Artikel 8

Het toetsingskader beoordeelt de betrouwbaarheid en representativiteit van de kostprijzen. Deze beleidsregel ziet niet op de setting 1 (vrijgevestigden). De werkwijze van dat onderzoek is vastgelegd in eleidsregel Kostprijsonderzoek over 2023 ten behoeve van tarieven ggz Setting 1 (BR-REG-24153). Er zijn echter prestaties die geleverd worden in alle settingen. Voor zover relevant worden bij onderstaande toetsing ook de kostprijzen die gevonden zijn in setting 1 meegenomen.
8.1 a) Elke instelling levert door middel van het ingevulde uitvraagformulier kostprijzen aan. Deze worden vergeleken met de kostprijzen van alle andere zorgaanbieders. De NZa beschouwt een kostprijs als een uitbijter als de log-getransformeerde kostprijs van die zorgaanbieder meer dan 2 standaarddeviaties afwijkt van de log van het gewogen gemiddelde kostprijs van alle zorgaanbieders. De NZa doet onderzoek naar deze uitbijters. Als dat niet tot een verklaring leidt doet de NZa een navraag, die kan leiden tot een afdoende verklaring of een hernieuwde aanlevering. Aangezien een normenkader ontbreekt worden werkelijke kosten meegenomen mits dat kostenniveau betrouwbaar vastgesteld is.
b) Individuele kostprijzen die buiten de bandbreedte als bepaald in artikel 8.1a) vallen en niet verklaard of aangepast worden, kunnen door de NZa buiten beschouwing gelaten worden bij de berekening van tarieven. In het geval dat hierdoor ook de rest van de aanlevering als onbetrouwbaar beoordeeld wordt door de NZa, wordt de hele aanlevering van de betreffende zorgaanbieder buiten beschouwing gelaten omdat er een samenhang kan zijn tussen de niet verklaarde kostprijzen en de overige gegevens.
a) Elke instelling levert door middel van het ingevulde uitvraagformulier kostprijzen aan. Deze worden vergeleken met de kostprijzen van alle andere zorgaanbieders. De NZa beschouwt een kostprijs als een uitbijter als de log-getransformeerde kostprijs van die zorgaanbieder meer dan 2 standaarddeviaties afwijkt van de log van het gewogen gemiddelde kostprijs van alle zorgaanbieders. De NZa doet onderzoek naar deze uitbijters. Als dat niet tot een verklaring leidt doet de NZa een navraag, die kan leiden tot een afdoende verklaring of een hernieuwde aanlevering. Aangezien een normenkader ontbreekt worden werkelijke kosten meegenomen mits dat kostenniveau betrouwbaar vastgesteld is.
b) Individuele kostprijzen die buiten de bandbreedte als bepaald in artikel 8.1a) vallen en niet verklaard of aangepast worden, kunnen door de NZa buiten beschouwing gelaten worden bij de berekening van tarieven. In het geval dat hierdoor ook de rest van de aanlevering als onbetrouwbaar beoordeeld wordt door de NZa, wordt de hele aanlevering van de betreffende zorgaanbieder buiten beschouwing gelaten omdat er een samenhang kan zijn tussen de niet verklaarde kostprijzen en de overige gegevens.
8.2 a) Voor elke kostprijs wordt vervolgens een variatiecoëfficiënt (CV-waarde) berekend door de gewogen standaarddeviatie te delen door het gewogen gemiddelde. De standaarddeviatie en het gemiddelde worden gewogen naar het aantal geleverde prestaties per zorgaanbieder. Per prestatie komt er op deze wijze één CV-waarde. Op het moment dat de CV-waarde minder is dan 0,3 beoordelen we de spreiding als beperkt en de kostprijs op dit punt betrouwbaar. Bij een spreiding groter dan 0,3 onderzoekt de NZa of hier een logische verklaring voor is.
b) Als geen verklaring is gevonden voor de grote spreiding, maar de betreffende kostprijs wel past bij vergelijkbare kostprijzen dan kan de kostprijs toch worden geaccepteerd.
c) De NZa gebruikt in principe werkelijke kosten om de kostprijs voor een prestatie te bepalen. Wanneer werkelijke kosten in onvoldoende mate beschikbaar zijn of een te grote, en niet te verklaren, spreiding is, vinden we de data onvoldoende betrouwbaar. De NZa hanteert dan andere methoden om tot een kostprijs te komen. Voor die prestaties die samenhangen hebben met andere prestaties, zoals consulten en verblijfsdagen, is een modelmatige inpassing een goede methode. Voor prestaties die geen vergelijkbare prestaties kennen zullen we dan tarieven indexeren conform artikel 9.9. Eventueel kan ook overgegaan worden op een normatieve benadering, die vergt meer doorlooptijd en gedeelde normen.
d) In afwijking van het genoemde onder c) geldt voor fz-prestaties dat als de werkelijke kosten niet leiden tot voldoende betrouwbare data, dan geldt onderstaande voor fz-prestaties. Hierbij is aangegeven in welke volgorde deze methoden worden toegepast. Zzp-c en zzp-vg 1. Bij de zzp-c prestaties wordt eerst gekeken naar een afleiding van vergelijkbare fz-prestaties, zoals andere naastgelegen zzp-prestaties waar wel voldoende betrouwbare data beschikbaar is.
2. Indien dit niet beschikbaar is wordt er naar vergelijkbare prestaties uit de Wlz gekeken. Er is geen vergelijkbaar alternatief voor de zzp-c 1 en 2, maar dan zou er een afleiding kunnen worden gedaan van de wel beschikbare prestaties.
3. Blijkt dit ook niet mogelijk, dan worden de huidige tarieven geïndexeerd.
4. Een normatief traject in de vorm van bijvoorbeeld een expertgroep kan dan ook worden opgestart. Voor de tarieven 2026 zal dit echter niet in het bestaande tijdspad kunnen worden afgerond. Extramurale parameters 1. Eerst wordt gekeken naar een afleiding van andere vergelijkbare extramurale parameters in de fz.
2. Indien dit niet beschikbaar is wordt er gekeken naar ambulante prestaties uit de Wlz voor een afleiding.
3. Als dat ook niet mogelijk is, wordt het huidige tarief geïndexeerd conform artikel 9.9. Toeslag EVBG, toeslag SGLVG+, ambulante dagbesteding (fz) 1. Voor deze prestaties is geen alternatief voorhanden uit de Wlz of een vergelijkbare prestatie uit de fz. Daarom wordt indien er niet voldoende betrouwbare data is over gegaan tot indexatie van het huidige tarief.
2. Voor de toeslag SGLVG+ geldt dat deze bestaat uit kapitaallasten die we niet uitvragen maar normatief bepalen.
3. Een normatief traject in de vorm van bijvoorbeeld een expertgroep kan eventueel worden opgestart. Voor de tarieven 2026 zal dit echter niet in het tijdspad kunnen worden afgerond.
1. Bij de zzp-c prestaties wordt eerst gekeken naar een afleiding van vergelijkbare fz-prestaties, zoals andere naastgelegen zzp-prestaties waar wel voldoende betrouwbare data beschikbaar is.
2. Indien dit niet beschikbaar is wordt er naar vergelijkbare prestaties uit de Wlz gekeken. Er is geen vergelijkbaar alternatief voor de zzp-c 1 en 2, maar dan zou er een afleiding kunnen worden gedaan van de wel beschikbare prestaties.
3. Blijkt dit ook niet mogelijk, dan worden de huidige tarieven geïndexeerd.
4. Een normatief traject in de vorm van bijvoorbeeld een expertgroep kan dan ook worden opgestart. Voor de tarieven 2026 zal dit echter niet in het bestaande tijdspad kunnen worden afgerond.
1. Eerst wordt gekeken naar een afleiding van andere vergelijkbare extramurale parameters in de fz.
2. Indien dit niet beschikbaar is wordt er gekeken naar ambulante prestaties uit de Wlz voor een afleiding.
3. Als dat ook niet mogelijk is, wordt het huidige tarief geïndexeerd conform artikel 9.9.
1. Voor deze prestaties is geen alternatief voorhanden uit de Wlz of een vergelijkbare prestatie uit de fz. Daarom wordt indien er niet voldoende betrouwbare data is over gegaan tot indexatie van het huidige tarief.
2. Voor de toeslag SGLVG+ geldt dat deze bestaat uit kapitaallasten die we niet uitvragen maar normatief bepalen.
3. Een normatief traject in de vorm van bijvoorbeeld een expertgroep kan eventueel worden opgestart. Voor de tarieven 2026 zal dit echter niet in het tijdspad kunnen worden afgerond.
a) Voor elke kostprijs wordt vervolgens een variatiecoëfficiënt (CV-waarde) berekend door de gewogen standaarddeviatie te delen door het gewogen gemiddelde. De standaarddeviatie en het gemiddelde worden gewogen naar het aantal geleverde prestaties per zorgaanbieder. Per prestatie komt er op deze wijze één CV-waarde. Op het moment dat de CV-waarde minder is dan 0,3 beoordelen we de spreiding als beperkt en de kostprijs op dit punt betrouwbaar. Bij een spreiding groter dan 0,3 onderzoekt de NZa of hier een logische verklaring voor is.
b) Als geen verklaring is gevonden voor de grote spreiding, maar de betreffende kostprijs wel past bij vergelijkbare kostprijzen dan kan de kostprijs toch worden geaccepteerd.
c) De NZa gebruikt in principe werkelijke kosten om de kostprijs voor een prestatie te bepalen. Wanneer werkelijke kosten in onvoldoende mate beschikbaar zijn of een te grote, en niet te verklaren, spreiding is, vinden we de data onvoldoende betrouwbaar. De NZa hanteert dan andere methoden om tot een kostprijs te komen. Voor die prestaties die samenhangen hebben met andere prestaties, zoals consulten en verblijfsdagen, is een modelmatige inpassing een goede methode. Voor prestaties die geen vergelijkbare prestaties kennen zullen we dan tarieven indexeren conform artikel 9.9. Eventueel kan ook overgegaan worden op een normatieve benadering, die vergt meer doorlooptijd en gedeelde normen.
d) In afwijking van het genoemde onder c) geldt voor fz-prestaties dat als de werkelijke kosten niet leiden tot voldoende betrouwbare data, dan geldt onderstaande voor fz-prestaties. Hierbij is aangegeven in welke volgorde deze methoden worden toegepast. Zzp-c en zzp-vg 1. Bij de zzp-c prestaties wordt eerst gekeken naar een afleiding van vergelijkbare fz-prestaties, zoals andere naastgelegen zzp-prestaties waar wel voldoende betrouwbare data beschikbaar is.
2. Indien dit niet beschikbaar is wordt er naar vergelijkbare prestaties uit de Wlz gekeken. Er is geen vergelijkbaar alternatief voor de zzp-c 1 en 2, maar dan zou er een afleiding kunnen worden gedaan van de wel beschikbare prestaties.
3. Blijkt dit ook niet mogelijk, dan worden de huidige tarieven geïndexeerd.
4. Een normatief traject in de vorm van bijvoorbeeld een expertgroep kan dan ook worden opgestart. Voor de tarieven 2026 zal dit echter niet in het bestaande tijdspad kunnen worden afgerond. Extramurale parameters 1. Eerst wordt gekeken naar een afleiding van andere vergelijkbare extramurale parameters in de fz.
2. Indien dit niet beschikbaar is wordt er gekeken naar ambulante prestaties uit de Wlz voor een afleiding.
3. Als dat ook niet mogelijk is, wordt het huidige tarief geïndexeerd conform artikel 9.9. Toeslag EVBG, toeslag SGLVG+, ambulante dagbesteding (fz) 1. Voor deze prestaties is geen alternatief voorhanden uit de Wlz of een vergelijkbare prestatie uit de fz. Daarom wordt indien er niet voldoende betrouwbare data is over gegaan tot indexatie van het huidige tarief.
2. Voor de toeslag SGLVG+ geldt dat deze bestaat uit kapitaallasten die we niet uitvragen maar normatief bepalen.
3. Een normatief traject in de vorm van bijvoorbeeld een expertgroep kan eventueel worden opgestart. Voor de tarieven 2026 zal dit echter niet in het tijdspad kunnen worden afgerond.
1. Bij de zzp-c prestaties wordt eerst gekeken naar een afleiding van vergelijkbare fz-prestaties, zoals andere naastgelegen zzp-prestaties waar wel voldoende betrouwbare data beschikbaar is.
2. Indien dit niet beschikbaar is wordt er naar vergelijkbare prestaties uit de Wlz gekeken. Er is geen vergelijkbaar alternatief voor de zzp-c 1 en 2, maar dan zou er een afleiding kunnen worden gedaan van de wel beschikbare prestaties.
3. Blijkt dit ook niet mogelijk, dan worden de huidige tarieven geïndexeerd.
4. Een normatief traject in de vorm van bijvoorbeeld een expertgroep kan dan ook worden opgestart. Voor de tarieven 2026 zal dit echter niet in het bestaande tijdspad kunnen worden afgerond.
1. Eerst wordt gekeken naar een afleiding van andere vergelijkbare extramurale parameters in de fz.
2. Indien dit niet beschikbaar is wordt er gekeken naar ambulante prestaties uit de Wlz voor een afleiding.
3. Als dat ook niet mogelijk is, wordt het huidige tarief geïndexeerd conform artikel 9.9.
1. Voor deze prestaties is geen alternatief voorhanden uit de Wlz of een vergelijkbare prestatie uit de fz. Daarom wordt indien er niet voldoende betrouwbare data is over gegaan tot indexatie van het huidige tarief.
2. Voor de toeslag SGLVG+ geldt dat deze bestaat uit kapitaallasten die we niet uitvragen maar normatief bepalen.
3. Een normatief traject in de vorm van bijvoorbeeld een expertgroep kan eventueel worden opgestart. Voor de tarieven 2026 zal dit echter niet in het tijdspad kunnen worden afgerond.
8.3 Alle kostprijzen van de geïncludeerde zorgaanbieders worden in de kostprijsberekening gemiddeld (gewogen op productie) tot een landelijke kostprijs. De landelijke kostprijzen worden getoetst op het aantal onderliggende zorgaanbieders, de landelijke productie. Voor het aantal zorgaanbieders en prestaties wordt een ondergrens vastgesteld op basis van declaratiegegevens. Dit proces geeft een waarborg dat de gevonden kostprijzen voldoende representatief zijn. Afhankelijk van de gevonden resultaten kan blijken dat een landelijke kostprijs onvoldoende representatief is. Artikel 8.2c beschrijft de handelwijze als de onderbouwing van een landelijke kostprijs niet voldoende representatief is. Daarnaast kan de NZa overgaan tot een aanvullende uitvraag om voldoende aanbieders of prestaties in beeld te krijgen. In de toelichting is dit onderdeel nader uitgewerkt.
8.4 De NZa kan aanvullend onderzoek doen als een mutatie van een nieuw berekende landelijke kostprijs (zoals beschreven in vorig lid) opvallend afwijkt van de gemiddelde mutatie van alle landelijke kostprijzen. Afhankelijk van de impact die dit tarief heeft op de hele bekostiging worden in ieder geval de afwijkingen van meer dan 10%, ten opzichte van de gemiddelde mutatie, onderzocht.
8.5 Voor de kostprijzen van de prestaties, zoals genoemd in artikel 7.2, geldt het toetsingskader van dit artikel niet. De toetsing van deze kostprijzen heeft al op andere wijze plaatsgevonden.