbowet. De omstandigheden rond de ziekenhuisopname, of deze wel of niet nodig zou zijn, maken dus geen verschil. Dit volgt ook uit de door verweerder aangehaalde uitspraak van de ABRvS. Het betoog van eiseres slaagt dus niet. 26. Dit ligt echter anders voor het bepalen van de hoogte van de boete op grond van artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit. De omstandigheden van het geval zijn relevant voor de vraag of verweerder het normbedrag met een factor 3 heeft mogen vermenigvuldigen. De vraag is of verweerders strikte toepassing van het beleid in dit geval tot een evenredige boete heeft geleid. De rechtbank vindt van niet. Hoewel niet met medische stukken is onderbouwd dat de werknemer inderdaad alleen in het ziekenhuis heeft verbleven vanwege het ontbreken van enig toezicht thuis, staat wel vast dat de ziekenhuisopname niet langer heeft geduurd dan één nacht. Verder heeft de werknemer maar zeer kort zijn werk verzuimd en is er geen sprake van enig blijvend letsel. Verweerder heeft na juli 2019 een Beleidsregel opgesteld over het vaststellen van een boete, maar dat ontslaat hem niet van de verplichting om te blijven kijken of de uitkomst van de Beleidsregel in dit concrete geval wel redelijk is. Daarvoor is onder andere relevant hoe andere overtredingen in het verleden zijn beboet. In de uitspraak van de ABRvS van 9 september 2020 was een situatie aan de orde waarin een werknemer als gevolg van een arbeidsongeval het topje van haar vinger moest missen, maar waar geen ziekenhuisopname heeft plaatsgevonden. De werkneemster heeft licht blijvend letsel opgelopen en kon snel weer haar werkzaamheden oppakken. De ABRvS komt - met inachtneming van eerdere uitspraken - tot het oordeel dat een vermenigvuldiging met een factor 2 in die situatie evenredig is. In de uitspraak van de ABRvS van 4 november 2020, waarin het letsel van de betrokken werkneemster het verlies van twee vingertopjes omvatte, komt de ABRvS tot een vergelijkbare conclusie dat dit letsel in combinatie met het ontbreken van een ziekenhuisopname en kort werkverzuim tot een vermenigvuldiging met een factor 2 leidt. In de uitspraak van de ABRvS van 22 juli 2020 heeft de ABRvS voor een overtreding die leidde tot een gebroken rug, elf dagen ziekenhuisverblijf en licht blijvend letsel een factor 4 aangewezen geacht. Voor de vraag hoe verweerder in het geval van eiseres uitkomt op een vermenigvuldiging met een factor 3 heeft hij slechts verwezen naar de Beleidsregel. In het bestreden besluit heeft hij verder toegelicht dat een ziekenhuisopname volgens de Beleidsregel altijd minimaal leidt tot een factor 3. Een ziekenhuisopname is volgens verweerder een indicatie van de ernst van het ongeval. Dat is op zichzelf juist, maar dat neemt niet weg dat verweerder moet blijven kijken of alle omstandigheden van het geval tezamen tot een evenredige boete leidt. Met inachtneming van de hiervoor genoemde uitspraken van de ABRvS waarin blijvend letsel heeft geleid tot een vermenigvuldiging tot een factor 2 en een zeer ernstig ongeval, met langdurige ziekenhuisopname en blijvend letsel, tot vermenigvuldiging met een factor 4, oordeelt de rechtbank dat een vermenigvuldiging met een factor 3 in het geval van eiseres onredelijk is. Althans dat verweerder niet voldoende heeft toegelicht waarom een vermenigvuldiging met een factor 3 in dit geval aangewezen zou zijn.