ECLI:NL:PHR:2023:286

B.J. Drijber In de zaak van [betrokkene] , verzoeker tot cassatie, advocaat: mr. E.F.A. Linssen-van Rossum, tegen de Officier van Justitie in het arrondissementsparket Amsterdam, verweerder in cassatie, niet verschenen. In deze Wvggz-zaak is aan de orde of de rechtbank terecht een aansluitende zorgmachtiging heeft verleend. De rechtbank heeft het beroep van betrokkene op wilsbekwaam verzet tegen verplichte medicatie afgewezen op de grond dat levensgevaar als een van de vormen van ernstig nadeel zich niet voordoet. Het middel keert zich tegen die beoordeling, onder verwijzing naar HR 14 oktober 2022, ECLI:NL:HR:2022:1466. Daarin heeft de Hoge Raad een beschikking ten aanzien van dezelfde betrokkene vernietigd omdat uit de motivering daarvan niet ondubbelzinnig bleek dat de rechtbank heeft beoordeeld of zonder gedwongen medicatie, waartegen betrokkene zich verzette, er voor hem acuut levensgevaar dreigde. In het licht van die uitspraak dient ook de beschikking van de rechtbank in de onderhavige zaak te worden vernietigd. Deze beschikking dateert van vóór de genoemde uitspraak van de Hoge Raad, zodat de rechtbank met die uitspraak geen rekening heeft kunnen houden.

1.1 Bij beschikking van 25 maart 2022 heeft de rechtbank Amsterdam (hierna: de rechtbank) ten aanzien van verzoeker tot cassatie (hierna: betrokkene) een zorgmachtiging verleend voor de duur van zes maanden. 1.2 Bij verzoekschrift van 15 augustus 2022 heeft de officier van justitie verzocht om ten aanzien van betrokkene een aansluitende zorgmachtiging te verlenen voor de duur van twaalf maanden, voor verschillende vormen van verplichte zorg, waaronder ‘toedienen van medicatie’ en ‘opnemen in een accommodatie’. Bij het verzoekschrift zijn overgelegd (i) een medische verklaring van 10 augustus 2022, opgesteld door een niet bij de behandeling betrokken psychiater (hierna: de rapporterend psychiater), (ii) het zorgplan van 8 juli 2022, opgesteld door psychiater [de zorgverantwoordelijke] (hierna: de zorgverantwoordelijke), en (iii) de bevindingen gedateerd 12 augustus 2022 van de geneesheer-directeur. 1.3 In de medische verklaring heeft de rapporterend psychiater in rubriek 4.e (‘Tot welke (voorlopige) diagnose bent u gekomen?’) het volgende genoteerd: “Schizofrenie waarbij er ook katatonie kan voorkomen. Eerder is autismespectrumstoornis gesteld”. 1.4 In rubriek 6.b van de medische verklaring (‘(…) waaruit bestaat het ernstig nadeel?’) heeft de rapporterend psychiater het volgende vermeld: “- Katatonie is een ernstige, levensbedreigende aandoening. Als dit niet tijdig opgemerkt wordt en of behandeld wordt kan het ernstige […] orgaanschade geven. - Vanuit imperatieve hallucinaties veroorzaakt betrokkene schade. Zo heeft hij in recentere voorgeschiedenis waterschade aan woning veroorzaakt door kraan open te zetten. In een verder verleden heeft hij op basis van de hallucinaties een mes op zijn keel gezet. Omdat de stoornis bij hem een chronisch karakter heeft is er altijd het risico dat de hallucinaties terugkomen. Met onderhoudsmedicatie is deze kans kleiner. - Zelfverwaarlozing; vanuit katatone toestand kan pt onvoldoende-geen intake hebben.” 1.5 De rapporterend psychiater heeft het ‘ernstig nadeel’ in de volgende categorieën ingedeeld (rubriek 6.e): (i) levensgevaar voor betrokkene zelf, (ii) ernstig lichamelijk letsel voor betrokkene zelf, (iii) ernstige materiële schade voor betrokkene zelf, en (iv) ernstige verwaarlozing. Het ernstig nadeel genoemd onder (i) is in rubriek 6.f aangekruist als het belangrijkste ernstig nadeel. 1.6 De vraag in rubriek 7.b van de medische verklaring (‘Ziet u mogelijkheden om de noodzakelijke zorg op vrijwillige basis te verlenen?’) heeft de rapporterend psychiater ontkennend beantwoord. Zij heeft daarbij de volgende toelichting gegeven: “Alhoewel betrokkene wel aangeeft psychoses te hebben en katatonie, verschilt hij volledig van mening met de behandelaren over wat er nodig is qua behandeling. Betrokkene is van mening dat er ingegrepen kan worden met een crisismaatregel maar dat betekent dat er pas in een relatief laat stadium ingegrepen kan worden (acuut gevaar) terwijl het bij zijn aandoeningen juist belangrijk is om vroeg detectie te hebben en in een zo vroeg mogelijk stadium al te behandelen wat wel mogelijk is met een zorgmachtiging. Ook kan er dan geen onderhoudsmedicatie worden ingezet.” 1.7 De rechtbank heeft het verzoek mondeling behandeld ter zitting van 13 september 2022. Daarbij zijn gehoord: de advocaat van betrokkene, de zorgverantwoordelijke en de casemanager. Betrokkene zelf was niet aanwezig. Voor zover in cassatie van belang, heeft de advocaat van betrokkene ter zitting onder meer aangevoerd dat er bij betrokkene sprake is van ‘wilsbekwaam verzet’. De rechtbank heeft het verweer van de advocaat als volgt weergegeven (onderstreping hier en hierna toegevoegd): “2.4 De advocaat heeft tijdens de mondelinge behandeling namens betrokkene uitdrukkelijk bezwaar gemaakt tegen verplichte zorg in de vorm van ‘opnemen in een accommodatie’ en ‘toedienen van medicatie’ en heeft voorts bepleit dat betrokkene ook moeite heeft met de andere door de officier van justitie verzochte vormen van zorg. Betrokkene verweert zich tegen de verzochte (verlenging) zorgmachtiging en heeft zijn argumenten schriftelijk verwoord. (…) Betrokkene bagatelliseert het risico van een nieuwe decompensatie niet. De advocaat stelt dat betrokkene er alles aan doet om een terugval te voorkomen. Hij eet gezond en hij gaat regelmatig naar de sportschool. De gesprekken met imams en religieuze teksten van internet hebben hem heel goed geholpen. Hij slaapt goed en hij heeft geen last meer van nachtmerries. Het gaat goed met hem en hij wil pertinent geen medicatie behalve bij een crisissituatie. Bij een crisis vindt betrokkene een opname terecht en dan is hij ook bereid de voorgeschreven medicatie in te nemen. Volgens recente jurisprudentie van de Hoge Raad dient wilsbekwaam verzet te worden gehonoreerd en om die reden pleit de advocaat van betrokkene primair voor afwijzing van het verzoek van de officier van justitie. Uit het arrest van de Hoge Raad van 4 februari 2022 (ECLI:NL:HR:2022:123) volgt dat moet worden beoordeeld of de betrokkene wilsbekwaam is, indien de betrokkene een voldoende toegelicht bezwaar maakt tegen de voorgestelde verplichte zorg én de situatie als bedoeld in artikel 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz zich niet voordoet. Het gaat goed met betrokkene en er is geen sprake van acuut levensgevaar of ernstig gevaar voor derden. Als laatste voert de advocaat op dat er geen verslag van een onafhankelijk arts of klinisch psycholoog is waaruit blijkt dat betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat is. (…)” 1.8 Bij beschikking van 13 september 2022 heeft de rechtbank een (aansluitende) zorgmachtiging verleend voor het tijdvak van 12 maanden, voor de door de officier van justitie verzochte vormen van verplichte zorg. 1.9 De rechtbank heeft vastgesteld dat betrokkene lijdt aan een psychische stoornis in de vorm van schizofrenie, waarbij in floride psychotische episoden katatonie kan voorkomen (rov. 2.1), en heeft geoordeeld dat deze stoornis leidt tot ernstig nadeel: “2.2 (…) In psychotische episoden kan betrokkene katatoon worden hetgeen een potentieel dodelijke aandoening is. Er zijn weliswaar periodes dat het heel goed gaat met betrokkene, maar ook periodes waar de lijdensdruk hoog is. Hij hoort stemmen, heeft angstige ervaringen en gaat dan zo extreem strikt leven en dat eten en drinken niet goed lukt. In juni en december 2021 is er nog sprake geweest van een periode met een ernstig katatoon beeld. Dit ernstig nadeel is gelegen in: - levensgevaar, - ernstig lichamelijk letsel, - ernstige materiële schade, - ernstige verwaarlozing.” 1.10 De rechtbank heeft het beroep van betrokkene op wilsbekwaam verzet als volgt beoordeeld: “2.5. Anders dan betrokkene en [zijn] advocaat is de rechtbank met de behandelaren van oordeel dat de situatie zoals vermeld in artikel 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz zich hier voordoet. De behandelaar heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat bij betrokkene sprake is van een grote kwetsbaarheid voor psychoses en katatonie. Zowel in juni 2021 als december 2021 is betrokkene opgenomen geweest in verband met katatonie. In aanloop voor de laatste opname trof de behandelaar betrokkene op kerstavond aan in een mutistisch beeld, waarbij hij niet-doelgerichte onrust vertoonde. Betrokkene wilde zelf geen opname en medicatie. Hij zei naderhand dat hij wel instemde met behandeling, maar op het moment zelf wilde hij dit pertinent niet. Wegens het zeer grote risico op verslechtering is betrokkene ingestuurd naar de crisisdienst en vervolgens opgenomen. De behandelaar stelt dat als zij die avond niet bij betrokkene langs was geweest het fataal af had kunnen lopen.

De conclusie strekt tot vernietiging van de beschikking van de rechtbank Amsterdam van 13 september 2022 en tot terugwijzing. De Procureur-Generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden A-G In het Plan van Aanpak (art. 5:5 Wvggz), gericht aan de geneesheer-directeur, wordt toegelicht waarom betrokkene zelf geen zorgmachtiging wenst, en met name niet ‘toedienen van medicatie’ als vorm van verplichte zorg. Volgens betrokkene is er geen sprake van (dreigend) ernstig nadeel voor hem zelf (blz. 1 en 2). Proces-verbaal, blz. 2. HR 14 oktober 2022, ECLI:NL:HR:2022:1466, JGz 2022/49, m.nt. F. Westenberg. Zie mijn conclusie van 7 oktober 2022, zaak 22/02999, ECLI:NL:PHR:2022:907 voor HR 25 november 2022 ECLI:NL:HR:2022:1733, onder 2.6-2.16 (81 RO), voorts mijn conclusies van 4 november 2022, zaak 22/03115, ECLI:NL:PHR:2022:1018 voor HR 16 december 2022, ECLI:NL:HR:2022:1892, onder 2.3-2.11 (81 RO), zaak 22/03117, ECLI:NL:PHR:2022:1019 voor HR 16 december 2022 ECLI:NL:HR:2022:1893 (81 RO) en mijn conclusie in zaak 22/04022, ECLI:NL:PHR:2022:1195. Zie ook de conclusie van A-G Lückers van 11 november 2022, zaak 22/03163, ECLI:NL:PHR:2022:1057 voor HR 23 december 2022, ECLI:NL:HR:2022:1930 (81 RO). Zie in dat verband ook de rubrieken 6.e en 6.f van de medische verklaring. Zie HR 14 oktober 2022, ECLI:NL:HR:2022:1466, JGz 2022/49, m.nt. F. Westenberg, rov. 2.2. De Hoge Raad verwijst hier naar HR 4 februari 2022, ECLI:NL:HR:2022:123, NJ 2022/237, m.nt. J. Legemaate, JGz 2022/10, m.nt. F. Westenberg. rov. 3.1.3. Sterker nog: de advocaat heeft ter zitting verklaard dat betrokkene bereid is om deze vormen van verplichte zorg ‘vrijwillig’ te ondergaan indien dat noodzakelijk is (“Bij een crisis vindt betrokkene een opname terecht en dan is hij ook bereid de voorgeschreven medicatie in te nemen”). De rechtbank heeft in rov. 2.6 evenwel geoordeeld dat gebleken is dat er geen mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis zijn. Dit oordeel wordt in cassatie niet bestreden. Zie in dat verband de verklaring van de zorgverantwoordelijke ter zitting (proces-verbaal, blz. 2).

Tijdens de opname klaarde het beeld snel op door een adequate medicamenteuze behandeling, maar betrokkene stopt dan thuis weer met medicatie, deels wegens angst voor bijwerkingen, maar ook omdat hij het niet nodig acht. Omdat het nu goed gaat met betrokkene is geen verplichte zorg toegepast. Betrokkene gebruikt nu geen medicatie omdat hij vervelende bijwerkingen ervaart. Het zou een tijd goed kunnen gaan zonder medicatie, maar de kans op katatonie wordt verkleind als betrokkene onderhoudsmedicatie neemt. Alhoewel betrokkene erkent psychoses te hebben gehad en katatonie verschilt hij volledig van mening met de behandelaren over wat nodig is qua behandeling. Betrokkene is van mening dat er ingegrepen kan worden met een crisismaatregel maar dat betekent dat er pas in een relatief laat stadium ingegrepen kan worden terwijl het bij zijn aandoening juist belangrijk is om vroeg detectie te hebben en in een zo vroeg mogelijk stadium al te behandelen wat wel mogelijk is met een zorgmachtiging. Op het moment dat het minder goed gaat, kan betrokkene de afweging niet meer maken om medicatie te nemen en met als gevolg toename van ernstig nadeel. De rechtbank volgt de behandelaren hierin en is met de behandelaren van oordeel dat acuut levensgevaar voor betrokkene dreigt. Anders dan de advocaat van betrokkene veronderstelt, volgt uit genoemd arrest van de Hoge Raad [van 4 februari 2022] niet dat precies op het moment van afgifte van de zorgmachtiging sprake moet zijn van acuut levensgevaar. Nu de situatie als vermeld in artikel 2:1 lid 6, aanhef en onder b, Wvggz zich voordoet, doet niet ter zake of betrokkene op dit moment al dan niet wilsbekwaam te achten is. Nu het beroep op wilsbekwaam verzet geen doel treft, zal de rechtbank geen uitspraak doen over ontbreken van een verslag van een onafhankelijk art[s] of psycholoog waaruit blijkt dat betrokkene niet tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat is.” 1.11 Namens betrokkene is op 13 december 2022 − tijdig − beroep in cassatie ingesteld. De officier van justitie heeft geen verweerschrift ingediend. 2Bespreking van het cassatiemiddel 2.1 Het middel is gericht tegen rov. 2.5 (zojuist geciteerd). Het middel klaagt allereerst dat de door de rechtbank gegeven motivering ontoereikend is voor een afwijzing van het beroep op wilsbekwaam verzet. In het licht van de ter zitting door de zorgverantwoordelijke vermelde omstandigheid dat het nu goed gaat met betrokkene en dat hij sinds negen maanden niet meer in een katatone toestand is geraakt, is volgens de klacht zonder nadere motivering onbegrijpelijk het oordeel dat zich hier de situatie zoals vermeld in art. 2:1 lid 6, onder b, Wvggz voordoet, dan wel dat uit hetgeen de behandelaren stellen zou volgen dat acuut levensgevaar dreigt. Volgens het middel miskent de rechtbank dat een verwijzing naar situaties in juni 2021 en december 2021 niet als acuut levensbedreigend voor betrokkene kan worden beschouwd. Evenmin kan, zo vervolgt de klacht, het verwijzen naar de kans dat het in december 2021 fataal had kunnen aflopen als er niet was ingegrepen met een medicamenteuze behandeling, worden aangemerkt als een acuut dreigend levensgevaar voor betrokkene zelf, conform het wettelijk vereiste waarbij van een nader onafhankelijk onderzoek of betrokkene in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, kan worden afgezien. Het middel doet een beroep op de vermelde uitspraak van de Hoge Raad van 14 oktober 2022, in welke zaak betrokkene ook de verzoekende partij was. Uit de gegeven motivering blijkt volgens het middel niet ondubbelzinnig dat de rechtbank inhoudelijk heeft beoordeeld óf er zonder gedwongen opname en/of gedwongen onderhoudsmedicatie, dan wel zonder enige andere vorm van gedwongen zorg, sprake is van een zodanig acuut dreigend levensgevaar voor betrokkene dat van een nader onderzoek naar zijn wilsbekwaamheid kon worden afgezien. 2.2 Voor een overzicht van het juridisch kader met betrekking tot de beoordeling van een beroep op wilsbekwaam verzet verwijs ik naar mijn conclusies in drie andere, recente zaken. Ik vat een en ander hier kort samen. 2.3 Uitgangspunt is dat de wensen en voorkeuren van een betrokkene ten aanzien van verplichte zorg worden gehonoreerd (zie art. 2:1 lid 6 Wvggz, aanhef). Op dit uitgangspunt bestaan uitzonderingen. Ten eerste de wilsonbekwaamheid van de betrokkene (letter a). Ten tweede een verzameling van, kort gezegd, gevaarlijke situaties (letter b): (i) acuut levensgevaar voor de betrokkene zelf, (ii) een aanzienlijk risico voor een ander, of (iii) gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Tussen de bepaling onder a. en de bepaling onder b. staat het woord ‘of’. Dat betekent dat de wensen en voorkeuren van een betrokkene ten aanzien van de verplichte zorg niet hoeven te worden gehonoreerd indien zich wilsonbekwaamheid (als bedoeld onder (i)) of één van de onder (ii) genoemde gevaarlijke situaties voordoet. En als kan worden aangetoond dat een van de drie situaties onder letter b) zich voordoet, is het niet nodig nader onderzoek te doen naar de wilsbekwaamheid van de patiënt als bedoeld onder letter a). 2.4 In de onderhavige zaak heeft de rechtbank geoordeeld dat zich de situatie zoals vermeld in art. 2:1 lid 6, aanhef en letter b, Wvggz voordoet (rov. 2.5, eerste volzin). Gezien de overwegingen die op dit oordeel volgen, doelt de rechtbank daarbij uitsluitend op de situatie vermeld onder (i) van letter b: acuut levensgevaar voor betrokkene zelf. Zie in dat verband de in rov. 2.2 (slot) genoemde soorten van ernstig nadeel, die uitsluitend betrekking hebben op betrokkene zelf, en de in rov. 2.5 genoemde omstandigheden die zouden wijzen op acuut levensgevaar voor betrokkene. 2.5 In de zaak die heeft geleid tot HR 14 oktober 2022, had de rechtbank het beroep van betrokkene op wilsbekwaam verzet op de volgende gronden afgewezen: “2.2. Anders dan de advocaat heeft betoogd, is de rechtbank van oordeel dat deze stoornis leidt tot ernstig nadeel. In psychotische episoden kan betrokkene katatoon worden, hetgeen een potentieel dodelijke aandoening is. Er zijn weliswaar periodes dat het heel goed gaat met betrokkene maar ook periodes waar de lijdensdruk hoog is. Hij hoort dan stemmen, heeft angstige ervaringen en gaat dan zo extreem strikt leven dat eten en drinken niet goed lukt. In juni en december 2021 is er nog sprake geweest van een periode met een ernstig katatoon beeld. Daarnaast is er in juni 2021 waterschade in de woning geweest vanuit een psychotische beleving. Dit ernstig nadeel is gelegen in: • levensgevaar; (…). 2.5. De advocaat doet een beroep (…) op het wilsbekwaam verzet van betrokkene wat betreft de medicatie. De wensen en voorkeuren van betrokkene dienen te worden gehonoreerd. De advocaat betoogt voorts dat er geen sprake is van acuut levensgevaar of ernstig gevaar voor derden. (…). 2.6. De rechtbank overweegt als volgt. Het ernstig nadeel zit in de visie van de rechtbank met name in de katatonie. Des te vaker katatonie optreedt, des te meer schade dit aan betrokkene zal toebrengen. Recent – in december 2021 – heeft betrokkene nog een katatonische fase doorlopen die in potentie dodelijk had kunnen zijn. De katatonie kan ineens en zomaar optreden. Voorkomen moet worden dat er bij betrokkene katatonie optreedt. Door middel van onderhoudsmedicatie is dit mogelijk. De rechtbank schat de kans op ernstig nadeel zo hoog in dat een geslaagd beroep op wilsbekwaam [verzet] daarom niet tot de mogelijkheden behoort. Betrokkene schat dat risico anders in maar die inschatting is een gevolg van de stoornis. (…).” 2.6 In die zaak klaagde betrokkene in cassatie dat de rechtbank eraan voorbijgegaan was dat het ernstig nadeel van de katatonie voor betrokkene zelf als zodanig onvoldoende is om geen gevolg te hoeven geven aan het wilsbekwame verzet van betrokkene.