Regeling aanlevering declaratiegegevens door ziektekostenverzekeraars

In deze regeling wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
BSN: burgerservicenummer als bedoeld in de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer;
Declaratiegegevens: informatie-elementen over de declaratie;
Declaratieset: set met declaratiegegevens en/of set met verzekerdengegevens en/of set met gegevens betreffende het persoonsgebonden budget als bedoeld in artikel 4 van deze regeling;
Gegevensaanleverstandaard: procesbeschrijving waarin op uniforme wijze is vastgelegd hoe en volgens welk proces de declaratieset moet worden ingediend bij de NZa;
Informatie-elementen: de data die de NZa uitvraagt op item niveau;
NZa: Nederlandse Zorgautoriteit als bedoeld in artikel 1 lid 1 sub l van de Wmg;
Gegevens betreffende het persoonsgebonden budget (pgb): informatie-elementen over het persoonsgebonden budget;
Privacy Verzend Module (PVM): software waarmee privacygevoelige databestanden via ZorgTTP op een beveiligde manier verstuurd kunnen worden aan de NZa;
Schadelast: schadebedrag behorend bij de declaraties met betrekking tot de Zorgverzekeringswet, aanvullende verzekeringen en de Wet langdurende zorg;
Vektis: uitvoeringsorgaan van Zorgverzekeraars Nederland welke voor de ziektekostenverzekeraars declaratiegegevens verwerkt;
Verzekerdengegevens: informatie-elementen over verzekerden over wie declaraties zijn ingediend bij de ziektekostenverzekeraars;
Wmg:Wet marktordening gezondheidszorg;
Zorgaanbieder: zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg;
ZorgTTP: Onafhankelijke derde partij die voor de NZa de pseudonimisering uitvoert van aangeleverde declaratiegegevens;
Ziektekostenverzekeraar(s): ziektekostenverzekeraar(s) als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel f, van de Wmg.

Deze regeling verplicht ziektekostenverzekeraars periodiek declaratiegegevens bij de NZa aan te leveren. Deze gegevens gebruikt de NZa voor het onderhoud van prestatiebeschrijvingen en tarieven, de monitoring van marktontwikkelingen en voor de uitvoering van de overige wettelijke taken van de NZa.

Deze regeling is van toepassing op ziektekostenverzekeraars als bedoeld in artikel 1 van deze regeling.

1. De navolgende declaratiesets worden onderscheiden:
– verzekerdengegevens;
– declaratieset BASIC;
– declaratieset dure geneesmiddelen;
– declaratieset farmaceutische zorg;
– declaratieset geestelijke gezondheidszorg;
– declaratieset huisartsenzorg en ketenzorg;
– declaratieset hulpmiddelen;
– declaratieset kraamzorg en integrale geboortezorg;
– declaratieset langdurige zorg;
– declaratieset mondzorg;
– declaratieset mondzorg Wlz;
– declaratieset medisch-specialistische zorg;
– declaratieset paramedische hulp;
– declaratieset verloskunde;
– declaratieset vervoer;
– declaratieset wijkverpleging, zintuiglijk gehandicaptenzorg, eerstelijnsverblijf, geneeskundige zorg aan specifieke patiëntgroepen en Wet zorg en dwang;
– bedragen toegekend persoonsgebonden budget.
De informatie-elementen die in een declaratieset zijn opgenomen worden in bijlage 1 (Overzicht informatie-elementen) bij deze regeling gespecificeerd. Bijlage 1 is een integraal onderdeel van deze regeling.
2. Voordat een declaratieset met BSN informatie-elementen aan de NZa wordt aangeleverd wordt het BSN gepseudonimiseerd. Pseudonimisering gebeurt door bestanden aan ZorgTTP te versturen middels de daarvoor ingerichte Privacy Verzend Module van ZorgTTP.

1. Aanleverplicht declaratieset
De ziektekostenverzekeraar is verplicht, al dan niet door tussenkomst van een derde partij als Vektis, van alle gedeclareerde prestaties die worden gerekend tot de schadelast, de declaratieset aan de NZa aan te leveren.
2. Frequentie aanlevering
De in dit lid genoemde declaratiesets worden per kwartaal binnen 2 maanden na afloop van het betreffende kwartaal aan de NZa aangeleverd:
– verzekerdengegevens;
– declaratieset BASIC;
– declaratieset dure geneesmiddelen;
– declaratieset farmaceutische zorg;
– declaratieset huisartsenzorg en ketenzorg;
– declaratieset hulpmiddelen;
– declaratieset kraamzorg en integrale geboortezorg;
– declaratieset langdurige zorg;
– declaratieset mondzorg;
– declaratieset mondzorg Wlz
– declaratieset medisch-specialistische zorg;
– declaratieset paramedische hulp;
– declaratieset verloskunde;
– declaratieset vervoer;
– declaratieset wijkverpleging, zintuiglijk gehandicaptenzorg, eerstelijnsverblijf, geneeskundige zorg aan specifieke patiëntgroepen en Wet zorg en dwang;
– bedragen toegekend persoonsgebonden budget.
3. De in dit lid genoemde declaratiesets worden maandelijks binnen 1 maand na afloop van de betreffende kalendermaand aan de NZa aangeleverd:
– declaratieset geestelijke gezondheidszorg.
4. Omvang aanlevering
Iedere declaratieset bevat de declaratiegegevens en/of verzekerdengegevens en /of gegevens betreffende het persoonsgebonden budget over zowel het lopende jaar (t) als het jaar daarvoor (t-1). De declaratieset over het eerste kwartaal van jaar (t) bevat ook gegevens over het jaar (t-2). De declaratieset medisch-specialistische zorg bevat gegevens over het lopende jaar (t), jaar (t-1) en jaar (t-2).

1. De aanlevering bij de NZa vindt uitsluitend plaats op een wijze die voldoet aan gegevensaanleverstandaard als opgenomen in bijlage 2 (gegevensaanleverstandaard).
2. De aangeleverde declaratieset(s) wordt/worden, indien ingediend via ZorgTTP, via de Privacy Verzend Module gecontroleerd of de ingediende declaratieset kan worden verwerkt door ZorgTTP.
3. De aangeleverde gegevens worden door de NZa gecontroleerd op juistheid en volledigheid.
4. Indien uit de in 6.2 en 6.3 bedoelde controle of de daarop volgende inhoudelijke beoordeling komt vast te staan dat de kwaliteit van de gegevensaanlevering onvoldoende is, zal de NZa verzoeken een correcte aanlevering te doen.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de Regeling aanlevering declaratiegegevens door ziektekostenverzekeraars, met kenmerk NR/REG-2425, ingetrokken.

De Regeling aanlevering declaratiegegevens door ziektekostenverzekeraars, met kenmerk NR/REG-2425, blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van zorgverzekeraars die onder de werkingssfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen – en al dan niet beëindigd – in de periode dat die regeling gold.
Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling ingevolge artikel 5, aanhef en onder d, van de Bekendmakingswet wordt geplaatst.
De regeling ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling aanlevering declaratiegegevens door ziektekostenverzekeraars.