Aanwijzing ex artikel 7 Wet marktordening gezondheidzorg (experiment bekostiging patiëntengroepsgebonden afstemming zorg en ondersteuning specifieke categorieën verzekerden)

In deze aanwijzing wordt verstaan onder:
a) Minister: de Minister voor Medische Zorg;
b) patiëntengroepsgebonden afstemming: afstemming van zorg en ondersteuning voor specifieke categorieën verzekerden, niet zijnde voor individuele verzekerden;
c) vrij tarief: tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder a, van de wet;
d) wet:Wet marktordening gezondheidszorg;
e) zorgaanbieder: i. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de wet verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de wet;
ii. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder i;
i. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de wet verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de wet;
ii. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder i;
f) zorgautoriteit: Nederlandse Zorgautoriteit, genoemd in artikel 3 van de wet.

Deze aanwijzing is van toepassing op samenwerking tussen zorgaanbieders, voor zover het patiëntengroepsgebonden afstemming betreft en direct ten dienste staat van een of meerdere zorgvormen onder de aanspraken van de Zorgverzekeringswet.

De zorgautoriteit voorziet op grond van artikel 58 van de wetmet ingang van 1 mei 2024 in een experiment voor de bekostiging van patiëntengroepsgebonden afstemming. De zorgautoriteit stelt een generieke prestatiebeschrijving met een vrij tarief vast, waarbij lumpsum betalingsafspraken mogelijk zijn, voor de in artikel 2bedoelde zorg.

1. Doel van het experiment is om door middel van een generieke prestatiebeschrijving zorgaanbieders de mogelijkheid te geven om invulling te geven aan (regionale) samenwerkingsverbanden die bijdragen aan samenhangende zorg en ondersteuning voor specifieke categorieën verzekerden.
2. Zorgaanbieders kunnen de prestatie alleen in rekening brengen wanneer hierover een overeenkomst is met een zorgverzekeraar.
3. De zorgautoriteit neemt bij de inrichting van het experiment als bedoeld in artikel 3de volgende zaken in acht:
a) iedere zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden van het experiment, moet gedurende de looptijd van het experiment te allen tijde kunnen starten met het experiment;
b) de administratieve lasten die de implementatie en uitvoering van het experiment met zich brengen, blijven zo beperkt mogelijk.
4. De zorgautoriteit informeert de Minister onmiddellijk indien zij het niet langer verantwoord vindt het experiment onveranderd voort te zetten.

Het experiment heeft een looptijd van maximaal vijf jaar en eindigt uiterlijk op 1 mei 2029.

De zorgautoriteit evalueert het experiment zoals bedoeld in het zesde lid van artikel 58 van de wet. Daarnaast rapporteert de zorgautoriteit over de uitslag van het experiment zoals bedoeld in het zevende lid van artikel 58 van de wetaan de Minister. De zorgautoriteit heeft de ruimte hier zelf invulling aan te geven, maar rapporteert in elk geval wel:
a) jaarlijks via een kwantitatieve evaluatie over het gebruik van de prestatie met een daaraan gekoppelde inventarisatie van knelpunten die in de praktijk worden ervaren. In ieder geval zal worden gerapporteerd over: i. het aantal gevallen waarin gebruik is gemaakt van de prestatiebeschrijving,
ii. wat de omvang was van de bijbehorende budgetten,
iii. welke sectoren betrokken waren,
iv. voor welke bedragen de macrokaders van deze sectoren vanwege het gebruik van de prestatiebeschrijving zijn belast;
i. het aantal gevallen waarin gebruik is gemaakt van de prestatiebeschrijving,
ii. wat de omvang was van de bijbehorende budgetten,
iii. welke sectoren betrokken waren,
iv. voor welke bedragen de macrokaders van deze sectoren vanwege het gebruik van de prestatiebeschrijving zijn belast;
b) in jaar 2 en jaar 4 van het experiment door middel van een kwalitatieve evaluatie in hoeverre de inwerkingtreding van de prestatiebeschrijving voor patiëntengroepsgebonden afstemming van zorg en ondersteuning voor specifieke categorieën verzekerden bijdraagt aan de in het Integraal Zorgakkoord (IZA) geschetste ontwikkelingen naar passende en integrale gezondheidszorg in het (regionaal) verzorgingsgebied en hoe deze prestatiebeschrijving zich verhoudt tot overige bekostigingsmogelijkheden. In ieder geval zal er worden gerapporteerd over: i. of de voorgestelde prestatiebeschrijving veldpartijen in staat stelt om invulling te geven aan (regionale) samenwerkingsverbanden die bijdragen aan samenhangende zorg en ondersteuning voor specifieke groepen verzekerden en of afspraken daarmee makkelijker tot stand komen,
ii. of veldpartijen voldoende op de hoogte zijn van de mogelijkheden van de beoogde prestatie en of ze deze prestatie benutten in situaties waar de inzet van deze prestatie voor de hand ligt,
iii. of het ontwerp van de beoogde prestatiebeschrijving en de gevolgen daarvan voor de bedrijfsvoering van betrokken zorgverzekeraars en zorgaanbieders goed aansluiten bij hun behoeften,
iv. welke andere risico’s eventueel aan het licht zijn gekomen en hoe deze kunnen worden beheerst,
v. hoe zorgverzekeraars en zorgaanbieders bij de zorginkoop proberen dubbele bekostiging tegen te gaan en hoe effectief die inzet is,
vi. wat de ervaringen met de inkoop door zorgverzekeraars naar aanleiding van deze prestatiebeschrijving zijn,
vii. wat de ervaringen met samenwerking tussen zorgaanbieders ten behoeve van de inzet van deze prestatiebeschrijving zijn,
viii. wat de ervaringen zijn met de voor de inzet van de prestatiebeschrijving benodigde interactie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders,
ix. in hoeverre de overlap van de prestatiebeschrijving met andere bekostigingsmogelijkheden voor afstemming van zorg en ondersteuning voor onduidelijkheden en knelpunten zorgt die wenselijke bewegingen in de weg staan en of deze inrichting meer met elkaar in samenhang kunnen worden doorontwikkeld,
x. in hoeverre het naast elkaar bestaan van verschillende bekostigingsopties voor afstemming van zorg en ondersteuning bijdraagt aan de in het IZA nagestreefde doelen,
xi. een stroomlijning of vereenvoudiging van het palet aan bekostigingsmogelijkheden voor afstemming van zorg en ondersteuning nodig, wenselijk en mogelijk is,
xii. of het wenselijk is om meer focus aan te brengen in de vormgeving van de prestatiebeschrijving voor afstemming van zorg en ondersteuning om meer gericht toe te werken naar een bepaald resultaat,
xiii. of er andere oplossingen nodig zijn in de bekostiging van samenwerking in de zorg om de doelstellingen van het IZA dichterbij te brengen,
xiv. welk advies mogelijk is over de wenselijkheid van het continueren van de prestatiebeschrijving in het palet aan bekostigingsmogelijkheden voor afstemming van zorg en ondersteuning, gelet op de antwoorden op bovenstaande vragen?
xv. welke voor- en nadelen er zijn en hoe deze kunnen worden gewogen? Wat zijn eventuele ideeën ten aanzien van (bijstelling van) de positionering of vormgeving van de prestatiebeschrijving?
i. of de voorgestelde prestatiebeschrijving veldpartijen in staat stelt om invulling te geven aan (regionale) samenwerkingsverbanden die bijdragen aan samenhangende zorg en ondersteuning voor specifieke groepen verzekerden en of afspraken daarmee makkelijker tot stand komen,
ii. of veldpartijen voldoende op de hoogte zijn van de mogelijkheden van de beoogde prestatie en of ze deze prestatie benutten in situaties waar de inzet van deze prestatie voor de hand ligt,
iii. of het ontwerp van de beoogde prestatiebeschrijving en de gevolgen daarvan voor de bedrijfsvoering van betrokken zorgverzekeraars en zorgaanbieders goed aansluiten bij hun behoeften,
iv. welke andere risico’s eventueel aan het licht zijn gekomen en hoe deze kunnen worden beheerst,
v. hoe zorgverzekeraars en zorgaanbieders bij de zorginkoop proberen dubbele bekostiging tegen te gaan en hoe effectief die inzet is,
vi. wat de ervaringen met de inkoop door zorgverzekeraars naar aanleiding van deze prestatiebeschrijving zijn,
vii. wat de ervaringen met samenwerking tussen zorgaanbieders ten behoeve van de inzet van deze prestatiebeschrijving zijn,
viii. wat de ervaringen zijn met de voor de inzet van de prestatiebeschrijving benodigde interactie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders,
ix. in hoeverre de overlap van de prestatiebeschrijving met andere bekostigingsmogelijkheden voor afstemming van zorg en ondersteuning voor onduidelijkheden en knelpunten zorgt die wenselijke bewegingen in de weg staan en of deze inrichting meer met elkaar in samenhang kunnen worden doorontwikkeld,
x. in hoeverre het naast elkaar bestaan van verschillende bekostigingsopties voor afstemming van zorg en ondersteuning bijdraagt aan de in het IZA nagestreefde doelen,
xi. een stroomlijning of vereenvoudiging van het palet aan bekostigingsmogelijkheden voor afstemming van zorg en ondersteuning nodig, wenselijk en mogelijk is,
xii. of het wenselijk is om meer focus aan te brengen in de vormgeving van de prestatiebeschrijving voor afstemming van zorg en ondersteuning om meer gericht toe te werken naar een bepaald resultaat,
xiii. of er andere oplossingen nodig zijn in de bekostiging van samenwerking in de zorg om de doelstellingen van het IZA dichterbij te brengen,
xiv. welk advies mogelijk is over de wenselijkheid van het continueren van de prestatiebeschrijving in het palet aan bekostigingsmogelijkheden voor afstemming van zorg en ondersteuning, gelet op de antwoorden op bovenstaande vragen?
xv. welke voor- en nadelen er zijn en hoe deze kunnen worden gewogen? Wat zijn eventuele ideeën ten aanzien van (bijstelling van) de positionering of vormgeving van de prestatiebeschrijving?