Beleidsregel overige kosten Wlz 2023

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
woning: een ruimte waar men woont, meestal een huis of deel van een huis met één of meerdere kamers. Een eenpersoonswoning betreft een woning waarin één cliënt verblijft. Een meerpersoonswoning betreft een woning waarin meerdere cliënten verblijven. De woning bevat een plaats met een toelating voor verblijf en geen toelating voor behandeling.
Voor andere begripsbepalingen wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.

Het doel van deze beleidsregel is het vastleggen van de voorwaarden voor vergoeding aan zorgaanbieders van:
• extreme kosten van zorggebonden materiaal voor cliënten met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening (zzp vv) die verblijven in een Wlz-instelling toegelaten voor behandeling en voor cliënten met zorgprofiel lg6 en lg7. Voor deze laatste groep cliënten geldt dat er sprake moet zijn van een progressieve neurologische aandoening;
• extreme kosten van geneesmiddelen voor cliënten met een somatische, psychogeriatrische of psychische aandoening, stoornis of een handicap (zzp vv, zzp ggz wonen, zzp ggz-b, zzp vg, zzp lg, zzp zg, zzp lvg) die verblijven in een Wlz-instelling toegelaten voor behandeling;
• een onvrijwillige verhuizing van cliënten in verband met renovatie en/of vervangende nieuwbouw en/of het permanent sluiten van woningen voor Wlz-zorg.

Deze beleidsregel is met uitzondering van artikel 5 van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders.
Met uitzondering van artikel 4 is deze beleidsregel van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wlz die wordt geleverd door zorgaanbieders in combinatie met verblijf als omschreven bij of krachtens de Wlz.

1. Prestatiebeschrijvingen en tarief
De prestaties en tarieven van artikel 4 zijn van toepassing voor cliënten geïndiceerd voor of aangewezen op verblijf.
a. Prestatie extreme kosten van zorggebonden materiaal (NZa-code M001) Onder deze prestatie wordt verstaan het leveren van zorggebonden materiaal noodzakelijk voor zorg, onder medisch toezicht in en door de instelling waar de cliënt verblijft, zodra de werkelijke kosten per vier aaneengesloten weken voor een individuele cliënt hoger zijn dan het drempelbedrag van € 700,–.
b. Prestatie extreme kosten van geneesmiddelen (NZa-code M002) Onder deze prestatie wordt verstaan het leveren van geneesmiddelen noodzakelijk voor de zorg, onder medisch toezicht in en door de instelling waar de cliënt verblijft, zodra de werkelijke kosten per vier aaneengesloten weken voor een individuele cliënt hoger zijn dan het drempelbedrag van € 700,–. Bij het leveren van geneesmiddelen dient sprake te zijn van rationele farmacotherapie.
c. Tarief De tarieven van de in artikel 4, eerste lid onder a en b, omschreven prestaties zijn vierwekentarieven die worden gebaseerd op de te declareren kosten van de desbetreffende prestaties over een periode van vier aaneengesloten weken.
Het bedrag dat voor elk van de twee prestaties kan worden gedeclareerd is per prestatie gemaximeerd op 90% van de werkelijk gemaakte kosten (inclusief drempelbedrag). Die methode wordt op de beschikkingen (budget, herschikking, nacalculatie) van de NZa vermeld. De uiteindelijke concrete bedragen neemt de NZa op in de aanvaardbare kosten en worden in de nacalculatie-opgave van jaar t opgenomen (en zo nodig verwerkt in het sluittarief/vereffeningbedrag).
Voor het bepalen van de kosten van materiaal en geneesmiddelen dient te worden uitgegaan van de netto inkoopprijs van de goedkoopste gelijkwaardige variant. Onder de netto inkoopprijs wordt verstaan de inkoopprijs na aftrek van eventuele bonussen en kortingen, directe en indirecte inkoopvoordelen.
2. Voorwaarden
a. De prestatie extreme kosten van zorggebonden materiaal kan worden gedeclareerd voor cliënten met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening (zzp vv) die verblijven in een Wlz-instelling toegelaten voor behandeling en voor cliënten met zorgprofiel lg6 en lg7. Voor deze laatste groep cliënten geldt de voorwaarde dat er sprake moet zijn van een progressief neurologische aandoening.
b. De prestatie extreme kosten van geneesmiddelen kan worden gedeclareerd voor cliënten met een somatische dan wel psychogeriatrische aandoening (zzp vv), psychische stoornis (zzp ggz wonen en zzp ggz-b) of handicap (zzp vg, zzp lg, zzp lvg, zzp zg) die verblijven in een Wlz-instelling toegelaten voor behandeling.
c. De extreme kosten voor zorggebonden materiaal en geneesmiddelen maken onderdeel uit van de aanvaardbare kosten. De aanvaardbare kosten van jaar t kunnen worden gewijzigd door opgave van het afgesproken tarief, op basis van maximaal 90% van de werkelijk gemaakte kosten, in het kader van de prestaties extreme kosten van zorggebonden materiaal en extreme kosten van geneesmiddelen.
d. De zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor dienen bij de nacalculatie-opgave van jaar t gezamenlijk een opgave in van de gerealiseerde prestaties extreme kosten van zorggebonden materiaal en/of extreme kosten van geneesmiddelen. De werkelijke zorggebonden materiaalkosten en/of kosten van geneesmiddelen van de cliënt moeten geanonimiseerd worden gespecificeerd. De nacalculatie-opgave dient tweezijdig ondertekend te worden ingediend.
e. Om in aanmerking te komen voor opname van de overeengekomen tarieven in de aanvaardbare kosten dient aan de voorwaarden in deze beleidsregel voldaan te zijn.

1. Prestaties en tarieven
a. Prestatie inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing eenpersoonswoning Inrichtingskosten van een eenpersoonswoning bij gedwongen verhuizing van een cliënt wegens (i) renovatie en/of (ii) vervangende nieuwbouw en/of (iii) het permanent sluiten van de woning waar de cliënt verblijft voor Wlz-zorg.
b. Prestatie inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing meerpersoonswoning Inrichtingskosten van een meerpersoonswoning bij gedwongen verhuizing van cliënten wegens (i) renovatie en/of (ii) vervangende nieuwbouw en/of (iii) het permanent sluiten van de woning waar de cliënten verblijven voor Wlz-zorg.
c. Tariefsoort De bedragen voor de prestaties in deze beleidsregel zijn vaste beleidsregelwaarden. Dit betekent dat het door Wlz-uitvoerder/zorgkantoor en zorgaanbieder overeen te komen tarief slechts door de NZa wordt vastgesteld als dit tarief gelijk is aan de in artikel 5, tweede lid, aangegeven beleidsregelwaarden. Nadat het tarief door de NZa is vastgesteld in een tariefbeschikking is sprake van een vast tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdeel b, van de Wmg.
d. Tarief Het tarief per cliënt is afhankelijk van de bewoning van de woning door één of meerdere cliënten. De beleidsregelwaarden voor tariefvaststelling zijn in tabel 1 vermeld.
2. Prijspeil
De in tabel 1 genoemde bedragen zijn gebaseerd op de definitieve materiële kostenindex 2022.
Tabel 1: Inrichtingskosten per cliënt bij een eenpersoons- en een meerpersoonswoning
[tabel]
3. Voorwaarden prestatie
a. Inhoudelijke voorwaarden: 1° Er moet sprake zijn van een (i) renovatie en/of (ii) vervangende nieuwbouw van de woning en/of (iii) het permanent sluiten van de woning waar de cliënt verblijft voor Wlz-zorg;
2° De verhuizing houdt verband met de hiervoor achter 1° genoemde voorwaarde en is noodzakelijk;
3° De prestatie kan per cliënt maximaal tweemaal per kalenderjaar worden afgesproken;
4° De cliënt is aangewezen op een zzp vv exclusief de behandeling prestatie.
1° Er moet sprake zijn van een (i) renovatie en/of (ii) vervangende nieuwbouw van de woning en/of (iii) het permanent sluiten van de woning waar de cliënt verblijft voor Wlz-zorg;
2° De verhuizing houdt verband met de hiervoor achter 1° genoemde voorwaarde en is noodzakelijk;
3° De prestatie kan per cliënt maximaal tweemaal per kalenderjaar worden afgesproken;
4° De cliënt is aangewezen op een zzp vv exclusief de behandeling prestatie.
b. Procedurele voorwaarden: 1° Afspraken over deze prestaties/tarieven kunnen worden ingediend in de gebruikelijke budgetrondes. De budgetaanvraag kan op dit onderdeel, uitsluitend tweezijdig worden ingediend;
2° In de nacalculatie-opgave kunnen de aantallen afgesproken prestaties worden verantwoord. De nacalculatie-opgave kan op dit onderdeel, uitsluitend tweezijdig worden ingediend.
1° Afspraken over deze prestaties/tarieven kunnen worden ingediend in de gebruikelijke budgetrondes. De budgetaanvraag kan op dit onderdeel, uitsluitend tweezijdig worden ingediend;
2° In de nacalculatie-opgave kunnen de aantallen afgesproken prestaties worden verantwoord. De nacalculatie-opgave kan op dit onderdeel, uitsluitend tweezijdig worden ingediend.

De nacalculatie-opgave met betrekking tot de in deze beleidsregel genoemde prestaties/tarieven kan uitsluitend tweezijdig bij de NZa worden ingediend.
Waar in deze beleidsregel wordt gesproken van een tweezijdige indiening van een aanvraag of een opgave nacalculatie bedoelt de NZa:
• zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder dienen gezamenlijk eensluidend in; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming;
• zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder dienen ieder afzonderlijk in en de indieningen eensluidend zijn; zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder hebben overeenstemming.
Aanvragen of nacalculatie-opgaven anders dan tweezijdig beschouwt de NZa als eenzijdig.
Tweezijdige indiening is van belang om de volgende redenen:
• Het gaat om uitzonderlijke prestaties. Bij de prestaties voor extreme kosten van zorggebonden materiaal en van geneesmiddelen is bijvoorbeeld sprake van een in theorie open einde bekostiging.
• De prestaties inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing zijn gerelateerd aan de betreffende cliënt die de inrichtingskosten moet maken.
• Bij de in deze beleidsregel beschreven prestaties/tarieven is maatwerk nodig tussen zorgaanbieders en zorgkantoren/Wlz-uitvoerders, partijen die zelf het beste weten wat nodig is. Door tweezijdige indiening kan enige balans worden bereikt tussen wensen van partijen, nut, noodzakelijkheid, rechtmatigheid en doelmatigheid van inzet van de prestaties met bijbehorende tarieven.
Waar de NZa tweezijdige indiening tot uitgangspunt neemt, kunnen zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder niet volstaan met eenzijdige indiening.
Indien een eenzijdige aanvraag of opgave wordt ingediend, vergewist de NZa zich van de grondslag van de weigering van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder of de zorgaanbieder om de aanvraag/opgave mede te ondertekenen. Een eenzijdige aanvraag/opgave wijst de NZa af tenzij de NZa de weigering van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder of de zorgaanbieder kennelijk onredelijk acht.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel overige kosten Wlz 2022, met kenmerk BR/REG-22120, ingetrokken.
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de al wel gepubliceerde maar nog niet in werking getreden Beleidsregel overige kosten Wlz 2023, met kenmerk BR/REG-23117, ingetrokken.

De Beleidsregel overige kosten Wlz 2022, met kenmerk BR/REG-22120, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2023.
Ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, zal deze beleidsregel in de Staatscourant worden geplaatst.
De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel overige kosten Wlz 2023.